Taller: Atención Farmacéutica en la obesidad José Luis Griera Borras Unidad de Factores de Riesgo C.V. Hospital Universitario Virgen de la Macarena. Sevilla Taller: Atención Farmacéutica en la obesidad José Luis Griera Borras Unidad de Factores de Riesgo C.V. Hospital Universitario Virgen de la Macarena. Sevilla INTRODUCCIÓN.- La obesidad es una enfermedad crónica de prevalencia creciente, que resulta de la excesiva acumulación de grasa en el organismo y que supone un serio riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, cardiopatía, enfermedades de la vesícula biliar y ciertas formas de cáncer. La obesidad afecta a más de 5 millones de españoles incrementa el riesgo de morbi-mortalidad, principalmente por complicaciones metabólicas y circulatorias supone el 6.9% del gasto sanitario en España (2 000 M / año) representa una discriminación social y laboral para muchas personas La obesidad es un problema importante de salud pública que afecta a más de 250 millones de adultos. La obesidad esta relacionada con mayor frecuencia a enfermedades crónicas y mayores costes sanitarios que el tabaco, alcoholismo o pobreza. La Prevalencia de la obesidad/sobrepeso: En U.S.A.: ~26% / 61% Europa : ~25% / 60% España: ~13.4% / 50% La prevalencia sigue aumentando a lo largo de los años, siendo un fenómeno global 75% de aumento en prevalencia desde 1980 Importante incremento de diabetes tipo II junto con un incremento en la obesidad triplicada su prevalencia en los últimos 30 años. En el futuro, si sigue el ritmo actual se espera la duplicación del número de niños y adolescentes con sobrepeso desde 1976. El 20% de la diabetes infantil corresponde a diabetes tipo Más de la mitad de la población española presenta problemas de exceso de peso, el 13.4% de la población española es obesa (IMC 30 Kg/m 2 ). La obesidad incrementa la mortalidad: en el Nurses Health Study 1,15,195 mujeres fueron seguidas durante 16 años. La Mortalidad total fue de 423 muertes por 100,000 pacientes-año IMC 25 kg/m2: 233 muertes por 100,000 pacientes-año Diferencia de mortalidad:190 muertes por 100,000 pacientes -año La obesidad es la segunda causa más frecuente de mortalidad prevenible, causando 300,000 muertes anuales en U.S. La obesidad es un factor mayor de riesgo para ( Tabla I): TABLA I.- ENFERMEDADES EN LA QUE LA OBESIDAD ES UN FACTOR DE RIESGO MAYOR. Diabetes mellitus tipo II Enfermedad Cardiovascular: Hipertensión Enfermedad arterial coronaria Accidente Cerebrovascular Apnea del sueño Cáncer Colelitiasis. La sobremortalidad atribuible al exceso de peso se debe principalmente a enfermedades cardiovasculares, además sobrecarga de trabajo para el corazón al favorecer la aparición de
hipertensión e incrementa del riesgo de arteriosclerosis con un perfil de lípidos anormal ( triglicéridos, HDL). Por otra parte, la prevalencia de enfermedades atribuible a la obesidad es la siguiente (Tabla II) TABLA II.- PREVALENCIA DE ENFERMEDADES ATRIBUIBLES A LA OBESIDAD. Cáncer de mama: 11% Cáncer de Colon: 11% Hipertensión: 17% E. Coronaria: 17% Artrosis: 24% Colecistopatía: 30% Cáncer de endometrio: 34% D. Mellitus Tipo 2: 61% PATOGENIA.- La obesidad resulta del desajuste del sistema que controla el balance entre la energía ingerida y la consumida. La obesidad se desarrolla sobre una base genética, pero intervienen también múltiples factores ambientales. Nuestro conocimiento de cómo y por qué se desarrolla la obesidad es todavía muy incompleto. Existen una serie de factores determinantes que favorecen la aparición de obesidad que conviene tener en cuenta, (Tabla III): TABLA III.- FACTORES DETERMINANTES DE OBESIDAD Factores familiares Herencia genética Herencia cultural o ambiental Interacción entre susceptibilidad genética y exposición ambiental Factores sociodemográficos Edad Sexo Raza Nivel socioeconómico Lugar de residencia Factores personales Presencia anterior de sobrepeso Edad temprana de inicio de la obesidad Hábitos alimetarios Actividad física Factores psicológicos Embarazo CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA OBESIDAD.-
