Avances en Neumología Pediátrica: 20 años después

XX Avances en Pediatría Instituto Valenciano de Pediatría y Puericultura Avances en Neumología Pediátrica: 20 años después Eduardo G. Pérez-Yarza Servicio de Pediatría Hospital Universitario Donostia Facultad de Medicina y Odontología UPV/EHU

Neumología Pediátrica Cuerpo docente propio Especialidad Pediátrica Asistencia exclusiva Docencia específica Investigación relacional 2

Neumología Pediátrica. Cuerpo docente Diana exclusiva Patología AR exclusiva (ej., NAC) Diana participada Manifestación en AR de otros órganos/sistemas (ej., ERJ) Manifestación del AR en otros órganos/sistemas (ej., miocardiopatía isquémica) 3

Neumología Pediátrica. Perfil de la especialidad Áreas de conocimiento compartidas Microbiología Diagnóstico por imagen Genética Técnicas Función pulmonar Broncoscopia Polisomnografía Investigación 4

Neumología Pediátrica. Investigación Investigación local Investigación participada nacional (sociedades científicas) Investigación participada internacional Investigación en red (nacional, internacional) Investigación transversal (Universidad) Institutos de Investigación Sanitaria 5

Neumología Pediátrica. Perfil asistencial Consultas externas Primeras visitas, 800/año Sucesivas, 4.000/año Laboratorio de Función Pulmonar Espirometría Pletismografía Difusión Espirometría parcial forzada con hiperinsuflación externa Unidad de Sueño PCR domiciliaria PSG hospitalaria Broncoscopia 8

Neumología Pediátrica. Investigación Líneas de Investigación: 1. Asma Epidemiología Farmacología aplicada Educación terapéutica 2. Función pulmonar aplicada 3. Infecciones respiratorias 4. Trastornos respiratorios relacionados con el sueño 5. Guías inteligentes de práctica clínica 10

Neumología Pediátrica. Investigación International Study of Asthma and Allergie in Childhood (ISAAC), Global Asthma Network (New Zealand, AUS) Farmacogenómica del asma infantil (PiCA) (Utrech, Neederland) Instituto de Investigación Sanitaria Biodonostia (San Sebastián, ES) Erabaki, Grupo consolidado de investigación de la UPV/EHU (San Sebastián, ES), Departamento de Sistemas y Lenguajes. Facultad de Informática. CIBER de Enfermedades Respiratorias, IS Carlos III (Madrid, ES) 11

Sección de Neumología Infantil. HU Donostia. San Sebastián. 12

Asma: antes, hoy, mañana

GINA, 2002 El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas donde participan numerosas células y mediadores de las mismas. La inflamación crónica produce una hiperrespuesta bronquial asociada que da lugar a episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria y tos, sobre todo nocturnos y matutinos. Estos episodios se asocian a obstrucción variable en el flujo aéreo, a menudo reversible espontáneamente o con tratamiento. 14

Histología del asma Restos celulares en la luz bronquial Pérdida de la superficie epitelial Engrosamiento de la membrana basal Infiltración por células inflamatorias Hipertrofia del músculo bronquial

Lesión epitelial de la vía aérea P Jeffery, en: Asthma, Academic Press 1998 16

Inflamación de las vías respiratorias en el asma 17

Engrosamiento membrana basal P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998 18

Reparación epitelial postratamiento con glucocorticoides inhalados Antes Después 19

Inflamación aguda Inflamación aguda Broncoespasmo Edema Secreciones Tos 20

Eficacia comparativa de fármacos que actuan sobre la inflamación aguda Broncoespasmo Exudado proteinas plasmát. Estimulación neural Secreción glandular Cromonas ß 2 -agonistas Teofilina Antihistamínicos H1 Antag. receptor Cyst-LT 1 Antimuscarínicos ++ +++ ++ + ++ ++? +/ + ++ ++? ++ +/- ++ 21

