Hay otros formatos disponibles En este manual, se incluye información sobre los beneficios del plan médico Sunflower State Health Plan (Sunflower State). Si necesita obtener la información en otro idioma, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1 877 644 4623 y le brindaremos ayuda. Español: En este manual, se incluye información sobre los beneficios del plan médico Sunflower State Health Plan (Sunflower State). Si necesita obtener la información en otro idioma, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1 877 644 4623 y le brindaremos ayuda. Servicios de interpretación Sunflower State ofrece un servicio gratuito de ayuda para los afiliados que no hablan inglés o que no se sienten cómodos hablando en ese idioma. Este servicio es muy importante debido a que usted y su médico deben hablar sobre sus inquietudes médicas o de salud conductual de manera que ambos puedan comprender. Nuestros servicios de interpretación se ofrecen sin cargo alguno para usted y pueden ayudarlo en muchos idiomas diferentes, incluido el lenguaje de señas. También tenemos representantes que hablan en español para asistirlo, si lo necesita. Los afiliados de Sunflower State que son ciegos o tienen dificultades visuales pueden llamar al Departamento de Atención al Afiliado para recibir una interpretación oral. Para solicitar los servicios de interpretación, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1 877 644 4623 (TDD/TTY 1 888 282 6428). 1
Índice Hay otros formatos disponibles... 1 Servicios de interpretación... 1 Índice... 2 BIENVENIDA Y RECURSOS... 5 Bienvenido al plan médico Sunflower State Health Plan... 5 Manual para el afiliado... 5 Guía de proveedores... 6 Sitio web de Sunflower State... 6 Comité Asesor para Afiliados... 6 Mejora de la calidad (QI)... 7 Cómo puede comunicarse con nosotros... 7 Otros números de teléfono importantes... 8 Su tarjeta de identificación del afiliado... 8 CÓMO FUNCIONA EL PLAN... 9 Departamento de Atención al Afiliado... 9 NurseWise... 9 Información sobre la afiliación y la elegibilidad... 10 Elegibilidad... 10 Cambios vitales importantes... 10 Afiliación... 10 Afiliación abierta... 10 Suspensión de la afiliación... 10 Afiliación de los recién nacidos... 11 BENEFICIOS... 12 Servicios cubiertos... 12 Cuadro de beneficios... 12 Servicios basados en el hogar y la comunidad... 20 Programas basados en el hogar y la comunidad (programas de exención)... 20 Continuidad y transición de la atención para los afiliados nuevos... 21 Exención por autismo... 21 Exención de adultos mayores frágiles (FE)... 21 Exención por discapacidades físicas (PD)... 22 Exención por lesión cerebral con traumatismo (TBI)... 23 Exención por asistencia tecnológica (TA)... 23 Exención por SED... 23 Servicios de valor agregado de Sunflower State... 24 2
Responsabilidades del paciente... 25 CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA... 26 Tres pasos fáciles para establecer una relación con un PCP... 26 Médico de cabecera (PCP)... 26 Qué es un PCP?... 26 Responsabilidades del PCP... 27 Cómo elegir el PCP... 27 Cómo cambiar de PCP... 28 Cómo hacer una cita con el PCP... 28 Citas con el PCP fuera del horario de atención... 29 Qué debe hacer si su proveedor se retira de la red de Sunflower State... 29 Cómo seguir recibiendo servicios de proveedores fuera de la red... 30 SERVICIOS MÉDICOS... 30 Servicios médicamente necesarios... 30 Autorización previa de los servicios... 30 Segunda opinión médica... 31 Cómo obtener atención médica cuando esté fuera del estado... 31 Atención fuera de la red... 32 Derivaciones para atención especializada... 32 Autoderivaciones... 33 Atención urgente fuera del horario de atención... 34 Atención de emergencia... 35 Servicios de transporte... 36 Servicios de transporte en caso de emergencias... 36 Servicios de transporte no de emergencia... 36 Servicios de estabilización después de una emergencia... 37 FARMACIA... 37 Programa de farmacia... 37 Autorización previa... 37 Suministro de medicamentos de emergencia... 37 Medicamentos de venta sin receta... 38 Medicamentos excluidos... 38 Cómo surtir una receta... 38 Productos de farmacias especializadas... 38 ADMINISTRACIÓN DE LA SALUD... 40 Detección de riesgos para la salud... 40 Administración de casos... 40 Servicios de salud conductual... 41 Control de enfermedades... 42 Lo ayudaremos a obtener todo lo que necesite. Le brindaremos recursos para ayudarlo a informarse sobre su afección y a controlarla. Para obtener más información, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1 877 644 4623. Puede solicitar hablar con un instructor de salud... 43 3
Programa CentAccount... 44 Estudios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento... 45 Servicios de planificación familiar... 45 Si está embarazada... 46 Servicios para el embarazo y por maternidad... 46 Programa para el embarazo: Start Smart for Your Baby... 47 Abuso de menores o adultos... 47 Extensión personalizada: MemberConnections... 47 Connections Plus... 48 SATISFACCIÓN DE LOS AFILIADOS... 49 Proceso interno de quejas... 49 Cómo presentar una queja... 49 Proceso interno de apelaciones... 51 Cómo presentar una apelación... 51 Quién puede presentar una apelación?... 51 Cuándo debe presentarse una apelación?... 51 Apelaciones expeditas... 52 Audiencia equitativa de Medicaid para las apelaciones... 52 Defensor del consumidor de KanCare... 53 Programa contra el mal uso, el abuso y el fraude (WAF)... 53 el mal uso, el abuso y el fraude (WAF)... 53 Autoridad y responsabilidad... 53 Qué debe hacer si recibe una factura... 54 Otros seguros... 54 Lesiones o enfermedades accidentales (subrogación)... 55 Derechos y responsabilidades de los afiliados... 55 Instrucciones anticipadas... 56 Protección de su privacidad... 58 DECLARACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD... 58 Declaración de privacidad... 58 Cómo ejercer sus derechos... 61 GLOSARIO... 62 Autorización para divulgar información de salud... 65 Revocación de la autorización para divulgar información de salud... 1 FORMULARIO PARA EL REPRESENTANTE AUTORIZADO... 67 4