La Obesidad se clasifica en dos grandes grupos atendiendo a su etiología (TABLA IV): TABLA IV.- CALSIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA OBESIDAD. - 1) Obesidad esencial o primaria( 95%), en relación con una base genética y múltiples factores ambientales. 2) Obesidad Secundaria ( 5%) a otra enfermedad de la que la obesidad forma parte. Enfermedades del metabolismo 1. Síndrome de Cushing 2. Hipotiroidismo 3. Insulinoma 4. Trastornos hipotalámicos Fármacos 1. Glucocorticoides 2. Insulina 3. Antidepresivos tricíclicos 4. Anticonceptivos orales 5. Antiepilépticos Deshabituación tabáquica Síndromes genéticos 1. Síndrome de Prader-Willy 2. Síndrome de Laurence-Moon-Biedl Defectos congénitos del metabolismo Déficit de leptina VALORACIÓN Y MANEJO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD.- En su valoración y manejo hay que tener en cuenta los siguientes puntos: VALORACIÓN DEL SOBRE PESO Y LA OBESIDAD.- Consiste en un doble proceso, en primer lugar hay que proceder a valorar el grado de sobrepeso / Obesidad, para ello hay que pesar y tallar al paciente para poder determinar el grado de adiposidad o Índice de masa corporal (IMC) que se calcula mediante la siguiente fórmula en relación con la talla : IMC= Peso( kg) 2 Talla( m ) Este IMC es el que mejor se relaciona con la cantidad de grasa corporal medida con otras técnicas mas sofisticadas (dexa, pesado por inmersión, Isotópicas dilucionales, etc). En segundo lugar hay que medir la cintura con una cinta métrica tomando como referencia la cresta iliaca para determinar el grado de adiposidad abdominal. La distribución de la grasa abdominal tiene gran importancia ya que diferentes estudios epidemiológicos han puesto en evidencia la relación entre la obesidad tipo central (o androide, o en forma de manzana, típica del varón) con las complicaciones de tipo cardiovascular (hta, C. isquémica) y metabólico (d. mellitus, hiperlipemia), en comparación con la obesidad de caderas (ginoide o en forma de pera, típica de la mujeres) más en relación con complicaciones mecánicas (artrosis y varices). Los puntos de corte a partir de los cuales se considera que existe Obesidad abdominal o central son: En la mujer: 88 cm En el varón: 102 cm ESTADO DE RIESGO ABSOLUTO En primer lugar debe calcularse le IMC para clasificar el grado de Obesidad según el Consenso SEEDO 2000 TABLA V.-CLASIFICACIÓN DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD SEGÚN EL IMC (SEEDO 2000) Valores límite del IMC (kg/m 2 )
Peso insuficiente < 18,5 Normopeso 18,5-24,9 Sobrepeso grado 1 25-26,9 Sobrepeso grado 2 (preobesidad) 27-29,9 Obesidad tipo I 30-34,9 Obesidad tipo II 35-39,9 Obesidad tipo III (mórbida) 40-49,9 Obesidad tipo IV (extrema) < 50 IMC: índice de masa corporal. También debe valorarse la distribución de la grasa corporal teniendo en cuenta el diámetro de la cintura como se ha comentado anteriormente. La OMS en su informe sobre la prevención y tratamiento de la Obesidad aporta esta tabla VI en la que se valoran ambos parámetros para definir el riesgo de enfermedades asociadas (diabetes tipo 2, hipertensión, y enfermedad cardiovascula)r: TABLA VI.- Clasificación del Sobrepeso y Obesidad por IMC, Circunferencia abdominal y riesgo de enfermedades asociadas * IMC Tipo Riesgo de enfermedad* (kg/m2) Obesidad (Relativo a Normopeso y circunferencia cintura) Hombre??102 cm > 102 cm Mujer??88 cm > 88 cm Bajo Peso < 18.5 - - Normal y 18.5 24.9 - - Sobrepeso 25.0 29.9 Aumentado Alto Obesidad 30.0 34.9 I Alto Muy Alto 35.0 39. II Muy Alto Muy Alto O. Extrema??40 III Extremadamente Alto Extremadamente Alto (*) Riesgo de enfermedad para diabetes tipo 2, hipertensión, y enfermedad cardiovascular. ( y ) Un aumento de la circunferencia de la cintura también puede ser un marcador de riesgo para personas con normopeso. Adaptado de Preventing and Managing the Global Epidemic of Obesity. Report of the World Health Organization Consultation of Obesity. WHO, Geneva, June 1997. Además debe valorarse la presencia de otras enfermedades y factores de riesgo coexistentes a la hora de plantear el tratamiento de la obesidad (Tabla VII): TABLA VII.