Guía de estudi y manej de cass y sus cntacts para enfermedad similar a influenza, incluyend el diagnóstic, manej clínic y terapéutic. Versión Juli 16 de 2009, adaptación a influenza pr virus nuev A H1N1 Bgta D.C. Juli 2009 1
Ministeri de la Prtección Scial GUÍAS PRELIMINARES ACIN Autres: Gustav Aristizabal, MD Médic pediatra, neumólg, epidemiólg. Secretaría Distrital de Salud. Prfesr Universidad El Bsque Carls Awad, MD Médic internista, neumólg. Hspital de Santa Clara. Prfesr Universidad El Bsque Martha Isabel Alvarez, MD, MPH Médica pediatra, infectólga. Fundación CardiInfantil IC Ana Cristina Mariñ, MD Médica pediatra. Crdinadra Infectlgía Pediátrica Hspital Militar Central,SCP Jrge Albert Crtés, MD Médic internista, especialista en infectlgía. Prfesr de Medicina, Departament de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Nacinal de Clmbia. Presidente Capítul Central, Asciación Clmbiana de Infectlgía. Carls Alvarez, MD Medic especialista en Infectlgía, Magíster en Epidemilgía Clínica. Prfesr asistente Facultad de Medicina Pntificia Universidad Javeriana. Directr Departament de Enfermedades Infeccisas COLSANITAS 1
Ministeri de la Prtección Scial GUÍAS PRELIMINARES ACIN 1. Objetivs generales de la guía Brindar a ls médics generales y trs trabajadres del área de la salud, rientacines para identificar ls cass de enfermedad similar a influenza, así cm las pautas de manej de ests cass y sus cntacts. 2. Aspects cubierts pr esta guía Ls aspects cubierts en esta guía cmprenden: 1. Definición de cass de enfermedad similar a influenza 2. Estrategias de prevención para la cmunidad, ls trabajadres de la salud y las institucines 3. Manej clínic incluyend indicacines de manej ambulatri, recmendacines de cuidad en casa, indicacines de manej hspitalari en primer, segund y tercer nivel de atención, criteris para ingres a Unidad de Cuidad Intensiv (UCI). 4. Manej de ls cntacts 3. Grups de pacientes en ls cuales esta guía tiene aplicación Esta guía pdría aplicarse a cualquier paciente que acuda a urgencias cualquier centr de salud durante el períd de riesg pandémic de pandemia. Esta guía se ha diseñad para manej de pacientes pediátrics y adults, de ambs géners, sin imprtar la cmrbilidad. 4. Usuaris de la guía Ls usuaris de esta guía serán ls médics generales y médics especialistas en cnsulta externa, triage, urgencias y centrs hspitalaris de salud, incluyend tds ls niveles de atención (I-III nivel) y para aquells que manejan pacientes en prgramas dmiciliaris centrs de atención crónica y ambulatria. 5. Recmendacines Estas guías fuern mdificadas de acuerd a la infrmación dispnible a 16 de juli de 2009. Se mdificarn las definicines de cas, y algunas recmendacines, per será mdificada según evlucine la pandemia. 5.1 Definición de cas del virus pandémic H1N1/09 5.1.1. Cas sspechs de infección pr vírus pandémic H1N1/09. Persna de cualquier grup de edad que presenta signs y síntmas de Infección Respiratria Aguda cn manifestacines clínicas leves enfermedad similar a influenza (ESI) de inici súbit, cn fiebre mayr de 38 ºC y ts, y trs síntmas de tract respiratri superir, de n más de siete (7) días de evlución. 5.1.2 Cas prbable de infección pr virus pandémic H1N1/09 a. Persna cn infección respiratria aguda inusitada cn manifestacines severas (IRAG inusitada). b. Tda muerte pr Infección Respiratria Aguda en la que se descnce etilgía. 2
