DISEÑO DE UN INSTRUMENTO PARA LA ASIGNACIÓN DE PRESUPUESTOS DE FARMACIA A LOS EAP. RESULTADOS PRELIMINARES * Magdalena Cladera Munar Mario Herrero Camacho # Junio 2000 RESUMEN El objetivo de este trabajo es diseñar un instrumento para establecer el nivel óptimo de financiación prospectiva en farmacia para cada Equipo de Atención Primaria (EAP), que permita una asignación presupuestaria capitativa corregida por unidad de provisión, racional y equitativa. A partir de la información sobre los EAP disponible en la Subdirección General de Atención Primaria, mediante técnicas de regresión lineal múltiple, se trata de establecer un modelo que explique la variabilidad del gasto y que permita un sistema de asignación presupuestario prospectivo, teniendo en cuenta el gasto óptimo de cada EAP. El modelo trata de modelizar la variable dependiente gasto en farmacia por habitante de cada EAP, en función de diversas variables socio-demográficas, geográficas, de demanda y de oferta.
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1. INTRODUCCIÓN En los últimos años, tanto en España como en la mayoría de países de nuestro entorno, el gasto sanitario ha experimentado un fuerte incremento. Esta circunstancia, ha puesto en duda la viabilidad del sistema sanitario público y ha advertido de la necesidad de implantar estrategias de contención presupuestaria. De las distintas partidas que componen el gasto sanitario, una de las que ha generado más preocupación, tanto por su cuantía como por su tendencia creciente, ha sido el gasto farmacéutico. En el Gráfico 1 puede verse la evolución de esta partida en España en los años 1987-1998. Gráfico 1. Evolución del Gasto Farmacéutico en todo el Estado. 1000000 Gasto farmacéutico (millones de pesetas) 800000 600000 400000 200000 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Fuente: Indicadores de la prestación farmacéutica en el Sistema Nacional de Salud. Publicación anual de la. Del presupuesto anual del Insalud, alrededor del 20% se destina a prestaciones farmacéuticas y del gasto generado en atención primaria el de farmacia supone aproximadamente el 50% (Benavent et al. 1996). Por ejemplo, para el 2000, el presupuesto del Insalud asciende a 1.659.922 millones de pesetas, de los que el 22,2% está destinado a prestaciones farmacéuticas. Por tanto, la partida presupuestaria de farmacia representa cerca de una cuarta parte del gasto sanitario total. Además, en los últimos años ha experimentado un crecimiento exponencial sin que existan evidencias que indiquen una desaceleración. Paralelamente, el gasto en farmacia es uno de los ámbitos con mayor potencial de racionalización y mejora en su eficiencia. Así pues, dada la evolución experimentada por esta partida parece necesaria la implantación de acciones que permitan la contención del gasto en medicamentos sin que se vea reducida la calidad de la prestación farmacéutica (López Ruiz, 1999). Para controlar la expansión del gasto sanitario, tanto a nivel general, como en el caso concreto de la prescripción farmacéutica, se proponen diversas reformas encaminadas, principalmente, a incentivar la mejora de la eficiencia de los servicios (Ortún, 1992; Martín y López del Amo, 1994; Elola, 1994; Ortún y Gervás, 1996; Cabasés y Martín, 1997; Ortún y López Casasnovas, 1993; Gené y Pané, 1996). Con esta finalidad la mayoría de expertos proponen una mayor flexibilidad, descentralización y autonomía en la gestión (Azagra, 1993; Benavent et al. 1996; Bradiow y Coulter, 1993). En este contexto se inició, en 1984, en España, la reforma de la Atención Primaria, dando lugar al nuevo modelo. 3
