CENTRO DE INVESTIGACIONES ECONOMICAS NACIONALES Sector Salud en Guatemala Documento para discusión interna no circular Lineamientos de Política Económica, Social y de Seguridad 2012-2020 Guatemala, noviembre de 2010 Documento preparado por el Centro de Investigaciones Económicas Nacionales (CIEN). Su contenido (información, metodología, procesos y procedimientos) está sujeto a los respectivos derechos de autor. Cualquier reproducción del mismo, sea total o parcial, y sin importar el medio que se utilice para ello, requiere de la autorización previa, expresa y por escrito de la Junta Directiva del CIEN. Este documento fue preparado por Bismarck Pineda.
Índice 1. Resumen Ejecutivo 3 2. Introducción 7 3. Situación de la salud en Guatemala 8 3.1 Datos Demográficos 9 3.2 Mortalidad 12 3.3 Morbilidad 16 3.4 Agua y saneamiento 18 4. Determinantes asociados al sistema de salud: sistema de salud guatemalteco 19 4.1 Sector Salud de Guatemala 21 4.2 Descripción del sistema público de salud 23 4.3 Descripción sistema privado 31 4.4 Medicamentos 31 4.5 Financiamiento 33 5. Políticas Públicas en salud 34 5.1 Políticas y programas del MSPAS 35 5.2 Presupuesto 42 6. Resultados de políticas públicas 47 6.1 Ampliación de cobertura 48 6.2 Efectividad 50 7. Conclusiones 52 8. Bibliografía 56 9. Anexos 59 2
1. Resumen Ejecutivo Este documento es parte del proyecto Lineamientos de Política Económica, Social y de Seguridad 2012-2020. En él se presenta un diagnóstico del sector salud de Guatemala con la finalidad de que sirva de insumo para el desarrollo de propuestas de políticas públicas de largo plazo en el sector. Al analizar la situación de la salud de los habitantes de cualquier país, es necesario tomar en cuenta que ésta depende de una serie de factores entrelazados que, incluso, van más allá de los esfuerzos que las instituciones del sector pueden realizar. El modelo de la OMS (2005) distingue tres determinantes de la salud de la población: a) Determinantes estructurales: Se refiere a las condiciones socioeconómicas de un país y busca clasificar a los individuos respecto de una serie de variables para explicar el estado de salud. b) Determinantes individuales: Son determinantes específicos de cada individuo, dentro de los cuales se encuentran sus estilos de vida, sus características genéticas, etc. c) Determinantes asociados al sistema de salud. Incluyen las condiciones de acceso, de oferta de salud y de calidad de los servicios entre otros. Lo anterior se ve afectado por su parte, por las condiciones socio-políticas del país, las cuales se ven afectadas principalmente por las prioridades de política pública que se han asignado y su efectividad en lograr los objetivos planteados. Se estima que la población de Guatemala para el año 2010 asciende a 14,361,581 personas. Es un país joven, donde la base de la pirámide poblacional es más ancha que la cúspide. El grupo poblacional de 0 a 14 años representa el 41.6% del total de la población, la población entre 15 y 29 años representa el 28.1%, entre 30 y 64 años representan el 26.0% y la población mayor de 65 años representa el 4.3%. La tasa de crecimiento poblacional estimada es de 2.066% y la tasa de natalidad es de 27.98 nacimientos por cada 1,000 3
habitantes. El 49% de la población vive en áreas urbanas, siendo la tasa de urbanización equivalente a 3.4% anual. La esperanza de vida al nacer es de 70.29 años (68.49 para hombres y 72.19 para mujeres). La población indígena equivale a 40.6% 1. Por su parte, Guatemala es un país de ingreso bajo medio. El ingreso per cápita 2 es de alrededor de US$ 5,100 y alrededor del 56.2% de la población se encuentra debajo de la línea de pobreza. En Guatemala la mayor parte del gasto en salud es realizado por las familias. Ello significa que, a menor ingreso para las familias, menor la capacidad de acceder a servicios de salud. De acuerdo a los datos de mortalidad general el perfil de las principales causas de muerte no han sufrido grandes cambios, aunque debe mencionarse que la muerte relacionada con enfermedades cardíacas ha ido cobrando mayor importancia y por supuesto debe notarse que la violencia representa la cuarta causa de muerte más importante, aunque existen variaciones importantes según área de residencia, sexo y