Ministeri de la Prtección Scial GUÍAS PRELIMINARES ACIN Cm se define cas de IRA grave de tip inusitad. Td cas que se hspitalice pr IRA, que reúna cualquiera de las siguientes cndicines: 1. Pblación previamente sana en el rang de 5 a 65 añs de edad. 2. Ser un trabajadr de la salud. 3. Crrespnde a un cnglmerad. 4. El prfesinal de salud perciba cm un cas inusitad inusual. 5. Muertes pr infección respiratria aguda de causa descncida. 5.1.3 Cas cnfirmad de infección pr virus pandémic H1N1/09 a. Persna clasificada cm cas sspechs prbable, viv muert, en quien se identifica virus pandémic H1N1/09 pr el labratri mediante prueba de rrt-pcr (PCR en tiemp real), secuenciación genética ó cultiv viral. b. Persna que muere pr causa de una infección respiratria aguda grave de etilgía descncida cn cntact estrech cn cas cnfirmad de infección pr virus pandémic H1N1/09. 5.2 Manej clínic Baj la situación actual: YA HAY EVIDENCIA DE TRANSMISION SOSTENIBLE DEL VIRUS EN COLOMBIA 5.2.1. CÓMO EVITAR LA TRANSMISIÓN? Para la cmunidad sin expsición cncida Lavad de mans frecuente, especialmente después de usar pañuels de tela papel Evitar saludar de man y de bes Evitar frtarse ls js. En l psible, evitar asistir sitis de cncentración masiva, que n sean necesaris. Para ls trabajadres de la salud 1. Lavad de mans antes y después de entrar en cntact cn td paciente cn superficies tcadas pr el paciente. 2. Usar guantes para el examen físic cualquier cntact direct cn pacientes, prbables cnfirmads. Usar mascarilla quirúrgica para el cntact a mens de un 2m del paciente. 3. Para el persnal que realice prcedimients cm intubación rtraqueal, brncscpia, tma de muestra de aspirad nasfarínge hispad farínge, prcedimients que generen una alta psibilidad de generar ts, en un cas prbable cnfirmad, se recmienda el us de máscara (respiradr) de alta eficiencia N95 (mayr de 95% de filtración de partículas menres a 5 m), y aislamient de cntact cn guantes y bata para manej de ests pacientes.. 3
Ministeri de la Prtección Scial GUÍAS PRELIMINARES ACIN 4. Us de mascarilla quirúrgica para el manej de pacientes cn cualquier síntma respiratri, a mens de 2 metrs de distancia (aislamient pr gtas). Para ls servicis asistenciales: 1. Designación de áreas de espera y de hspitalización de pacientes cn enfermedad similar a influenza para que n estén en cntact direct cn trs grups de pacientes. 2. Designación de grups de persnal de salud para el manej de cass sspechss. 3. Ls cass sspechss deben usar pañuel de tela tapabcas mascarilla durante su estancia en el hspital. 4. Limitar las visitas de ls familiares y la circulación de persnal en las áreas cn pacientes sspechss, prbables cnfirmads. Tabla. Equip de prtección persnal para el cuidad de pacientes cn influenza pandémica. Entrada al área de chrte per sin cntact cn pacientes Cntact estrech cn el paciente (menr a un metr) Prcedimients generan aersles que Higiene de mans Sí Sí Sí Guantes N Sí Sí Delantal de plástic N Sí N Traje N N Sí Máscara quirúrgica Sí Sí N Respiradr N N Sí Prtección cular N Evaluación de riesg Sí 5.2.2. MANEJO DE LAS PERSONAS CON EXPOSICIÓN SIN SÍNTOMAS (CONTACTOS ASINTOMÁTICOS) Cóm se definen epidemilógicamente ls cntacts asintmátics de pacientes cn enfermedad similar a influenza? Cntacts de alt riesg: Familiares de cass sspechss, prbables cnfirmads. Trabajadres de la salud cn cntact de pacientes sspechss, prbables cnfirmads sin prtección. Cntacts de baj riesg: trabajadres de la salud que n están en cntact estrech (menr a 2 metrs). Ests individus n presentan síntmas. 4
