Bienvenido al POS de EPS SURA!

Bienvenido al POS de EPS SURA! Carta de Derechos y Deberes del afiliado. Carta de desempeño. Todo lo que debes saber de tu Plan Obligatorio de Salud EPS SURA. Resolución 5521 de 2013

Bienvenido al POS de EPS SURA! 1

Índice Capítulo Capítulo Capítulo 1 2 3 4 Capítulo 5 Capítulo Carta de desempeño EPS SURA: La calidad, nuestro primer compromiso con tu salud Glosario y Siglas Así es tu Plan Obligatorio de Salud - POS 3.1. Quiénes somos? 3.2. Qué es el POS? 3.3. Cómo puedes afiliarte al POS? 3.4. Tipos y requisitos de afiliación por ocupación 3.5. Cuales servicios de salud te cubre el POS? 3.6. Qué no te cubre el POS? 3.7. Más beneficios con EPS SURA 3.7.1. Salud en Casa 3.8. Cuáles son los pagos por los servicios del POS? 3.9. Otros aspectos sobre tu POS 3.9.1. Suspensión del servicio 3.9.2. Quiénes vigilan que recibas un servicio de salud en las condiciones fijadas por la Ley? Plan complementario EPS SURA Así puedes recibir nuestros servicios 5.1. Lugar donde te atienden 5.2. El tipo de atención 5.3. Pide así tus medicamentos 5.4. Para tus exámenes de laboratorio y ayudas diagnósticas 5.5. Atención prioritaria y urgencias 5.6. Solicitud de portabilidad 5.7. Reembolsos 5.8. Incapacidades y licencias 5.9. Accidentes 5.10. C.T.C pág. 4 pág. 6 pág.8 8 8 9 10 12 13 15 15 15 17 17 17 pág. 18 pág. 20 20 20 22 22 23 24 24 24 25 6 7 Capítulo Capítulo 8 Capítulo 9 Capítulo Anexos Trámites a un clic pág. 27 Cultura del Cuidado pág. 29 7.1. Programas 7.2. Hábitos de vida saludable 29 31 Puntos de contacto 8.1. Línea de atención 8.2. Defensor del cliente 8.3. Asociación de usuarios 8.4. Oficinas regionales 8.5. Página web pág. 32 32 32 32 33 33 Carta de deberes y derechos de los afiliados pág. 34 pág. 39 Directorio oficinas de atención EPS SURA 41 Red Plan Obligatorio de Salud 42 Centros de atención de urgencias 62 Indicadores de calidad EPS SURA 64 Indicadores de calidad IPS 65 Ranking EPS 66 Ordenamiento de EPS por desempeño 67 Prestadores acreditados 68 Cuentas por pagar EPS 69 Medicamentos cubiertos por el POS 70 Copagos y cuotas moderadoras 70 26 Edición No. 5 - Año 2015 2 3

CAPÍTULO 1 CARTA DE DESEMPEÑO EPS SURA: LA CALIDAD, NUESTRO PRIMER CARTA DE DESEMPEÑO EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A. EPS SURA Apreciado afiliado: Es para nosotros muy satisfactorio poder tenerte a ti y a tu familia como afiliados. Por ello, te queremos contar lo que aquí hacemos todos los días, para que tu atención y la de los tuyos sea siempre la mejor. En EPS SURA, así como en la red de instituciones que tenemos constituída para la prestación de los servicios, somos apasionados por la calidad de lo que ofrecemos. En este documento te contaremos brevemente qué es lo que hacemos para que todos los días puedas disfrutar de tu POS de SURA. Sobre qué te hablaremos? Sobre estos aspectos básicos para tu atención: Calidad del servicio. Calificación dentro del sector. La manera en que nos evaluamos. La forma en que pagamos los servicios de salud. Información sobre multas en caso de haberlas tenido. Y esto para qué te lo contamos? Porque tanto tú como tu empresa, si eres empleado, están pagando por tu afiliación y la de tu familia, a un POS que debe ser siempre de óptima calidad. Qué hacemos entonces en? Calidad del Servicio Revisamos que el servicio que se te presta sea accesible y justo; que el balance entre beneficios, riesgos y costos sea el apropiado, todo bajo el marco de mantener una adecuada calidad por tu atención, con un óptimo nivel profesional. Esta revisión es tanto para nosotros, como para las entidades que contratamos para la prestación de los servicios de salud, que es a donde vas normalmente para que te atiendan en urgencias, en consultas externas, laboratorio y demás servicios de salud. Ver capítulo anexos: indicadores de calidad EPS SURA: podrás encontrar la calificación obtenida por