Si se pretende, como sugieren las mencionadas propuestas, alcanzar un grado de descentralización y autonomía aceptable, que conceda poder real a los profesionales, se requiere, junto con la delegación de competencias, la asignación de la capacidad de gestión de su presupuesto. El problema con el que se encuentra este planteamiento es que en el sector público existe una tradición de presupuestos poco realistas, considerados de entrada insuficientes y que se sabe que se van a poder sobrepasar sin problema. Sin embargo, para conseguir que se lleve a cabo una gestión adecuada, deben asignarse presupuestos realistas, suficientes y el gestor debe responder de las posibles desviaciones que se produzcan (Pomar et al. 1996). Para que esto sea posible es necesario disponer de un criterio adecuado para la determinación de la cuantía del presupuesto a asignar. Una asignación presupuestaria con las anteriores características debería basarse en criterios que superaran los utilizados hasta ahora, simplemente históricos o capitativos. En el caso concreto del capítulo de farmacia, para garantizar a cada territorio una asignación suficiente (en el margen de las posibles limitaciones presupuestarias) para proveer los servicios adecuados en cantidad y calidad a las características y necesidades de su población, es necesario conocer: 1) Cuál es el consumo real actual, cuáles son sus factores condicionantes, y cuál es el peso de cada uno de estos factores en el gasto farmacéutico. 2) Cuál debería ser el gasto óptimo en farmacia, y cómo le influyen los anteriores factores. Sobre la primera cuestión se tienen algunos datos, pero la pregunta de cuál es el coste en pesetas por habitante en medicación adecuado, actualmente no tiene respuesta. En este sentido, nuestro estudio pretende hallar un sistema que permita conocer los factores socio-demográficos, de la oferta y la demanda que influyen en la variabilidad de la prescripción farmacéutica, así como el peso de cada uno de ellos en el conjunto de los costes farmacéuticos. Con estos elementos se dispondrá de una herramienta útil, a nivel de la Subdirección General de Atención Primaria (), para poder determinar el presupuesto de cada área de salud, conociendo cual sería el coste óptimo y, por tanto, los niveles actuales de supra o infrafinanciación; y a nivel de cada área, permitirá, a su vez, decidir el presupuesto para cada Equipo de Atención Primaria (EAP), de forma más racional y equitativa que en la actualidad. El objetivo de la mayoría de trabajos sobre asignación de presupuestos de farmacia a los EAP, consiste en diseñar un modelo que permita asignar los presupuestos a estas unidades de salud, estudiando las variables socio-demográficas y de utilización de los servicios sanitarios que explican la variabilidad del gasto farmacéutico de los EAP (Benavent et al. 1996; Catalán y Parellada, 1995; Esnaola, Ayestarán y Anitua, 1999; López Ruiz, 1999; Sans y Gispert, 1991; Sans y Ribó, 1993; Rice et al., 2000). Mayoritariamente utilizan la regresión múltiple para obtener un modelo que permita estimar el gasto en farmacia de los EAP y, posteriormente, asignarles los presupuestos de farmacia si se conocen las variables explicativas del modelo. Los factores considerados comúnmente en la literatura como determinantes del gasto farmacéutico en atención primaria suelen hacer referencia a los siguientes aspectos: - socio-demográficos (envejecimiento, población pediátrica, género); 4
- geográficos (ámbito geográfico, dispersión, accesibilidad); - demanda (frecuentación, presión asistencial); - oferta (características de los profesionales y de la organización); - interface oferta-demanda (cobertura de servicios, calidad de la prescripción, morbilidad). 2. LA ASIGNACIÓN DE LOS PRESUPUESTOS El procedimiento de asignación de presupuestos seguido por el Insalud consiste en que la asigna a cada Gerencia de Atención Primaria (GAP) un presupuesto anual (en el que se incluye el capítulo de farmacia). El presupuesto a asignar a cada GAP se fija en un Contrato Programa. En este documento se marcan, además, los objetivos generales de la organización para el año y se recogen los compromisos en organización, actividad y en calidad de los diferentes servicios que componen la cartera de cada área. A su vez, las GAP redistribuyen este presupuesto entre sus EAP. El Contrato Programa también plantea la posibilidad de que si se cumplen los objetivos pactados, en cuanto a cantidad y calidad de la prestación de servicios, una parte del posible ahorro generado con el ajuste presupuestario, pueda reasignarse en forma de inversiones o incentivos a los profesionales. Como se ha comentado más arriba, una de las propuestas que se sugieren para controlar el gasto sanitario y, en concreto el gasto farmacéutico, consiste en la descentralización de la gestión de los presupuestos, permitiendo