Ministeri de la Prtección Scial GUÍAS PRELIMINARES ACIN Cúal es el manej de cntacts? - Deben vigilarse (la familia, el mism individu) pr 7 días enfatizand en temperatura ds veces al día y síntmas respiratris, y / gastrintestinales en el cas de ls niñs - N amerita cnsulta médica. - N es necesari aislar en un centr médic a las persnas en estas cndicines. Se les recmendará que si se requiere asistir a sus lugares de trabaj, escuelas, centr académic u tr tip de lugar públic, deben utilizar medidas de prtección persnal durante ls siguientes 7 días. - Ante la presencia de síntmas respiratris durante ls siguientes 7 días se deberá acudir al centr asistencial más cercan y slicitar la evaluación crrespndiente; es bligatri ntificar previamente al persnal de salud el antecedente de expsición a persnas cn Influenza. - N se requiere slicitar estudis micrbilógics a cntacts asintmátics. 5.2.3 PACIENTES QUE NO REQUIEREN ATENCIÓN MÉDICA O QUE DE SOLICITARLA SE PUEDE DAR MANEJO AMBULATORIO: Pacientes cn: - Rinrrea, dlr farínge, fiebre que cede fácilmente a Acetaminfén, y n permanece pr más de 2 días, ts, cefalea, dlres musculares, malestar general que n cmprmenten su estad general - N presentan dificultad respiratria - N hay alteración del estad de cnciencia - Tlera la vía ral Manej de este tip de pacientes: - Acetaminfén para tratar mialgias y artralgias (ver tabla dsificación) - Líquids aprpiads y abundantes: en niñs se deben dar fraccinads. - Reps y permanencia en casa, que para el trabajadr, deberá definirse según el criteri clínic del médic tratante, cnfrme a la severidad de ls síntmas. - N fumar y evitar expnerse al hum. - N us de aspirina en menres de 18 añs. - Incapacidad para labrar estudiar (aislamient scial) pr 3 a 5 días, que en el cas del trabajadr implica la evaluación médica de la respectiva EPS. (idealmente a nivel de cnsulta priritaria mas que en cnsulta de urgencias), para precisar la justificación de la misma, el tiemp requerid y al máxim psible si es debid n a una infección pr virus A H1N1 - N usar antitusivs, antibiótics ni medicaments que n sean prescrits pr médics. - Estar atents a síntmas signs que requieren atención médica, y en el cas que de cass cn estas características que cnsulten, dejar l mas clar psible tant en frma verbal, cm pr escrit (Vlante fllet cn signs de alarma), indicadres para 5
Ministeri de la Prtección Scial GUÍAS PRELIMINARES ACIN recnsultar. Est además debe cnsignarse cm prces realizad en la histria clínica. 5.2.4. QUIÉNES REQUIEREN ATENCIÓN MÉDICA? Aquells persnas que presentan: - Fiebre alta difícil de cntrlar cn Acetaminfen, persistencia de la fiebre mas de 3 días, reaparición de la fiebre después de la defervescencia inicial - Emperamient de la ts, el dlr de garganta, del malestar general. - Deshidratación - Disnea (dificultad respiratria) - Dlr trácic - Vómit persistente - Deterir neurlógic - Esput purulent, cn pintas de sangre asciad a algun de ls síntmas anterires - Niñs que presenten respiración rápida, ruids en el pech al respirar, impsibilidad de beber líquids, niñ menr de 2 meses que disminuya el apetit presente fiebre. NOTA: Se debe buscar manejar el mayr númer psible de cass a nivel ambulatri dmiciliari, y de requerir una atención institucinal, en el cas de ls niñs debe intentarse manej baj estrategia de Salas ERA, si es un cas de leve intensidad y esta requiriend aprtes bajs de xígen, cn un seguimient estrict telefónic presencial en las siguientes 48 hras para quienes lgren darse de alta, apyad eventualmente pr estrategia de xígen dmiciliari. En el cas de ls adults evaluar la pción de adaptar una estrategia equivalente de acuerd a las características de cada institución. 5.2.5. DEFINICIÓN DE LOS NIVELES DE ATENCIÓN En adults: 5.2.5.1 Cuáles sn ls criteris de Observación en cualquier nivel, u hspitalización en primer nivel? Paciente que requieren atención médica y presentan: Paciente que ha cnsultad previamente pr el mism cuadr clínic, y se identifica deterir de sus signs y síntmas. Diagnóstic de neumnía adquirida en la cmunidad, cn cualquier grad de dificultad respiratria Disnea leve que lgran saturación mayr a 90% a 2lt/min. Tleran bien la vía ral Mtivs sciecnómics gegráfics que impsibiliten su seguimient. 6
