Dr#C#Fernández#Alonso.##FEA#Urgencias#.Hospital#Clínico#San#Carlos#

Dr#C#Fernández#Alonso.##FEA#Urgencias#.Hospital#Clínico#San#Carlos#

ASPECTOS#EPIDEMIOLÓGICOS#!! Importancia!del!problema?! Intensidad Dolor = Nivel Urgencia Severo Moderado Leve 5% 50% 45% Triage N=18.101 pacientes con dolor 30E50%# consultas#ap#!! Estudios!sobre!dolor!crónico?! 55% 45%

Problems)in)Pain)Management)in)ED)! Pain%appears%to%be%under% treated:%! Failure%to%assess%pain.%! Failure%to%quantify%pain.%! Fear%of%addiction.%! Legal%constraints%of%utilizing% controlled%substances.%! Ignorance% Only#half#of#burn#patients%treated%in%emergency#departments#received%adequate%analgesia%for% their%burn%pain.%singer%aj,%thode%hc%jr.%national%analgesia%prescribing%patterns%in%emergency% department%patients%with%burns.%j"burn"care"rehabil.%2002;23(6):361o5%

Prehospital)Pain)Management)! Pain%in%the%prehospital%setting%is%often:%! Not%identified,%! Under%treated,% Ricard-Hibon A, Leroy N, Magne M, et al. Evaluation of acute pain in prehospital medicine. Ann Fr Anesth Reanim. 1997;16(8):945-9! Both.% % Prevalence!and!Management!of!Acute!Pain!in!Prehospital!Emergency!Medicine! In)our)studied)popula7on,)pain)in)prehospital)emergency)medicine)affects)42%)of)pa7ents.)However,)the)rate) varies)widely)according)to)the)origin)of)the)pain.)pain)management)is)inadequate,)as)only!one!in!two!pa?ents! experiences)relief.)prehospital)emergency)care,)julhsep)2010,)vol.)14,)no.)3):)pages)334h339)% Patients with extremity fractures receive inadequate analgesia. Study of 1,073 patients found only 1.5% received analgesia in the prehospital setting.white LJ, Cooper LJ, Chambers RM, Gradisek RE. Prehospital use of analgesia for suspected extremity fractures. Prehosp Emerg Care. 2000;4(3):205-8

El!dolor!crónico:!un!problema!de!salud!! El dolor crónico no es solamente un síntoma, sino que constituye en sí mismo un problema de salud (OMS) 2 Ansiedad Funcionalidad social Depresión Alteraciones de sueño Funcionalidad laboral Deterioro de la calidad de vida de los pacientes Impacto en el entorno social y familiar de los pacientes Impacto económico en el Sistema Sanitario Movilidad reducida 1 Survey of chronic pain in Europe. Breivik et aleuropean Journal of Pain 10 (2006) 2 World Health Organization. WHO Normative Guidelines on Pain Management. June 2007

Problemas!en!el!tratamiento!del!dolor!crónico! 1. Comunicación médico - paciente Es la clave para el manejo satisfactorio del dolor y conseguir un tratamiento eficaz Realmente los pacientes están bien tratados? Cuáles son sus preferencias, sus necesidades reales? Se manejan sus expectativas? Están alineados los médicos y pacientes?

Problemas!en!el!tratamiento!del!dolor!crónico! 2. Infratratamiento Existen más abandonos por los efectos adversos que por falta de eficacia 31% dolor insoportable 40% no se trató satisfactoriamente 64% analgesia insuficiente Breivik H et al. Eur J Pain 2006;10:287-333

Problemas!en!el!tratamiento!del!dolor!crónico! 3. Círculo vicioso del dolor Los tratamientos actuales están limitados debido al difícil equilibrio entre analgesia y tolerabilidad

Problemas!en!el!tratamiento!del!dolor!crónico! 4. Aproximación multidimensional y Multimodal Existe una concienciación limitada en cuanto al dolor neuropático, nociceptivo así como en las opciones farmacológicas para cada uno de ellos Conforme aumenta la intensidad de dolor, el componente neuropático se hace más prevalente. Su tratamiento sigue suponiendo un desafío

Aspectos!prác?cos!sobre!manejo!del!dolor!en!urgencias!

Aspectos!prác?cos!sobre!manejo!del!dolor!en!urgencias! " Evalúa el Dolor: " Localización irradiación " Haz TIM " Impacto? " Decide Modelo Analgésico " Elige fármacos Modelos Analgésicos Intensidad! Tiempo!% AINES# OPIOIDES# COADYUVANTES# Mecanismo! eficacia% seguridad% Causa!