Inflamación crónica Inflamación crónica Reclutamiento celular Desestructuración epitelial Cambios estructurales tempranos 22

cels/mm BM Efecto del propionato de fluticasona (6 semanas) sobre las células T CD4(+) 40 30 20 * 10 0 Placebo FP 250 µg/12 h * p < 0,025 Li et al. Eur Respir J 1997 23

Remodelado Remodelado Vía Aérea Proliferación celular Aumento matriz extracelular 26

Colágeno tipo III en la submucosa Control normal Asmático leve Wilson JW, Li X. Difficult Asthma 1999 27

El remodelado está presente en niños con asma reciente Payne D. AJRCCM 2003,167:78-82 28

Fisiopatología del asma Disfunción del músculo liso Inflamación de las vías respiratorias Remodelado de las vías respiratorias 29

Hiperplasia del músculo liso en el asma P Jeffery, en: Asthma, Academic Press 1998 30

Exposición alérgénica materna Tabaquismo pre/postnatal ASMA fenotipos = GENOTIPO frío Infecciones respiratorias + edad ácaros AMBIENTE estación epitelios polen régimen de vida Olores dieta fuertes endotoxinas Contaminantes ambientales 32

Porcentaje ASMA Y CARGA GENÉTICA FAMILIAR Porcentaje de niños con antecedentes familiares de riesgo en la fase II ISAAC-ESPAÑA N=2416 N=245 N=127 Un progenitor asma : 25% Dos progenitores: 50% 33

Genética y Asma Zona 5q34 6p 6p21.3 Gen candidato Función IL-4, 5, 9, 13 GM-CSF Receptor ß2 HLA TNF-α & β Interleuquinas proinflamatorias Factor estimulador de las colonias de granulocitos y macrófagos Broncodilatación Presentación de antígenos Factor de necrosis tumoral 7q TCR-α Receptor del linfocito T 11q13 FcER1ß Receptor IgE alta afinidad 12q14 12q24 IFN-y NOS1 Interferón gamma Sintetasa 1 del NO 14q11.2 TCR-α Receptor del linfocito T 20p ADAM33 Metaloproteinasa 34

Clínica. Síntomas. Tos recurrente Nocturna Matutina Con los esfuerzos físicos En ciertos ambientes Episodios de dificultad respiratoria Neumonías de repetición 35

Clínica. Signos. Patrón respiratorio: Normalidad- Taquipnea- Disnea espiratoria- Disnea inspiratoria y espiratoria Trabajo respiratorio aumentado Tiraje subcostal, intercostal Aleteo nasal Polipnea Auscultación: Roncus y sibilantes espiratorios Espiratorios e inspiratorios Espiración alargada Hipoventilación 36

Enfermedad inflamatoria Diagnóstico Local Biopsia pulmonar Lavado broncoalveolar Esputo inducido A distancia Suero Orina 37

Marcadores de la inflamación (no invasivos) Determinación del eno Medida de la hiperrespuesta bronquial Recuento diferencial celular en esputo inducido 38

Puckett JL, et al. Respir Physiol Neurobiol. 2008. 40

ÓXIDO NÍTRICO EXHALADO Reproducible Respuesta al tratamiento Karitonov SA. Eur Respir J. 2003 Bates CA. JACI. 2003 41

Sistemas de medida del eno Registro on-line en niños colaboradores Analizador de quimioluminiscencia estacionario (NIOX ) a respiración única flujo único, flujos variables Analizador electroquímico portátil (NIOX-MINO ) Registro on-line en niños no colaboradores Analizador de quimioluminiscencia estacionario, CLD 88 sp (Eco Physics AG) A respiración corriente Con y sin control de flujo de exhalación (según recomendaciones ATS/ERS, 2005) ATS/ERS. AJRCCM. 2005. 42

Medida a respiración múltiple Fracción exhalada de óxido nítrico (FE NO ) no colaboradores 43

Modelo bicompartimental Högman M, et al. J Breath Res. 2007. 44

Fenotipos de NO proximal y distal en niños asmáticos F E NO(ppb) C A NO (ppb) J aw NO Grupo I Normal Elevado Normal Grupo II Elevado Elevado Elevado Puckett JL, et al. ATS. Toronto. 2008. 45