pertinencia étnica. Por su parte, a pesar que la mortalidad infantil se ha logrado reducir, aun continúa estando entre los niveles más altos de la región. Las principales causas de muerte infantil son las enfermedades del aparato respiratorio y las diarreas. En el caso de la mortalidad materna, aún es un flagelo que hay que combatir, ya que es otro indicador que se encuentra por encima de los países de la región. En cuanto al acceso a servicios básicos de salud, en el área rural, únicamente el 64.2% de las viviendas tiene conexión a la red de tuberías para suministro de agua potable, únicamente el 15.3% posee inodoros y el 67.2% tiene acceso a letrinas. El sistema de salud guatemalteco se compone por una gran diversidad de actores los cuales son: el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS, el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), las municipalidades, las Universidades y entidades formadoras de recurso humano, las entidades privadas, ONG, organizaciones comunitarias y agencias de cooperación y los colegios profesionales. 1 Fuente: CIA The World Factbook (2010). 2 En Paridad de Poder Adquisitivo PPA-. 4
Adicionalmente a estos actores definidos en el Código de Salud, se debe tomar en cuenta a las instituciones relacionadas con la seguridad alimentaria y nutricional, ambiente y salud, agua potable y saneamiento, entre otras. El MSPAS es el principal productor público de servicios de salud ya que atiende al 27% de la población. Sus servicios se dividen en tres niveles de atención, y cuenta con alrededor de 1,367 instituciones prestadoras de servicio. El segundo proveedor de servicios de salud es el IGSS, que atiende alrededor del 17% de la población, que corresponde a las personas afiliadas y a sus familias que reciben cobertura, la mayoría de ellos residen en el Departamento de Guatemala. El sistema privado por su parte se divide en sector lucrativo y no lucrativo y en muchos casos, incluso contando con cobertura de servicios públicos de salud, la población decide acudir a centros privados para recibir atención. Si se analiza el gasto en salud por agentes financieros 3, en el período (2004-2005) el sector público manejó el 36.6% de los recursos (MSPAS, IGSS, Municipalidades, etc.), los hogares pagaron de forma directa 56.4%, seguros privados 3.4% y ONG 3.4%. Los servicios de atención curativa absorben el 51% del gasto, de los cuales casi la mitad fueron para atención curativa ambulatoria y la otra mitad para internamiento. Por su parte, los bienes médicos proporcionados a pacientes externos 4 consumieron 23% de los gastos. Los servicios auxiliares de atención médica 5 ocuparon alrededor del 10% del gasto. El gasto en medicamentos es el más importante dentro de los gastos en salud. Según CIEN (2010), en el período 1999-2005 el gasto de medicamentos representó alrededor de dos terceras partes del gasto total en salud y la mitad del gasto privado. La asignación presupuestaria indica que la salud no ha sido la prioridad de las políticas públicas en los últimos años. Si bien han existido avances en torno a la mejoría en el acceso de servicios de salud y en los indicadores de mortalidad infantil, desnutrición, mortalidad general y mortalidad materna, los indicadores aún se encuentran en una situación peor en comparación con el resto de países de la región. Por lo tanto se requiere de esfuerzos 3 Instituciones que reciben dinero de las fuentes y lo usan para el pago de bienes y servicios de salud. 4 Gasto en medicamentos en la mayor parte. 5 Exámenes de laboratorio en su mayoría. 5
coordinados para lograr cumplir con las metas establecidas a largo plazo (entre ellas las metas del milenio). El diagnóstico se divide en 5 secciones. La primera brinda un contexto para del estado de la salud en el país. La segunda describe el sistema sanitario guatemalteco, por el lado de la oferta se describirán a los actores del sistema, con especial énfasis en el sector público, aunque también del privado. Asimismo se describe el mercado de medicamentos y el financiamiento, para determinar quién paga los servicios de salud. Posteriormente se analizan las políticas del gobierno actual y sus resultados en torno a la ampliación de cobertura y su efecto en la salud. Para ello, se comparará la evolución de indicadores en el tiempo. Por último se presentan las principales conclusiones del estudio. El documento finaliza con un anexo de datos donde se incluyen indicadores de interés para el lector. 6
