R e v i s t a De n t a l d e Ch i l e 2012; 103 ( 2) 5-13 Trabajo de Investigación Análisis comparativo in vitro del sellado marginal obtenido en restauraciones de resina compuesta realizadas con la técnica de hibridación convencional e hibridación reversa. Comparative in vitro analysis of marginal seal between composite resin restorations performed with conventional hybridization technique and reverse hybridization. Autores: Dra. Constanza Cáceres A.1 Dra. Rafaela Garrido G.1 Dra. Silvia Monsalves B.2 Dr. Marcelo Bader Mattar. 3 1 Cirujano Dentista, Universidad de Chile. Docente Área de Biomateriales Odontológicos, Facultad de Odontología, Universidad de Chile. Chile. 2 3 Profesor Asociado Encargado del Área de Biomateriales Odontológicos, Departamento de Odontología Restauradora, Facultad de Odontología, Universidad de Chile. Chile. Resumen Se realizó un estudio in vitro del grado de sellado marginal de restauraciones de Resina Compuesta confeccionadas con la técnica de Hibridación Convencional y la Técnica de Hibridación Reversa, utilizando el adhesivo Single Bond 2 (3M ESPE). Se utilizaron 20 molares recientemente extraídos, en los cuales se realizaron dos preparaciones biológicas Clase V estandarizadas, una en vestibular y la otra en lingual. Las preparaciones vestibulares se trataron con la técnica de Hibridación Convencional, es decir, con la técnica de grabado ácido de esmalte y dentina, para luego aplicar el sistema adhesivo. Las preparaciones del lado lingual se trataron con la Técnica de Hibridación Reversa, que consistió en el grabado de esmalte y dentina, el retiro del ácido seguido por la remoción del colágeno con Hipoclorito de Sodio al 10%, lavado y secado, para enseguida aplicar el adhesivo. Posteriormente al sellado adhesivo, se realizaron las restauraciones de Resina Compuesta, siguiendo el mismo protocolo incremental en ambos grupos. Una vez restauradas las piezas dentarias, fueron sometidas a un proceso de 100 ciclos de termociclado. Luego se realizaron cortes transversales a través de las restauraciones para poder exponer su interface adhesiva y observarla en un microscopio óptico para evaluar el porcentaje de penetración del colorante. Si bien el promedio de filtración marginal con la Técnica de Hibridación Convencional fue mayor al obtenido con la Técnica de Hibridación Reversa, el análisis estadístico de los resultados no arrojó diferencias estadísticamente significativas. Palabras claves: Microfiltración, Técnica de Hibridación Convencional, Técnica de Hibridación Reversa. Summary This in vitro study compared the degree of microleakage between composite resin restorations made with conventional hybridization technique and reverse hybridization technique, using Adper Single Bond2 (3M/ ESPE) adhesive system. There were used 20 recently extracted molars, in which we made two biological standarized Class V preparations, in the buccal and lingual side. Vestibular side preparations were treated with conventional hybridization technique, ie, phosphoric acid-etched and then washed with water, dried and then apply the adhesive system. Lingual preparations were treated with the reverse hybridization technique, ie phosphoric acid etched, washed, dried, followed by removal ofcollagen withsodium hypochlorite 10%, washed again and then dried to apply the adhesive. After those adhesive treatment, all the cavities were restored with the same incremental technique. Then all the restorations were subjected to thermo cycling process. Cross sections were then held 5
