LA SALUD DEL BICENTENARIO, CHILE 2011-2020: Desafíos y Propuestas

LA SALUD DEL BICENTENARIO, CHILE 2011-2020: Desafíos y

LA SALUD DEL BICENTENARIO, CHILE 2011-2020: Desafíos y

La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020: Desafíos y Editor Reponsable Héctor Sánchez Rodríguez Director ejecutivo Instituto Politicas Públicas y Gestión, Salud y Futuro de la Universidad Andrés Bello Editor Periodístico Marcela García San Martín Diseño, Diagramación e Impresión Duplika Ltda. Primera Edición marzo de 2011 500 Ejemplares

Indice Presentación 5 Principales Indicadores Financieros y de Prestaciones 7 del último decenio del Sistema de Salud Chileno e Implicancias, 1999-2009 1 Introducción 9 2 Sistema de Salud Reformado 11 3 Cartera de Beneficiarios 17 4 Fuentes de recursos del sistema de salud 23 5 Uso de los recursos del sistema de salud 27 6 Utilización de prestaciones 31 7 Gasto en Subsidio por Incapacidad Laboral (SIL) 37 Calidad de Vida y Salud: La importancia del Adulto Mayor 45 1 Antecedentes 47 2 Situación en Chile 51 3 Síntesis 63 4 Referencias 65 La reforma de salud en Chile a 4 años de su Implementación 67 1 Antecedentes 69 2 Evaluando las Garantías Explícitas en Salud 71 3 Evaluando la nueva institucionalidad 93 4 Nuevo marco regulatorio en el sector privado 103 5 Comentarios finales 115 Causas estructurales y deficiencias de gestión hospitalaria, 119 en el origen de la deuda financiera de la Salud Pública 2007-2010 1 Análisis Gasto Bienes y Servicios de Consumo 2007-2009 121 2 Proyecciones año 2010 127 3 Anexo A: Gasto 2007-2009 por Servicio y Concepto 129 Bienes y Servicios de Consumo (MM$2009) 4 Anexo B: Comparativo por Servicio y Concepto 147 Gasto en Bienes y Servicios de Consumo (MM$2009) La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020: Desafíos y 165

Presentación El Instituto de Políticas Públicas y Gestión Salud y Futuro de la Universidad Andrés Bello, ha estado permanentemente analizando el devenir de las políticas públicas en el sistema de salud chileno, tratando de mostrar diferentes ángulos que permitan explicar el por qué los sistemas público y privado, asegurador y prestador operan de la forma que lo hacen, con sus virtudes y defectos. Asimismo y con igual énfasis ha participado en el diseño de propuestas de solución a los problemas que aquejan al sistema en su globalidad con el objeto de cumplir con una de las funciones básicas de la Universidad: la de vincularse con la sociedad para, desde una perspectiva académica, generar discusión y debate en torno a nuevas ideas de modo de contribuir con el país y las autoridades de gobierno y legislativas al desarrollo de políticas públicas adecuadas para resolver los problemas de salud de sus habitantes -principalmente- de la población de menores ingresos y/o con mayores necesidades. En tal sentido, este libro hace un detallado análisis de las reformas al sistema de salud impulsadas en la década del 90, y de su aplicación y puesta en marcha. En cada uno de sus capítulos, los autores reflexionan sobre los avances alcanzados y los desafíos pendientes. Es así que en el primer capítulo, Principales Indicadores Financieros y de Prestaciones del último decenio del sistema de salud chileno e implicancias 1999-2009 se repasan las cifras relacionadas a la cartera de beneficiarios de los seguros público y privado, al financiamiento, las tasas de uso y gasto, estudiando ampliamente también la problemática del financiamiento, uso y gasto de licencias médicas. En el segundo capítulo, Calidad de Vida y Salud: la importancia del adulto mayor se aborda la incidencia de este grupo en el costo de la salud pública y privada, planteando la necesidad de elaborar políticas públicas tendientes a disminuir la discapacidad y mejorar la calidad de vida de los ancianos como medida orientada a frenar el alza en los costos de salud. En el tercer capítulo, La Reforma de Salud a 4 años de su implementación se identifican las fortalezas y puntos críticos, así como las buenas prácticas y nuevas estrategias de los cambios y su puesta en marcha. En él se plantea la necesidad de evaluar las transformaciones y el impacto en la población beneficiaria. En el cuarto capítulo, Deuda Hospitalaria: proyecciones y análisis del gasto en bienes y servicios de con-