así asignar unos presupuestos cerrados para gastos farmacéuticos a cada EAP. El problema está en decidir como se determina el importe a asignar a cada uno de ellos. Hasta la actualidad, la asignación presupuestaria a las GAP por parte de la, se viene efectuando en base al gasto histórico, con pequeñas correcciones, básicamente destinadas al desarrollo de nuevas acciones. A su vez, la mayoría de Gerencias distribuyen el presupuesto a sus EAP a partir del gasto histórico, con mayor o menor corrección capitativa. Este sistema tiende a ser incrementalista, inequitativo y no prima la eficiencia, ya que premia a aquel que tradicionalmente gasta más y penaliza al que ha conseguido racionalizar el gasto. Por otra parte, si se utilizara un sistema puramente capitativo, asignando una misma cantidad por habitante a todos los centros sería poco equitativo, puesto que las poblaciones atendidas son heterogéneas. Así pues, nos encontramos con que, anualmente, se distribuyen miles de millones de pesetas de la a sus Gerencias y de éstas a sus EAP, sin disponer de un instrumento de asignación presupuestaria que cumpla unos mínimos requisitos de credibilidad y equidad. Para construir un modelo que determine cual debería ser el gasto en farmacia por habitante de cada unidad de provisión de servicios, de acuerdo con sus características, se requiere, como paso previo, conocer los factores que condicionan el gasto farmacéutico. Si se es capaz de identificar los principales condicionantes del gasto farmacéutico se podrá presupuestar la farmacia de los EAP según criterios de necesidades de salud. A la vez, diferenciar las variables vinculadas a las características socio demográficas y a la morbilidad, de las variables vinculadas a la organización y rendimiento de los recursos del sistema, permitirá identificar el impacto de la ineficiencia y, por tanto, las limitaciones y potencialidades de la gestión (Catalán y Parellada, 1995). Pese a la posible complejidad del proceso, es posible identificar qué factores se asocian con el coste farmacéutico de una comunidad, y desarrollar fórmulas de evaluación y de asignación más equitativas (Esnaola, Ayestarán y Anitua, 1999). 5
3. METODOLOGÍA La finalidad del trabajo que se presenta es diseñar un instrumento que permita establecer asignaciones presupuestarias a los EAP, realistas, de base capitativa corregida, en un marco de gestión descentralizada o autogestión de centros de salud. La importancia del tema parte del hecho que cada año se asignan a las gerencias y a los EAP miles de millones de pesetas, en concepto de farmacia, pero no existe un instrumento de asignación válido. Se trata, pues, de diseñar un instrumento para establecer el nivel óptimo de financiación en farmacia para cada EAP, que permita una asignación presupuestaria capitativa corregida por EAP, racional y equitativa. Para ello se siguen los siguientes pasos: 1. Identificar los factores (socio-demográficos, geográficos, de la oferta y de la demanda) que determinan el gasto farmacéutico actual de las unidades de provisión de servicios de atención primaria del Insalud, y en que medida lo hacen los factores modificables mediante la gestión y los que son debidos a características estructurales (tipo de población, aspectos de oferta y demanda) que no pueden ser gestionados. 2. Calcular el nivel óptimo de financiación para cada unidad de provisión. El ámbito de estudio es la Atención Primaria del territorio Insalud, es decir, las comunidades autónomas con competencias sanitarias no transferidas (Aragón, Asturias, Baleares, Cantabria, Castilla La Mancha, Castilla-León, Extremadura, La Rioja, Madrid y Murcia), junto con Ceuta y Melilla. Actualmente, la del Insalud cuenta con 1177 EAP, que atienden al 89% de la población del Insalud. La información utilizada para el análisis será la referida a los datos disponibles para 1998 y la valoración del modelo se realizará con los datos del ejercicio 1999. Los sujetos de estudio son todos los EAP del territorio Insalud, que cumplen los siguientes criterios de inclusión y no incurren en ninguno de los criterios de exclusión. Criterios de inclusión: - EAP con más de un año de funcionamiento (antes de 01/01/98). - Disponibilidad de