2. Introducción Este documento es parte del proyecto Lineamientos de Política Económica, Social y de Seguridad 2012-2020. En él se presenta un diagnóstico del sector salud de Guatemala con la finalidad de que sirva de insumo para el desarrollo de propuestas de políticas públicas de largo plazo en el sector. Guatemala es un país que posee indicadores de salud con un nivel de rezago importante en comparación con otros países de la región. Han existido programas exitosos que han permitido la ampliación de cobertura a población que anteriormente se habían visto relegadas a servicios de salud. Sin embargo, aún se tienen retos importantes en cuanto a mayor cobertura y acceso a servicios de calidad. La población destina una gran cantidad de recursos para mantenimiento de la salud, lo cual hace peligrar la sostenibilidad financiera de las familias. Por su parte la poca coordinación del sector hace que, debido a la multiplicidad y duplicación de esfuerzos las inversiones desarrolladas no sean eficientes y dificulte el logro de objetivos comunes. Es el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social MSPAS- el ente rector del sector y por lo tanto el líder en el proceso de coordinación entre el resto de agentes del sector. Sin embargo, dicha recetoría solo se ha hecho ver en el marco normativo más no en el diseño de políticas públicas de nación que dictaminen el rumbo del sistema de salud del país. El diagnóstico se divide en 5 secciones. La primera brinda un contexto para del estado de la salud en el país. La segunda describe el sistema sanitario guatemalteco, por el lado de la oferta se describirán a los actores del sistema, con especial énfasis en el sector público, aunque también del privado. Asimismo se describe el mercado de medicamentos y el financiamiento, para determinar quién paga los servicios de salud. Posteriormente se analizan las políticas del gobierno actual y sus resultados en torno a la ampliación de cobertura y su efecto en la salud. Para ello, se comparará la evolución de 7
indicadores en el tiempo. Por último se presentan las principales conclusiones del estudio. El documento finaliza con un anexo de datos donde se incluyen indicadores de interés para el lector. 3. Situación de la salud en Guatemala Al analizar la situación de la salud de los habitantes de cualquier país, es necesario tomar en cuenta que ésta depende de una serie de factores entrelazados que, incluso, van más allá de los esfuerzos que las instituciones del sector pueden realizar. En ese sentido, el crecimiento económico y el bienestar de la sociedad están interrelacionados con el estado de salud de las personas. Para la existencia de una economía prospera, no sólo se necesita de capital humano capacitado, también se necesita que éste goce de un buen estado de salud. Viceversa, ciudadanos con mejores fuentes de trabajo se ven beneficiados porque, entre otras cosas, el estado de salud de ellos y sus familias mejoran en la medida que poseen mayores ingresos y mejores condiciones laborales. Entender este entretejido de doble vía es importante, debido a que, al analizar la situación de los sistemas de salud en el mundo, necesariamente se deben de tomar en cuenta para poder obtener una correcto estado situacional de la salud en un lugar determinado. El modelo de la OMS6 distingue tres determinantes de la salud de la población: a) Determinantes estructurales: Se refiere a las condiciones socioeconómicas de un país y busca clasificar a los individuos respecto de una serie de variables para explicar el estado de salud. Entre estas variables se encuentran: el ingreso, la educación, género y la etnia. Los determinantes estructurales nos dicen que, si se segmenta al grupo poblacional acorde a las características anteriormente mencionadas, existirán brechas importantes entre los diferentes grupos. Por ejemplo, las personas que pertenezcan al quintil superior de ingresos tendrán mayor probabilidad de acceder a servicios de salud de calidad que aquellos que pertenecen al quintil más bajo. 6 Ver WHO (2005). 8