Desafíos y 6 La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020 sumo 2007-2010 se analiza el endeudamiento sostenido del sistema público y se estudia la asignación de recursos que no considera el perfil epidemiológico y la estructura demográfica. Finalmente, en el quinto capítulo Desafíos y propuestas para el sistema de salud chileno en la década del Bicentenario 2011-2020 junto con identificar los desafíos para la próxima década se proponen ideas y lineamientos de políticas públicas de salud para el Chile del futuro, tendientes a alcanzar efectivamente un sistema de salud moderno, eficiente y equitativo para todos los chilenos. Creemos que el país y su sistema de salud ya no pueden vivir de las glorias del pasado, es necesario ahora continuar avanzando en reformas que se hagan cargo de las necesidades cambiantes de la población, no sólo porque sus requerimientos de salud han cambiado como producto del cambio demográfico y epidemiológico si no que, principalmente, porque la gente ha cambiado y plantea nuevas exigencias a los sistemas de salud, las que obligan a los tomadores de decisión a abordar soluciones acordes a los tiempos y a las experiencias internacionales. En efecto, el sistema de salud ha mostrado que si le damos a la gente mayores grados de libertad son capaces de tomar decisiones y ya no esperan que éstas sean tomadas por el Estado o por organizaciones privadas, sin considerar su opinión. La gente desea participar en los diferentes ámbitos del quehacer ciudadano que lo afectan, particularmente en aquellos que le son más sensibles como es el sistema de salud que cubre sus necesidades. Como Instituto de Políticas Públicas, ponemos a disposición del mundo académico, de los centros de pensamiento, de las autoridades políticas, líderes y tomadores de decisiones este documento, redactado con perspectiva universitaria y con la total libertad académica de sus autores. Héctor Sánchez R. Director ejecutivo del Instituto de Políticas Públicas y Gestión, Salud y Futuro. Universidad Andrés Bello. Editor responsable.

Principales Indicadores Financieros y de Prestaciones del Último Decenio del Sistema de Salud Chileno e Implicancias, 1999-2009 Héctor Sánchez Rodríguez* Javier Labbé Cid** * Director ejecutivo Instituto Políticas Públicas y Gestión,Salud y Futuro, Universidad Andrés Bello. ** Economista en Salud. Profesor Economía en Salud del Instituto Políticas Públicas y Gestión Salud y Futuro. Universidad Andrés Bello.