for observation using an optical microscope to assess the percentage of dye penetration. Although the microleakage average with conventional hybridization technique was greater than the reverse hybridization technique, no statistical significance were found between both groups. Key words: Microleakage, conventional hybridization technique, reverse hybridization technique. Introducción Las resinas compuestas son materiales de amplio uso en Odontología, sin embargo, el gran problema que ellas presentan es que no presentan adhesión a los tejidos dentarios, lo que se ve agravado por la contracción que sufren al polimerizar, situación que produciría una brecha con la superficie dentaria. Para evitar lo anterior debemos recurrir al uso de Sistemas de Adhesión específicos para poder unir el material restaurador a las estructuras dentarias luego de un acondicionamiento previo de estas para hacerlas más receptivas. El objetivo del procedimiento anterior, es controlar el efecto de la contracción de polimerización sobre la junta adhesiva y así, no solo lograr una efectiva retención del material de restauración sino también, sellar la interface diente restauración, evitando así la filtración marginal. La filtración marginal se define como el pasaje clínicamente indetectable de bacterias, fluidos, moléculas o iones entre las paredes cavitarias y el material de restauración aplicado. Este fenómeno puede traer como consecuencia sensibilidad post operatoria, patologías pulpares y el fracaso de la restauración. (1, 2, 3) La integridad del sellado marginal en las restauraciones de resina compuesta puede verse afectada por una serie de factores tales como: La adaptación de la restauración al tejido dentario, la contracción de la resina compuesta al polimerizar, los cambios dimensionales térmicos de ella y, lo más importante, por el grado de adhesión que se pueda lograr a la estructura dentaria. (4,5) La contracción de polimerización y la variación dimensional térmica del material podrían ejercer fuerzas que a nivel de la interface diente restauración van a tensionar la articulación adhesiva, pudiendo llegar a alterarla, con el consiguiente efecto sobre el sellado (4, 5) marginal de la restauración. Lo anterior implica que una restauración de resina compuesta tendrá un correcto sellado marginal siempre y cuando las fuerzas de adhesión superen a las fuerzas generadas por la contracción de polimerización y por los cambios dimensionales térmicos posteriores a la polimerización. Por esta razón es que se busca una adhesión funcional de la resina compuesta, tanto al esmalte y como a la dentina, lo que se busca lograr con la técnica de acondicionamiento previo de ambas estructuras con el grabado ácido. (4,7) El uso de acondicionadores ácidos hace al esmalte más receptivo para que el adhesivo de resinas fluya dentro de él, pues al liberar toda su energía superficial, facilita la humectación del adhesivo con la formación de tags de resina dentro de las porosidades microscópicas creadas por la disolución de la hidroxapatita, constituyendo en la actualidad un procedimiento ampliamente aceptado para aumentar la adhesión de las resinas ( 8, 9, 10) al esmalte. La dentina, en cambio, tiene un comportamiento completamente diferente por su compleja estructura orgánica, humedad, composición tubular y actividad biológica, (11,12) lo que dificulta alcanzar una adhesión confiable y duradera. (13, 14, 15) Uno de los procedimientos adhesivos más utilizados en la actualidad es el acondicionamiento ácido tanto del esmalte como de la dentina, a través de la denominada Técnica de Hibridación o de Grabado Ácido Total, la cual busca interdigitar el adhesivo en las microporosidades generadas en esmalte acondicionado y entre los espacios que quedan entre las fibras colágenas al quitarles el sustento mineral con el grabado ácido. La interdigitación de la resina adhesiva entre el colágeno de la dentina y los cristales de hidroxiapatita del esmalte sido denominada como capa híbrida o zona de interdifusión resina-dentina. Tal estructura es, por lo tanto, un área mixta de resina y estructura dentaria desmineralizada y modificada que permite alcanzar adecuados valores de adhesión para controlar el efecto de la contracción de polimerización y así lograr un buen sellado marginal de la (16, 17, 18) restauración. Esta técnica de grabado ácido total, presenta algunas limitaciones relacionadas con la complejidad del procedimiento, considerando que se trata