- VALORACIÓN DE E. ASOCIADAS Y FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR.-. Enfermedades coexistentes Enfermedad coronaria establecida, otras formas de arteriosclerosis, diabetes mellitus tipo 2, apnea del sueño La presencia de cualquiera de las anteriores supone riesgo MUY ALTO Factores de riesgo cardiovascular Tabaquismo, hipertensión, LDL, HDLfl, IGT, historia familiar, edad La presencia de tres o más de los anteriores supone riesgo ALTO Otras enfermedades asociadas a la obesidad Alteraciones ginecológicas, artrosis, colelitiasis, incontinencia de esfuerzo Otros factores de riesgo Sedentarismo Hipertrigliceridemia
ESTRATEGIA DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO Las metas que nos debemos plantear a la hora de iniciar una programa de pérdida de peso son las siguientes: Reducir el peso corporal Mantener la reducción del peso a largo plazo Prevenir toda ganancia de peso posterior (objetivo mínimo) Actualmente conseguir el llamado peso ideal se ha visto que es poco práctico y además crea falsas expectativas, incluso puede desanimar al paciente que ya ha tenido experiencias previas, ya que sabe que es muy difícil, sino imposible de alcanzar. Por lo tanto es mejor utilizar el concepto de peso saludable que es aquel con el que podemos obtener rentabilidad a nivel de las complicaciones metabólicas y riesgo cardiovascular. Numerosos estudios han puesto de manifiesto las ventajas de una moderada pérdida de peso que un principio debería fijarse en torno al 10% como objetivo inicial. ( Una pérdida moderada de peso puede reducir la mortalidad y mejorar la salud, reducciones ponderales moderadas en un rango del 5-10 % del peso inicial, son suficientes para (Tabla VIII): TABLA VIII.- EFECTOS DE UNA PÉRDIDA MODERADA DE PESO.- Disminuir eventos cardiacos, Mortalidad cardiaca y mortalidad total en paciente con antecedentes de Infarto de Miocardio Disminuir mortalidad por diabetes (alrededor > 30%) y mortalidad total (alrededor > 20%) en diabéticos tipo Reducir (alrededor 58%) el riesgo de desarrollar diabetes tipo II en pacientes con Mejorar: Hipertensión Anormalidades en el metabolismo lipídico Control glucémico MANEJO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD El Objetivo de la perdida de peso a conseguir será: Reducir el peso corporal en un 10%, lo que nos permitirá: Obtener importantes beneficios para la salud Es Realista y alcanzable Relativamente fácil de mantener a largo plazo Si se alcanza y mantiene esta pérdida, puede intentarse una pérdida adicional. El siguiente paso debe ser, de acuerdo con el paciente, establecer un RITMO DE PÉRDIDA DE PESO, teniendo en cuenta los siguientes criterios (Tabla IX): TABLA IX.- RITMO DE PÉRDIDA DE PESO.- Seis meses es un plazo razonable para conseguir una pérdida del 10 % del peso Debe instaurarse y mantenerse un déficit energético. El peso debe reducirse a un ritmo de 0,5-1 Kg/semana. Déficit de 500-1000 Kcal/día Pérdida de»10 Kg. en seis meses. Una pérdida de peso más rápida no consigue mejores resultados. La mayoría de los pacientes estabiliza su peso a los seis meses. MODALIDADES DE TRATAMIENTO.-