nosotros en ese punto como EPS, comparado con el país. Ver capítulo anexos: en la tabla Estado de la cartera de las EPS en Régimen Contributivo, podrás ver la posición que ocupamos en este aspecto. Clasificación dentro del sector Miramos cómo estamos nosotros en comparación con las otras EPS del país. Esto es muy interesante porque, al saber nuestra calificación, podemos realizar acciones para mantenernos, si estamos altos, o para avanzar si estamos en posiciones secundarias. Las evaluaciones Aquí hacemos una revisión interna y externa de los procesos de atención para garantizar la mejoría continua. Las otras entidades realizan sus propias evaluaciones internas, lo que nos permite diseñar mejorías permanentes con ellas. El pago de los servicios de salud Aquí miramos qué tan oportunos y eficaces somos para pagarle a las entidades que te atienden. Esto es clave para garantizar que cada que vayas a ellas, la atención sea siempre de primera categoría. COMPROMISO CON TU SALUD Lee con atención esta información y ayúdanos a mejorar para servirte como te lo mereces: con calidad, oportunidad, eficiencia y sentido humano. Buenas noticias para ti Te contamos sobre nuestros avances en la calidad en salud. Sistema obligatorio de garantía de la calidad De acuerdo con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, hoy realizamos todos los esfuerzos para mantener la calidad en nuestra Institución. Algunos de los más importantes son: 1 2 Habilitación EPS. Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad. Autocontrol: se desarrolla gestión de los procesos. Auditoría interna: programas de auditoría para los procesos prioritarios de nuestra compañía. Auditoría externa: estamos certificados por el INCONTEC en la norma de calidad ISO9001. Para garantizar que se mantengan los estándares requeridos, nos realizan visitas periódicas de seguimiento y/o recertificación. Contamos también con la evaluación permanente de la Superintendencia de Salud y demás entes de vigilancia y control. A partir de los diferentes auditorías se establecen planes de acción con el fin de lograr el mejoramiento continuo de nuestros procesos para poder brindar un servicio cada vez mejor. Adicional a los procesos de auditoría para la EPS, se realizan también a los prestadores de servicios de salud contratados. Durante 2014 se realizaron las siguientes actividades: Auditoría mensual a 73 IPS básicas para evaluar el cumplimiento de las metas propuestas y acompañarlos en el seguimiento a estrategias orientadas a la gestión del riesgo en salud de nuestros afiliados. 70 auditorías de los programas de promoción y prevención. 72 auditorías de odontología. 74 comités de auditoría para el análisis de casos especiales. 9 auditorías de medicamentos intrahospitalarios. 23 auditorías a proveedores de medicamentos ambulatorios. Seguimiento a actividades de farmacoseguridad para 38.693 pacientes. En 60 IPS hospitalarias, con un equipo de 37 auditores, se realiza auditoría concurrente enfocada en la gestión de la calidad y seguridad del paciente. 60 auditorías a los servicios de urgencias de 23 IPS. 4 5

1 CAPÍTULO CAPÍTULO 2 SIGLAS E.P.S.: Entidad Promotora de Salud. A.R.L: Administradora de Riesgos Laborales. ATEP: Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional. AFP: Administradora de Fondo de Pensiones. CTC: Comité Técnico Científico. FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garantía. ICONTEC: Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación. GLOSARIO Y SIGLAS TÉRMINOS MÁS UTILIZADOS ATENCIÓN AMBULATORIA: son todas aquellas intervenciones que pueden hacerte sin que tengas que quedarte en una clínica u hospital. ATENCIÓN HOSPITALARIA: contrario a lo anterior, son las intervenciones que te exigen estar hospitalizado en una clínica u hospital por más de 24 horas. ATENCIÓN PRIORITARIA: es la atención que puedes recibir si estás enfermo y tu