Hiperrespuesta bronquial HRB e inflamación son variables independientes Respuesta no unívoca a GCI Djukanovic R, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004. Berry MA, et al. N Engl J Med. 2006. 46

Simpson JL. Respirology. 2006. 48

Limitación del flujo aéreo intrapulmonar Diagnóstico Niños colaboradores FEV 1 sraw, sgaw Niños no-colaboradores tptef/te Rrs, Xrs, Rint VmaxFRC 49

Gravedad del asma y FEV 1 Un elevado porcentaje de los niños con asma de diferentes grados tenían un FEV 1 normal e incluso pacientes con asma grave persistente Bacharier LB, et al. AJRCCM. 2004; 170:426. 50

Gravedad del asma y FEV 1 /FVC La relación FEV 1 /FVC decrecía cuando aumentaba la gravedad del asma... Bacharier LB, et al. AJRCCM 2004; 170:426. 51

Hiperrespuesta bronquial Diagnóstico Provocación inespecífica Fármacos (metacolina, histamina, carbacol) Ejercicio Aire frío Soluciones hipo/hiperosmolares Provocación específica Alergenos Antígenos ocupacionales 52

Diagnóstico de ama Historia clínica (anamnesis, exploración) Inflamación Función pulmonar Hiperrespuesta bronquial...aisladamente, son poco sensibles y poco específicos para diagnosticar asma... Clínica + inflamación + función pulmonar + hiperrespuesta bronquial, muy sensible y específica para diagnosticar asma

Barreras actuales en el manejo del asma Relación determinista directa Estímulo Inflamación Hiperrespuesta bronquial Obstrucción Síntomas 54

Barreras actuales en el manejo del asma Relación determinista directa Estímulo Inflamación Hiperrespuesta bronquial NO LIENALIDAD Obstrucción Síntomas 55

Comentarios Asociación débil entre marcadores subrogados y la inflamación. Expresiones inflamatorias diversas: en células, en localización, ante estímulos, con cambios temporales. La inflamación se comportaría como un sistema complejo: Los elementos conectados forman un todo. El todo tiene peculiaridades no existentes en los elementos individuales. Perpiñá M. Arch Bronconeumol. 2009; 45: 459-65. 56

Evolución de las opciones terapéuticas Gran uso de agonistas ß 2 de acción corta 1980 1975 Introducción del tratamiento con GCI 1972 Miedo a los agonistas ß 2 de acción corta Adición de LABA al tratamiento con GCI Tratamiento con un solo inhalador 1985 1990 1995 2000 Broncospasmo Inflamación Remodelado Asma infantil Symbicort 57

Manejo del asma por niveles de gravedad Agonista-ß 2 de corta acción Escalón 5 GCI Otros Escalón 3 Escalón 4 GCI dosis altas (500 mcg/d) + LABA Escalón 2 GCI dosis medias / + LABA Escalón 1 GCI dosis bajas Asma episódica ocasional Asma Episódica frecuente Asma persistente moderada Asma persistente grave Muy grave 58

Nuevos fármacos en desarrollo Broncodilatadores GCI Inmunosupresión y transcripción Inhibidores PDE Anti-IgE Anti-citoquinas 59

Fármacos en desarrollo Inmunomoduladores Péptidos en IME Antagonistas de las adhesinas Antagonistas de las quimoquinas Otros inhibidores Terapia antiviral 60

Asma hoy. Evaluación inicial 1. Confirmación diagnóstica de asma 2. Búsqueda de posibles comorbilidades 3. Presencia de factores asociados, potencialmente evitables 61

Confirmación del diagnóstico Diagnóstico diferencial Medidas diagnósticas Traqueobroncomalacia Fibrosis quística Discinesia ciliar primaria Malformación pulmonar Tuberculosis (TBC) Anillos vasculares Bronquiectasias Bronquiolitis obliterante Cuerpo extraño Aspiración recurrente Cardiopatía congénita Disfunción cuerdas vocales Reflujo gastro-esofágico Inmunodeficiencia Fibrobroncoscopia TSU, ADN Estructura, función de cilios y Fe ON nasal Rx tórax, TC pulmonar, Angio-RM Fibrobroncoscopia (FB) Esofagograma Rx tórax, TC pulmonar TC, FB biopsia pulmonar Rx tórax inspiración-espiración, FB Rx tórax, LBA, isótopos ECG, ecocardiograma Laringoscopia, función pulmonar (asa F-V) ph-metría 24 horas Estudio de inmunidad 62