1 El año 2005 el Congreso Nacional aprobó casi por unanimidad una reforma al sistema de salud chileno, la segunda reforma más grande del sector, sólo superada por la reforma de 1952 que permitió la creación del Servicio Nacional de Salud a partir de diversas instituciones dispersas, tanto públicas como filantrópicas. Introducción El conjunto de cuerpos legales en que se ha traducido esta Reforma 1 establece la obligación legal de introducir modificaciones de distinta índole en el sistema sanitario, entre ellos cambios en el modelo de atención, introducción de las Garantías Explícitas en Salud; cambios en la organización y estructura del sector público de salud y un y nuevo marco de incentivos. Sin lugar a dudas, esta Reforma marcará un antes y un después en la historia del sistema de salud de Chile. Es por lo anterior que estimamos que resultaría de utilidad poder disponer de información para identificar si los cambios han producido efectos. Este capítulo, sin pretender ser una evaluación de la referida Reforma, intenta analizar las principales cifras que permitan disponer de una radiografía del sector salud en dos períodos, 1999-2004 y 2005-2009; es decir el período anterior a la entrada en vigencia de los nuevos cuerpos legales reforma y el período inmediatamente posterior a la aprobación de los cambios en el Congreso. No obstante lo anterior, es importante destacar que hay dos factores claves que hay que considerar en el análisis y en las conclusiones que se saquen a partir de esta información, por un lado está que muchas de las reformas no se han implementado o sólo se han hecho parcialmente. Por otro lado, que algunos cambios sólo impactarán en los indicadores de salud en períodos más largos de tiempo, por esta razón intentaremos dar algunos antecedentes para discernir mejor al respecto. En este capítulo se presenta primero, una descripción del sistema de salud de Chile post reforma y sus instituciones; en segundo lugar, se presenta la evolución de los beneficiarios del sistema de salud; en tercer lugar, se presenta la evolución de los recursos utilizados por el sistema de salud; en cuarto lugar, se presenta la evolución en el uso de los recursos; en quinto lugar, se presenta la evolución del gasto en prestaciones; en sexto lugar, se presenta la evolución del gasto en subsidio por incapacidad laboral y en séptimo lugar se presenta una evaluación del rendimiento del gasto público en salud y, por último, se plantean algunos comentarios y conclusiones. 1 Ley N 19.895, Ley corta de Isapres, el 28 de agosto de 2003, la Ley 19.937, de Autoridad Sanitaria y Gestión, el 24 febrero de 2004 y la Ley N 19.966, del Régimen General de Garantías en Salud, el 25 de agosto de 2004.

2 Tal como se mencionó en el acápite anterior, el marco jurídico y regulatorio que rige al sistema de Salud chileno ha experimentado modificaciones sustantivas derivadas de la reciente Reforma. Los principales objetivos de ella fueron: garantizar derechos en salud a las personas (garantía de oportunidad y acceso a las atenciones de salud garantía de protección financiera y calidad); generar un cambio en el modelo de atención y definir prioridades sanitarias; lograr mayor equidad; mejorar la eficiencia del sistema público y, finalmente, perfeccionar el sistema Isapre y estimular una interacción público-privada. Sistema de Salud Reformado Para el logro de los objetivos anteriores se diseñaron un conjunto de instrumentos, a saber, Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES) Reforma a las Isapre, con la introducción obligatoria del GES en sus beneficios, y la creación del fondo compensatorio Inter-Isapres para el GES, además de otras transformaciones menores. Asimismo, se planteó una reforma a la estructura, al funcionamiento y la gestión del sistema público de salud a través de una clara separación de las funciones de política, regulación, financiamiento y prestación de servicios de salud. En el Ministerio de salud se intenta fortalecer su rol en el ámbito de la definición de políticas públicas y en el ámbito de la salud pública, por otro lado, establecer una estructura responsable de normar y regular las redes públicas de salud para resolver los problemas de la población de forma tal de normalizar los niveles de complejidad de la red, la integración de las redes y definir políticas para la alta complejidad. Para cumplir con los objetivos anteriores se crean al interior del Ministerio de Salud dos subsecretarías, la de redes asistenciales y la de Salud Pública. En el ámbito regulatorio, se traspasan a las SEREMI las funciones reguladoras que estaban anteriormente en el SNSS y se crea la Superintendencia de Salud a cargo de regular los seguros y prestadores del sistema público y privado. En el ámbito del financiamiento se crea el fondo compensatorio por riesgo Inter-Isapres para el GES en el cual se solidariza parte de las cotizaciones obligatorias para salud para financiar con prima plana el valor del GES, es decir todos los afiliados a una Isapre independientemente de su nivel de riesgo por edad y sexo pagan el mismo precio y el fondo compensa a la población de mayor riesgo con aportes de las cotizaciones de la población de menor riesgo. Respecto del Fondo Nacional de Salud (FONASA) (está pendiente la publicación de su decreto reglamentario para transformarlo en seguro público) se le responsabiliza del cumplimiento de las garantías GES al igual que a las Isapres. En el FONASA se continúa con la división de la población en cuatro grupos por nivel socioeconómico, el A, B, C y D. Cabe destacar que el FONASA cobra por el plan de salud que ofrece el 7% de la renta imponible