TIM :%tiempo% # Dolor agudo (respuesta fisiologica acción-reacción) # Dolor Crónico o persistente: aquel que persiste durante más tiempo del previsto para su curación tras tratamiento adecuado. # *3 meses para IASP, ACR; 6 meses DSM-IV # Dolor irruptivo o disurruptivo: exacerbación transitoria del dolor crónico estable y adecuadamente controlado. # Incidental o espontáneo # Ojo! Con fracaso final de dosis

TIM :%Intensidad%! Escalas Unidimensionales:! Numéricas! Escala Visual Analógica:

Evaluación%en%el%triaje%! La!Evaluación!del!paciente!con!dolor!comienza!en!el!triaje! Intensidad Dolor = Nivel Urgencia Severo Moderado Leve 5% 50% 45%

TIM :%Mecanismo% Neuropathic pain (either peripheral, including post-herpetic neuralgia, diabetic neuropathy; or central, including poststroke pain or multiple sclerosis) Musculoskeletal pain (eg, back pain, myofascial pain syndrome, ankle pain) Inflammatory pain (eg, inflammatory arthropathies, infection) Mechanical/compressive pain (eg, renal calculi, visceral pain from expanding tumor masses) Institute for Clinical Systems Improvement. Health care guideline: Assessment and management of chronic pain. Fourth edition November 2009. http://www.icsi.org/pain chronic assessment_and_management_of_14399/ pain chronic assessment_and_management_of guideline_.html (Accessed on December 09, 2010).

TIM :%Mecanismo%

Dolor#Neuropático:#aspectos#fisiopatológicos# a) Cambios en la terminal nerviosa: formación del neuroma: a) Disminución del umbral de respuesta de nociceptores --- alteración en nº y distribución de canales de Na, Ca,K b) Cambios a nivel espinal: hiperexcitabilidad ( wind up ) y reorganización sináptica del asta dorsal. a) Fibras Ad y C Glutam, Sust.P R (AMPA,NMDA,NK1): Excitan b) Disminuyen receptores inhibitorios (GABA, mu) c) Apoptosis de fibras C y alteración de fibras beta c) Cambios a nivel supraespinal: a) alteración de la segregación espinal (asta dorsal- Sist.P) b) Deficit modulación inhibitoria ( opioides endógenos). c) Hiperexcitabilidad talámica. Gávez R et al. Medicina de Familia (And) 2006;1:35-49.

componente%neuropático%

Evaluación%Dolor%Neuropático% The Neuropathic Pain Scale,The S-LANSS score : seguimiento Recomendables: Versión española de ID-pain (7 preguntas, 6+, 1-; > 2 + ) DN4 cuestionario para el médico basado en Historia Clínica con S 83%, E 90%, VPP 86%. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005; 114:29.

Modelos%Analgésicos% #!Escala!analgésica!de!la!O.M.S.! WHO.%Anesth%Analg,%1988;%67:115981161% 4º escalón: analgesia espinal y 5º bloqueo nervioso

Modelos%Analgésicos% #!Dolor!Neuropá?co! propuesta de nueva escalera? $ Gálvez R, Ruiz S, Romero J. Propuesta de una nueva escalera Analgésica para el dolor neuropático Rev Soc Esp Dolor 13 (2006);6:377-380.

Aspectos!prác?cos!sobre!manejo!del!dolor!en!urgencias! " Evalúa el Dolor: " Localización irradiación " Haz TIM " Impacto? " Decide Modelo Analgésico " Elige fármacos Modelos Analgésicos Intensidad! Tiempo!% AINES# OPIOIDES# COADYUVANTES# Mecanismo! eficacia% seguridad% Causa!

