PIE DIABETICO Dr. Jesús J. Custodio López Cirujano Cardiovascular Hospital Nacional AAA
Importancia del problema Causa del 20 a 30% de internamientos en diabéticos. De las complicaciones: 64% amputados. 80% de amputaciones mayores: diabéticos.
Importancia del Problema Diabéticos: riesgo 15 veces mayor de sufrir amputaciones. A los 5 años: 40% otra amputación. Infección pie diabético: 2 meses de hospitalización. La gangrena es 53 veces (varones) y 71 veces (mujeres) más a menudo en diabéticos que en no diabéticos.
Importancia del problema En EEUU se gastan al año en el cuidado del pie diabético: 1,000 millones de dólares
Caso I: Paciente varón 67 años,diabético e hipertenso. Antecedentes de claudicación intermitente de 1 año de evolución, intensidad progresiva. 4 meses atrás úlcera en I dedo pie derecho, tratada con debridación y antibióticos. Un mes después claudicación más intensa y dolor en reposo.
Caso I: Recibió:antinflamatorios,analgésicos y antibióticos. Una semana antes:pie frío,isquemia dorso. Por empeoramiento:transferido a HNAAA. Se encontró:paciente mal estado general,séptico,gangrena dedos I,II y III,frialdad 1/3 distal pierna.
Caso I: Se le realizó arteriografía y estudio Doppler: TENIA POSIBILIDAD DE REVASCULA- RIZACION DISTAL PERO POR INFEC- CION INCONTROLABLE SE LE AMPUTO EL MIEMBRO INFERIOR A NIVEL SUPRACONDILEO.!!
Pie Diabético: dedos necróticos
CASO II Paciente mujer 70 años,vida sedentaria,presen ta dolor en reposo de intesidad progresiva de 4 meses de evolución.un mes antes de ingreso dolor no la deja dormir,tiene que dormir sentada al borde de la cama.recibió tto con analgésicos y antiinflamatorios,tratada como Artritis.
CASO II Por presentar uña encarnada:extracción. 2 días después área necrótica en el dedo fue aumentando.por persistencia dolor y por aumento del área necrótica es transferido a centro especializado.aquí se encontró I dedo con gangrena seca y área isquémica que comprometía 2 dedos más.
CASO II Pulsos Pedio,Tp y Poplíteo:ausentes. Estudio Doppler y arteriografía:se podía realizar revascularización distal a arteria Pedia. 2 días después de ingresar: Bypass F-P-Pe + Amputación parcial abierta del pie (3 dedos y Huesos metatarsianos).20 días después pacien te sale de alta. Curaciones por PADOMI.
Pie Diabético
Insuficiencia arterial Periférica rica Definición : Disminución del flujo arterial a los miembros inferiores por un proceso obstructivo agudo (tromboembia) o crónico (arterioesclerosis).
Pie Diabético Los diabéticos tienen una frecuencia mayor de presentar IAP, aparece a edad más temprana, es más extensa y rápidamente progresiva.
Pie Diabético Pie con lesión o úlcera de etiología neuropática inducida por la hiperglicemia mantenida y desencadenada por un trauma con o sin coexistencia de isquemia.
Pie Diabético Pie con manifestaciones tróficas relacionada a isquemia de los tejidos, trastornos neuropáticos o con ambos, que asociados a un traumatismo y a la infección condicionan necrobiosis.
Pie Diabético Complicaciones: HNGAI... 9.15% Hospital 2 de Mayo... 17.8% Amputados: 63.8% Muerte: 66% después de la primera amputación.
Pie Diabético Diabéticos: 15 veces mayor de sufrir amputaciones. 70-85% amputaciones en > de 40 años.
Fisiopatología Neuropatía Infección Isquemia Úlcera Reflejo Nociceptor disminuido Hiperglicemia y Dislipidemia
Pie Diabético Las úlceras del pie diabético son de origen vascular sólo en un 15% de los casos.