Desafíos y 12 La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020 del trabajador, independientemente de la edad y del sexo del cotizante y si éste tiene o no familia, es decir también funciona con prima plana y el FONASA actúa como una especie de fondo compensatorio por riesgo e ingresos en que además de solidarizar parte de las cotizaciones obligatorias, se efectúa solidaridad con aporte fiscal (subsidio para la población de menores ingresos). Respecto de la prestación de servicios de salud, se establece la creación de 56 hospitales autogestionados los cuales debían cumplir con ciertos requisitos para convertirse en tales a marzo del 2010. No obstante lo anterior, el cumplimiento fue parcial y 11 hospitales pudieron transformarse en autogestionados a esa fecha y esto debió transformarse sólo por el Ministerio de la ley y se encuentran pendientes de la evaluación que corresponde para mantener o perder dicha condición. A partir del cambio del modelo de atención se crean las Redes Asistenciales Público-Privadas a cargo del SNSS. En la actualidad, el sistema de salud chileno es lo que se denomina un sistema mixto de salud segmentado, que contempla la activa participación de entidades públicas y privadas, tanto en el financiamiento como en la provisión de servicios, lo anterior bajo un estricto marco normativo y fiscalizador el cual se segmenta por nivel de riesgo e ingresos. A continuación se presenta una breve descripción de los componentes del sistema de salud tal como lo contempla el nuevo marco regulatorio. 2.1. Función Rectora y Normativa El Ministerio de Salud es la Autoridad Sanitaria nacional, entre sus funciones se destacan: elaborar y dirigir las políticas nacionales de salud; definir los objetivos nacionales de salud; fortalecer y desarrollar su acción en el espacio intersectorial para promover y desarrollar políticas públicas coherentes con las prioridades sanitarias; definir normas e instrumentos para evaluar la calidad de la atención; fortalecer el desempeño de las funciones esenciales de salud pública; definir el plan de salud y establecer sus garantías. El Ministerio de Salud se organiza a través de dos Subsecretarías, la de Salud Pública y la de Redes Asistenciales. La Subsecretaria de Salud Pública es la nueva institucionalidad denominada Autoridad Sanitaria. Esta institucionalidad tiene como misión la promoción de la Salud, vigilancia, prevención y control de enfermedades, el control y la implementación de políticas sanitarias, alimenticias o de vacunación, entre otras. Parte esencial de la Subsecretaría de Salud Pública son las 13 Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (SEREMI), que reciben toda la autoridad en relación con el ejercicio de la autoridad sanitaria a nivel regional. La Autoridad Sanitaria es territorial y funcionalmente descentralizada, tiene presencia en todas las regiones del país y utiliza normas y estándares de alcance nacional, definidos por la autoridad central. Las SEREMI son depositarias de todas las atribuciones que tenía anteriormente el SNSS en el ámbito de la regulación y fiscalización sanitaria. La Subsecretaría de Redes Asistenciales, tiene a su cargo las materias normativas relativas a la articulación y desarrollo de la Red Asistencial del Sistema, para la atención integral de las personas y la regulación de la