ANALGÉSICOS#NO#OPIOIDES# AINES %%! dolor leve-moderado o severo asociado a opioides AINES Vía de admón. Dosis máxima (mg / día) Nº dosis / día Paracetamol Vo,iv 1 gr/6h* 4 Metamizol Vo, iv 1gr/6h 4 SALICILATOS A.A.S vo 5.400 mg 3-4 Acetilsalicilato de lisina vo, i.v 3600-9700 mg 4! Sinergia con opioides PROPIÓNICOS Ibuprofeno Vo, rectal 2400 mg CLASIF. CLÍNICA Dexibuprofeno vo 1200 3 Paracetamol Dexketoprofeno vo, i.v 100 (vo), 150 (iv) 3-6 (vo), 2-3 (iv)! Tienen techo terapeútico Naproxeno vo, rectal, i.m 1000 2 ( 1 retard) Ketoprofeno vo, rectal, i.m 200 3-4 Flurbiprofeno Vo, 300 2-3 ACÉTICOS Y DERIVADOS! Útilidad Metamizol Indometacina en dolor nociceptivo Vo, rectal, i.v, no neuropático 150-200 3-4, 2(retard) Aceclofenaco Vo, i.m 200 2 Diclofenaco Vo, rectal, i.m 150 3 (2 retard) Ketorolaco Vo, i.m, i.v 40 (vo), 90 (im, iv) AINES 4-6 (vo), 4 (im, iv)! Sin claras diferencias en cuanto OXICANES a eficacia, diferencias en Piroxicam Vo, rectal, im 20 No selectivos 1 presentación, Lornoxicam efectos secundarios Vo 16 2-3 meloxicam Vo, rectal 15 COXIB 1 tenoxicam Vo 20 1! Pautas cortas Selective COX-2 inhibitors Celecoxib Vo 400 1-2 Etoricoxib Vo 90-120 1 Parecoxib i.m, i.v 80 2-4 Alford%DP,%Krebs%EE,%Chen%IA,%et%al.%Update%in%pain%medicine.%J%Gen%Intern%Med%2010;%25:1222 OTROS Nabumetona Vo 2000 1-2 McCormack%K.%NonOsteroidal%antiOinflammatory%drugs%and%spinal%nociceptive%processing.%Pain%1994;%59:9.% Ácido mefenámico Vo 1500 3

AINES# AINES: ELECCIÓN SEGÚN RCV Y RGI RCV ALTO (>5%) DIAB/ENF CV MEDIO (2-4%) AINE t +/-IBP si AAS Evitar* Evitar* Evitar* AINE t + IBP o COXIB +/-IBP si AAS BAJO (<=1%) AINE t AINE t + IBP o COXIB COXIB + IBP COXIB + IBP RGI Fármaco Riesgo#relativo#(IC 95% ) Celecoxib Paracetamol# Metamizol# AAS#( #500#mg/d)# #1,0##(0,4E2,1)# # #0,9##(0,7E1,1)# #1,4##(1,0E2,0)# #3,7##(3,0E4,5) SCORE, REGICOR y FRAMINGHAM REFERENCIA RGI *BAJO/MEDIO ALTO RGI FACTORES#DE#RIESGO ALTO# # HISTORIA#PREVIA#DE#SANGRADO# USO#DE#ANTICOAGULANTES MEDIO# # EDAD#MAYOR#DE#75#AÑOS# HISTORIA#PREVIA#ULCEROSA# TOMA#DE#ASPIRINA/OTROS# ANTIAGREGANTES# ALTAS#DOSIS# TIPO#DE#AINE#(PIROXICAM,#KETOROLACO) BAJO# # CORTICOIDES#(PROBABLEMENTE#NO#A# BAJAS#DOSIS)# EDAD#MAYOR#DE#60/65#AÑOS# SINTOMAS#DIGESTIVOS#MENORES AAS#(100#mg/d)# Aceclofenaco# Diclofenaco# Ibuprofeno# Naproxeno# Lomoxicam# Ketoprofeno# Indometacina# Meloxicam# Piroxicam# Ketorolaco# #2,7##(2,0E3,6)# # #2,6##(1,5E4,6)# #3,1##(2,3E4,2)# #4,1##(3,1E5,3)# #7,3##(4,7E11,4)# #7,7##(2,4E24,4)# #8,6##(2,5E29,2)# #9,0##(3,9E20,7)# #9,8##(4,0E23,8)# #12,6##(7,8E20,3)# #14,4##(5,2E39,9) Lanas A. Gut, Dec 2006; 55: 1731 1738 Bori Segura G, Reumatol Clin 2009; 5 (1): 3-12 M Kearney PBMJ 2006;332;1302-1308

AINES#

OPIOIDES, clasificacion: Agonistas puros Codeína* Tramadol*,** Morfina Metadona Fentanilo Oxicodona Hidromorfona Tapentadol*** *débiles, ** +ISRS, ***+ISRNa Agonistas/Antagonistas Nalorfina Pentazocina Nalbufina Agonistas parciales Buprenorfina Antagonistas Naloxona y Naltrexona

OPIOIDES#DÉBILES# Dolor!crónico!de!intensidad!moderadaMsevera.! Poseen!techo!analgésica!y!bajo!desarrollo!de!dependencia.! Tramadol # Oral (comp lib prol y caps 50,100,150,200; gotas 100mg/ml) Codeína # Oral (sol 10mg/5ml, jrbe 6,3-10 mg/5ml, comp 28,7 y 50 mg ); # combinación con paracetamol 650mg o ibuprofeno 400mg