Factores que causas úlceras Intrínsecos Neuropatía Perifér. Angiopatía Mov. Artic. Limitado Deformidad ósea Obesidad Extrínsecos Traumatismos: Mecán, químico, térmico. Riesgos ocupacionales
Lesiones Pre ulcerosas Áreas con pérdida de sensibilidad. Deformidad del pie. Aumento de temperatura cutánea local en áreas de roce o bordes del pie (callos). Ampollas. Hematomas. Uñas encarnadas.
Clasificación n Pie Diabético 1. Pie Neuropático: pérdida sensibilidad, atrofia muscular, deformidad pie. 2. Pie isquémico: frialdad, palidez, ausencia pulsos arteriales. 3. Pie en riesgo ulceración: Neuropático + isquémico + Factores Riesgo no controlad. 4. Pie en riesgo de amputación: Pie con úlcera + Factores riesgo no controlados.
Factores de riesgo 1. Tabaquismo 2. Hiperglicemia sostenida(> 130 mg) 3. Dislipidemia 4. Hipertensión arterial 5. Sedentarismo
Clasificación Wagner Grado Lesión Características 0 Ninguna. Pie riesgo Callos gruesos, cabezas de meta tarsianos prominentes, dedos garra. I Úlcera superficial Destrucción piel. II Úlcera Profunda Afecta grasa, ligamentos, infectada. III Úlcera Profunda con Extensa y profunda, secreción, mal absceso. Olor. IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie, dedos, talón, planta. V Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos.
Síntomas Pie Neuropático 1. Insensibilidad 2. Ausencia dolor 3. Parestesias Pie Isquémico 1. Claudicación 2. Dolor en reposo 3. Frialdad
Claudicación n Intermitente Dolor de la pierna al caminar que cede con el reposo. Molestias: Dolor, calambres y pesadez
Clasificación n de la IAP Clasificación de Fontaine: Tipo I: Lesiones ateromatosas asintomáticas Tipo II: Claudicación intermitente II A: No invalidante. Camina 150 metros II B: Invalidante Tipo III: Dolor en reposo. Tipo IV: Pie con gangrena
Claudicación n Intermitente Causas de claudicación: Patología Vascular: Arterial y Venoso. Patología Neurológica Patología ósea. Patología Articular
Examen FísicoF Pie Neuropático 1. Piel caliente 2. Pulsos presentes 3. Reflejos ausentes 4. Ausencia dolor 5. Pie Charcot Pie Isquémico 1. Piel fría 2. Pulsos ausentes 3. Reflejos normales 4. Hiperestesia 5. Gangrena
Elementos para una buena evaluación Boca Ojos + Doppler Arterial (20%) Dedos
Enfoque global Entrevista y exploración física Historia clínica Completa,Examen físico minucioso y Conocimiento básico del pie diabético Diagnóstico Tto.Médico(Preventivo) Tto. Oportuno Transf. Centro Especializado
Pruebas Diagnósticas 1. Doppler Arterial 2. Eco doppler 3. Arteriografía
Pie diabético e Insuficiencia Arterial Periférica rica El Diagnóstico de la IAP es Clínico. El Examen físico agrega certeza al diagnóstico Sólo un 20% requerirán pruebas no invasivas para con firmar Dx.
Pie diabético con isquemia Manejo claudicación invalidante con úlcera:!transferirlo A UN CENTRO ESPECIALIZADO! Amenaza de pérdida de miembro inferior.
Pie Diabético e Isquemia Amenaza de pérdida de miembro : 1.- Dolor en reposo crónico. 2.- Úlcera que no curan. 3.- Presencia de gangrena: seca o húmeda. 4.- Coloración azulada de los dedos del pie.
Tratamiento Pie Diabético Con pulso Sin pulso Debridación Cirugía Amputación menor Vascular Tto Médico
Tto según n clasificación Wagner Grado I: úlceras superficiales, no infectadas. 1. Reposo prolongado. 2. Lavado de úlcera con agua y jabón. 3. Requiere calzado que evite el apoyo sobre la úlcera.