de múltiples pasos a seguir, que requiere tiempos de grabado diferentes para esmalte y dentina, mantener la dentina húmeda después del retiro del ácido ya que si se seca la dentina, el colágeno perderá su sustento y al colapsar, disminuyen significativamente los espacios entre el colágeno, lo que dificulta su imprimación y la adecuada (19, 20, 21, 22) retención del adhesivo. Otra limitación de la técnica grabado ácido total es la posibilidad que exista una imprimación incompleta de la dentina desmineralizada por el adhesivo y ello puede generar filtración bajo la capa hibrida. (22, 23, 24) Además, las fibras colágenas expuestas al ácido que no son infiltradas, pueden sufrir degradación hidrolítica cuando son expuestas a fluidos por largos períodos. (24) En virtud de lo anterior es que se propone una técnica adhesiva alternativa, que busca emular el procedimiento adhesivo del esmalte en la dentina. Es decir, unirse al sustrato mineral de la dentina y no al orgánico representado por el colágeno. Es así como se ha sugerido que la remoción del colágeno sería un método apropiado para alterar la composición de la dentina haciéndola más parecida a la estructura del esmalte grabado, buscando un resultado más predecible al tener un sustrato más adecuado para la adhesión que sea dependiente del grado de humedad residual de la dentina. (30) Lo anterior corresponde a la 6
denominada Técnica de Hibridación Reversa o de desproteinización, la que consiste en utilizar un agente proteolítico como el hipoclorito de sodio (NaOCl), después de haber grabado con ácido fosfórico la dentina, lo que lleva a la formación de poros microestructurales. Además provee una superficie fresca en la apatita de la dentina sobre la cual el adhesivo de resina puede ser aplicado. Como resultado, el sustrato es más permeable o penetrable, facilitando la difusión de las resinas del adhesivo sin la necesidad de la formación de una malla de colágeno reforzado con resina. Esta técnica según De Castro et al. provee resultados de resistencia adhesiva y sellado marginal superiores para algunos sistemas adhesivos, que aquellos logrados con la Técnica de (31, 32) Hibridación Convencional. Según Montes et al, cuando se observa con microscopía electrónica de barrido (MEB) la dentina grabada con ácido, seguido por la desproteinización con NaOCl, se puede observar que las fibras del colágeno intertubular y las fibras del colágeno peritubular han sido completamente removidas. Sólo unas pocas fibras remanentes pueden ser vistas en la matriz de colágeno peritubular. Los orificios tubulares se aprecian más grandes, con un diámetro entre 3 a 5µm, y la forma de túneles era más evidente. También se observó claramente los orificios de numerosas ramas laterales y una reducción del área de la dentina intertubular. En un corte longitudinal se observaron los túbulos en forma de túneles, algunas fibras de colágeno peritubulares remanentes, y algunas ramas laterales abiertas en el lumen del túbulo cerca de la superficie de la dentina. (33) La remoción del colágeno aumenta los tamaños de los orificios de los túbulos y remueve la lámina limitans, exponiendo así numerosas ramas laterales. El principal objetivo que tiene la remoción del colágeno es mejorar la sensibilidad de la técnica del grabado ácido total. Esto último facilita el acceso de la resina del adhesivo a un sustrato más susceptible, con un aumento del área de superficie y menos sensibilidad al contenido de agua. Algunos estudios sugieren que las dentinas tratadas con hipoclorito de sodio se vuelven ricas en cristales de hidroxiapatita expuestos (similar al esmalte). Por lo tanto, puede resultar en un sustrato más estable en el tiempo, pues está compuesto esencialmente de mineral. Aunque el efecto de los agentes de desproteinización ha sido extensamente evaluado con respecto a la fuerza de la unión dentina-resina inmediata, (38) quedan algunas inquietudes con respecto a la influencia de la modificación del sustrato dentinario en el potencial