OPIOIDES#FUERTES# Dolor crónico Dolor intenso Nociceptivo, neuropático controvertido Via oral presentación retard ( mg liberación lenta) Dosis/día Morfina comprimidos 5, 10, 15, 30, 60,100,200; sobres 30; Capsula 10,30,60,100,200, solución 2-6-20mg/ml Hidromorfona Comprimidos 4,8,16,32,64 mg 1 2 (sol 6) oxicodona Comprimidos 5,10,20,40,80 mg, sol. 10mg/ml 2 Oxicodona / naloxona Comprimidos 5/2,5; 10/5; 20/10; 40/20 2 tapentadol Comprimidos 25, 50, 100, 150, 200, 250mg 2 Vía transdérmica Liberación retard (mcg/h) Dosis/horas fentanilo 12, 25, 50, 75, 100 1/72 buprenorfina 35, 52 5, 70 1/72-96 PCA#(analgesia#controlada#por#paciente)#

OPIOIDES#FUERTES# Nivel#medular:# 1 Inhibición#presináptica#espinal# Tapentadol Palexia retard Inhibición#postsináptica# #!#Disminuye#la#transmisión#ascendente#del#dolor# 2 2 Nivel supraespinal: Potenciación vías inhibidoras descendentes! Modifica el balance entre la facilitación y la inhibición descendente (vía NA / α2-ar) 1 3 Nivel medular: 3 Bloquea la recaptación de NA/inhibición mediada α2-ar! Potencia el control inhibitorio Nueva clase analgesia central: sinergia espinal / supraespinal de MOR-NRI

OPIOIDES#FUERTES# tapentadol# Dolor crónico Recientemente también en oncológico Pharmacology 2011, 87(5-6): 274-85. Clin. Pharmacokinet 43(18): 879-923.

OPIOIDES# Conversión 50 mcgr de fentanilo (1/3 amp) : 5mg de morfina (1/2 amp)

COADYUVANTES: # Antidepresivos # Anticonvulsionantes # Agentes tópicos # Neurolépticos # Corticoides # Bifosfonatos -

coanalgésicos# Antidepresivos: acción dual AD!Tricíclicos: amitriptilina (dosis nocturna), imipramina/nortriptilina (diurna)! " Coanalgésico)a)dosis)menores)que)an7depresivas) " Gran)eficacia)en)dolor)neuropá7co)(NPH,NPD,cancer,NT,)DN)central);)) " Cierta)eficacia)en)dolor)nocicep7vo) NNT# " Múl7ples)efectos)secundarios;)) NNH# Inhibidores!recaptación!de!Serotonina!y!Noradrenalina! " Venlafaxina:)DN)postmastectomia)(75mg/día);)PND)(75H225mg/d)) " Duloxe7na:)PND)(30H120mg/d),)aprobado)en)DN)periférico,)además)ú7l)en) dolor)nocicep7vo)o)mixto)(fibromialgia,)artrosis)y)lumbalgia)) Drugs for pain. Treat Guidel Med Lett 2007; 5:23.

Drugs for pain. Treat Guidel Med Lett 2007; 5:23. coanalgésicos# Fármacos antiepilépticos (FAEs) Ligandos!de!la!subunidad!α2δ!de!los!canales!de!calcio! " Gabapen?na:!experiencia,!buena!tolerabilidad,!eficaz!si!altas!dosis!(900M3600)! " Empleado!en:!PND,!NPH,!NT,!SDRC,!postmastectomia,!oncológico,!miembro!fantasma! " Pregabalina:!más!reciente,!mejor!perfil!farmacológico!(ciné?ca!lineal,!<!unión! upp,!eliminación!renal,!biodisp.!oral),!eficaz!desde!1ª!semana!(150m300mg/día)! " Aprobado!para!dolor!neuropá?co!central!y!periférico!(NPD,NPH)!! Otros!FAEs:! " Carbamazepina:)de)elección)en)Neuralgia!del!trigémino;)efectos)secundarios) " Oxcarbazepina:)alterna7va)a)CBZ,)mejor)tolerado)y)más)cómodo) " El)resto)(lamotrigina,)PHT,)VPA,)lacosamida ))pobre)evidencia)