La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020 13 Desafíos y prestación de acciones de salud, tales como las normas destinadas a definir los niveles de complejidad asistencial necesarios para distintos tipos de prestaciones y los estándares de calidad que serán exigibles. Se define como Red Asistencial, al conjunto de establecimientos de atención de salud que operan dentro del territorio asignado a un Servicio de Salud, estas redes incluirán, al menos, a los establecimientos que actualmente dependen de los servicios de salud y los de la atención primaria municipal y, además, podrán incorporar mediante convenios, a establecimientos privados debidamente acreditados por la Autoridad Sanitaria. La idea es que la red funcione con una lógica territorial y tenga bajo su responsabilidad la atención de los usuarios de la ley N 18.469, las emergencias y las atenciones convenidas para los afiliados al sistema Isapre y a toda la población para las acciones de Salud Pública. 2.2. Función Aseguradora y de Financiamiento En Chile, los trabajadores dependientes están obligados por ley a afiliarse a un seguro de salud, ya sea en el seguro público denominado Fondo Nacional de Salud, FONASA, o uno de los seguros privados denominados Instituciones de Salud Previsional, Isapre, donde los seguros (públicos y privados) además de los otros beneficios que cubren son los responsables del otorgamiento del Régimen de Garantías en Salud. El FONASA, tiene el rol de recaudar, administrar y distribuir los recursos del Fondo señalados en el artículo 55 del Decreto Ley N 2763 de 1979 2 y financiar, en todo o en parte, las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios del Régimen General de Garantías en Salud de esta Ley en cualquiera de sus modalidades. El seguro público entrega los siguientes servicios: la Modalidad de Atención Institucional (MAI) 3, donde las atenciones de salud son entregadas por los establecimientos públicos de salud y la Modalidad de Libre Elección (MLE) 4 y las garantías del Régimen General de Garantías en Salud (GES) 5. 2 Serán recursos del Fondo: a) Los aportes que se consulten en la Ley anual de Presupuestos; b) Los ingresos por concepto de cotizaciones de salud que corresponda efectuar a los afiliados del Régimen del Libro II de esta Ley; c) Las contribuciones que los afiliados deban hacer para financiar el valor de las prestaciones y atenciones que ellos y los respectivos beneficiarios soliciten y reciban del Régimen del Libro II de esta Ley; d) Los recursos destinados al financiamiento del Servicio Nacional de Salud y del Servicio Médico Nacional de Empleados, de acuerdo con el artículo 65 de la ley Nº 10.383, y el artículo 13 del decreto con fuerza de ley Nº 286, de 1960, y con las demás normas legales y reglamentarias, sin sujeción a las limitaciones de afectación o destinación que esas disposiciones establecen; pero sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 51 de la Ley; e) Los frutos de sus bienes propios y el producto de la enajenación de estos bienes; f ) Los bienes muebles e inmuebles que adquiera por donaciones, herencias o legados o a cualquier otro título, respecto de los cuales no tendrán aplicación las disposiciones especiales, testamentarias o contenidas en el acto de donación, que establezcan un destino o finalidad determinados; g) Las participaciones, contribuciones, arbitrios, subvenciones u otros recursos o ingresos que le corresponda percibir; h) Los empréstitos y créditos internos y externos que contrate el Fondo de acuerdo con la ley, y i) Los demás recursos que establezcan las leyes. 3 La atención en la Modalidad Institucional (MAI) es la que entregan los establecimientos públicos de salud, como consultorios, centros de referencia de salud, centros de diagnóstico terapéutico y hospitales públicos. El acceso a la Modalidad de Atención Institucional es a través de los Consultorios de Atención Primaria. Para ello, el beneficiario o beneficiaria deberá inscribirse en un establecimiento de atención primaria más cercano a su domicilio o lugar de trabajo. Podrán acceder a esta Modalidad todos los beneficiarios y beneficiarias del Fondo Nacional de Salud. 4 La Modalidad de Libre Elección (MLE) corresponde las atenciones que entregan profesionales y establecimientos de salud privada que hayan suscrito convenios con FONASA. Bajo esta modalidad, el beneficiario o beneficiaria puede elegir tanto al profesional como la institución donde desee atenderse. Los hospitales públicos también atienden bajo esta modalidad, situación en la cual el beneficiario elige a su médico tratante y/o desea ser hospitalizado en sala de pensionado o medio pensionado. Podrán acceder a esta modalidad los beneficiarios y beneficiarias del Fondo Nacional de Salud clasificados en los tramos de ingreso B, C y D. 5 El Régimen General de Garantías en Salud es un instrumento de regulación sanitaria que define un conjunto de prestaciones y orienta recursos a las actividades de mayor impacto sanitario. Dentro de éste, mención especial debe hacerse a las Garantías Explícitas en Salud que norman igualitariamente las condiciones de acceso, oportunidad, calidad de las acciones en salud y protección financiera para los beneficiarios del sistema público y privado de salud.