BIENVENIDA Y RECURSOS Bienvenido al plan médico Sunflower State Health Plan Sunflower State Health Plan (Sunflower State) es su nuevo plan médico. Sunflower State es una organización de atención administrada (MCO) supervisada por el Departamento de Salud y Medio Ambiente de Kansas (KDHE) y el Departamento de Servicios para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas de Kansas (KDADS). Usted es un afiliado de Sunflower State por los siguientes motivos: Vive en Kansas. Actualmente recibe beneficios de Medicaid. Es elegible para el programa KanCare. El programa KanCare es el plan del estado de Kansas para la transición de Kansas Medicaid hacia un modelo de atención combinada. Sunflower State está contratada como una nueva MCO, responsable de comenzar a coordinar la atención médica para los beneficiarios de Medicaid. La administración de KanCare dentro del estado de Kansas está a cargo del KDHE y el KDADS. Sunflower State es un plan de atención médica que le brinda diferentes opciones, desde la asignación de un "domicilio médico" mediante la elección de su médico de cabecera (PCP) hasta la participación en programas especiales que lo ayudarán a mantenerse sano. También puede visitar nuestro sitio web,, para informarse mejor sobre nuestros servicios. Manual para el afiliado El Manual para el afiliado es una guía detallada sobre Sunflower State y sus beneficios de atención médica. En este manual, se explican sus derechos, beneficios y responsabilidades como afiliado del plan médico Sunflower State. Léalo con atención. En este manual, se indica cómo puede acceder a los servicios de atención médica de Sunflower State. También se le brinda información sobre los beneficios y servicios de Sunflower State, por ejemplo: Qué cubre Sunflower State Qué no cubre Sunflower State Cómo obtener la atención que necesita Cómo hacer surtir sus recetas Qué deberá pagar por la atención o las recetas médicas Qué debe hacer si no está conforme con el plan médico o la cobertura Requisitos de elegibilidad Área geográfica de servicio de Sunflower State Qué materiales recibirá de Sunflower State Llame al Departamento de Atención al Afiliado, al 1 877 644 4623, para recibir otra copia del Manual para el afiliado sin cargo alguno. También puede visitar nuestro sitio web,, donde puede ver el Manual para el afiliado. 5
Guía de proveedores Sunflower State tiene una Guía de proveedores que incluye a todos los proveedores y centros de nuestra red. En la Guía de proveedores, se incluye la siguiente información sobre nuestros proveedores: Tipo o especialidad (por ejemplo, PCP). Dirección y número de teléfono. Horario de atención. Accesibilidad para personas discapacitadas de los sitios o centros. Idiomas que hablan (además de inglés). Si aceptan nuevos pacientes. 1. Llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1 877 644 4623 para obtener una copia gratuita de la Guía de proveedores. El Departamento de Atención al Afiliado también puede ayudarlo a encontrar un proveedor en su área. 2. Consulte la Guía de proveedores en línea en nuestro sitio web, www.sunflowerstatehealth.com. Sitio web de Sunflower State El sitio web de Sunflower State lo ayuda a obtener las respuestas que necesita. Nuestro sitio web ofrece recursos y funciones que le facilitarán obtener una atención de calidad. También le brinda información sobre los beneficios y servicios de Sunflower State, por ejemplo: Manual para el afiliado Guía de proveedores Novedades y actividades Envío de formularios en línea Funciones de autogestión para afiliados, como Cambiar PCP, Ver reclamaciones enviadas en su nombre y Ver brechas de atención. Programas y servicios de Sunflower State Comité Asesor para Afiliados Usted puede ayudar a Sunflower State con respecto a la forma en que funciona el plan médico. Tenemos un Comité Asesor para Afiliados que les brinda la oportunidad de expresar sus ideas y opiniones ante Sunflower State. En las reuniones, usted puede hablar sobre la forma en que se prestan los servicios. El grupo se reúne, como mínimo, dos veces al año. Es posible que les solicitemos a los afiliados, a los padres/padres de acogida, tutores de niños afiliados, representantes de los afiliados y a los empleados de Sunflower State que participen en la reunión. Esto le permite hablar sobre sus inquietudes con diversas personas. También tendrá la oportunidad de contarnos cómo le está yendo. Puede hacer preguntas o compartir sus inquietudes sobre la prestación de los servicios. Llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1 877 644 4623 si desea asistir a la reunión. 6
Mejora de la calidad (QI) Sunflower State tiene el compromiso de brindarle una atención médica de calidad. Nuestro objetivo principal es mejorar su salud y ayudarlo en todo lo relacionado con sus enfermedades o discapacidades. Nuestro programa está en consonancia con las prioridades establecidas por el National Committee on Quality Assurance (NCQA) y el Institute of Medicine (IOM). Para fomentar una atención médica segura, confiable y de calidad, nuestros programas incluyen lo siguiente: Realización de un control exhaustivo de los proveedores que se integran a la red de proveedores de Sunflower State. Control del acceso que los afiliados de Sunflower State tienen a todos los tipos de servicios de atención médica. Ofertas de programas y componentes educativos sobre la atención médica en general y sobre enfermedades específicas. Envío de recordatorios para que no se olvide de realizarse las revisiones médicas anuales, las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino y las pruebas de detección de cáncer de mama. Investigación de sus inquietudes sobre la atención médica que ha recibido. Si tiene alguna inquietud sobre la atención que ha recibido de su médico o sobre otros servicios prestado por Sunflower State, llámenos 1 877 644 4623. Sunflower State considera que los comentarios de los afiliados, como usted, pueden ayudar a mejorar nuestros servicios y la calidad de nuestros programas. Cada año, llevamos a cabo una encuesta entre los afiliados que incluye preguntas sobre la experiencia con respecto a la atención médica y los servicios que reciben. Si recibe una de estas encuestas, le rogamos que la complete y nos la envíe por correo. Cómo puede comunicarse con nosotros Sunflower State Health Plan 8325 Lenexa Drive Lenexa, KS 66214 El horario habitual de atención es de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora estándar del centro (CST). Departamento de Atención al Afiliado... 1 877 644 4623 Servicios dentales, de la vista y farmacéuticos... 1 877 644 4623 Línea TDD/TTY... 1 888 282 6428 Fax del Departamento de Atención al Afiliado... 1 866 491 1824 Servicios para personas con problemas auditivos y del habla (relé) de Kansas(voz y TTY)... 711 o 1 800 766 3777 Salud conductual... 1 877 644 4623 7