En general se siguen unas pautas de tratamiento que vienen avaladas por diferentes sociedades científicas que han publicado unas guías de tratamiento muy completas (Tabla X). TABLA X.-GUÍAS PARA EL MANEJO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD.- Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Obe sity in Scotland: integrating prevention with weight management, 1996 Preventing and managing the global epidemic, OMS, 1997. Clinical guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults: the evidence report. NIH, 1998; NAASO/NIH, 2000. Recommendations pour le diagnostic, la prévention et le traitment de l obésité. SNLDF, 1998. Consenso para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. SEEDO, 2000. The Surgeon General's call to action to prevent and decrease overweight and obesity / Office of Disease Prevention and Health Promotion; Centers for Disease Control and Prevention, National Institutes of Health, 2001. En nuestro país, la Sociedad Española par el Estudio de la Obesidad (SEEDO), ha publicó en el año 2000 el Consenso SEEDO 2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica (), estableciendo los criterios de intervención y tratamiento a los que deberíamos ceñirnos. En general las formas de tratamiento aceptadas científicamente son las siguientes (Tabla XI): TABLA XI.- MODALIDADES DE TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD.- Tratamiento dietético Actividad física Modificación de la conducta Farmacoterapia Cirugía Aunque el primer principio a considerar en el tratamiento de la obesidad es que: LA OBESIDAD ES UNA ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL QUE REQUIERE UN TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO Y QUE HAY QUE ABORDARLA DESDE UN PLANO INDIVIDUALIZADO. Las condiciones básicas para iniciar el tratamiento deben ser: INDIVIDUALIZAR: según el diagnóstico, factores de riesgo y condiciones particulares de experiencias anteriores en la pérdida de peso. INFORMAR: sobre los riesgos presentes y futuro de su situación de sobrepeso u obesidad. TRANSMITIR: que existen medidas terapéuticas eficaces que pueden suponer esfuerzo, pero que podrían mejorar su situación actual. NEGOCIAR: cada una de las medidas terapéuticas que se pondrán en marcha, así como los objetivos a alcanzar. El enfoque general de tratamiento basado en estas guías, queda resumido de la siguiente manera (Tabla XII): TABLA XII.- SELECCIÓN DE TRATAMIENTO.- Índice de Masa Corporal Tratamiento 25-26,9 27-29,9 30-34,9 35-39,9 40
Tratamiento dietético Actividad física Modificación hábitos Si existen enfermedades asociadas Si existen enfermedades asociadas + + + Farmacoterapia Si existen enfermedades asociadas + + + Cirugía Si existen enfermedades asociadas La prevención de la ganancia de peso está indicada en cualquier paciente con un imc 25 kg/m2, incluso aunque no existan enfermedades asociadas. los pacientes con un imc de 25-29,9 kg/m2 no necesitan necesariamente perder peso a no ser que presenten una o más enfermedades asociadas El tratamiento combinado con una dieta baja en calorías, incremento de la actividad física y modificación de la conducta constituye la mejor opción para conseguir la reducción del peso y su mantenimiento a largo plazo El tratamiento farmacológico debe plantearse cuando el pa ciente no ha perdido más de 0,5 kg a la semana tras seis meses de tratamiento combinado El signo (+) representa el empleo del tratamiento indicado existan o no enfermedades asociadas TRATAMIENTO DIETÉTICO.- : Debe incluir la educación del paciente en los siguientes puntos para que se efectiva a largo plazo Valor energético de los alimentos Composición de los alimentos Lectura de las etiquetas de valor nutricional Nuevos hábitos de compra Evitar el consumo de alimentos de alto valor energético Preparación de la comida Adecuada ingesta de agua Limitar el consumo de alcohol Las características de una dieta baja en calorías se resumen en la Tabla XIII: TABLA XIII.- CARACTERÍSTICAS GENERALES DE UNA DIETA BAJA EN CALORÍAS.- Nutriente Ingesta recomendada Calorías Grasa Ácidos grasos saturados Reducción de 500-1000 Kcal sobre la ingesta habitual 30% de la ingesta calórica total 8-10% de la ingesta calórica total Ácidos grasos monoinsaturados 15% de la ingesta calórica total Ácidos grasos poliinsaturados Colesterol 10% de la ingesta calórica total 300 mg/día