de sellado del adhesivo. La evidencia de algunos estudios sugieren que, en algunos sistemas adhesivos, la remoción de fibras colágenas con NaOCl podría aumentar la fuerza de adhesión. (34, 35,36,37) Por otro lado, Pioch et al, determinaron la influencia de la presencia de capa híbrida en la ocurrencia de nanofiltración y concluyeron que si bien los sistemas adhesivos disponibles en el mercado no eran optimizados con respecto a la adhesión a las superficies pre-tratadas con NaOCl, el tratamiento con NaOCl prevenía la nanofiltración. (39) Existen autores que concluyeron que, considerando las diferencias morfológicas de la dentina tratada después de estas técnicas, no existen diferencias cuantitativas con respecto a la fuerza de la adhesión. (27, 40, 41) Por lo tanto, no sería necesario realizar un paso clínico adicional, pues, en términos prácticos, no disminuiría la microfiltración. (42) En virtud de lo descrito anteriormente el presente trabajo buscó establecer si existen diferencias en el grado de microfiltración marginal con estas dos técnicas de pre-tratamiento dentinario. Material y método Este estudio se realizó en el Laboratorio de Biomateriales Dentales del Departamento de Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile. (43) Se evaluó el grado de filtración marginal obtenido con dos técnicas de acondicionamiento para la adhesión de resinas. Una técnica de hibridación convencional y una técnica de hibridación reversa. Para medir el grado de filtración marginal se utilizaron 20 piezas dentarias humanas sanas (molares) recientemente extraídas. Estas fueron depositadas en una solución, de suero fisiológico isotónico en un recipiente cerrado hasta el momento de su utilización. En cada pieza dentaria se realizaron dos preparaciones Clase V, estandarizadas en 3 mm de profundidad, 3 mm de alto ocluso-gingival y 4 mm de ancho mesio-distal. Todas las preparaciones fueron realizadas por el mismo operador, previamente entrenado y calibrado. Las preparaciones fueron ubicadas en vestibular y palatino/lingual de cada diente. Se ocupó el tercio medio de la cara dental correspondiente. La pared axial quedó en dentina y todas las paredes de contorno en esmalte. Después de realizadas las preparaciones, cada diente fue conservado en suero fisiológico isotónico hasta realizar la restauración. Las preparaciones entonces fueron dividas en dos grupos. El grupo I correspondió a las preparaciones cavitarias tratadas con la técnica de hibridación convencional y cuyas restauraciones con resina compuesta se realizaron en las caras vestibulares de las piezas dentarias. El grupo II correspondió a las preparaciones cavitarias que se trataron con la técnica de hibridación reversa y con las preparaciones ubicadas en las caras linguales o palatinas de las piezas dentarias. Las preparaciones biológicas vestibulares fueron tratadas con la técnica de Hibridación convencional de acuerdoal siguiente procedimiento: 1.- Grabado con ácido ortofosfórico 7
en gel al 37%. Este fue aplicado con una jeringa, primero sólo en esmalte y en los márgenes de la preparación durante 15 segundos, después de lo cual fue lavado por 30 segundos y secado. Luego se aplicó nuevamente el ácido pero esta vez sobre toda la preparación, durante 10 segundos adicionales. De este modo se obtuvo un acondicionamiento diferente para el esmalte y la dentina, grabando por 25 segundos el esmalte y por 10 segundos la dentina. 2.- Una vez retirado el ácido con el procedimiento de lavado, se procedió a secar la dentina y el esmalte con papel absorbente, evitando desecar la dentina. Las preparaciones biológicas linguales, fueron tratadas con la técnica de hibridación reversa o desproteinización, de acuerdo al siguiente procedimiento: 1.- Se repitió exactamente el mismo protocolo anterior para el acondicionamiento ácido del Esmalte y la Dentina. 2.-Luego de lo anterior, se aplicó Hipoclorito de Sodio al 10% en toda la preparación biológica, durante 60 segundos, para después lavarlo con abundante agua durante 30 segundos.