vida no corre peligro, pero no puedes esperar hasta una cita programada. BENEFICIARIOS: son los miembros del grupo familiar del cotizante (cónyuge o compañero, hijos o padres, en caso de ser soltero). Hablar el mismo idioma nos acerca. Conoce nuestro idioma: I.P.S.: Institución Prestadora de Servicios de Salud. PACS: Planes de Atención Complementaria en Salud. PAI: Programa Ampliado de Inmunizaciones. POS: Plan Obligatorio de Salud. RAF: Renovación Automática de Fórmulas. SOAT: Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito. SUPERSALUD: Superintendencia Nacional de Salud. UPC: Unidad de Pago por Capitación. Es el aporte que EPS BENEFICIARIO ADICIONAL: son beneficiarios adicionales aquellas personas diferentes al grupo familiar básico, que Conoce el significado de las siglas y términos que utilizamos con mayor frecuencia en tu POS. SURA recibe por afiliado de parte del Estado, para que nuestra EPS pueda ofrecerle todos los servicios de salud con los que cuenta en el POS, a través de la IPS. UPC ADICIONAL: es el valor que el cotizante debe pagar por concepto de Unidad de Pago por Capitación (UPC), por cada uno de los beneficiarios adicionales que tenga inscritos en la afiliación al Plan Obligatorio de Salud, que no hagan parte de su grupo familiar básico. tengan hasta tercer grado de consanguinidad (abuelos, sobrinos, nietos, hermanos), menores de 12 años que dependan económicamente del cotizante, hijos entre 18 y 25 años que no sean estudiantes de tiempo completo o que no tengan discapacidad o hijos mayores de 25 años que no posean discapacidad. CIRUGÍA PROGRAMADA O ELECTIVA: es la cirugía que un médico te programa, pero no necesita realizarse inmediatamente. COTIZANTES: son las personas que, como tú, hacen aportes como trabajadores o como trabajadores independientes o pensionados - jubilados. CUOTA MODERADORA Y COPAGOS: son los aportes diseñados para acceder a la utilización de los servicios de salud y para que los utilicemos de la mejor manera posible. Estos los realizan tanto el cotizante como sus beneficiarios. Cuota Moderadora aplica para cotizantes y beneficiarios. Copago aplica para beneficiarios. DEMANDA INDUCIDA: son todas las acciones que, como EPS, hacemos para organizar, incentivar y orientar a nuestros afiliados para que utilicen nuestros servicios de Promoción y Prevención y para que se vinculen a los programas que desarrollamos pensando en su salud. ENFERMEDADES ESPECIALES: son todas aquellas enfermedades crónicas (persistentes) de costos elevados para el paciente y para el sistema de salud, porque tienen tratamientos complejos. MÉDICAMENTO GENÉRICO: son los medicamentos que se prescriben en denominación común internacional establecida por la Organización Mundial de la Salud, que tienen por nombre su composición y no una marca definida por un laboratorio. NIVEL II: Atención ambulatoria especializada. Es la atención médica no quirúrgica, no procedimental y no intervencionista, brindada por un profesional de la medicina, especialista en uno o más de las disciplinas de esta ciencia. Incluye laboratorio clínico especializado, radiología especializada, otros procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, procedimientos quirúrgicos derivados de la atención ambulatoria de medicina especializada en áreas como cirugía general, ginecobstetricia, dermatología y otras. NIVEL III: es la atención en servicios de algún grado de complejidad, que abarcan servicios de hospitalización, laboratorio clínico, imágenes diagnósticas, exámenes especiales y anatomía patológica. NIVEL IV: hace referencia a niveles de manejo de alta complejidad como lo es oncología (o tratamientos contra el cáncer), trasplante renal, diálisis y neurocirugía. Sistema nervioso, cirugía cardíaca, reemplazos articulares, manejo del gran quemado, manejo del trauma mayor, manejo de pacientes infectados por VIH, quimioterapia y radioterapia para el cáncer. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), tratamiento quirúrgico de enfermedades congénitas. ORDEN DE COBRO: documento por medio del cual el usuario afiliado al POS accede a los servicios cubiertos por el plan en la red contratada. Este documento es válido de forma física y virtual. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD: son todas aquellas actividades que se realizan en las personas, la familia o la comunidad, con el fin de evitar que un problema de salud surja o avance, con el fin de disminuir sus consecuencias en la población. PROMOCIÓN DE LA SALUD: son todas las acciones y programas que desarrollamos y apoyamos para que las personas se mantengan saludables, buscando se comprometan y asuman el control de su propio cuidado y que se vinculen con las iniciativas y entornos que contribuyan con su salud y bienestar. REEMBOLSO: es el dinero que se te devuelve cuando has pagado por tu cuenta, servicios que deben ser asumidos por tu POS, en situaciones excepcionales y reguladas específicamente. REMISIÓN: son aquellas situaciones en las que, por la condición de tu salud, debes ser atendido por otro profesional, especialista o institución especializada en tu cuidado. TRIAGE: es la clasificación de los pacientes con base en su grado de urgencia. TRÁMITES A UN CLIC: es la opción que te ofrece EPS SURA para realizar algunos trámites desde la casa o el trabajo, ahorrando tiempo y desplazamientos. URGENCIA: son los casos en los que debes ser atendido con prontitud, porque estás enfermo y tu vida corre peligro. 6 7

CAPÍTULO 3.2 3 ASÍ ES TU PLAN OBLIGATORIO DE SALUD - POS 3.1 Qué es el POS? Es un plan de salud obligatorio para todo residente en Colombia, al cual debes estar afiliado para poder atenderte cuando tengas algún problema de salud, una incapacidad o licencia de maternidad y paternidad. Quiénes somos? EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A., EPS SURA, una Compañía que te ofrece todos los beneficios del Plan Obligatorio de Salud (POS) y Planes Complementarios para cuidarte donde y cuando lo necesites. Cómo se hacen los aportes al Régimen Contributivo? 3.3 Los aportantes al SGSSS deben realizar sus aportes por medio de la Plantilla Integral de Liquidación de Aportes PILA. Esta herramienta electrónica le permitirá liquidar los aportes obligados a cancelar, de acuerdo con su condición laboral. Cómo puedes afiliarte al POS? El valor del aporte se determina según la información que al aportante registre en la PILA, porque en esta debe señalar el IBC mensual y el tipo de aportante. Por ejemplo: pensionado, dependiente, independiente, trabajador doméstico, madre comunitaria, docente, entre otros. Es más sencillo de lo que crees, solo debes diligenciar la solicitud de afiliación que te entregan en cualquiera de nuestras oficinas regionales en el país, y anexar los documentos con base en el tipo de afiliación. Esos tipos de afiliación te los detallamos en la siguiente página. Para estar protegido con este Plan, debes pagar una cuota mensual obligatoria que se paga de forma compartida entre tú y la empresa en la que trabajas (4% el afiliado y 8.5% la empresa), mientras que si eres trabajador independiente, debes pagar tú mismo el 100% de tu cuota del POS. Este manual es tu principal guía para saber cómo beneficiarte de los planes de salud en familia Léelo y mantenlo siempre cerca! Quiénes son los aportantes al Sistema de Salud? Los aportantes al SGSSS (Sistema General de Seguridad Social en Salud) son las personas naturales o jurídicas con trabajadores dependientes, las AFP responsables del pago de los aportes correspondientes al Sistema, rentistas, trabajadores independientes y demás personas que se encuentren afiliados al SGSSS. Quienes aportan? Los aportantes al SGSSS son las personas naturales o jurídicas con trabajadores dependientes, las AFP responsables del