Ministeri de la Prtección Scial GUÍAS PRELIMINARES ACIN Manej en primer nivel: - Medidas para evitar la transmisión - Hidratación (ral SSN si n tlera la vía ral) - Oxígen pr cánula nasal hasta 2lt/min - Acetaminfén (ver dsificación) - Mnitrización de signs vitales cada 4 hrs - Remitir en cas de evlución desfavrable. - Antibiótic si tiene indicación para su us. - Egres hspitalari cn tlerancia de la vía ral, desaparición de la fiebre, ausencia de disnea y saturación mayr a 85% al aire ambiente. 5.2.5.2. Cuáles sn ls criteris de hspitalización en segund nivel? Pacientes que requieren atención médica y presentan: Evlución desfavrable en el primer nivel Dificultad respiratria dada pr: retraccines supraclavicular, intercstales, us de músculs accesris, ciansis saturación O2 menr de 90% cn xígen pr cánula nasal a un fiuj de O2 de 2 1it pr minut, en adults. Presencia de sepsis severa, definida pr ds ó más de ls siguientes: a. taquicardia (frecuencia cardíaca mayr a 90 latids pr minut) b. taquipnea (frecuencia respiratria mayr a 20 respiracines pr minut) c. leuccitsis (más de 12.000 leuccits pr µl) leucpenia (mens de 4.000 leuccits pr pr µl) d. fiebre (temperatura mayr a 38ºC) hiptermia (temperatura inferir a 36ºC) e. más disfunción de un órgan, que puede crrespnder a un de ls siguientes: i. hiptensión ii. Alteracines neurlógicas (bnubilación, cnfusión, etc.) iii. Falla renal (liguria elevación de creatinina) iv. Falla cardivascular Radigrafía de tórax que muestre lesión lbar 7
Ministeri de la Prtección Scial GUÍAS PRELIMINARES ACIN Paciente cn cmrbilidad de base (EPOC, diabetes, falla cardíaca, cardipatía). Manej segund nivel: Medidas para evitar la transmisión SSN de acuerd a requerimient pr nivel de deshidratación Oxígen pr cánula nasal ventury de acuerd a saturación Acetaminfén (ver dsificación) Mnitrización de signs vitales cada 4 hrs Tmar muestra para virus influenza en cass sspechss. Tmar hemgrama, radigrafía del tórax, pruebas de función renal Antibiótic si tiene indicación para su us. Remitir en cas de evlución desfavrable. Egres hspitalari cn tlerancia de la vía ral, desaparición de la fiebre, ausencia de disnea y saturación mayr a 85% al aire ambiente. 5.2.5.3. Cuáles sn ls criteris de hspitalización en la tercer nivel/ Unidad de Cuidad Intensiv (UCI)? Criteris hspitalización en tercer nivel/uci incluye algun de ls siguientes de acuerd a la cnsideración del equip de la UCI: Falla multirgánica. Inminencia falla ventilatria. Paciente cn deterir neurlógic prgresiv. En Niñs Cuáles sn ls criteris de hspitalización en primer nivel? Paciente que n reúne ls criteris de segund ni de tercer nivel, per que presente dificultad respiratria de leve intensidad y requiere xígen pr cánula nasal a máxim 1 litr pr minut, y que n lgra cntrlarse dentr del esquema de manej de las Salas ERA. Manej en primer nivel: - Medidas para evitar la transmisión - Hidratación (ral SSN si n tlera la vía ral) - Oxígen pr cánula nasal hasta 1lt/min - Beta 2 inhalads en IDM, cn inhalcamara, en esquema de exacerbación si hay cmpnente brnc bstructiv 8
Ministeri de la Prtección Scial GUÍAS PRELIMINARES ACIN - Acetaminfén (ver dsificación). - Antibiótic si tiene indicación para su us. - Mnitrización de signs vitales cada 4 hrs - Remitir en cas de evlución desfavrable. - Egres hspitalari cn tlerancia de la vía ral, desaparición de la fiebre, ausencia de disnea y saturación mayr a 88% al aire ambiente. Cuáles sn ls criteris de hspitalización en segund nivel? 1. Niñ entre 3 y 12 meses cn cuadrs de cmpnente brnc bstructiv Neumnía. 2. Tds ls niñs cn ls diagnóstics definids previamente, que requieran xígen a más de 1 litr pr minut cn cánula nasal, para lgrar saturación de xígen mayres de 90%. 