(4, 41) Para ambas técnicas adhesivas se utilizó como agente adhesivo, Adper Single Bond 2 (3M ESPE). El adhesivo fue aplicado respetando las instrucciones del fabricante. Luego del acondicionamiento, se confeccionaron todas las restauraciones utilizando en ambos la misma técnica incremental de 3 tiempos: priemro se aplicó una capa delgada de Resina Compuesta Filtek Z350 (3M ESPE) en forma diagonal, desde la mitad de la pared pulpar hacia el borde cavo superficial cervical. Con una espátula de Resina Compuesta se condensó cuidadosamente, para adaptarla a la pared cavitaria, se fotoactivó por 30 segundos y luego se repitió este procedimiento colocando otro incremento diagonal y opuesto al sentido anterior, es decir, desde la pared pulpar hacia el borde cavosuperificial oclusal, el cual también fue fotoactivado por 30 segundos. Finalmente se colocó un último incremento hasta llenar completamente la preparación, contorneándolo para dar la anatomía adecuada sin sobreobturar la preparación cavitaria, para luego fotoactivarlo por 40 segundos. Una vez realizadas las restauraciones, las piezas dentarias restauradas fueron colocadas en una estufa, marca Heraeus, a 37ºC y con un 100% de humedad relativa, durante 48 horas, con el objetivo de simular las condiciones de la cavidad bucal. Previo al termociclado y posterior a la colocación en estufa, con el fin de evitar errores de filtración por vías distintas a las deseadas, fueron sellados los ápices dentarios de las piezas restauradas con cemento de vidrio ionómero. Luego se procedió a resellar la superficie radicular con cianoacrilato. Una vez seco el cianoacrilato se pincelaron las raíces (hasta el ápice) y la corona con dos capas de esmalte para uñas, dejando un margen de 1 mm alrededor de las restauraciones. Finalmente se cubrieron las piezas dentarias con acrílico de autocurado rosado, siguiendo las superficies pintadas con barniz de uñas. Cuarenta y ocho horas después del sellado descrito, las piezas dentarias fueron sometidas a un proceso de termociclado, en una solución acuosa de azul de metileno como indicador de la filtración marginal. El régimen de termociclaje fue de 100 ciclos entre 4ºC y 60ºC, manteniendo las muestras 30 segundos en cada baño térmico y llevando a una temperatura de ambiente (+/- 23ºC) durante 15 segundos, entre cada baño.(44) Una vez terminado el termociclaje, las piezas dentarias fueron lavadas con abundante agua para retirar el exceso de colorante. Luego se realizaron cortes perpendiculares al eje mayor de cada diente, pasando por el centro de las restauraciones. Su propósito era exponer las restauraciones y evaluar el grado de penetración del colorante. Los cortes fueron realizados con discos de carburundum y sin refrigeración para no diluir el agente marcador. Cada preparación fue observada con microscopía óptica, utilizando aumento de lupa (10x) con un objetivo graduado, a nivel de la interfase diente-restauración, y se midió la penetración del colorante. Esta medida fue obtenida basándose en la relación existente entre el grado de penetración y la profundidad total de la cavidad, es decir: Penetración del colorante en la interfase (mm.) x 100 Profundidad total de la cavidad (mm.) Los resultados obtenidos fueron tabulados y analizados estadísticamente para determinar si existían diferencias significativas entre los dos grupos. Figura Nº 4. Preparación biológica e molar. Figura Nº 5. Muestra luego de realizar el sellado de las raíces. 8