pago de los aportes correspondientes al Sistema, rentistas, trabajadores independientes y demás personas que se encuentren afiliados al SGSSS. Quiénes pueden afiliarse al POS de EPS SURA? Los empleados, jubilados, pensionados y trabajadores independientes con sus respectivas personas a cargo: Esposa (o) o compañera (o) permanente. Los hijos menores de 18 años o hasta los 25 años si están estudiando, que dependan económicamente del afiliado cotizante. Los padres que dependan económicamente del cotizante. Padres y otros familiares hasta tercer grado de consanguinidad que dependan económicamente del cotizante, pagando un valor adicional. Cómo puedes trasladarte de EPS? La Ley 1122 de 2007 te permite cambiar de EPS, siempre y cuando cumplas con algunos requisitos para hacerlo, ellos son: Llevar mínimo un año de afiliado a la EPS, doce (12) meses de afiliación continua y pagos de cotización al día. No estar recibiendo tratamiento por enfermedades de alto costo en la EPS de la cual te pretendes trasladar. Para hacerlo, solo debes solicitar el traslado a un asesor, a través de nuestra línea de atención 01 800 519 519. Evita posibles dolores de cabeza y ten en cuenta: Ambos esposos o compañeros permanentes, deben estar en la misma EPS aunque los dos sean cotizantes. Todo el grupo familiar básico (cotizantes y beneficiarios) debe estar afiliados en una sola EPS y debe ser la misma para todos los miembros. Existen sanciones por multiafiliación (Estar afiliado en más de una EPS simultáneamente). 8 9

CAPÍTULO 3 3.4 Tipos y requisitos de afiliación por ocupación Trabajadores dependientes: El empleador debe estar previamente matriculado en EPS SURA. Diligenciar y presentar el Formulario de Afiliación y Novedades a la EPS. Fotocopia ampliada al 150% del documento de identidad. Diligenciar la clasificación del estado de salud, la cual encuentras al respaldo del formulario. Anexar los documentos de los beneficiarios según el parentesco. Si tu afiliación es a través de una Cooperativa de Trabajo Asociado, debes presentar el convenio de asociación. Diligenciar cuestionario de la carta de derechos y deberes de los afiliados. Empleadas domésticas: Diligenciar y presentar el Formulario de Afiliación y Novedades a la EPS. Fotocopia ampliada al 150% del documento de identidad. Diligenciar formato de EPS SURA de no parentesco para empleadas domésticas. Diligenciar la clasificación del estado de salud, la cual encuentras al respaldo del formulario. Anexar los documentos de los beneficiarios según el parentesco. Diligenciar cuestionario de la carta de derechos y deberes de los afiliados. Trabajadores independientes: Diligenciar y presentar el Formulario de Afiliación y Novedades a la EPS. Fotocopia ampliada al 150% del documento de identidad. Diligenciar la clasificación del estado de salud, la cual encuentras al respaldo del formulario. Diligenciar y firmar el formato EPS SURA para independientes. Anexar los documentos de los beneficiarios según el parentesco. Si tu afiliación es como independiente contratista (prestación de servicios), además de los documentos anteriores, debes presentar copia del contrato por prestación de servicios con el valor y duración del contrato. Diligenciar cuestionario de la carta de derechos y deberes de los afiliados. Pensionados: Diligenciar y presentar el Formulario de Afiliación y Novedades a la EPS. Fotocopia ampliada al 150% del documento de identidad. Diligenciar la clasificación del estado de salud, la cual encuentras al respaldo del formulario. Anexar los documentos de los beneficiarios según el parentesco. Diligenciar cuestionario de la carta de derechos y deberes de los afiliados. Pensionados Colpensiones o FOPEP. Adicionalmente deben presentar: Copia de una mesada pensional Copia de la resolución pensional. Beneficiarios: Son los miembros que conforman el grupo familiar del afiliado cotizante. Ten en