tarjeta sanitaria individual por más del 80% de la población (a 01/01/98). - EAP sujetos al proceso de evaluación efectuado anualmente por la. - EAP de los que se disponga de la información mínima requerida. Criterios de exclusión: - Unidades de provisión del modelo tradicional (consultorios), unidades de apoyo o servicios especiales (061...) que no constituyan un EAP. - EAP que entraron en funcionamiento después del 01/01/98. - ZBS con cambios de población adscrita superiores al 20% a lo largo de 1998 (incluye ZBS segregadas o con modificaciones importantes de límites geográficos). - EAP con menos de la mitad de los facultativos integrados en el EAP (adscripción funcional) en 1998. - EAP de comunidades autónomas que reciban transferencias sanitarias en el período de estudio. 6
Del total de EAP, 1177, el número efectivo de sujetos de estudio incluidos es de 1161, aquellos que cumplen los criterios de inclusión y no incurren en ningún criterio de exclusión. En el diseño del estudio se plantean dos etapas: 1) Para la identificación de los factores que determinan el gasto farmacéutico actual se precisará: - Disponer de información sobre gasto por habitante en farmacia e información de las posibles variables predictoras de cada ZBS. - Mediante regresión lineal múltiple podrá establecerse un modelo predictivo que explique, en buena medida, la variabilidad del gasto. 2) Para calcular el nivel óptimo de financiación en farmacia de cada unidad de provisión, de acuerdo con sus características, se tomará como referencia el gasto de los EAP con mejores indicadores de calidad de prescripción. Además, se observa que los EAP con una mayor calidad de prescripción son los que presentan menores costes por habitante, relación que puede observarse en el Gráfico 2. Gráfico 2. Diagrama de dispersión de las variables Coste total por habitante y Calidad de la prescripción farmacéutica. 50000 Costes totales por habitante (población total) 40000 30000 20000 10000 0-10 0 10 20 30 40 Calidad de la prescripción farmacéutica Nota: El indicador de la calidad de prescripción utilizado es el porcentaje de fármacos con utilidad terapéutica baja (UTB), de forma que los EAP con mayor calidad de prescripción son aquellos para los que este indicador toma un valor más bajo. 3.1. VARIABLES En la Tabla 1 aparece una clasificación, según su tipología, de las principales variables que forman parte de la base de datos, y la fuente de la que han sido obtenidas. La variable que se trata de explicar es el gasto anual en farmacia por habitante de cada EAP, a la que denominamos Costes totales por habitante. Esta variable recoge el gasto histórico liquidado en 1998 en pesetas corrientes por unidad de provisión en prescripción 7
farmacéutica, más los medicamentos consumidos en el EAP adquiridos de forma centralizada. Están incluidos los gastos directos del EAP y los indirectos imputados a cada EAP. Esta información fue proporcionada por el Área de Costes de Programas Asistenciales de la. Se elaboró también una segunda variable, Costes totales por habitante ponderado, que consiste en el cociente de los costes totales con relación a una población ponderada 1 donde se concede una mayor ponderación a la población pensionista (puesto que es la que más gastos de farmacia genera). En principio, se ha decidido utilizar como dependiente la variable Costes totales por habitante, porque así no se fija a priori el peso que tiene la población pensionista sobre el gasto en farmacia, sino que se estimará su influencia introduciéndola como variable explicativa. Tabla 1. Variables clasificadas por tipos y la fuente de la que se han obtenido. TIPO DE VARIABLE Demanda VARIABLE Población total según Población total farmacia según Población activos según Población ponderada ajustada según Porcentaje de varones (sobre habitantes totales) Envejecimiento. Proporción de habitantes > 65 años Socio-demográficas respecto al total TSI Grado de envejecimiento de la población activa. Proporción de habitantes entre 55 y 64 años respecto los Geográficas Oferta Interface ofertademanda Dependiente menores de 65 de población TSI Situación en la Seguridad Social. Proporción de pensionistas respecto a la pobalción total de farmacia Población