Otros números de teléfono importantes Transporte no de emergencia (proveedor)... 1 877 644 4623 Servicios de emergencia... Llame al 911 Su tarjeta de identificación del afiliado Cuando se afilie a Sunflower State, recibirá una tarjeta de identificación del afiliado de Sunflower State dentro de los 10 días calendario posteriores a la fecha de afiliación. Esta tarjeta comprueba que está afiliado a Sunflower State. Debe llevarla consigo en todo momento. Le solicitamos que la presente cada vez que vaya a recibir un servicio del programa de Sunflower State. La tarjeta de identificación de Sunflower State contiene su nombre, el número de identificación de Medicaid, y el nombre y el número de su PCP. Si no recibe la tarjeta de identificación de Sunflower State a las pocas semanas de afiliarse al plan, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1 877 644 4623. Le enviaremos otra tarjeta. A continuación, se incluye un ejemplo de la tarjeta de identificación de Sunflower State. Frente Nombre N.º de id. de Medicaid Fecha de vigencia Nombre/número del PCP Información del proveedor de servicios farmacéuticos Dirección del sitio web Dorso Teléfonos importantes del afiliado y los proveedores Dirección para reclamaciones médicas 8
Departamento de Atención al Afiliado CÓMO FUNCIONA EL PLAN El personal de nuestro Departamento de Atención al Afiliado le explicará cómo funciona Sunflower State. También le dirá cómo puede obtener la atención que necesita. Al llamar a la línea telefónica del Departamento de Atención al Afiliado, puede obtener ayuda para lo siguiente: Encontrar un PCP. Programar una cita con el PCP. Programar otros servicios (dentales y de la vista). Obtener una nueva tarjeta de identificación. Obtener información sobre los beneficios cubiertos y no cubiertos. Presentar quejas y apelaciones. Obtener acceso a los servicios de interpretación. Obtener una lista de proveedores del plan médico. Informar un posible fraude. Solicitar nuevos materiales para los afiliados. Obtener información sobre la administración de casos. Obtener acceso a información sobre proveedores. Recibir materiales en formatos alternativos. Llame al 1 877 644 4623 (TDD/TTY 1 888 282 6428). Atendemos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., CST. Las llamadas recibidas fuera del horario de atención se envían automáticamente a NurseWise. Los enfermeros de NurseWise están disponibles las 24 horas, los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. NurseWise NurseWise es una línea telefónica gratuita de información sobre la salud. NurseWise está disponible para responder preguntas sobre la salud durante las 24 horas, todos los días del año. NurseWise es atendido por enfermeros diplomados. Estos enfermeros tienen mucha experiencia en la atención de personas. Están preparados y dispuestos a ayudarlo. Los servicios que se mencionan a continuación están disponibles si llama a NurseWise, la línea directa de enfermería de Sunflower State disponible las 24 horas, al 1 877 644 4623. Asesoramiento médico. Biblioteca de información sobre la salud. Respuestas a preguntas sobre su salud. Asesoramiento sobre enfermedades infantiles. Ayuda para programar citas con el PCP. En ocasiones, es posible que usted no sepa con certeza si debe ir a la sala de emergencias. Llame a NurseWise. Lo ayudarán a decidir dónde debe ir para recibir atención médica. Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. 9
Elegibilidad Información sobre la afiliación y la elegibilidad Usted debe tener Medicaid y reunir los requisitos del programa KanCare a fin de ser elegible para este plan médico. Sunflower State no determina la elegibilidad. Para ubicar la oficina de Kansas Medicaid de su localidad, visite: www.dcf.ks.gov/services/pages/dcfofficelocatormap.aspx. También puede llamar a la oficina central de KanCare al 1 800 792 4884. Cambios vitales importantes Los cambios vitales pueden afectar su elegibilidad para Sunflower State. Si tiene un cambio importante en su vida, comuníquese con el administrador de casos del Departamento de Niños y Familias (DCF) o con la oficina central durante los 10 días posteriores al cambio (o dentro de los 10 días posteriores a la fecha en que se dé cuenta de que se produjo el cambio). También debe llamar al Departamento de Atención al Afiliado al 1 877 644 4623. Algunos ejemplos de cambios vitales importantes son los siguientes: Cambio de nombre. Mudanza a otra dirección. Cambio de empleo o ingresos. Cambio en el tamaño del grupo familiar. Cambio relacionado con la ceguera o la discapacidad. Embarazo. Mudarse a otro condado o fuera del estado. Afiliación Afiliación abierta Existe un período de afiliación abierta anual para los afiliados del programa KanCare sobre el cual Medicaid le informará. Durante este período, puede elegir otro plan médico de una MCO por cualquier motivo. Si desea cambiar el plan médico durante el período de afiliación abierta, llame al Centro de Afiliación al 1 866 305 5147. Suspensión de la afiliación Puede solicitar la suspensión de la afiliación a Sunflower State con o sin causa; para ello, llame al Centro de Afiliación al 1 866 305 5147. Sunflower State no suspenderá directamente la afiliación si dicha solicitud no se encuentra en el expediente de afiliación del estado. Se deben seguir los procedimientos del programa KanCare para todas las solicitudes de suspensión de la afiliación. Las solicitudes de suspensión de la 10