cuenta el tipo de documentos según el parentesco: Afiliación cónyuge: Fotocopia legible del Registro Civil de Matrimonio o Partida de Matrimonio católico. Fotocopia ampliada al 150% del documento de identidad. Compañero(a) permanente: Diligenciar el formato de EPS SURA de Compañero (a) Permanente. Fotocopia ampliada al 150% del documento de identidad. Separación de cónyuges: Fotocopia de la sentencia de divorcio Afiliación hijos: Hijos menores de 18 años: Copia ampliada al 150% del documento de identificación, de acuerdo con la edad. Copia legible del Registro Civil de Nacimiento con el nombre y apellidos de los padres, con el fin de acreditar el parentesco con el cotizante. Hijos estudiantes entre 18 y 25 años: Copia ampliada al 150% del documento de identificación, de acuerdo con la edad. Copia legible del Registro Civil de Nacimiento con el nombre y apellidos de los padres, con el fin de acreditar el parentesco con el cotizante. Diligenciar completamente el formato de Declaración Estudiantes. Hijos mayores de 18 años discapacitados: Copia ampliada al 150% del documento de identificación, de acuerdo con la edad. Copia legible del Registro Civil de Nacimiento con el nombre y apellidos de los padres, con el fin de acreditar el parentesco con el cotizante. Certificado de discapacidad. Beneficiarios adicionales: Copia ampliada al 150% del documento de identificación. Copia legible del (los) Registro(s) Civil(es) de Nacimiento con nombres y apellidos, con el fin de acreditar el parentesco con el cotizante. Diligenciar el formato EPS SURA para dependencia económica. Clasificación del estado de salud, debidamente diligenciado la cual encuentras al respaldo del formulario. Primer pago de UPC Adicional por el mes completo, de acuerdo con las tarifas vigentes y en caso de tratarse de una vinculación inicial. El pago de UPC Adicional se realiza de manera completa, independiente de la fecha en la cual se esté presentando la afiliación. Por los beneficiarios adicionales se debe pagar un valor adicional (UPC adicional) que se modifica cada año por el Gobierno Nacional. Para consultarlo ingresa a www. epssura.com / afiliados/ valores de UPC. Anexar certificación de discapacidad así: Se podrán afiliar como discapacitados los usuarios que sean calificados como inválidos. El certificado de discapacidad puede ser expedido por la Junta regional de Calificación de Invalidez, por la EPS, AFP o ARL. Los dictámenes de médicos laborales con registro o IPS de salud ocupacional habilitados, podrán ser avalados por medicina laboral de la EPS. La EPS a través de medicina laboral, expide el certificado para quienes están afiliados en EPS SURA. Dicho certificado debe ser expedido de manera cuantitativa, es decir, debe especificar el grado de severidad de la limitación que tiene el usuario en términos porcentuales (debe ser mayor al 50%). Certificado emitido alguna de las siguientes entidades en cada ciudad: Bogotá: Junta Regional de Calificación de Invalidez de Cundinamarca. Medellín: Junta Regional de Calificación de Invalidez de Antioquia, Congregación Mariana. Cali: Junta Regional de Calificación de Invalidez del Valle. Barranquilla: Junta Regional de Calificación de Invalidez del Atlántico. Si el beneficiario ya viene afiliado El certificado de discapacidad deberá solicitarse mediante evaluación médica, la cual podrá solicitarse a través de la Línea de Servicio al Cliente 01 8000 519 519. Continuidad del servicio en el regimen subsidiado para cotizantes que pierden el trabajo y tienen nivel de sisben 1 o 2: De acurerdo al decreto 3047 de 2014, Si estás afiliado al régimen contributivo y pierdes el empleo y además perteneces al nivel I o II del Sisbén de un municipio donde EPS SURA tiene cobertura, puedes quedarte en la misma EPS sin interrumpir tus tratamientos médicos o cambiar de IPS, disfrutando siempre de la continuidad de los servicios