Tto Pie Diabético Grado II: úlcera infectada. Compromete piel, grasa. No afecta hueso. 1. Reposo en cama. 2. Curaciones con agua y jabón. Crema antiséptica. 3. Antibioticoterapia: Dicloxacilina o Clindamicina. 4. Si no cede en 4 días: Hospitalización
Tto Pie Diabético Grado III: Úlcera profunda con absceso y osteomielitis. 1. Tto hospitalaria y parenteral. 2. Rx del pie comparativa. 3. Muestras para cultivo. 4. Estudio función renal. 5. Clindamicina 600 mg EV c/6h + Amikacina 500 mg c/12h 6. Debridación del absceso y de tejido necrótico 7. Limpieza quirúrgica en SOP. 8. Evaluar estado de isquemia
Tto Pie Diabético Grado IV: Gangrena localizada. 1. Amputación de uno o varios dedos. 2. Resección del área necrótica. 3. Tto antibiótico enérgico: Cefalaosporina + Aminoglucósido + Clindamicina o Metronidazol 4. Arteriografía
Tto Pie Diabético Grado V: Gangrena total del pie. Evaluación por cirujano vascular para determinar nivel de amputación.
Tratamiento úlcera Usar antibióticos de amplio espectro con cobertura para anaerobios y pseudimona. Puede ser único o en combinación. La debridación y el lavado mecánico con solución salina 0.9% obtiene 70% de curación en 2 semanas.
Tto Pie Diabético Manejo de Claudicación no incapacitante: 1. Antiagregantes plaquetarios: Aspirina 2. Tto tópico de la úlcera. 3. Caminatas progresivas: inicar 500m hasta 1-2 Km diarios o 1 hora diaria de caminatas. 4. Reevaluación cada 2 meses. 5. Control de factores de riesgo.
Tto Pie Diabético Manejo de la claudicación invalidante sin úlcera : Antiagregantes plaquetarios: Pentoxifilina. Programa caminatas intensivo. Evaluación cada mes. No mejora a los 4 meses: transferirlo a centro especializado.
Pentoxifilina Obtiene los mismos resultados que una revascularización. Resultados excelentes: 1200 mg x día La claudicación mejora a dosis de 12000 mg x día x 6 meses. Disminuye el dolor en reposo con isquemia crítica: 1200 mg x día x 21 días.
Oxígeno Hiperbárico rico 1. Se reserva para casos 3 y 4 Wagner que no responden al tto. convencional. 2. Tensión de Oxígeno < de 30 mm Hg altera mecanismos antibacterianos de los poimorfonucleares. 3. Se obtiene cicatrización en el 70% de los casos, con úlceras 3 y 4 de Wagner.
Control de Caminatas Control de Caminatas Caminar 2 Km diarios
Cuidados del Pie Diabético 1. Higiene del Pie 2. Calzado 3. Evitar el Pie frío
Cirugía a Vascular y el Pie Diabético Indicaciones de la cirugía de revascularización Amenaza de pérdida de miembro
Tipos de revascularizaciones 1. Fémoro Poplíteas 2. Poplíteo distales: Tibial anterior, tibial posterior, pedia. 3. Secuenciales: F-P-TA F-P-TP F-P-Pedio.
Tipos de Injertos 1. Injertos venosos: Vena Safena Interna 2. Injertos artificiales: Goretex
Permeabilidad de los injertos 1. Fémoro Poplíteos 70% a 5 años (claudicación). 47% a 5 años (salvamento del pie). 2. Distales : a Tibiales y Pedia 70% a 80% a 2 años (Salvamento).
Revascularización Factor negativo más importante para la obstrucción del injerto y el progreso de la enfermedad Habito de fumar!!
OBJETIVOS 1.- Disminuir el número de amputaciones. 2.- Impedir el desarrollo y progresión de la enfermedad isquémica. 3.- Incrementar el número de pacientes rehabilitados y con buen grado de autonomía.
Mea culpa Las amputaciones de los miembros inferiores deben ser consideradas como una falla en la prevención y en la educación de los pacientes!