Resultados Los resultados obtenidos en este estudio se muestran en la Tabla I. Gráfico 2: El cuadrado celeste del diagrama muestra los resultados del 50% del grupo L y V. La línea negra, que atraviesa el cuadrado, muestra el promedio de cada grupo. De esta forma se puede observar, que el promedio del grado de microfiltración y la distribución de las muestras fue mayor para los resultados obtenidos por el grupo vestibular donde se realizaron las preparaciones con la técnica de grabado acido convencional. Así también, el resultado más alto y el más bajo de microfiltración fue obtenido con la técnica de grabado acido convencional. Número de Muestra Lingual (Técnica Hibridación Reversa) Vestibular (Técnica Hibridación Convencional) 2 25 66.6 3 50 65 4 16.6 50 5 33.3 33.3 6 10 10 7 65.2 8 9 20 40 10 50 50 12 16.6 25 14 20 50 16 10 10 17 16 66.6 18 38.1 6.6 19 35.7 80 20 16.6 75 Promedio 28,21 42,09 Tabla I. Valores de infiltración individuales de cada cuerpo de prueba y promedio observados en ambos grupos. Grado de microfiltración marginal entre hibridación convencional e hibidración invertida 50 Promedio 40 30 20 10 0 Lingual (Técnica Hibridación Invertida) Vestibular (Técnica Hibridación Convencional) Gráfico 1. Este gráfico compara los promedios de los resultados obtenidos entre ambos grupos. Gráfico 2 100 Diagrama de cajas y alambres 80 Microfiltración Marginal (%) 60 40 20 0 N 15 L 15 V GRUPOS 9
Análisis de resultados Los estadísticos descriptivos Media, Desviación Estándar y Error Típico de la Media de las pruebas de microfiltración marginal entre los dos grupos en estudio se presentan en la Tabla II. Tabla II: Estadísticos Descriptivos de los grupos Lingual y Vestibular. Grupo Lingual son aquellas piezas dentarias tratadas con la Técnica de Hibridación Inversa y el Grupo Vestibular, aquellas que fueron tratadas con la Técnica de Hibridación Convencional. De la tabla anterior, se aprecia que la media del grupo Lingual tiene en promedio el 28% de penetración del colorante, mientras que en la muestra Vestibular esta fue del 42%. Para el análisis de los resultados, se llevaron a cabo 2 estudios estadísticos diferentes para hacer aún más consistentes las conclusiones. Estos dos tests corresponden a: La Prueba de Kolmogorov-Smirnov, cuyo fin es demostrar la normalidad de las dos muestras del estudio. El segundo test estadístico corresponde al Test t, que muestra la homogeneidad o heterogeneidad de las muestras, o la independencia de los datos de ésta. Se sometieron a los Grupos Lingual y Vestibular a la prueba de Kolmogorov-Smirnov para verificar si ambas poblaciones eran normales. Esta prueba se presenta en la Tabla III. La Tabla III muestra el número de casos válidos para ambos grupos y los parámetros de la distribución normal (Media y Desviación Típica). También ofrece las diferencias más extremas entre las frecuencias acumuladas, empíricas y teóricas (Las más grandes de las positivas, la más pequeña de las negativas y la más grande de las dos en valor absoluto). Además, muestra Tabla II. Grupo Tamaño de la muestra Media (%) Desviación estándar (%) Error típico de la media (%) Lingual 15 28,2067 16,60351 4,28701 Vestibular 15 42,4067 25,75668 6,65035 Tabla III. Tabla resumen de los resultados de la prueba de Kolmogorov - Smirnov para una muestra Grupos Lingual y Vestibular. Parámetros normales(a, b) Lingual Vestibular N 15 15 Media 28,2067 42,4067 Desviación típica 16,60351 25,75668 Absoluta,223,163 Diferencias más Positiva,223,163 extremas Negativa -,136 -,149 Z de Kolmogorov-Smirnov,863,629 Sig. asintót. (bilateral),446,823 que el nivel de significación asintótica bilateral (Z de Kolmogorov Smirnov) que para ambos grupos es mayor a 0,05. Por ello se puede concluir que ambas poblaciones son normales. A continuación los datos fueron analizados mediante el Test t de Student. Uno de los requisitos para poder usar este test, es que las poblaciones en cuestión sean normales. Por lo tanto, al ser normales ambas poblaciones es posible realizar el Test T-Student. El test fue realizado con el programa SPSS; los resultados se muestran en la Tabla IV. La Tabla IV ofrece el contraste de Levene (F=2,484) sobre homogeneidad o igualdad de varianzas. Se aprecia que el nivel de significación del estadístico F en la prueba de Levene es mayor que 0.05, por lo que se puede suponer que las varianzas poblacionales son iguales. Asumiendo varianzas iguales, se determina que el nivel de significancia bilateral (valor p) es de 0,084. Esto quiere decir que no hay diferencias estadísticamente significativas entre los grupo Lingual y Vestibular. Es decir, en al menos un 95% de los casos, la microfiltración marginal de las restauraciones de resinas compuestas es igual en ambos grupos. 10