b) Determinantes individuales: Son determinantes específicos de cada individuo, dentro de los cuales se encuentran sus estilos de vida, sus características genéticas, etc., lo que determina su vulnerabilidad a sufrir enfermedades. Es decir implica pertenecer o no a grupos de mayor riesgo (recién nacidos, mujeres embarazadas), diferentes condiciones de vida (acceso a agua potable, salubridad) y estilos de vida (fumar, alcoholismo, uso de drogas, dieta y ejercicio entre otras). c) Determinantes asociados al sistema de salud. Incluyen las condiciones de acceso, de oferta de salud y de calidad de los servicios entre otros. Los tres determinantes anteriormente mencionados no deben analizarse de forma aislada ya que interactúan entre sí. Por su parte es importante tomar en cuenta dentro del análisis el contexto socio-político, ya que son factores que influyen a los determinantes anteriormente mencionados. Incluyen los sistemas y procesos políticos (política pública, discriminación, participación civil y transparencia); la política macroeconómica y fiscal; política de vivienda y tierra y políticas públicas en educación, asistencia social, agua saneamiento, etc. 3.1 Datos Demográficos Se estima que la población de Guatemala para el año 2010 asciende a 14,361,581 personas. Es un país joven, como lo demuestra la Gráfica 3.1, donde la base de la pirámide poblacional es más ancha que la cúspide. El grupo poblacional de 0 a 14 años representa el 41.6% del total de la población, la población entre 15 y 29 años representa el 28.1%, entre 30 y 64 años representan el 26.0% y la población mayor de 65 años representa el 4.3%. 9
Gráfica 3.1 Pirámide poblacional (2010) Fuente: Elaboración propia en base a INE (2002) La tasa de crecimiento poblacional estimada es de 2.066% y la tasa de natalidad es de 27.98 nacimientos por cada 1,000 habitantes. El 49% de la población vive en áreas urbanas, siendo la tasa de urbanización equivalente a 3.4% anual. La esperanza de vida al nacer es de 70.29 años (68.49 para hombres y 72.19 para mujeres). La población indígena equivale a 40.6% 7. Según la Encuesta Nacional Materno Infantil ENSMI 2009/2010, la tasa global de fecundidad 8 para el período 2004-2008 es de 3.6 hijos por mujer. En relación a los determinantes estructurales de la salud, en la Tabla A.1 se puede observar que existen amplias diferencias entre el área de residencia, grupo étnico y nivel de educación. La TGF en el área rural es 44.8% mayor que en el área urbana (4.2 y 2.9) respectivamente. Por su parte la población indígena tiene una TGF equivalente a 4.5 mientras que para la población 7 Fuente: CIA The World Factbook (2010). 8 Número de hijos que en promedio que en promedio tendía una mujer de una cohorte hipotética de mujeres que en su vida fértil tuvieran un número de hijos acorde a las tasas de fecundidad por edad. 10
no indígena es de 3.1. Los diferenciales más dramáticos se encuentran si se analiza la TGF según la escolaridad de la madre. Para aquellas que no alcanzaron obtener educación primaria tienen una TGF equivalente a 5.2 mientras que para las que tienen al menos secundaria la TGF es de 2.3. Ingreso de las familias Guatemala es un país de ingreso bajo medio. El ingreso per cápita 9 es de alrededor de US$ 5,100 y alrededor del 56.2% de la población se encuentra debajo de la línea de pobreza. La mayor parte de la población se dedica a la agricultura (50%) y el resto a servicios (35%) e industria (15%) 10. Como se verá posteriormente en el diagnóstico, la mayor parte del gasto en salud es realizado por las familias. Ello significa que, a menor ingreso para las familias, menor la capacidad de acceder a servicios de salud. Según el estudio del CIEN (2010), que utilizó datos de la ENCOVI 2006, de las personas que reportaron haber sufrido un episodio de enfermedad o accidente únicamente el 47% buscó atención en salud. El 60% de las personas pertenecientes al quintil con mayor consumo reportó haber buscado atención, mientras que en el quintil con menor ingreso sólo lo hicieron el 33% de ellos. Las diferencias también se encuentran si se examina por el área de residencia. El 52% de las personas residentes en el área urbana buscaron asistencia, mientras que sólo 42% lo hicieron en el área rural. También existen diferencias según la pertinencia étnica (50% para los no indígenas y 40% para la población indígena). Estilos de vida Según Delgado y Bitrán (Mimeo.), basados en datos de la ENSMI 2002, el 62% de los hombres entre 15 y 59 años de edad que reportaron haber ingerido bebidas alcohólicas fuera de su casa, llegan ebrios a su casa al menos una vez al mes. La cirrosis para el año 2009 es la doceava causa principal de muerte y la novena entre la población masculina. Por su parte el 59% de los hombres de la misma edad reportaron haber fumado al menos una vez y 23% fumó en los últimos 30 días previos a la realización de la encuesta. 