Desafíos y 14 La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020 En términos generales, el Fondo Nacional de Salud tendrá las mismas atribuciones que esta ley confiere a las Instituciones de Salud Previsional, aún cuando no es considerado entidad de previsión. El FONASA, es intrínsecamente solidario, opera sobre la base de un sistema de reparto que se financia con el 7% de la renta imponible 6 de sus beneficiarios en que la prima no está relacionada con el nivel de riesgo (sexo, edad) ni tamaño del grupo familiar. En este sistema los afiliados además financian copagos y reciben subsidio fiscal para financiar las coberturas de los planes de salud a los cuales las personas tienen derecho. No obstante lo anterior, el nivel de cobertura y grados de libertad de las personas para escoger su prestador, si está relacionado con el nivel de ingreso de las personas ya que un grupo importante de ellos. Por ejemplo, el grupo A goza de gratuidad en la atención y usa junto al grupo B básicamente la infraestructura del sistema público; en cambio, los grupos C y D tienen copagos y usan principalmente en lo ambulatorio el sistema de libre elección y de forma creciente utilizan para hospitalizaciones del sistema PAD (Pago Asociado a Diagnóstico) que actualmente cubre varias decenas de patologías y/o soluciones a problemas de salud de alto costo. Los beneficiarios del FONASA están compuestos por trabajadores activos que cotizan incluyendo sus cargas familiares, por pensionados y por personas indigentes o carentes de recursos. Las Isapres son sistemas de seguros privados de salud de carácter individual y con un sistema de primas ajustadas por riesgo de las personas o familias, basados en contratos individuales pactados libremente entre los asegurados y las instituciones de salud previsional (se entiende que dichas instituciones sustituyen en las prestaciones y beneficios de salud a los Servicios de Salud y Fondo Nacional de Salud). Los beneficios corresponden como mínimo a los comprendidos por el Régimen General de Garantías en Salud y en forma voluntaria se pueden pactar beneficios adicionales (Plan Complementario), los beneficios aumentan a medida que baja el riesgo y aumenta el aporte de los cotizantes, situación inversa al FONASA. Los beneficios comprendidos en el Régimen de Garantías en Salud se financian a través de una prima universal única para todos los beneficiarios de cada Isapre lo cual es posible gracias a que existe un Fondo Compensatorio por Riesgo inter-isapre. Por su parte, el Plan Complementario se financia sobre la base de un sistema de prima ajustada por riesgo, donde la edad y el sexo son determinantes en la estimación del valor del contrato. La prima total se compone como mínimo de un 7% de la renta imponible, más, en algunos casos, de primas adicionales, que permiten financiar todos los beneficios descritos con anterioridad. Los beneficios son otorgados por prestadores privados y públicos, elegidos libremente mediante un sistema de reembolso de gastos o bien mediante un sistema de bonos en que el usuario sólo cancela el copago por la prestación que utiliza entre aquellos prestadores con los cuales la Isapre cuenta con algún tipo de convenio. 2.3. Función Prestadora de Servicios Los Servicios de Salud son articuladores de las redes de atención pública y público- privadas y tienen la función esencial de ejecutar coordinadamente las acciones integradas de fomento, protección, recupe- 6 El tope de renta imponible mensual es de 64 UF