Tabla IV: Tabla Resumen con los resultados de la Prueba T para Muestras Independientes grupos L y V. Prueba de Levene para la Igualdad de Varianzas F Sig. t gl Sig. (bilateral) Prueba T para la Igualdad de Medias Diferencia de medias Error típ. de la diferencia 95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior Superior Varianzas Iguales 4,398,051-1,795 28,084-14,2000 7,91236-30,40774 2,00774 Varianzas Distintas -1,795 23,922,085-14,2000 7,91236-30,53314 2,13314 Discusión En la actualidad, los procedimientos de restauración con resina compuesta buscan optimizar el grado de sellado de la restauración, con el objeto de evitar o disminuir al máximo la infiltración marginal y con ello, la recidiva de la enfermedad. En virtud de lo anterior, se han desarrollado diferentes formas de acondicionamiento de las estructuras dentarias y la impregnación de ellas con distintos tipos de sistemas adhesivos. El procedimiento más utilizado en la actualidad, es el de grabar esmalte y dentina con ácido fosfórico, para dejar una superficie micro porosa la cual posteriormente es impregnada con diferentes tipos de monómeros que al polimerizar in situ, generan la retención del material de restauración que copolimeriza con ellos. Esta es la denominada técnica de hibridación. Por otro lado, el grabado de las estructuras dentarias con ácido fosfórico y la posterior aplicación de un agente desproteinizante para la remoción total del barro dentinario y de la malla de colágeno que queda sin sustento mineral por el procedimiento anterior, ha sido sugerida en la actualidad como un método para mejorar el grado de adhesión obtenido y, por consiguiente, evitar la filtración marginal. Sin embargo, hay quienes señalan, respecto a la filtración, que este acondicionamiento no mejoraría el desempeño de los sistemas adhesivos que existen actualmente y que se (27. 40) aplican sobre la dentina. Los resultados obtenidos en este estudio sugieren que los valores del grado de filtración marginal de las restauraciones de resinas compuestas no dependen de la técnica de pretratamiento utilizada en los sustratos dentarios (Técnica de hibridación convencional o técnica de hibridación inversa). Si bien en las restauraciones que fueron tratadas con la técnica de hibridación reversa obtuvieron un menor valor de filtración marginal que en aquellas tratadas mediante la técnica de hibridación convencional, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en estudio, lo que coincide con la afirmación anterior. Al comparar estos resultados con otras investigaciones, estos concuerdan con los encontrados por Pioch et al. quienes concluyeron que los sistemas adhesivos comercializados en la actualidad, como el utilizado en nuestro estudio, no mejoran su desempeño en el sellado marginal al tratar previamente las superficies dentarias con Hiploclorito de Nodio. (39) Asimismo, nuestros resultados también concuerdan con los obtenidos por Pimenta et al, que también concluyeron que la técnica de desproteinización no proveía de fuerza de adhesión superior a la generada por la técnica de hibridación convencional. (27) Monticelli et al. (42) dice que el grabado ácido más la desproteinización causa una morfología de la dentina que está caracterizada por el incremento del diámetro de los túbulos dentinarios, lo que se debería a la pérdida de dentina peritubular desmineralizada y una reducción de residuos de la dentina intertubular. Este tratamiento produce nuevos poros, pero también expone dentina mineralizada. Se podría pensar que el cambio morfológico en la dentina causado por hipoclorito de sodio es favorable para la impregnación de ésta con el agente 11