pediátrica. Proporción de habitantes menores de 14 años respecto al total TSI Ámbito geográfico de la ZBS Dispersión ZBS Distancia desde el CS al hospital de referencia Frecuentación. Promedio de contactos (visitas al EAP o domicilio) por habitante de la ZBS en 1998. Nº integrantes del EAP (sólo médicos y pediatras) Edad de médicos y pediatras. Proporción de médicos y pediatras mayores 50 años Antigüedad del centro de salud (puesta en marcha del Costes totales por habitante (población total) Costes totales por habitante ponderado FUENTE Información aportada por cada gerencia Información aportada por cada gerencia Información aportada por cada gerencia Información aportada por cada gerencia Información aportada por cada gerencia EAP) Existencia de acreditación como centro docente Formación de médicos y pediatras. % de médicos y pediatras con formación MIR Morbilidad65. Pensionistas < 65 respecto al total titulares < 65 Proxy Nº TSI dadas de baja por muertos morbilidad menores de 65 en tanto por mil Nº muertos < 65 en 2 años respecto población entre 55-64 (tanto por mil) Cobertura (1er componente). % de cobertura de cada servicio (sobre el total de población susceptible de recibirlo) Calidad de la prescripción farmacéutica. % de fármacos con UTB (sobre el total de fámacos prescritos). 1 Población ponderada = Población activa + 8,14 Población pensionista. Información aportada por cada gerencia 8
Por otra parte, las variables explicativas utilizadas pueden clasificarse en los siguientes bloques: socio-demográficas, geográficas, de demanda, de oferta y de relación de la oferta y la demanda. En la Tabla 1 se especifican las variables que se consideran en cada uno de estos grupos. 3.2. FUENTES DE DATOS El proceso de obtención de datos se inició a principios de diciembre de 1999 y se prolongó hasta mediados del mes de mayo del 2000. La información se obtuvo de distintas fuentes: la, la base de datos de la Tarjeta Sanitaria Individual (TSI), las GAP. Parte de los datos se obtuvieron directamente de la. Por ejemplo, el Área de Costes de Programas Asistenciales de la proporcionó un fichero con información sobre costes y población para cada uno de los EAP. Una segunda fuente de información fue la base de datos central de la TSI del Insalud. Esta base de datos contiene, aproximadamente, 15 millones de registros clasificados por comunidades autónomas, correspondientes a los titulares de TSI del territorio Insalud. Esta información permitió la obtención de las variables de envejecimiento, morbilidad, entre otras. Finalmente, parte de la información que interesaba obtener no estaba disponible de forma centralizada, por lo que tuvo que solicitarse a cada una de las gerencias. Las solicitudes de datos se enviaron a la que, posteriormente, se encargó de distribuirlas a las correspondientes gerencias. 3.3. ESPECIFICACIÓN DEL MODELO La especificación general del modelo que se ha implementado con las distintas estimaciones que se han realizado es la siguiente: Costes hab = α + β + β 5 1 Envejecimiento + β Geográfica + u 2 Frecuentación + β 3 Oferta + β 4 Morbilidad + El modelo recoge el planteamiento de partida: el coste por habitante en farmacia de cada EAP puede explicarse por las características de la población adscrita a cada uno de ellos, fundamentalmente por el grado de envejecimiento; por variables representativas de la demanda, en nuestro caso la frecuentación; variables de oferta, entre las que pueden incluirse la edad de los profesionales y su formación; el grado de morbilidad y las características geográficas del lugar en el que está ubicado el EAP. 4. DISCUSIÓN DE LAS ESTIMACIONES PRELIMINARES El simple análisis descriptivo del gasto en farmacia per cápita (Gráfico 3) pone de manifiesto la gran variabilidad existente entre los distintos EAP. El primer objetivo del trabajo es conocer los factores que explican esta variabilidad. 9