La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020 15 Desafíos y ración de la salud y rehabilitación de las personas enfermas. En la actualidad los Servicios de Salud son 29, incluido el Servicio de Salud del Ambiente radicado en la Región Metropolitana. Su grado de autonomía en el manejo financiero y la organización de las prestaciones, estarán asociados a un sistema de calificación permanente. La red asistencial de cada Servicio de Salud está constituida por el conjunto de establecimientos asistenciales públicos que forman parte del Servicio, de los establecimientos municipales de atención primaria de salud y los demás establecimientos públicos o privados que suscriban convenio, los cuales deberán colaborar y complementarse entre sí para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la población, a fin de resolver adecuadamente las necesidades de salud de la población. Los hospitales y consultorios públicos: 194 hospitales (de diversa complejidad), 837 consultorios y 1.168 postas. Entre los hospitales existen los denominados Establecimientos de Autogestión en Red, establecimientos de salud dependientes de los Servicios de Salud, pero descentralizados de él, que tienen mayor complejidad técnica, desarrollo de especialidades, organización administrativa y número de prestaciones. Cuentan con un mayor grado de autonomía en su gestión, especialmente en aquellos aspectos relativos a la definición de estructura y el manejo de los recursos humanos y materiales, lo que no obsta para que funcionen como parte de la Red Asistencial. Actualmente se está en pleno proceso de transformación de los 56 hospitales más complejos en hospitales autogestionados, de hecho ya se han constituido 19 hospitales como autogestionados y el resto lo han hecho como producto del mandato legal, pero sujetos a evaluación en el plazo de un año. Los consultorios, municipales en su mayoría, entregan atención primaria de salud gratuita y constituyen la puerta de entrada para la modalidad institucional del FONASA. Dentro de los servicios que otorgan, incluyen además de las acciones curativas, acciones de fomento y protección de la salud. Los prestadores privados están compuestos por clínicas, centros médicos, consultas privadas y redes de prestadores que ofrecen servicios de salud principalmente a privados pero en forma creciente al sistema FONASA libre elección el cual ha crecido en forma sostenida en los últimos años, de hecho hay grandes redes de prestadores privados de salud, principalmente ambulatorias en que sobre el 40% de su facturación proviene de este sistema. 2.4. Función Fiscalizadora y de Supervigilancia de los Seguros y Prestadores de Servicios de Salud La Superintendencia de Salud es el organismo público destinado a proteger y garantizar los derechos en salud de las personas. La Superintendencia tiene los siguientes roles: Supervigilar y controlar a las Isapres y velar por el cumplimiento de las obligaciones que les imponga la ley como Régimen de Garantías en Salud, los contratos de salud, las leyes y los reglamentos que las rigen. Supervigilar y controlar al Fondo Nacional de Salud en todas aquellas materias que digan estricta relación con los derechos que tienen los beneficiarios de la Ley N 18.469 en las modalidades de atención institucional, de libre elección, y lo que la ley establezca como Régimen de Garantías en Salud.

Desafíos y 16 La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020 Fiscalizar que todos los prestadores de salud, públicos y privados, sean personas naturales o jurídicas, respecto de su acreditación y certificación, así como la mantención del cumplimiento de los estándares establecidos en la acreditación. 2.5. Función Compradora del Estado La Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST), es una alternativa de abastecimiento de fármacos e insumos clínicos de bajo costo, para los establecimientos del Sistema Nacional de Servicios de Salud. 2.6. Función de Laboratorio de Referencia El Instituto de Salud Pública (ISP), es el Laboratorio de Referencia Nacional. Tiene el rol de controlar la calidad de las prestaciones de salud pública, fiscalizar a la industria farmacéutica, recopilar y entregar información para vigilancia en salud pública, fomentar la transferencia tecnológica y hace las veces de centro de referencia en salud pública.

3 En la década comprendida entre 1999 y 2009, la población asegurada por el seguro público aumentó a una tasa promedio anual de 2,9%. Por su parte, la población asegurada por los seguros privados disminuyó a una tasa promedio anual de 1,8 %, no obstante lo anterior su población se ha estabilizado en los últimos 6 años en torno al 16% en la participación del mercado total de seguros obligatorios. Cartera de Beneficiarios Población (miles) 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 - Cuadro 1: Evolución de la cartera de beneficiario según seguro de salud 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Fonasa Isapre Fuente: Anuario estadístico de FONASA 2009, en www.fonasa.cl Como consecuencia, la participación de la población asegurada por el seguro público aumentó desde un 61,5% a un 73,5% de la población y la participación de la población asegurada por los seguros privados disminuyó desde un 21,7% a un 16,3% de la población nacional.