de salud. En EPS SURA mantendrás el mismo Médico de Familia que te viene atendiendo. Si estás en el Régimen Contributivo como cotizante y cumples para pasar al régimen subsidiado, podrán ir automáticamente contigo al Subsidiado los beneficiarios que también estén calificados con nivel I o II del Sisbén Los únicos que no necesitan estar inscritos el Sisbén de los beneficiarios básicos de tu grupo familiar son tus hijos menores de 18 años que dependan económicamente de ti como cotizante y cabeza de grupo familiar. Al estar en el Régimen Subsidiado, los únicos beneficiarios nuevos que puedes incluir automáticamente son tus hijos recién nacidos. Aquellos beneficiarios que no estén en la clasificación I o II del Sisbén (excepción hijos menores de 18 años), deberán realizar los respectivos trámites ante la Alcaldía o Gobernación que les corresponda para solicitar la posibilidad de ser incluidos en el Sisbén y de ser positiva, allí les asignarán la nueva EPS que los atenderá. 10 11

CAPÍTULO 3 3.5 Cuáles servicios de salud te cubre el POS? 3.6 Qué no te cubre el POS? A través de las IPS básicas o de la red de atención, podrás disfrutar una atención diseñada especialmente para ti y acceder a servicios para la salud como: Procedimientos especiales Diálisis y hemodiálisis. Trasplante de córnea, riñón, corazón y médula ósea. Tratamiento para el cáncer: radioterapia y quimioterapia. Reemplazos articulares de cadera, rodilla y otros. Cirugías de enfermedades congénitas. Manejo en unidad de cuidados intensivos. Medicamentos ambulatorios Programas especiales. Antigotosos y uricosúricos. Antihistamínicos. Antiinfecciosos. Antiinflamatorios no esteroideos. Cardiovascular y renal. Gastrointestinal y metabolismo. Metabolismo. Hormonas y reguladores hormonales. Órganos de los sentidos. Piel y mucosas. Respiratorio. Sistema hematopoyético. Sistema nervioso central y periférico. Vitaminas- minerales y nutrientes. Medicamentos hospitalarios. Cáncer. Sida. Otros POS de uso especializado. Otros POS. Otras actividades e insumos Oxígeno. Transporte en ambulancia. Componentes sanguíneos. Lentes. Terapias físicas, del lenguaje y ocupacionales. Hospitalización Hospitalización para manejo médico y/o quirúrgico. Consultas médicas y odontológicas Consulta médico general. Consulta médica urgente. Consulta odontólogo general. Consulta odontológica de urgencias. Consulta odontológica especializada. Consulta especialidades básicas. Consulta otras especialidades. Nivel básico y atención domiciliaria Procedimientos menores. Actividades de promoción y prevención. Actividades de salud oral. Atención domiciliaria. Procedimientos diagnósticos Procedimientos de nefrología y urología. Procedimientos de neumología. Procedimientos en medicina física y rehabilitación. Procedimientos de neurología. Procedimientos de oftalmología. Procedimientos de otorrinolaringología. Biopsias. Ecografía. Laboratorio clínico. Medicina nuclear. Radiología. Resonancia nuclear magnética. Tomografías. Vasculares no invasivos. Otros procedimientos. Anatomopatológicos. Procedimientos intervencionistas. Endoscopias diagnósticas y terapéuticas Endoscopias diagnósticas. Endoscopias terapéuticas. Procedimientos quirúrgicos Cirugía de mano. Cirugía de tórax. Cirugía en ginecobstetricia. Cirugía general. Cirugía nefrología y urología. Cirugía oral y maxilofacial. Cirugía plástica funcional. Cirugía en oftalmología. Cirugía en ortopedia y traumatología. Cirugía en otorrinolaringología. Cirugía cardiovascular. Cirugía neurocirugía. Cardiología, hemodinamia y electrofisología. Exclusiones en el Plan Obligatorio de Salud Las exclusiones generales del Plan Obligatorio de Salud son las siguientes: 1. Tecnologías en salud consideradas como cosméticas, estéticas, suntuarias o de embellecimiento, así como la atención de sus complicaciones, salvo la atención inicial de urgencias. 