Gráfico 3. Histograma de la variable Costes totales por habitante. 200 100 6000,0 2000,0 10000,0 0 Desv. típ. = 6120,76 Media = 22745,4 N = 1161,00 Costes totales por habitante 46000,0 42000,0 38000,0 34000,0 30000,0 26000,0 22000,0 18000,0 14000,0 En los modelos que hemos ensayado hasta ahora en los análisis preliminares, las variables que parecen ser determinantes del coste por habitante son las siguientes: Variables representativas del grado de envejecimiento de la población. Se han probado en distintos modelos las variables Envejecimiento, Envejecimiento de la población activa y Situación en la Seguridad Social. Los resultados indican que el grado de envejecimiento de la población tiene una influencia positiva sobre el gasto en farmacia. Este resultado no sorprende puesto que es conocido que la banda de población de mayor edad es la que consume más medicamentos. (Benavent et al. 1996; Catalán y Parellada, 1995; Esnaola, Ayestarán y Anitua, 1999). La frecuentación. Esta variable mide el uso, por parte de la población, de los servicios sanitarios proporcionados por los EAP. Las estimaciones realizadas muestran que la frecuentación está relacionada positivamente con el gasto farmacéutico. Esta relación se ha puesto de manifiesto en otros estudios, en los que el uso de los servicios sanitarios se revela como uno de los determinantes de un mayor gasto farmacéutico (Catalán y Parellada, 1995; Benavent et al. 1996; Sans y Ribó, 1993). Variables de oferta, como la edad y la formación de los profesionales. Los resultados muestran que cuanto menor es la proporción de médicos mayores de cincuenta años, menor es el gasto farmacéutico. Una razón que puede explicar este comportamiento es que los médicos más jóvenes, en general, han recibido una formación más orientada hacia la racionalización de la prescripción farmacéutica. Del mismo modo, el porcentaje de profesionales formados vía MIR muestra un efecto negativo sobre el gasto farmacéutico, hecho que coincide con los resultados aportados por otros autores (Espigares et al. 1994; Fiol et al. 1990). La importancia de las características de la formación de los profesionales sobre su comportamiento prescriptor orienta a los gestores sobre la política de personal que conviene promover si se pretenden alcanzar unos objetivos de contención del gasto (Catalán y Parellada, 1995). 10
La morbilidad. Evidentemente, el grado de enfermedad de la población adscrita es uno de los factores determinantes de un mayor gasto sanitario y, en concreto, farmacéutico. Así lo muestran los resultados que arrojan las estimaciones realizadas. Dispersión geográfica. Las estimaciones obtenidas indican que la dispersión de la zona básica de salud tiene un efecto positivo sobre el gasto farmacéutico. El índice utilizado para la construcción de esta variable es indicativo de la cercanía de los núcleos de población adscrita al EAP que les corresponde. Si consideramos esta variable como una medida de la accesibilidad a los servicios sanitarios proporcionados por los EAP, los resultados son consistentes con la hipótesis mantenida por numerosos autores de que la accesibilidad a los servicios es uno de los determinantes del consumo sanitario (Pineault y Daveluy, 1990; Catalán y Parellada, 1995). La dispersión geográfica está relacionada con el ámbito, urbano o rural, de la zona básica de salud 2, de forma que las zonas rurales tienen una mayor dispersión que las urbanas. Haciendo esta consideración, nuestros resultados coinciden con los presentados habitualmente en la literatura, en el sentido que los EAP rurales registran mayores costes farmacéuticos por habitante que los urbanos. Este hecho se ha relacionado con el mayor envejecimiento de la población rural, la tendencia a compensar la sensación de desprotección que ocasiona el aislamiento con una mayor prescripción de medicamentos (Catalán, A. et al. 1989; Sans y Gispert, 1991; Espigares et al. 1994) y las mayores distancias que existen, en el medio rural, desde los núcleos de población a los centros asistenciales (es decir, una peor accesibilidad a los servicios) (Catalán y Parellada, 1995). Así pues, los resultados obtenidos en las primeras estimaciones coinciden con los hallados generalmente en la literatura. Observando simplemente los estadísticos descriptivos de las variables indicadas, para dos submuestras, una de ellas formada por los veinte EAP con menores costes totales por habitante (Cuadro 1) y la otra por los veinte EAP con mayores costes por habitante (Cuadro 2), se aprecia la diferencia en los valores medios de las variables consideradas. Así pues, se observa que los EAP con menores costes, respecto a los que presentan mayores costes, se caracterizan por una mayor calidad de prescripción, menor porcentaje de profesionales con edad superior a los cincuenta años, una población menos envejecida, mayor porcentaje de profesionales con formación vía MIR, menor grado de morbilidad y menor dispersión. 2 Se analizó la asociación entre ambas variables y resultó ser altamente significativa. 11