Desafíos y 18 La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020 Tabla 1: Distribución de beneficiarios FONASA Isapre Otros (miles) % (miles) % (miles) % 1999 9.403 61,5% 3.323 21,7% 2.571 16,8% 2000 10.158 65,6% 3.092 20,0% 2.235 14,4% 2001 10.156 64,9% 2.941 18,8% 2.561 16,4% 2002 10.327 65,2% 2.828 17,9% 2.677 16,9% 2003 10.580 66,1% 2.729 17,0% 2.697 16,9% 2004 10.911 67,4% 2.678 16,6% 2.591 16,0% 2005 11.120 68,0% 2.660 16,3% 2.570 15,7% 2006 11.479 69,5% 2.685 16,3% 2.351 14,2% 2007 11.741 70,4% 2.777 16,6% 2.163 13,0% 2008 12.248 72,7% 2.780 16,5% 1.820 10,8% 2009 12.504 73,5% 2.777 16,3% 1.734 10,2% Fuente: Anuario estadístico de FONASA 2009, en www.fonasa.cl La modificación de cartera, descrita con anterioridad, no fue homogénea en término de las características de la población. Así, el número de beneficiarios del FONASA correspondientes al primer quintil de ingresos disminuyó aproximadamente 6 puntos porcentuales mientras que los del quinto quintil aumentaron sólo 3 puntos porcentuales. Por el contrario, el número de beneficiarios de Isapres del primer quintil disminuyó 2 puntos porcentuales, mientras que los beneficiarios del quinto quintil aumentaron 15 puntos porcentuales. Cuadro 2: Evolución de la cartera de beneficiario FONASA según quintil de ingreso 35% 32% 2000 2003 Porcentaje Pob. 30% 25% 20% 15% 10% 26% 27% 25% 20% 22% 14% 2006 2009 18% 7% 10% 5% 0% I II III IV V Fuente: Elaboración propia a partir de Casen 2000-2009.

La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020 19 Desafíos y Cuadro 3: Evolución de la cartera de beneficiario ISAPRE según quintil de ingreso 60% 2000 2003 57% 50% 2006 2009 42% Porcentaje Pob. 40% 30% 20% 10% 4% 2% 10% 6% 18% 10% 26% 25% 0% Fuente: Elaboración propia a partir de Casen 2000-2009. I II III IV V Tabla 2: Distribución de beneficiarios por quintiles de ingresos Quintil I Quintil II Quintil III Quintil IV Quintil V (miles) (miles) (miles) (miles) (miles) FONASA 2000 3.244.477 2.718.194 2.039.532 1.463.160 692.324 FONASA 2009 3.204.267 3.130.148 2.777.992 2.200.135 1.191.684 Variación -1,2% 15,2% 36,2% 50,4% 72,1% Isapre 2000 132.397 294.750 543.908 816.265 1.304.875 Isapre 2009 68.666 164.060 287.212 681.278 1.575.356 Variación -48,1% -44,3% -47,2% -16,5% 20,7% Fuente: Elaboración propia a partir de Casen 2000-2009. Este cambio en la estructura de la cartera de beneficiarios por ingresos da cuenta de tres fenómenos, por un lado un fuerte incremento en los precios de los planes de Isapre por un alza en los costos; una paulatina selección adversa que se está produciendo en las Isapres en que la población menos sensible al precio se va quedando (altos ingresos y de mayor siniestralidad esperada) y, finalmente, el ingreso masivo de personas con seguros de salud complementarios al FONASA. En términos de edad, los beneficiarios del FONASA del tramo etario de 20 y más disminuyeron su participación a favor del tramo de 0 a 19 años. En el caso de los beneficiarios de Isapre, los tramos de 20 años en adelante aumentaron su participación, mientras que el tramo de edad de 0 a 19 años disminuyó aproximadamente 3 puntos porcentuales esta situación demuestra un envejecimiento progresivo de la cartera de las Isapres por encima del envejecimiento promedio del país.