9 En Paridad de Poder Adquisitivo PPA-. 10 Fuente: CIA The World Factbook (2010). 11
3.2 Mortalidad 3.2.1 Mortalidad General En la actualidad la tasa de mortalidad estimada es de 5.11 por cada 1,000 habitantes. 11 En cuestión de 20 años este indicador se ha logrado reducir de forma importante ya que la tasa de mortalidad en el período 1990-1994 era de alrededor de 8.01 por cada 1,000 habitantes 12. Según los datos de SIGSA para el año 2009 las principales causas de muerte están relacionadas con enfermedades cardíacas, pulmonares, armas de fuego, diabetes y diarrea. En la Tabla 3.1 se puede observar las principales 10 causas de muerte en el año 2009. Tabla 3.1 Principales causas de muerte (2009) No. Diagnóstico Porcentaje 1 Neumonía organismo no especificado 14.8 2 Infarto agudo del miocardio 6.7 3 Paro cardiaco 5.1 4 Disparo de otras armas de fuego y las no especificadas 4.9 Accidente cerebro vascular encéfalo agudo, no específico como hemorrágico o 5 isquémico 3.3 6 Insuficiencia cardíaca 3.1 7 Diabetes mellitus no especificada 2.9 8 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 2.7 9 Senilidad 2.6 10 Otras septicemias 2.4 Fuente: SIGSA 2010. Si se analizan las casusas de mortalidad por pertinencia étnica, para las principales causas de muerte para la población indígena 13 para el año 2008 fueron: neumonía (17.1%), diarrea y gastroenteritis (6.5%), desnutrición (5.2%), senilidad (3.2%) e infarto (2.9%). Por su parte, las principales causas de muerte para la población no indígena fue neumonía 11 Fuente: CIA The World Factbook (2010). Los datos provenientes de SIGSA dan una mortalidad menor debido a subregistro y equivale a 3.13 muertes por cada 1,000 habitantes. 12 Fuente: OPS y USAID (2007). 13 Fuente: INE (2010). 12
(10.0%), agresión por armas de fuego (7.5%), infarto (5.1%), diabetes (4.7%) y diarrea (3.1%). En el área urbana las principales causas de muerte son la agresión con disparo de armas de fuego, neumonía, diabetes, infarto e hipertención 14 ; y en el área rural la neumonía, diarrea y gastroenteritis, agresión con disparo de armas de fuego, desnutrición e infarto 15. Las principales causas de muerte también varían dependiendo del sexo, ya que para los hombres las principales causas son: neumonía, agresión con disparo de armas de fuego, infarto, diarrea y desnutrición 16 ; mientras que para las mujeres fueron neumonía, diabetes, diarrea, desnutrición e infarto 17. Debe mencionarse que el 43.4% de las muertes ocurren en personas en el grupo de edad de 60 y más años. Por su parte la mortalidad infantil representa el 15.8% del total de muertes. El perfil de las principales causas de muerte no han sufrido grandes cambios, aunque debe mencionarse que la muerte relacionada con enfermedades cardíacas ha ido cobrando mayor importancia y por supuesto debe notarse que la violencia representa la cuarta causa de muerte más importante. 3.2.2 Mortalidad infantil Como se mencionó anteriormente, la edad es un determinante individual de la salud. Según la Encuesta Nacional Materno Infantil ENSMI 2009/2010, la tasa de mortalidad infantil para el quinquenio (2004-2008) se estima en 30 por mil nacidos vivos. Por su parte la tasa de mortalidad neonatal fue de 17 por cada mil nacidos vivos y la postneonatal es de 14. En la Tabla 3.2 se muestra las diferencias en las tasas de mortalidad según las características de la madre. Nuevamente en este caso los determinantes estructurales son muy importantes. Residir en el área rural o pertenecer al grupo étnico indígena aumenta la tasa de mortalidad infantil. Asimismo al aumentar el nivel educativo de la madre, la tasa de mortalidad infantil disminuye. 14 7.6%, 6.9%, 4.9%, 3.7% y 3.3% respectivamente. 15 16.8%, 6.6%, 4.8%, 4.2% y 3.9% respectivamente. 16 10.2%, 9.8%, 4.1%,3.7% y 3.7% respectivamente. 17 12.8%, 5.7%, 4.3%, 4.2% y 3.9% respectivamente. 13