afiliación se deben presentar ante KanCare verbalmente o por escrito. Nos aseguraremos de que su derecho a suspender la afiliación no se restrinja de ningún modo. Puede solicitar la suspensión de la afiliación con o sin causa: Durante el período de afiliación inicial de noventa (90) días. Durante el período de afiliación abierta anual. El estado tiene la autoridad y el criterio para suspender la afiliación por los siguientes motivos: Si necesita recibir servicios relacionados al mismo tiempo y no todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la red. Si el PCP u otro proveedor determinan que recibir los servicios por separado lo sometería a un riesgo innecesario, a una atención de mala calidad, a la falta de acceso a los servicios cubiertos por el plan o a la falta de acceso a proveedores con experiencia en las necesidades de atención médica del afiliado. La transferencia a una categoría de elegibilidad médica no se incluye en los beneficios. El afiliado deja de residir en el estado de Kansas. El afiliado pierde la elegibilidad para recibir atención médica en virtud de una de las categorías de elegibilidad de Medicaid en la población determinada. Si, debido a objeciones morales o religiosas, Sunflower State no cubre el servicio que usted necesita. El afiliado se encuentra en un establecimiento correccional para adultos o jóvenes. El afiliado selecciona otro plan de atención administrada. Afiliación de los recién nacidos Si es afiliada a Sunflower State y da a luz, su hijo recién nacido queda afiliado automáticamente a Sunflower State. Llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1 877 644 4623 lo antes posible después del nacimiento de su hijo. Podemos brindarle ayuda en todo lo relacionado con la afiliación del recién nacido. También debe comunicarse con el administrador de casos del DCF o con la oficina central lo antes posible para informar el nacimiento de su hijo a fin de continuar recibiendo los beneficios. 11
Servicios cubiertos BENEFICIOS En esta sección, se describen los beneficios cubiertos y los límites de los beneficios de Sunflower State. Con Sunflower State, usted tiene derecho a recibir los servicios de atención médica y los beneficios que se mencionan en esta sección. Usted es responsable de los servicios no cubiertos. Los servicios cubiertos se enumeran a continuación. Tenga en cuenta lo siguiente: Sunflower State no limitará ni denegará los servicios por una afección que usted ya tenga. En el caso de los servicios médicamente necesarios que estén cubiertos por Sunflower State, usted no estará sujeto a copagos, deducibles u otros montos compartidos que exijan que pague una parte de los cargos. Si usted recibe servicios de atención médica que no son médicamente necesarios o si recibe atención de médicos que no pertenecen a la red de Sunflower State, es posible que sea responsable del pago. Si tiene alguna pregunta acerca de la necesidad médica o sobre cuáles médicos pertenecen a la red, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1 877 644 4623. Cuadro de beneficios Esta lista no es una lista exhaustiva de los beneficios cubiertos y no cubiertos. Todos los servicios están sujetos a la cobertura, las exclusiones y las limitaciones que se describen en las pautas de cobertura de cada plan. Para algunos servicios, se requiere autorización previa. Los participantes no son responsables de ningún costo compartido por los servicios cubiertos. Servicio Cobertura Límite del beneficio Comentarios Medicina alternativa Sin cobertura Acupuntura, Ciencia Cristiana, curación por la fe, tratamiento a base de hierbas, homeopatía, masajes, masoterapia o medicina naturista. Aborto Sin cobertura (ver excepción) Se cubre solamente cuando la participante es víctima de violación o incesto, o si la vida de la madre está en riesgo. Se debe presentar el formulario de necesidad de aborto junto con el envío de la reclamación. 12
Servicio Cobertura Límite del beneficio Comentarios Servicios de atención domiciliaria para adultos El participante debe cumplir con ciertos criterios médicos. Servicios relacionados al tratamiento de alergias (cuando se facturan con la visita al consultorio) Ambulancia (transporte de emergencia) Terrestre y aérea de ala fija y rotatoria Centro de cirugía ambulatoria Servicios relacionados a la aplicación de anestesias Servicios de audiología Cirugía bariátrica El participante debe cumplir con ciertos criterios médicos. Inyecciones de vitamina B12 Servicios de salud conductual Centros de maternidad Se cubre solamente para diagnósticos específicos, como anemia, enfermedad de Crohn, neoplasias malignas o benignas. Rehabilitación cardíaca Solamente se cubre en entornos ambulatorios. El participante debe cumplir con criterios médicos específicos. Tratamiento por drogodependencia Beneficios administrados por Cenpatico Behavioral Health. 1 877 644 4623 Beneficios administrados por Cenpatico 13
Servicio Cobertura Límite del beneficio Comentarios Behavioral Health. 1 877 644 4623 Quimioterapia Servicios quiroprácticos Sin cobertura Beneficiario Calificado de Medicare (QMB). Circuncisión (de rutina/elección) Cirugía estética o plástica Sin cobertura Se incluyen eliminaciones de tatuajes, estiramientos faciales, perforaciones en las orejas o el cuerpo y trasplantes capilares. Servicios dentales En el caso de los participantes menores de 21 años, los beneficios varían según la edad. (La cobertura para adultos se indica en la tabla de valor agregado que aparece más adelante). Pruebas de desarrollo 1 por día, hasta 3 consultas por año calendario. Educación sobre diabetes Diagnóstico y tratamiento de infertilidad, impotencia y disfunción sexual Diálisis Beneficio máximo de 12 unidades por año calendario. Sin cobertura Todos los procedimientos médicamente necesarios que podrían considerarse de naturaleza estética deben estar previamente autorizados. Beneficios administrados por DentaQuest. 1 877 644 4623 14
Servicio Cobertura Límite del beneficio Comentarios Servicios de un nutricionista Los servicios se limitan a 2 consultas iniciales y 11 consultas de seguimiento por año calendario. Equipos médicos duraderos Estudios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT) Servicios de la sala de emergencias Nutrición enteral y parenteral para uso en el hogar Procedimientos, medicamentos y equipos experimentales Planificación familiar Sin cobertura Para afiliados menores de 21 años. Aplicación de flúor Se limita a 3 por año calendario para EPSDT solamente. Cirugía de reasignación de sexo Sin cobertura Audífonos y reparaciones de audífonos Reparaciones de audífonos Las baterías se limitan a 6 por mes para audífonos monaurales y 12 por mes para audífonos biaurales. Los audífonos se cubren una vez cada 4 años. No se cubren los cargos por reparaciones de audífonos inferiores a $15. Para ciertos servicios, se requiere autorización previa. 15