Cuadro 1. Descriptivos para los 20 EAP con menores costes totales por habitante. Costes totales por habitante (población total) Calidad de la prescripción farmacéutica. % de fármacos con U.T.B. (sobre el total de fármacos prescritos) Edad de médicos y pediatras. Proporción de médicos y pediatras mayores de 50 años Envejecimiento. Proporción de habitantes > de 65 años respecto al total TSI Formación de médicos y pediatras. % de médicos y pediatras con formación MIR Pensionistas titulares <65 respecto al total titulares <65 Dispersión ZBS (geográfica) Desv. N Mínimo Máximo Media típ. 20 1764,3 9977,30 8618 2028 16 1,60 6,80 4,580 1,763 17,000,333,0701,1091 20,029,136,0614,0249 19 1 3 2,58,61 20,026,061,0418,0082 20 1 2 1,25,44 Cuadro 2. Descriptivos para los 20 EAP con mayores costes totales por habitante. Costes totales por habitante (población total) Calidad de la prescripción farmacéutica. % de fármacos con U.T.B. (sobre el total de fármacos prescritos) Edad de médicos y pediatras. Proporción de médicos y pediatras mayores de 50 años Envejecimiento. Proporción de habitantes > de 65 años respecto al total TSI Formación de médicos y pediatras. % de médicos y pediatras con formación MIR Pensionistas titulares <65 respecto al total titulares <65 Dispersión ZBS (geográfica) Desv. N Mínimo Máximo Media típ. 20 36751 48380 38968 2736 19 3,10 22,92 15,36 4,394 16,000,600,18636,1750 20,195,556,40182,0785 19 0 1,84,37 20,093,208,14424,0344 20 1 4 3,70,73 5. INVESTIGACIÓN FUTURA El trabajo pendiente consiste en concretar el modelo predictivo definitivo y llegar a una fórmula de asignación de presupuestos a los EAP basada en las necesidades de salud de la población adscrita a cada uno de ellos. Para el diseño de una fórmula de asignación óptima se están considerando varias alternativas: Una vez obtenido el modelo explicativo del gasto farmacéutico, seleccionar un subgrupo de EAP caracterizados por tener los mejores indicadores de calidad de prescripción, que no de costes más bajos, (el indicador utilizado es el porcentaje de fármacos con utilidad terapéutica baja, UTB). Para estos EAP se estima cuál seria su coste por habitante si el valor de las variables independientes fuese el valor promedio del territorio Insalud. Comparando el coste real y el estimado se obtiene el ahorro que podrían conseguir estos EAP con prescripción de calidad. Este porcentaje de ahorro se aplica a los costes del resto de EAP para obtener su óptimo. Con la diferencia del histórico y el óptimo se obtiene la capacidad 12
de ahorro de cada EAP. El coste diferencial entre el histórico-óptimo permite establecer la sobre o infrafinanciación de cada EAP, Área o comunidad autónoma. Algunos autores consideran que para propósitos de asignación, sólo son relevantes los coeficientes del modelo asociados a las variables de necesidad (Rice et al., 2000). Las demás variables se utilizan en el procedimiento de especificación y estimación del modelo, pero se prescinde de ellas a la hora del cálculo del gasto óptimo para cada EAP, ya que se considera que éste debe estar determinado únicamente por las necesidades de salud de la población. La información concerniente al resto de variables, proporcionada por el modelo, es útil como orientación a los gestores sobre las medidas a adoptar para incrementar la eficiencia de los EAP. Por ejemplo, si como se ha mencionado anteriormente, la formación de los profesionales vía MIR tiene un efecto negativo sobre el gasto farmacéutico, esto da una idea de la política de contratación conveniente para alcanzar objetivos de contención del gasto. Sin embargo, las características en cuanto a la formación de los profesionales no deberían utilizarse como determinantes del presupuesto a asignar, si lo que se pretende es