coanalgésicos# Agentes tópicos: lidocaína & capsaicina si dolor focal o con alodinia sobre piel intacta Apósito!con!acción!dual!(lidocaína!al!5%!+!hidrogel!protector)!!! Analgésico)tópico,)no)anestésico)(no)bloquea)Aβ)no)dañadas))! Absorción)sistémica)de)lidocaína)irrelevante)(<)3%)) )EMLA)! Eficacia)sostenida)tras)2)semanas,)buena)seguridad)y)tolerabilidad)! indicado)en)nph!(!<nnt=2),)npd;)1h3)apósitos)x)12h/día)! Junto)a)pregabalina:)se)suspende)y/o)<)dosis)(ATHENA)) Baron R et al. 5% lidocaine medicated plaster versus pregabalin in post-herpetic neuralgia and diabetic polyneuropathyan open-label, non-inferiority two-stage RCT study. Curr Med Res Opin. 2009;25:1663-76. Capsaicina!! Fibras C: Nociceptivas, amielínicas.! Fibras Aδ: Nociceptivas, mielínicas (poca mielina).! Umbral Bloquea)fibras)C)(sustancia)P)) de respuesta más elevado las tipo C.! Crema)al)0,025)y)0,075%))2H4)veces)día;)parche)8%))60H90)min/3meses)! Efectos)secundarios)frecuentes:)irritabilidad)que)requiere)preparación)! Eficacia tras 2-4 semanas; indicado en NPD, NPH, SDRC)! Valorar)en)Dolor)neuropá7co)refractario) No afecta a las fibras Fibras Ab (muy mielinizadas sensibilidad normal) sino las modificadas

coadyuvantes# IBP, ANTIEMÉTICOS (VO,IV) Omeprazol 20-40/mg /24h Metoclopramida 10mg/8h Ondansetron 4-8mg/8-12h

#!Analgesia!Mul?modal! % )Combinación)de)fármacos)con) mecanismos!de!acción! complementarios! % )Selección)de)dosis)que)permite) alcanzar)un)efecto!sinérgico!y! minimizar!efectos!adversos! % )Existe)evidencia)cienmfica)sobre)la) eficacia!y!seguridad)de)la)asociación) de)fármacos) % )Un)esquema)de)dosis)adecuado) mejora)la)adherencia)al)tratamiento) y)el)cumplimiento)del)paciente) Langford)RM)et)al.)Clin)Rheumatol.)2006;)25:)S2<S8) Plancarte)et)al.)Cancerologia.)2006;)1:)273<281) Demeules)et)al.)Eur)J)Anaesthesiol.)2003;)20:)7<12))

Analgesia)mul7modal)o)balanceada)

Combinaciones!analgésicas!! Analgésico! Acción! periférica! Acción!central! Paracetamol/codeína! +! +++! Acción! an?inflamatoria! Paracetamol/tramadol! +! +++! Ibuprofeno/codeína! +++! +++! +++! Schug)SA.)Clin)Rheumatol.)2006;)25:)S16 S21) Edwards)JE)et)al.)J)Pain)Symptom)Managem.)2002;)23:121 130) Moore)A)et)al.)Pain.)1997;)70:)193<201) Toms)L))et)al.)Cochrane)Database)Syst)Rev.)2009;)21:CD001547) Dworkin RH,et al. Arch Neurol. 2003;60(11):1524-1534. )

Asociaciones)en)Dolor)Neuropá7co) # Pobre%evidencia:% # En%PND:%Venlafaxina%&%gabapentina 1%% # En%PND:%Gabapentina%&%morfina 2% # En%NPH,%PND:%Apósito%de%lidocaína%al%5%%&% Pregabalina 3 % Simpson DA. Gabapentin and venlafaxine for the treatment of painful diabetic neuropathy. Journal of clinical neuromuscular disease. 2001;3:53 62. 78. Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Weaver DF, Houlden RL. Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain. N Engl J Med. 2005; 352:1324 34. Baron R et al. 5% lidocaine medicated plaster versus pregabalin in post-herpetic neuralgia and diabeticpolyneuropathy: An open-label, non-inferiority two-stage RCT study. Curr Med Res Opin. 2009;25:1663-76.

CONCLUSIONES!DOLOR!CRÓNICO! "!Evaluación!adecuada!y!dirigida!al!paciente! " Abordaje!Mul?dimensional!y!Mul?disciplinar! " Tratamiento!farmacológico!ajustado!por!perfil!del! dolor! (intensidad/mecanismo)! y! del! paciente! (comorbilidad,!efectos!secundarios!e!interacciones)!!

MANEJO!DEL!DOLOR!EN!URGENCIAS!