Servicio Cobertura Límite del beneficio Comentarios Audífonos (implantados en el hueso) En el caso de los audífonos implantados en el hueso, el participante debe tener de 5 a 20 años. Prueba de detección del VIH y asesoramiento Servicios domiciliarios para partos Servicios de atención médica domiciliaria Se aplican algunas limitaciones, exclusiones y límites de cantidad. Cuidados paliativos Para personas de 21 años y mayores, límite de 210 días de por vida. Servicios en hospital: pacientes internados Servicios en hospital: pacientes ambulatorios Oxigenoterapia hiperbárica Se cubre solamente para diagnósticos específicos. Histerectomía No se cubre si se realiza para una persona con el único fin de ser permanentemente incapaz de reproducirse. Servicios de laboratorio: pacientes ambulatorios Servicios de laboratorio: pacientes internados Atención a largo plazo Maternidad (ecografías obstétricas de rutina) Atención por Incluye: Se cubren dos ecografías obstétricas de rutina por feto y por embarazo. Se debe presentar el formulario de consentimiento junto con el envío de la reclamación. 16
Servicio Cobertura Límite del beneficio Comentarios maternidad Servicios de obstetricia Servicios para mujeres embarazadas por enfermedades que podrían complicar el embarazo Terapia nutricional médica Transporte médico no de emergencia (ambulancia) Transporte médico no de emergencia (NEMT) Incluye el transporte para pacientes no ambulatorios, traslado del hogar del paciente al hospital o viceversa y traslados entre hospitales. Equipos no médicos Sin cobertura Servicios hospitalarios/cirugía para pacientes ambulatorios Servicios de oxígeno y respiración Tratamiento del dolor Es posible que se apliquen algunas limitaciones, exclusiones y límites de cantidad. Artículos de higiene Sin cobertura personal Servicios médicos y de Debe ser médicamente necesario. Beneficio administrado por MTM. 1 877 644 4623 17
Servicio Cobertura Límite del beneficio Comentarios enfermería médica Examen físico Sin cobertura necesario para obtener seguros o licencias Terapia física, ocupacional y del habla Se requiere autorización previa. Servicios podiátricos Medicamentos recetados Solo para beneficiarios de 20 años y menores. Atención preventiva Es posible que se apliquen ciertas limitaciones.* Aparatos protésicos y ortopédicos Para EPSDT, se pueden proporcionar consultas adicionales con autorización previa. Beneficios administrados por U.S. Script. 1 877 644 4623 Se requiere autorización previa. Psicoterapia Beneficios administrados por Cenpatico Behavioral Health, 1 877 644 4623. Pruebas psicológicas Estos servicios deben ser prestados y facturados por un psicólogo que sea un proveedor de la red. Queratotomía radial Radiología y radiografías Sin cobertura Beneficios administrados por Cenpatico Behavioral Health. 1 877 644 4623 18
Servicio Cobertura Límite del beneficio Comentarios Radiología (imágenes de alta tecnología) Resonancias magnéticas (MRI), angiografías por resonancia magnética (MRA) y tomografías por Beneficio administrado por NIA. www.radmd.com emisión de positrones (PET) Cirugía reconstructiva posterior a una mastectomía Servicios en la escuela Sin cobertura Los servicios en la escuela se cubren a través del programa Pago por servicio. Exámenes físicos laborales o escolares Detección y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (STD). Servicios no permitidos por las leyes federales o estatales. Procedimientos de esterilización Sin cobertura El proveedor debe facturar con el código de evaluación y administración correspondiente. Se cubren para beneficiarios de 21 años y mayores. Trasplantes En el caso de trasplantes de riñón, el plan reembolsará las reclamaciones relacionadas con trasplantes solamente después de que se Se debe presentar el formulario de consentimiento junto con el envío de la reclamación. Se aplican ciertas limitaciones y restricciones. 19
Servicio Cobertura Límite del beneficio Comentarios presente la prueba, junto con la reclamación, de que el beneficiario solicitó los beneficios de Medicare y que la cobertura se aprobó o se denegó. Transporte (transporte médico no de emergencia, es decir, taxis para asistir a las consultas con el médico) Servicios de atención urgente Exámenes de la vista y los ojos Se cubren un examen completo de ojos y un par de anteojos para afiliados de 21 años y mayores por año. Anteojos, reparaciones y exámenes según sean necesarios para afiliados menores de 21 años, hasta 3 pares por año calendario. Servicios administrados por MTM, 1 877 644 4623. Beneficios administrados por Opticare. 1 877 644 4623 Servicios basados en el hogar y la comunidad Programas basados en el hogar y la comunidad (programas de exención) Los programas Exención de los servicios basados en el hogar y la comunidad brindan servicios adicionales a personas con discapacidades para permitirles vivir en la comunidad y participar activamente en su tratamiento. Sunflower State ofrece los mismos servicios que están disponibles actualmente mediante estos programas. A continuación se enumeran los servicios de exención específicos de cada programa de exención. Las agencias estatales continuarán tomando las decisiones sobre la elegibilidad para estos programas. Sunflower State proporcionará servicios de administración de casos y garantizará el acceso a los servicios de KanCare y de los programas de exención. 20
Continuidad y transición de la atención para los afiliados nuevos Durante su transición al programa de KanCare, Sunflower State se esforzará por garantizar su continuidad de atención y servicios. A partir del 1. º de enero de 2013: Se le asignará un administrador de casos de Sunflower State, a menos que usted sea un afiliado con una exención de discapacidad intelectual y del desarrollo (IDD) o de trastorno emocional grave (SED). Si usted es un afiliado con una exención de IDD o SED, conservará a su administrador de casos específicos incluso después del 1. º de enero de 2013, siempre que no se modifique su elegibilidad. No perderá los servicios que ha estado recibiendo. Su plan de atención actual seguirá en vigencia hasta el 31 de marzo de 2013. O hasta que un administrador de casos de Sunflower pueda revisar el plan de atención con usted. En Sunflower State, nos centramos en la coordinación de la atención. Esto significa que nuestro personal trabaja con nuestros afiliados y proveedores para obtener los servicios médicos, sociales y financieros que necesitan los afiliados. Garantizamos las derivaciones adecuadas. Garantizamos que se realicen conexiones para el afiliado con los proveedores o recursos comunitarios adecuados. Nuestro Departamento de Administración Médica trabaja en estrecha colaboración con el personal del programa KanCare y de otros planes de salud, a fin de garantizar una transición segura y ordenada para nuestros afiliados, en particular, aquellos con necesidades especiales de atención médica. A continuación se enumeran los servicios cubiertos para cada exención. Exención por autismo Especialista en autismo Orientación para la adaptación familiar Apoyo individual intensivo (IIS) Terapia de comunicación interpersonal Apoyo y capacitación para padres Atención de relevo Exención de adultos mayores frágiles (FE) Cuidado de adultos durante el día 21