Proteínas Carbohidratos Sodio Calcio Fibra» 15% de la ingesta calórica total 55% de la ingesta calórica total <100 mmol/día (~ 2.4 g de sodio o ~ 6 g de sal) 1 000-1 500 mg/día 20-30 g/día ACTIVIDAD FÍSICA.- La importancia de la actividad física en el tratamiento y mantenimiento de la pérdida de peso se deben a que produce los siguientes efectos beneficiosos: Incrementa el gasto energético Mantiene y aumenta la masa muscular Mejora la situación psicológica Reduce el riesgo de morbimortalidad Aumenta la capacidad cardiorrespiratoria Mejora el perfil lipídico Reduce la tensión arterial Incrementa la sensibilidad a la insulina Mejora el control de la glucemia. El objetivo debe ser un incremento moderdo de la actividad física: Gastar 150 Kcal/día ó 1000 Kcal/semana Ejemplo: pasear durante 30-45 minutos de 3 a 5 veces por semana. MODIFICACIÓN DE CONDUCTA.- No es fácil encontrar un centro especializado y además de la colaboración del paciente, precisa de los siguientes recursos: El programa requiere 12 sesiones: 60-90 min Sesiones de evaluación: 2-3 semanas Sesiones de tratamiento: 1 semanal Sesiones de seguimiento: 6 MESES TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.- Las indicaciones para iniciar el tratamiento farmacológico de la obesidad son las siguientes: Pacientes con IMC 30 Kg/m2 Pacientes con IMC 27 Kg/m2, en los que existen otros factores de riesgo o enfermedades asociadas Hipertensión, dislipidemia, enfermedad coronaria, diabetes, apnea del sueño En la Tabla XIII se exponen los únicos fármacos aprobados en España para el tratamiento de la obesidad
TABLA XIII,. FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD.- Fármaco Dosis Mecanismo de acción Efecto Sibutramina (Reductil ) 10 mg / día Puede incrementarse la dosis a 15 mg / día Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) Aumenta la saciedad postingesta e incrementa el gasto energético Orlistat (Xenical ) 120 mg tres veces al día, antes de las comidas Inhibidor de la lipasa pancreática Disminuye la absorción de grasa ORLISTAT: PRINCIPALES ASPECTOS DE SU UTILIZACIÓN CLÍNICA : Es una tetrahidrolipostatina, derivado semisintético de la lipostatina. Inhibe parcialmente la lipasa gastro - intestinal, con escasa actividad sobre tripsinas, amilasas y fosfolípidos. Al inactivar las lipasas, no se puede hidrolizar la grasa ingerida, eliminándose por la heces El 30-32 % de las grasas de la dieta no se absorben y se eliminan sin transformación Eliminación: fecal (99%), renal (1%) Dosis efectiva: 120 mg /comida via oral desde antes, hasta 2h después. Indicaciones: imc 30 ó 27 con f. riesgo cardiovascular. Solo es efectiva si en la ingesta hay grasas. Debe acompañarse de dieta hipo energética y equilibrada con un 30% de las calorías en forma de grasas. Se ha descrito mejoría en los perfiles glucémico y lipídico efectos 2º: gastro-intestinales SIBUTRAMINA: PRINCIPALES ASPECTOS DE SU UTILIZACIÓN CLÍNICA, INHIBIDOR DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y ADRENALINA. - Disminuye la ingesta y aumenta la saciedad - Estimula la termogénesis: > act. simpática. - Mejoría del perfíl lipídico y glucémico. - Metabolización hepática, eliminación renal. - Dosis media: 10-15 mg/ dia - Indicaciones: imc >30 o 27-27,9 con frc cv. - Debe usarse con dieta + a. física. - Períodos de tratamiento de hasta 2 años - Efectos secundarios: cv y snc TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. - El tratamiento quirúrgico, queda reservado para aquellos pacientes lmc > 40 Ó DE 35 CON COMORBIDADES EDAD ENTRE 18-55 AÑOS. PERFÍL PSICOLÓGICO ADECUADO FRACASO EN EL TRATO. DIETÉTICO Y FARMACOLÓGICO.