3. De reunir criteris de manej en salas ERA, aquel que teniend estas cndicines n respnda rápidamente al manej definid para las mismas. Manej segund nivel: Medidas para evitar la transmisión SSN de acuerd a requerimient pr nivel de deshidratación, Vía ral según tlerancia Oxígen pr cánula nasal ventury de acuerd a saturación. Beta 2 inhalads en IDM, cn inhalcamara, en esquema de exacerbación si hay cmpnente brnc bstructiv Acetaminfén (ver dsificación) Mnitrización de signs vitales cada 4 hrs Tmar muestra para virus influenza en cass sspechs Tmar hemgrama, radigrafía del tórax. Antibiótic si tiene indicación para su us. Remitir en cas de evlución desfavrable. Egres hspitalari cn tlerancia de la vía ral, desaparición de la fiebre, ausencia de disnea y saturación mayr a 88% al aire ambiente. Cuáles sn ls criteris de hspitalización en tercer nivel? Cualquier niñ que presente algun de ls siguientes indicadres de severidad, debe ser remitid a una Institución de tercer nivel: 1. Idealmente td menr de tres meses cn requerimient de xígen, niñ de cualquier edad cn requerimients de xígen cn cámara cefálica, a más de 35% de FIO2 (fracción inspirada de xígen). De reunir criteris de manej en salas ERA, aquel que teniend estas cndicines n respnda rápidamente al manej definid para las mismas. 2. Impsibilidad para beber líquids. 9
Ministeri de la Prtección Scial GUÍAS PRELIMINARES ACIN 3. Vmita td. 4. Estridr en reps. 5. Letárgic incnsciente. 6. Paciente cn cuadr clínic de sépsis aspect tóxic. 7. Paciente cn enfermedad pulmnar crónica de base cardipatía. 8. Niñ niña menr de seis meses de edad crnlógica cn antecedente de prematurez extrema. 9. Episdis de apnea durante la enfermedad actual. Manej tercer nivel: De acuerd a las características de cada cas en particular, en prtcls acrdes a las cndicines de la situación presentada para ls cass que ameriten tercer nivel cn sin UCI 5.3. MANEJO ANTIVIRAL (OSELTAMIVIR) 5.3.1. Manej terapéutic Cas sspechs, que tiene factres de riesg cm inmunsupresión, diabetes, enfermedad renal crónica, EPOC, enfermedad respiratria de base, de difícil manej, enfermedad cardivascular, besidad, mujeres embarazadas, persnal de la salud, grups de especial riesg scial cm sn ls cass de grups de pblación indígena desplazads, en cnfinamient en cndicines higiénic sanitarias inadecuadas. Cas sspechs sin signs de dificultad respiratria, per quien tiene cuadr clínic y paraclínic de Neumnía, si el prfesinal que la valra cnsidera que tiene alguna característica que pueda rientar hacia psibilidad de ser causada pr Virus Pandémic H1N1/09 Paciente cn prgresión rápida de su enfermedad Paciente cn diagnóstic clínic y radigráfic de neumnía que requiera hspitalización. Gestante en 2 y 3 trimestre, cn síntmas de Influenza Paciente sspechs, prbable cnfirmad cn enfermedad que se acmpañe de inmun supresión. Cualquier cas prbable cnfirmad l que necesariamente incluye td cas hspitalizad pr cuadr de IRA cn fiebre y en particular si crrespnde a las características antadas para IRA G de tip inusitad. (Ver cuadr de dsificacines y flujgrama): El tratamient debe iniciarse idealmente en las primeras 48 hras de aparición de ls síntmas y cntinuarse 24 a 48 hras después de su reslución (máxima duración de la terapia 5 días). Se debe tener en cuenta, que hay infrmación que permite su utilización después de dich perid de inici de síntmas, per cn mens eficiencia terapéutica. En ls cass de UCI debe analizarse la situación de cada cas en particular para evaluar su justificación, a la luz de ls avances que se estén lgrand sbre su utilidad pr las entidades internacinales de salud. 10