Tabla 3.2 Mortalidad infantil y en la niñez quinquenio (2004-2008) Tasas de Mortalidad, por 1000 nacidos vivos Característica Neonatal Postneonatal Infantil 1-4 años Menos de 5 años Área Urbana 16 9 25 6 31 Rural 17 16 33 15 48 Región Metropolitana 11 4 15 2 17 Norte 21 12 32 17 49 Nor-Oriente 18 17 35 12 47 Sur-Oriente 22 11 34 9 42 Central 9 9 19 9 27 Sur-Occidente 20 15 35 13 47 Nor-Occidente 13 21 35 18 52 Petén 33 22 55 13 67 Grupo étnico Indígena 17 17 34 17 51 No Indígena 16 11 27 7 33 Nivel de educación Sin educación 20 21 41 18 59 Primaria 16 12 28 10 38 Secundaria ó más 13 7 20 4 23 Total 17 14 30 12 42 Fuente: MSPAS et. al. 2010. Según los datos de SIGSA, para el año 2009 existieron 1,677 muertes neonatales (muertes de recién nacidos con menos de 28 días de vida). Las principales causas fueron sepsis bacteriana, neumonía y bajo peso al nacer, entre otros (ver Tabla 3.3) Tabla 3.3 Principales quince causas de muerte neonatal (2009) No Causa No. Muertes % Total 1 Sepsis bacteriana del recién nacido 225 13.4 2 Neumonía organismo no especificado 224 13.4 3 Trastornos relacionados con duración corta de 176 10.5 la gestión y con bajo peso al nacer COP. 4 Otras septicemias 138 8.2 5 Asfixia del nacimiento 108 6.4 6 Hipoxia intrauterina 86 5.1 7 Síndromes de aspiración neonatal 83 4.9 14
8 Muerte fetal de causa no especificada, 81 4.8 Mortinato 9 Dificultad respiratoria del recién nacido 37 2.2 10 Síndrome de la muerte súbita infantil 30 1.8 11 Otras malformaciones congénitas, no 29 1.7 clasificadas en otra parte 12 Paro cardiaco 29 1.7 13 Otros síntomas y signos que involucran los 26 1.6 sistemas circulatorio y respiratorios 14 Otras afecciones originadas en el período 22 1.3 perinatal 15 Otras muertes súbitas de causa desconocida 20 1.2 16 Otras causas 188 11.2 Total 1,677 Fuente: SIGSA, 2010. Por su parte, para los niños lactantes mayores de 28 días, la principal causa de mortalidad es la neumonía, representando el 48.3% de todos los casos. La segunda causa de muerte es la diarrea representando el 10.2% (ver Tabla 3.4). Las principales causas de muerte indican precariedad en el acceso a servicios de infraestructura básica, lo cual es una de las causas de este tipo de enfermedades en la niñez. Tabla 3.4 Principales quince causas de muerte en lactantes (2009) No. Causas No. Muertes % total 1 Neumonía organismo no especificado 1,382 48.3 2 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen 291 10.2 infeccioso 3 Otras septicemias 160 5.6 4 Paro cardiaco 63 2.2 5 Depleción del volumen 62 2.2 6 Fiebre de origen desconocido 56 2.0 7 Sepsis bacteriana del recién nacido 51 1.8 8 Desnutrición proteicocalórica, no especificada 40 1.4 9 Choque, no clasificado en otra parte 35 1.2 10 Otras infecciones intestinales bacterianas 35 1.2 11 Neumonitis debida a sólidos y líquidos 32 1.1 12 Otros síntomas y signos que involucran los sistemas circulatorio y respiratorio 32 1.1 15
13 Síndrome de la muerte súbita infantil 32 1.1 14 Otros trastornos de los líquidos de los electrol. y del 29 1.0 equilibrio ácido básico 15 Otras muertes súbitas de causa desconocida 27 0.9 16 Otras causas 537 18.8 Total 2,864 Fuente: SIGSA, 2010. 3.2.3 Mortalidad Materna Los datos más recientes sobre mortalidad materna para Guatemala datan del año 2000 18. Según la línea basal de ese año para ese año existían 153 mujeres fallecidas por cada 100 mil nacidos vivos, lo cual es una de las tasas más elevadas del continente. Entre las causas principales se encuentran hemorragia durante el parto y puerperio inmediato, hipertensión inducida por el embarazo y las infecciones y complicaciones post aborto. Debe mencionarse que la tasa de mortalidad materna es tres veces mayor en mujeres indígenas que en las no indígenas ya que el 73% de todas las muertes ocurren en mujeres indígenas. También existe una clara relación con el nivel educativo ya que el 94% de la muertes ocurren en mujeres que no sobrepasan la educación primaria (ver Flores 2006). 3.3 Morbilidad Los casos más comunes para las primeras consultas a nivel general están relacionados con enfermedades de las vías respiratorias, infecciones urinarias y del aparato digestivo. En el caso de los niños entre uno y cuatro años las enfermedades infecciosas y nutricionales son las principales causas de enfermedad. En la Tabla 3.5 se muestran las principales causas de morbilidad para ese grupo de edad. Tabla 3.5 Causas de Morbilidad de 1 a 4 años (2007) No. Causas Número de % Casos 1 Infecciones respiratorias agudas 7,487 55.69 2 Diarreas 4,406 32.77 3 Neumonías y bronco neumonías 1,455 10.82 18 Actualmente se encuentra en proceso el establecimiento de una nueva línea basal. 16