Tecnología asistencial (máximo de por vida de $7,500) Atención con un asistente Apoyo integral Telesalud domiciliaria (sistema de control remoto) Recordatorio de medicamentos Visita de evaluación de un enfermero Salud bucodental Respuesta de emergencia personal Ayuda relacionada con el ciclo del sueño Control del bienestar Para obtener una lista detallada de los servicios proporcionados de conformidad con la Exención para adultos mayores frágiles en el estado de Kansas, consulte la sección 3.4 del manual "Field Service" en http://www.aging.ks.gov/manuals/fsm/section3.pdf. Exención por discapacidades físicas (PD) Servicios de asistencia Servicio de comidas con entregas a domicilio Orientación para vivir de manera independiente Servicios de recordatorios de medicamentos (llamada, dispensador e instalación del dispensador) Sistema de respuesta de emergencia personal e instalación Servicios personales autodirigidos o dirigidos por la agencia Ayuda relacionada con el ciclo del sueño 22
Exención por lesión cerebral con traumatismo (TBI) Servicios de asistencia Terapia conductual Los servicios de administración de casos serán proporcionados por el personal de Plan CM. Rehabilitación cognitiva Sistema de respuesta de emergencia personal (PERS) Servicios personales Terapias de rehabilitación: Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla Ayuda relacionada con el ciclo del sueño Habilidades de vida transitorias Exención por asistencia tecnológica (TA) Control del mantenimiento de la salud (HMM) Servicios de modificaciones en el hogar Asistente de cuidados de largo plazo en la comunidad Atención médica de relevo Atención médica especializada (SMC) Exención por SED Atención con un asistente Coordinación de servicios integrales Desarrollo de habilidades para vivir de forma independiente Atención de relevo de corto plazo Apoyo y capacitación para padres Atención y recursos profesionales para la familia 23
Servicios de valor agregado de Sunflower State Servicio CentAccount, programa de incentivos para afiliados por cumplir con conductas saludables Connections Plus, programa de teléfonos celulares gratuitos para ciertos afiliados con estado de salud de alto riesgo Guía para dejar de fumar Otras terapias para dejar de fumar y productos de reemplazo de la nicotina Exención de copagos para recetas Asistencia de viaje y alojamiento para atención especializada u hospitalaria Cobertura dental preventiva (adultos) Escuelas saludables/adopción de un programa escolar: obesidad infantil, programas de membresías de Brownie Badge y Boys & Girls Club Visitas domiciliarias de Start Smart para madres primerizas Bienvenidas para el bebé de Start Smart para futuras mamás Programas de cumpleaños de Start Smart para niños Incentivos financieros para atención conductual de seguimiento (solo para niños) Telecontrol en el hogar Acompañante o asistente para acompañar a los afiliados a las citas (solo para personas con enfermedad mental grave [SMI] o discapacidades del desarrollo [DD]) Terapia con mascotas (exención de vivienda asistida, centro de enfermería o servicios basados en el hogar y la comunidad [HCBS]) Visitas a consultorios de obstetra/ginecólogo (OB/GYN) (solo para personas con DD) Atención de relevo adicional (solo para exención de FE) Atención de relevo adicional para personas con DD (sujeto a autorización) Apoyo de pares y familia Grupo específico elegible Todas los afiliados Mujeres embarazadas, madres y niños Telesalud domiciliaria (peso, presión arterial, pulso) para ciertos diagnósticos de alto riesgo 24
Responsabilidades del paciente Cuando debe pagar y cuándo no debe pagar: Sunflower State cubre la mayoría de sus facturas médicas; sin embargo, hay ocasiones en las que los servicios no se cubren o están limitados. Usted debe pagar los servicios no cubiertos. Además, es posible que deba pagar los servicios si no cumple con las reglas de Sunflower State. Siempre pregunte si el servicio está cubierto antes de recibirlo. Si desea saber si un código de procedimiento o producto farmacéutico está cubierto, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1 877 644 4623. Si recibe un servicio no cubierto, es posible que el proveedor le solicite que firme una declaración que indique que usted pagará el servicio. Debe atenderse con un proveedor que acepte la tarjeta de identificación de Sunflower State. Si está afiliado a la Atención administrada, debe atenderse con un proveedor de la red de Atención administrada. Si no lo hace, es posible que deba pagar la factura. Muestre su tarjeta de identificación y demás tarjetas en el momento en que recibe el servicio o producto. Si no lo hace, es posible que deba pagar la factura. Si su proveedor le recomienda un servicio que no está cubierto, usted debe pagar dicho servicio si opta por recibirlo. Si solicita un servicio que no está cubierto, debe pagar dicho servicio. Pagos deducibles: El Programa de beneficios por necesidad médica ofrece cobertura a las personas que tienen ingresos superiores al monto de ingresos autorizable máximo. El monto del pago deducible es la parte que usted paga de las facturas médicas de su familia. El monto del pago deducible es similar al deducible de un seguro. Si tiene un monto de pago deducible, usted es responsable de ese monto, y nosotros pagaríamos las facturas médicas superiores a ese monto. Quién puede obtener la cobertura del Programa de beneficios por necesidad médica Se puede establecer un pago deducible para usted si pertenece a uno o más de los siguientes grupos: Mujeres embarazadas Niños menores de 19 años Adultos de 65 años y mayores Personas determinadas como discapacitadas por la Seguridad Social Para obtener más información, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1 877 644 4623. 25
CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA Tres pasos fáciles para establecer una relación con un PCP 1) Elija a un médico. Si no elige uno, Sunflower State elegirá uno por usted. Puede encontrar esta información en la tarjeta de identificación del afiliado. Podrá elegir otro médico durante la llamada de bienvenida para afiliados nuevos. 2) Programe una cita con su médico si no ha realizado una consulta médica en los últimos 12 meses. 3) Hable con su médico sobre cualquier problema de salud que tenga. Médico de cabecera (PCP) Qué es un PCP? Cuando usted se afilia a Sunflower State, debe elegir un PCP. Su PCP es un médico al cual asiste regularmente para que atienda sus necesidades médicas. Debe recibir toda la atención médica básica de su PCP. Puede llamar a su PCP cuando esté enfermo y no sepa qué hacer. Visitar a su médico para realizarse controles periódicos le ayudará a detectar problemas de salud en etapas tempranas. Es posible que esto le evite tener que acudir a la sala de emergencias. Si nunca ha visitado a su PCP, debe llamarlo apenas se afilie a Sunflower State. Preséntese como un nuevo afiliado. Programe una cita para una consulta preventiva. Le recomendamos que no espere a estar enfermo para visitar a su médico por primera vez. 26
Responsabilidades del PCP El PCP: Se asegurará de que usted obtenga todos los servicios médicamente necesarios cuando los necesite. Hará un seguimiento de la atención que usted reciba de otros proveedores médicos. Se ocupará de las derivaciones para la atención especializada y otros servicios ofrecidos. Le brindará la atención continua que usted necesite. Actualizará su historia clínica y llevará un registro de toda la atención que usted reciba del PCP y de los especialistas. Prestará los servicios del mismo modo para todos los pacientes. Le practicará exámenes físicos con regularidad. Le brindará atención preventiva. Le aplicará vacunas con regularidad. Se asegurará de que usted se pueda comunicar con él/ella y con los demás médicos en todo momento. Tratará con usted las instrucciones anticipadas disponibles y adjuntará las instrucciones anticipadas correspondientes a su historia clínica. Sunflower State considera que es importante que visite a su PCP. Sunflower State le ofrece un programa llamado CentAccount. Puede acumular recompensas por conductas saludables. Se incluye más información sobre este programa en el paquete de bienvenida para nuevos afiliados. Cómo elegir el PCP La Guía de proveedores de Sunflower State es una lista de todos los proveedores de la red de Sunflower State. Esta guía incluye médicos y hospitales. Indica la dirección, el número de teléfono y el idioma que habla cada proveedor. Cuando deba elegir un PCP, busque uno de los siguientes tipos de profesionales. Médico familiar Médico general Medicina Interna Enfermero matriculado Obstetra/Ginecólogo Asistentes médicos En caso de necesidades especiales, un especialista puede ser su PCP, previa solicitud. Sunflower State siempre se esfuerza por ofrecer la mejor red de proveedores a todos sus afiliados. Visite el sitio web de Sunflower State,, para verificar si se agregaron nuevos proveedores. Si desea obtener más información sobre el PCP antes de elegir, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1 877 644 4623. También puede ver una lista de proveedores de la red, información de contacto, especialidades de los proveedores y afiliación de hospitales en. 27
Cómo cambiar de PCP Puede cambiar de PCP en cualquier momento en los siguientes casos: El PCP ya no se encuentra en su área. No está satisfecho con los servicios del PCP. El PCP no presta los servicios que usted necesita debido a motivos religiosos o morales. Desea tener el mismo PCP que otros integrantes de su familia. Debe notificarnos cuando cambia de PCP. Puede hacerlo llamando al Departamento de Atención al Afiliado al 1 877 644 4623, o en línea en. Cómo hacer una cita con el PCP Una vez que haya elegido el PCP, programe una cita para reunirse con el médico una vez por año, o dentro de un plazo de 90 días si no ha consultado a un médico durante el último año. Esto les brindará la oportunidad de conocerse. El médico puede brindarle atención médica, asesoramiento e información sobre su salud. Llame al consultorio del PCP para programar la cita. Recuerde llevar la tarjeta de identificación del afiliado cada vez que vaya al consultorio del médico. Si tiene alguna dificultad para obtener una cita o ver al médico, comuníquese con el Departamento de Atención al Afiliado al 1 877 644 4623. 28
Citas con el PCP fuera del horario de atención Puede llamar al consultorio del PCP para solicitar información sobre cómo recibir atención en su área fuera del horario habitual. Si tiene un problema de salud o alguna pregunta y no puede comunicarse con su PCP dentro del horario habitual de atención, puede llamar a NurseWise al 1 877 644 4623. NurseWise es la línea de enfermería médica de Sunflower State disponible las 24 horas. Lo atenderá un enfermero. Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. NOTA: Excepto los servicios de emergencias y de planificación familiar, todos los servicios deben obtenerse a través de los proveedores de la red de Sunflower State o de proveedores no pertenecientes a la red aprobados previamente. IMPORTANTE: Si no puede asistir a una cita, llame al consultorio del médico para cancelarla con 24 horas de anticipación, como mínimo. Si necesita cambiar una cita, llame al consultorio del médico lo antes posible. Le pueden programar una nueva cita. Si necesita ayuda para programar una cita, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1 877 644 4623. Qué debe hacer si su proveedor se retira de la red de Sunflower State Si su PCP tiene previsto retirarse de la red de proveedores de Sunflower State, le enviaremos una notificación antes de que esto ocurra. Le asignaremos otro PCP automáticamente. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación del afiliado con el nuevo PCP. También puede cambiar de PCP llamando al Departamento de Atención al Afiliado al 1 877 644 4623. Es posible que Sunflower State apruebe las consultas con su médico por un período de hasta 90 días después de que este se retire de la red. Esto se puede hacer si usted está en tratamiento activo con el médico. Las afiliadas que se encuentren en el segundo o tercer trimestre del embarazo pueden conservar el mismo médico hasta la primera consulta después del parto. Durante este período, le ayudaremos a encontrar un nuevo médico. Usted recibirá los mismos servicios cubiertos. El médico debe estar de acuerdo con lo siguiente: Tratarlo según sus necesidades de atención médica. Aceptar el mismo nivel de pago de Sunflower State. Cumplir con las normas de aseguramiento de la calidad de Sunflower State. Cumplir con las políticas de Sunflower State respecto de las autorizaciones previas y el uso de los planes de tratamiento. Brindarle la información médica necesaria relacionada con su atención. La cobertura continua solo está disponible si Sunflower State no le rescindió el contrato al PCP o al especialista debido a la calidad de su atención. 29
Cómo seguir recibiendo servicios de proveedores fuera de la red En ocasiones, los afiliados nuevos están recibiendo atención médica de un profesional que no pertenece a la red de proveedores de Sunflower State. En algunos casos, es posible que se le permita seguir recibiendo la atención de su médico durante 90 días, como máximo. A fin de seguir recibiendo los servicios de su médico anterior, estos deben estar previamente autorizados por Sunflower State. Si tiene alguna pregunte, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1 877 644 4623. Las afiliadas nuevas que estén en el segundo o tercer trimestre de embarazo pueden conservar el mismo médico hasta que hayan tenido al bebé y asistido a la primera consulta después del parto. Si usted tiene una enfermedad terminal, puede continuar viendo a su médico para la atención de su salud. A fin de seguir recibiendo los servicios de su médico anterior, estos deben estar previamente autorizados por Sunflower State. Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1 877 644 4623. Servicios médicamente necesarios SERVICIOS MÉDICOS Los servicios cubiertos que usted recibe deben ser médicamente necesarios. Esto significa obtener la atención adecuada, en el lugar adecuado y en el momento adecuado.sunflower State utiliza pautas estandarizadas para determinar la necesidad médica. Sunflower State no premia a los proveedores de la red ni a su personal por negarse a prestar servicios. Autorización previa de los servicios Cuando necesite atención, siempre debe llamar primero a su PCP. Para algunos servicios cubiertos, es posible que se necesite una autorización previa o una revisión de Sunflower State antes de que se presten los servicios. Esto incluye los servicios o las consultas con proveedores que no pertenecen a la red y con algunos especialistas. También se deben revisar los servicios de atención médica domiciliaria y algunas cirugías. El médico puede decirle si para un servicio determinado se necesita una revisión. La lista se encuentra en el sitio web de Sunflower State,. También puede llamar al Departamento de Atención al Afiliado al 1 877 644 4623 para averiguar si algún servicio en particular debe ser revisado por Sunflower State. El médico nos informará por qué usted necesita el servicio. Sunflower State analizará si el servicio está cubierto y si es adecuado. Sunflower State tomará la decisión lo antes posible, según su estado de salud. Las decisiones normales se toman en un plazo de 14 días. Si el servicio es urgente, la decisión se tomará en un plazo de tres días. Les informaremos a usted y a su médico si el servicio fue aprobado o denegado. Si usted o el médico no están de acuerdo con la decisión, pueden solicitarnos 30
una segunda revisión. Esto se conoce como una apelación. Consulte la sección Satisfacción de los afiliados del Manual para el afiliado para obtener más información sobre las apelaciones. Si introducimos algún cambio importante en el proceso de autorización previa, lo informaremos de inmediato a los afiliados y los médicos. Segunda opinión médica Usted tiene derecho a recibir una segunda opinión médica sobre su opción de tratamiento. Esto significa hablar con otro médico sobre un problema determinado para conocer su opinión. Este segundo médico puede expresar su punto de vista. Esto podría ayudarlo a decidir si ciertos servicios o métodos son los mejores para usted. Si desea una segunda opinión, hable con su PCP. Su PCP o el Departamento de Atención al Afiliado de Sunflower State pueden ayudarlo a encontrar un médico que le brinde una segunda opinión. Puede elegir cualquier proveedor de la red de Sunflower State. Si no puede encontrar a un médico perteneciente a la red de Sunflower State, lo ayudaremos a encontrar a un médico fuera de la red. Si necesita consultar con un médico que no pertenece a la red para recibir una segunda opinión, debe obtener la autorización previa de Sunflower State. Las pruebas que se ordenen para la segunda opinión deben ser emitidas por un médico de la red de Sunflower State. Las pruebas que le solicite el médico que le brindará una segunda opinión deben estar autorizadas previamente por Sunflower State. El PCP examinará la segunda opinión y lo ayudará a decidir cuál es el mejor plan de tratamiento. Cómo obtener atención médica cuando esté fuera del estado Si está fuera del área de servicio y se le presenta una emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. No olvide llamarnos e informar su emergencia dentro de un plazo de 48 horas. No es necesaria una aprobación previa. Fuera del estado, Sunflower State cubrirá únicamente los servicios médicamente necesarios. Si está fuera del estado y tiene un problema urgente, acuda a una clínica de atención urgente o puede consultar con un PCP. No olvide mostrar su tarjeta de identificación del afiliado de Sunflower State antes de recibir los servicios. Las dos situaciones en las que se cubren los servicios prestados fuera del estado son las siguientes: Usted se encuentra fuera del estado y tiene una emergencia médica o de salud conductual. Puede ir a una sala de emergencias de cualquier estado si tiene una verdadera emergencia médica o de conductual. Si lo atienden por una emergencia en un hospital fuera del estado, la atención de seguimiento debe ser provista por un profesional de la red de Sunflower 31