diseñar un sistema de asignación basado en las necesidades de salud. Entonces, según este planteamiento, la estimación del gasto óptimo de un determinado EAP vendría dado por el valor obtenido al introducir en el modelo estimado el valor de las variables explicativas asociadas con necesidades (XNEC) y prescindiendo de las demás variables, que pueden considerarse como modificables por la gestión (XGES). Si el modelo especificado y estimado es GASTO la estimación del gasto óptimo del EAP i vendría dado por: OPTIMO = α ˆ + β ˆ i X NECi i = α ˆ + βˆx + γˆ X NEC i GES i El gasto óptimo de cada EAP podría estimarse a través del valor que proporciona el modelo al tomar como valores de las variables explicativas de necesidad los que realmente presenta el EAP, y para las variables gestionables tomar los valores promedio. En este caso, la estimación del gasto óptimo del EAP i vendría determinado por,, OPTIMO i = αˆ + βˆx NECi ) + γ X GES De esta forma, lo que determinaría los diferenciales de gasto óptimo entre los distintos EAP serían las características referentes a las necesidades de salud de la población del EAP. Si se seleccionan los n EAP con mejores indicadores de calidad (que, como ya se ha comentado, también son los que presentan menores costes por habitante) y se estima un modelo con esta submuestra, se obtendría un modelo de comportamiento óptimo que podría ser utilizado para calcular el presupuesto a asignar al resto de EAP. Una vez seleccionada la alternativa más conveniente y, disponiendo del gasto óptimo para cada EAP, se podría ofrecer a la información sobre la capacidad de ahorro en gastos farmacéuticos, que le permitiría marcar unos objetivos a pactar con las Gerencias, y éstas con los EAP, para acercar el gasto histórico al óptimo en los 13
ejercicios presupuestarios venideros, aunque obviamente, se deberá tener en cuenta el incremento del coste del medicamento. 6. BIBLIOGRAFÍA AZAGRA, R. (1993). Podemos disminuir los costes de farmacia? Atención primaria, 1993, 11. 117-118. BENAVENT, J. ET AL. (1996). Asignación del presupuesto de farmacia a los centros de salud. Atención Primaria. Vol. 18. Núm. 3. Julio Agosto, 1996. BRADIOW, J; COULTER, A. (1993). Effect of funholding and indicative prescribing schemes on general practioners prescribing costs. BMJ, 1993, 307. 1.186-1.189. CABASÉS, J; MARTÍN MARTÍN, J. (1997). Diseño y evaluación de estrategias de desregulación en el sector público en España. En «La Regulación de los Servicios Sanitarios en España». FEDEA, 1997. CATALÁN, A. ET AL. (1989). Factores asociados a la prescripción de medicamentos. Gaceta Sanitaria, 1989, 3 (14). 497-501. CATALÁN RAMOS, A; PARELLADA ESQUIUS, N. (1995). Variables que intervenen en la despesa farmacèutica dels Equips d Atenció Primària. Anàlisis i possibilitats de gestió. Institut Català de la Salut. Barcelona, 1995. ELOLA, J. (1994). Sistema Nacional de Salud: Evaluación de su eficiencia y alternativas de reforma. Barcelona: salud y gestión. 1994. ESNAOLA, S; AYESTARÁN, M; ANITUA, C. (1999). Desarrollo de un indicador de necesidad relativa para la estimación de los presupuestos de farmacia en los servicios de atención primaria de salud. Póster en las XIX Jornadas de Economía de la Salud. Zaragoza, 1999. ESPIGARES, M. ET AL. (1994). Factores predictivos de la prescripción farmacéutica: el perfil del médico hiperprescriptor. Gaceta Sanitaria, 1994, 8. 25-29. FIOL, M. ET AL. (1990). La prescripción farmacéutica: comparación entre el viejo y nuevo modelo de atención primaria de salud. Atención Primaria, 1990, 7. 32-38. GENÉ BADIA, J; PANÉ MENA, O. (1996). Comentario a: propuesta de incentivos para una medicina general por cuenta ajena. Gaceta Sanitaria 1996, 10. 40-43. LÓPEZ RUIZ, A. (1999). Propuesta para la determinación del objetivo de gasto farmacéutico de las comarcas de Atención Primaria. Póster en las XIX Jornadas de Economía de la Salud. Zaragoza, 1999. MARTÍN, J; LÓPEZ DEL AMO, MP. (1994). Incentivos e instituciones sanitarias públicas. Escuela andaluza de salud pública. Documentos técnicos EASP, 5, 1994. ORTÚN, V. (1992). La economía en sanidad y medicina: instrumentos y limitaciones. Ed. Llar del Llibre, 1992. 14
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