4 Rotavirus sospechoso 57 0.42 5 Hepatitis viral 19 0.14 6 Dengue clásico clínico 11 0.08 7 Tos ferina 4 0.03 8 Dengue clásico Confirmado 2 0.01 9 Parálisis flácida aguda 1 0.01 10 Rubeola sin complicaciones 1 0.01 Resto De Causas 1 0.01 Total De Causas 13,444 Fuente: MSPAS (2008) En la tabla anterior se puede observar que las enfermedades transmitidas por vectores ocupan un espacio importante dentro del perfil de morbilidad infantil, especialmente el dengue. En la actualidad el dengue se concentra en la mayor parte en la Ciudad de Guatemala, Alta Verapaz, Escuintla, Zacapa y Petén. Otra enfermedad transmitida por vectores es la malaria. En este caso son los departamentos de Alta Verapaz, Petén, Baja Verapaz e Izabal en los que existe mayor incidencia de esta enfermedad. La incidencia de malaria tiene un patrón de brotes epidémicos y en el año 2008 se reportaron 7,000 casos de malaria 19 Según la ENSMI (2008/2009) la tasa de desnutrición crónica a nivel nacional en niños de 3 a 59 meses de edad es de 43.4%, siendo los más afectados los residentes en el área rural que la urbana (51.8% y 28.8% respectivamente). Asimismo existen diferenciales según pertinencia étnica, ya que el 58.6% de los niños indígenas sufren de desnutrición crónica en comparación con 30.6% de los no indígenas. Por su parte la educación de la madre tiene un efecto importante ya que el 62.9% de los niños cuya madre tiene educación primaria sufre de desnutrición. En el caso de la morbilidad materna, la principal causa es el aborto y la amenaza de aborto, infecciones urinarias y otras enfermedades que complican el embarazo (ver Tabla 3.6). Tabla 3.6 Causas de Morbilidad Materna (2007) Diez Primeras Causas de Morbilidad Materna Número de %* No. Casos 1 Amenaza de aborto 40 29.41 2 Otras enfermedades que complican el embarazo 38 27.94 19 Ver Gómez et. al (2009). 17
3 Infecciones no Especificadas de las vías urinarias 29 21.32 4 Galactorrea 11 8.09 5 Aborto espontaneo completo sin complicación 3 2.21 6 Aborto no especificado 2 1.47 7 Aborto incompleto 2 1.47 8 Preeclampsia 2 1.47 9 Prolongación del primer periodo del trabajo 1 0.74 10 Parto Prematuro 1 0.74 Resto De Causas 7 5.15 Total De Causas 136 Fuente: MSPAS (2008) 3.4 Agua y saneamiento El acceso a infraestructura básica también es un determinante individual de la salud. Según estimaciones de OMS (2010), en base a ENCOVI 2006, el 78.6% de las viviendas tiene conexión a la red de tuberías para suministro de agua potable (62.0% dentro de la vivienda, 14.3% fuera de la vivienda pero dentro de su terreno y 2.3% en chorro público. Sin embargo existen marcadas diferencias entre el área urbana y rural, ya que en el área urbana el 91.2% poseen conexión mientras que en área rural solo el 64.2% lo tiene. En la Tabla 3.7 se pudo Tabla 3.7 Viviendas con acceso a agua (2006) Forma de acceso Urbana (%) Rural (%) Total (%) Tubería (red) dentro de la vivienda 78.0 43.5 62.0 Tubería (red) fuera de la vivienda pero en el terreno 12.0 17.1 14.3 Chorro público 1.2 3.6 2.3 Pozo perforado privado 4.3 17.8 10.5 Agua de lluvia 0.1 1.8 0.9 Agua de río 0.7 12.1 6.0 Camión cisterna 1.7 0.9 1.3 Otro 2.1 3.2 2.6 Fuente: Elaboración propia en base a OMS (2010) Por su parte, en Guatemala el 74.8% de las viviendas en el área urbana tiene acceso a inodoros (ya sea conectados a red de drenajes o conectados a fosa séptica). Sin embargo, en el área rural únicamente el 15.3% posee inodoros y el 67.2% tiene acceso a letrinas. Eso 18