Ministeri de la Prtección Scial GUÍAS PRELIMINARES ACIN 5.3.2. Prfilaxis Las indicacines para us de antivirales en: Trabajadr de la salud cn cntact, sin us adecuad de las medidas de biseguridad, (ver antes y cuadr de dsificación). Inmunsuprimids cn cntacts de cass prbables cnfirmads, evidenciad cn base en cpia de Histria Clínica Cntacts estrech cn cass cnfirmads, en persnas cn algún factr de riesg, 5.4. OTRAS MEDIDAS FARMACOLOGICAS 5.4.1 Qué medicaments n se deben administrar? El siguiente medicament está cntraindicad: Aspirina en menres de 18 añs 5.4.2 Manej antibiótic El manej antibiótic recmendad se realizará en ls siguientes pacientes adults pediátrics que presentan: Diagnóstic sindrmátic de neumnía (taquicardia, taquipnea, crepitancias lcalizadas, y en niñs retraccines, cn cmprmis radigráfic lbar multilbar). Pacientes cn mejría de episdi febril respiratri inicial que presentan cmplicación (nuev episdi de síntmas y hallazgs sugestivs de neumnía). En adults y niñs que n hayan recibid previamente antibiótics se administrará ampicilina/sulbactam. Se realizará tratamient dirigid de acuerd a identificación micrbilógic. En pacientes cn us previ de antibiótics el us se hará de acuerd a a la epidemilgía lcal de las infeccines respiratrias nscmiales. Se realizará tratamient dirigid de acuerd a identificación micrbilógic. A juici del médic, se debe estar atents a la necesidad de requerir en un cas dad, antibiótics de mayr nivel de cmplejidad, idealmente cn apy de valración pr Infectlgía y Neumlgía. Anex Dsificacines Acetaminfén Oseltamivir (terapéutic) Adults 500mg cada 6 hrs (máxim 4g/día) 75mg 2 veces al día pr 5 días Niñs Sl cn fiebre (temperatura mayr a 38,3C) 10-15mg/K pr dsis hasta cada 6 hras Menres de 13 añs: 30mg 2 veces al día para <15Kg 45mg 2 veces al día para >15-23Kg 60mg 2 veces al día para >23Kg-40Kg 11
Ministeri de la Prtección Scial GUÍAS PRELIMINARES ACIN Oseltamivir (prfiláctic) 75mg una vez al día pr 7 días 75mg 2 veces al día para >40Kg Menres de 1 añ: 12mg 2 veces al día para <3 meses 20mg 2 veces al día para 3-5 meses 25mg 2 veces al día para 6-11 meses Menres de 13 añs: 30mg una vez al día para <15Kg 45mg una vez al día para >15-23Kg 60mg una vez al día para >23Kg-40Kg 75mg una vez al día para >40Kg Ampicilina/sulbactam 1,5g IV cada 6 hrs 200-300mg/K/día dividid en 4 dsis (cada 6 hrs) Flujgrama para la decisión de hspitalización y manej antiviral. INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA - ENFERMEDAD SIMILAR A INFLUENZA (ESI) De inici súbit cn fiebre > a 38 ºC y ts, y trs síntmas de tract respiratri superir, de n más de siete (7) días de evlución. CASO SOSPECHOSO Enfermedad similar a influenza (ESI) CASO PROBABLE Infección Respiratria Aguda Grave (IRAG) IRAG Inusitada Cn dificultad respiratria, hipxia (SatO2 < 90%), taquipnea, infiltrads pulmnares en Rx Tórax, cn ó sin factres de riesg Sin Factres de Riesg Cn Factres de Riesg: Ó Ó - Inmunsupresión - Diabetes - Enfermedad Renal Crónica - Enfermedad Pulmnar Crónica - Enfermedad Cardivascular - Obesidad - Mujeres Embarazadas - Persnal de salud respnsable del manej direct de enferms - Ntificación Clectiva - Manej ambulatri - Recmendacines - Instrucción sbre signs de peligr en < de 5 añs y en signs de alarma en > de 5 añs. Nta: Pacientes cn cuadr clínic y paraclínic sugestiv de neumnía n cmplicada se cnsiderará tratamient ambulatri cn antibiótic y/ antiviral según criteri médic - Ntificación Clectiva - Manej ambulatri -Tratamient antiviral según criteri médic - Recmendacines - Seguimient a reaccines adversas - Ntificación Individual - Tma de Muestra - Hspitalización en pis UCI - Tratamient antiviral según criteri médic - Seguimient epidemilógic 12