adhesivo, (45) pues crea una buena retención mecánica, debido a una mayor difusión del adhesivo. Sin embargo, las diferencias no han demostrado ser significativas. (27) Se sabe que existe un efecto desventajoso del hipoclorito de sodio cuando es utilizado por un período prolongado, pues tiene un potencial de oxidación, el que podría interferir con la adhesión (46) y esto último, también podría afectar el grado de sellado marginal, considerando que para compensar la contracción de la resina compuesta al polimerizar, se debe lograr una resistencia adhesiva mayor a la fuerza con que se contrae el material restaurador. Aunque el pre-tratamiento con NaOCl logra una más profunda penetración del adhesivo en la dentina, en algunos casos disminuye la fuerza de adhesión. Esto se explicaría porque la profundidad que alcanza el adhesivo no es tan importante como la calidad o la integridad del colágeno disponible para la infiltración de la resina. (40) Se ha reportado que existe una contracción volumétrica de 12% de la dentina luego de la aplicación de hipoclorito de sodio. El cambio de la composición de ésta puede ser responsable, en algunos casos, de que exista una filtración. (40) Diversos autores hacen diferencia entre las composiciones de los adhesivos. (27, 40, 41) Se infiere que los adhesivos con solventes acuosos y los con solvente de etanol no difunden bien en la dentina grabada y desproteinizada, lo que implica que las porosidades intertubulares no podrían ser infiltradas correctamente con los monómeros de los adhesivos. Esto explicaría los valores bajos de resistencia al cizallamiento. Los resultados obtenidos por estos autores también eran consistentes para la filtración evaluada luego de un período de un año de antigüedad de las restauraciones. Sin embargo, se observó que se promovía una interface más estable en el tiempo, entre el diente y la restauración, pues estaba constituida básicamente por material mineral. (27) Los resultados obtenidos en el presente trabajo se ajustan a los estudios antes expuestos. Si bien muestran algunas diferencias entre la técnicas de hibridación convencional con la técnica de hibridación reversa, los resultados no avalan ninguna conclusión que pueda generar una preferencia entre las dos técnicas. (40) Se podría pensar que, si bien existen diferencias en los promedios de ambas técnicas, en términos prácticos no representa una diferencia al momento de elegir entre una u otra técnica, para evitar la filtración de las restauraciones. Es más, no sería conveniente agregar un paso clínico extra a la técnica adhesiva, pues significativamente, no mejoraría el desempeño de la restauración de Resina Compuesta. Hasta ahora, aún no están claros los efectos a largo plazo de la aplicación de NaOCl sobre la dentina grabada in vivo. Por lo tanto, su uso en la práctica clínica es desalentadora. También, debido a las diferencias en las opiniones, sería preferible realizar mayor investigación con respecto a la técnica de hibridación reversa o desproteinización. Es necesario también evaluar la diferencia entre los distintos sistemas adhesivos, pues la composición de éstos podría ser importante al momento de elegir una técnica. Se debe tener en cuenta las diferentes morfologías, patrón y composición de la dentina acondicionada por estos materiales. Conclusiones De acuerdo a las condiciones en que fue realizado este estudio y a los resultados obtenidos en él, se puede concluir que: - No existen diferencias significativas en la filtración marginal de restauraciones de Resina Compuesta realizadas con la técnica de hibridación convencional y la técnica de hibridación reversa, por lo tanto, ambas no debieran diferir en sus resultados clínicos in vivo, y por lo mismo, considerando que la hibridación reversa involucra un mayor número de pasos clínicos, y con ello, mayor complejidad para un procedimiento que de por sí ya es dificultoso, no presentaría una ventaja comparativa con respecto al procedimiento convencional, lo que no la hace atractiva como para adoptarla como línea de tratamiento. 12
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