significa que en el área rural el 17.4% no posee acceso a saneamiento. Ello es importante de notar ya que la ausencia de infraestructura básica coadyuva al aparecimiento de enfermedades intestinales. Por su parte las condiciones de la vivienda, especialmente aquellas en condiciones precarias y con suelo de tierra son factores que contribuyen al aparecimiento de enfermedades respiratorias (ver diagnóstico de vivienda). 4. Determinantes asociados al sistema de salud: sistema de salud guatemalteco La salud es un derecho garantizado por la Constitución Política de la República (artículo 93) y por el Código de Salud (Decreto 90-97). Por su parte, la Constitución, en el artículo 94 establece la obligación al Estado sobre la salud y la asistencia social. Por su parte, el Código de Salud establece la obligación del Estado de velar por la salud de los habitantes, manteniendo los principios de equidad, solidaridad y subsidiaridad, siendo el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) el encargado de garantizar la prestación de servicios gratuitos a aquellos que cuyos ingresos no les permitan costear el acceso a los servicios sanitarios y de coordinar con otras instituciones centralizadas, descentralizadas y autónomas, comunidades organizadas y privadas las acciones de promoción, recuperación y rehabilitación de la salud 20. Según el marco legal del sector, el sistema de salud debe ser descentralizado. La descentralización de la salud se basa en el artículo 98 de la Constitución Política, donde se establece el derecho y deber de las comunidades para participar activamente en la planificación, ejecución y evaluación de los programas de salud. Por su parte, en el Artículo 5 del Código de Salud se establece la obligación del Estado en garantizar el ejercicio del derecho de la comunidad de participar en la administración parcial o total de los programas y servicios de salud. El análisis de la salud merece una atención especial, debido a que posee características muy particulares. Entender las interrelaciones en el mercado sanitario es fundamental para comprender su funcionamiento y por lo tanto proponer políticas que permitan brindar 20 Código de Salud Artículo 4. 19
cobertura con calidad a un costo sostenible. Las características principales de este mercado son la presencia de una gran variedad de actores dentro de los que se encuentran: 1) La demanda de servicios sanitarios: son los pacientes que buscan atención a los proveedores de salud. 2) La oferta de servicios sanitarios: médicos, hospitales, productos farmacéuticos y exámenes de laboratorio, entre otros. 3) Aseguradoras: pagan a los proveedores de servicios sanitarios por el uso que sus afiliados realicen. Existen diferentes formas en las cuales la demanda interactúa con la oferta. La primera es cuando una persona enfrenta un episodio de enfermedad ella o su familia paga directamente al proveedor de servicios (ya sea al médico, la compra de medicinas, gastos de exámenes, hospitalización, etc.). Esto es a lo que se le denomina gasto de bolsillo por servicios sanitarios. En estos casos las personas con menores recursos económicos tienen mucha dificultad de acceder a servicios sanitarios de calidad y además, ante episodios crónicos puede complicar la estabilidad financiera de las familias. El aseguramiento es una forma de suavizar el gasto financiero sanitario en el tiempo. La persona decide adquirir un seguro de salud, pagando una prima a la aseguradora de su escogencia. En el momento en el que la persona, o un miembro de su familia cubierto por la póliza, sufre un episodio de enfermedad, decide recurrir a un proveedor de servicios (médico u hospital) y la aseguradora la que reembolsa al proveedor por el servicio (o al usuario). Dependiendo el tipo de seguro, puede existir un copago, el cual es un porcentaje que paga el paciente de la factura total. Por lo general, las aseguradora tiene una lista de proveedores a los cuales los pacientes deben acudir para estar cubiertos por el seguro. Dependiendo del tipo de sistema existente, el seguro puede ser o voluntario u obligatorio. Por su parte, el seguro puede ser contratado a un seguro privado o, en el caso de los sistemas de seguridad social, es un pago obligatorio efectuado al Estado. Los sistemas sanitarios de este tipo (seguridad social) se denominan tipo Bismarck, y se caracterizan porque la salud pública se financia por medio de las contribuciones a la seguridad social. La 20