Presencia de comorbilidades Rinosinusitis Disfunción de cuerdas vocales Reflujo gastroesofágico Obesidad Alergia alimentaria Deficiencia de vitamina D 3 Hedlin G. Eur Respir Rev. 2012; 125:175-85. 63

Factores asociados, potencialmente evitables Técnica de inhalación Adherencia Exposición a alérgenos Irritantes inespecíficos Exposición humo de tabaco Factores psicosociales Hedlin G. Eur Respir Rev. 2012; 125:175-85. 64

Manejo Evaluar el control del asma control de los síntomas riesgo futuro de resultados adversos Evaluar el control de los síntomas a lo largo de las últimas 4 semanas Identificar cualquier otro factor de riesgo presente para las exacerbaciones, la limitación fija del flujo aéreo o los efectos secundarios Determinar la función pulmonar en el momento del diagnóstico/inicio del tratamiento, 3-6 meses después de iniciado el tratamiento de control, y periódicamente a partir de entonces Evaluar las cuestiones relativas al tratamiento Documentar el paso de tratamiento actual en el que se encuentra el paciente Observar la técnica de uso del inhalador, evaluar la adherencia y los efectos secundarios Verificar que el paciente dispone de un plan de acción escrito Preguntar por las actitudes y objetivos del paciente respecto al asma y las medicaciones Evaluar las comorbilidades Rinitis, rinosinusitis, reflujo gastroesofágico, obesidad, apnea obstructiva del sueño, depresión y ansiedad 65

Evaluación de la gravedad del asma. Cómo? Cuándo? La gravedad del asma se evalúa restrospectivamente mediante el nivel de tratamiento necesario para el control de los síntomas y exacerbaciones. Tras varios meses de tratamiento con tratamiento de base. En nivel de gravedad no es algo estático. Puede variar a lo largo de los meses o años. Niveles Asma leve: buen control en el escalón 1-2 (β 2 a demanda/gci dosis bajas) Asma moderada: buen control en el escalón 3 (dosis bajas GCI/LABA) Asma grave: buen control en escalón 4-5 (dosis medias o altas GCI/LABA) o mal control a pesar del tratamiento 66

Nivel de control Componente Completo Bueno Parcial Malo Discapacidad Síntomas diurnos Síntomas nocturnos Necesidad de medicación de rescate Limitación de actividades Función pulmonar: FEV1, PEF (predicho o mejor valor personal) Ninguno Ninguno Ninguna Ninguna > 80% 2 por semana 1 por mes 2 por semana Ninguna 80% > 2 por semana > 1 por mes > 2 por semana Algunas 60-80% Continuos Semanal Uso diario Importantes < 60% Riesgo Reagudizaciones(por año) Efectos secundarios de la medicación 0 Ninguno 1 Variable 2 Variable > 2 Variable International Consensus on Pediatric Asthma. Allergy. 2012; 67:976-97. 67

Objetivos a largo plazo 1. Alcanzar buen control de síntomas y mantener los niveles de actividad normales 2. Reducir al mínimo el riesgo futuro de exacerbaciones, limitación fija del flujo aéreo y efectos secundarios. 68

Manejo 69

Neumología Pediátrica. Perfil docente Docencia en Grado Profesores especialistas en Neumología Pediátrica Docencia post-grado Programas de Doctorado Tutores de Programas y TD Directores de TD TIC-TAC aplicadas a la docencia en Neumología Pediátrica Open Course Ware (OCW-UPV/EHU) Massive Open Online Courses (MOOCs-UPV/EHU) 71

Si de algo soy dueño es de perplejidades y no de certidumbres. José Luis Borges. 72