INFORMACIÓN CLARA CONSENTIMIENTO POR ESCRITO PREVENCIÓN DE L AOBESIDAD Invertir en educar a la población, desde la infancia, informando sobre como conseguir una alimentación equilibrada, y despertando el interés por las actividades físicas regladas, evitando el sedentarismo, en definitiva intentando inculcar en la sociedad lo que constituye una actitud de vida diferente. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA.- - Aranceta J, Pérez Rodrigo C, Serra Majem L, Ribas L, Quiles Izquierdo J, Vioque J et al. Prevalencia de la obesidad en España: estudio SEEDO 97. Med Clin (Barc) 1998;111:441-5. - Clinical guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults. The Evidence Report. Http://www.nhlbi.nih.gov/-guidelns/obesity/ob_gdln - Estudio prospectivo Delphi. Costes sociales y económicos de la obesidad y suspatologías asociadas. Madrid: Gabinete de estudios Bernard Krief, 1999. - Executive Summary of the Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and treatment of Overweight and Obesity in Adults. Expert Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults Vol. 158 No. 17, September 28, 1998 - Flegal KM. The obesity epidemic in children and adults: current evidence and research issues. Med Sci Sport Exerc 1999; 31 (Suppl): 509-14. - Gutiérrez-Fisac JL, Regidor E, Rodríguez C. Trends in obesity differences by educational level in Spain. J Clin Epidemiol 1996;49:351-4. - Gutiérrez-Fisac JL. Obesidad y nivel socioeconómico. Med Clin (Barc) 1998;110:347-55. - Kopelman PG. Obesity as a medical problem. Nature 2000;404:635-43. - Mokdad AH, Sedula MK, Dietz WH, Bowman BA, Marks JS, Koplan JP. The spread of the obesity epidemic in the United States, 1991-1998. JAMA 1999; 282:1519-22. - Must A, Spadano J, Coakley EH et al. The disease burden associated with overweight. JAMA 1999;282:1523-9. - NIH. National Institute of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. The evidence report. Bethesda, junio 1999. - Obesity. Susan Zanovski, M.D.,And Jack A.Yanovski, M.D., Ph.D. N Engl J Med, Vol. 346, No. 8 February 21, 2002 - Popkin BM, Doak CM. The obesity epidemic is a worldwide phenomenon. Nutr Rev 1998;56:106-114. - Seidell JC. Time trends in obesity: an epidemiological perspective. Horm Metab Res 1997;29:155-8. - Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Consenso SEEDO 2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin (Barc) 2000;115:587-97; Form Cont Nutr Obes 2000;3:285-99. - Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Consenso español 1995 para la evaluación de la obesidad y para la realización de estudios epidemiológicos. Med Clin (Barc) 1996;1107:782-7. - The Surgeon General's call to action to prevent and decrease overweight and obesity / Office of Disease Prevention and Health Promotion; Centers for Disease Control and Prevention, National Institutes of Health. - - Rockville, MD: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, Office of the Surgeon General; Washington, D.C. : For sale by the Supt. of Docs., U.S. G.P.O., 2001. http://www.surgeongeneral.gov/library, - WHO Expert comittee. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. WHO Technical reports series n.o 854. Ginebra: OMS, 1995.
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