2. Tecnologías en salud de carácter experimental o sobre las cuales no exista evidencia científica, de seguridad o efectividad, o que no hayan sido reconocidas por las autoridades nacionales competentes. 3. Tecnologías en salud que se utilicen con fines educativos, instructivos o de capacitación durante el proceso de rehabilitación social o laboral. 4. Tecnologías en salud que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente. 5. Tecnologías en salud cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad. 6. Bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud. Exclusiones específicas Para el contexto del Plan Obligatorio de Salud debe entenderse como exclusiones de cobertura aquellas prestaciones que no serán financiadas con la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y son las siguientes: 1. Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética, o suntuaria. 2. Cirugías para corrección de vicios de refracción por razones estéticas. 3. Tratamientos nutricionales con fines estéticos. 4. Tratamientos para la infertilidad. 5. Tratamientos o curas de reposo o del sueño. 6. Medias elásticas de soporte, corsés o fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos, vendajes acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores y películas especiales. 7. Dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para tecnologías en salud no cubiertas en el POS. 8. Medicamentos y dispositivos médicos cuyas indicaciones y usos respectivamente, no se encuentren autorizados por la autoridad competente. 9. Tecnologías o tratamientos experimentales para cualquier tipo de enfermedad. 10. Tecnologías en salud (medicamentos y dispositivos) sobre las cuales el INVIMA, como autoridad competente, haya recomendado su retiro del mercado o no haya sido reconocida por las autoridades competentes. 11. Tecnologías en salud sobre la cual no exista evidencia científica, de seguridad o costo efectividad o que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente. 12. Tecnologías en salud cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad. 13. Trasplante de órganos e injertos biológicos diferentes a los descritos en la norma. 14. Tratamiento con psicoanálisis. 15. Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y blanqueamiento dental en la atención odontológica, diferentes a los descritos en la norma. 16. Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares ocutáneas. 17. Tecnologías en salud para la atención de pacientes con enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación, salvo lo dispuesto para la atención paliativa en la norma. 12 13

CAPÍTULO 3 18. Tecnologías de carácter educativo, instructivo o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación social o laboral y no corresponden al ámbito de la salud, aunque sean realizadas por personal del área de la salud. 19. Pañales para niños y adultos. 20. Toallas higiénicas. 21. Artículos cosméticos. 22. Suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos, salvo excepciones expresas en la norma. 23. Líquidos para lentes de contacto. 24. Tratamientos capilares. 25. Champús de cualquier tipo. 26. Jabones. 27. Cremas hidratantes o humectantes. 28. Cremas antisolares o para las manchas en la piel. 29. Medicamentos para la memoria. 30. Edulcorantes o sustitutos de la sal. 31. Cubrimiento de cualquier tipo de dieta en ámbitos no hospitalarios, salvo lo señalado expresamente en la norma. 32. Enjuagues bucales y cremas dentales. 33. Cepillo y seda dental. 34. La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros. 35. Los procedimientos conexos y las complicaciones que surjan de las atenciones en los eventos expresamente excluidos. 36. La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiología, según criterio del profesional de la salud tratante. 37. La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes con diagnóstico de muerte cerebral, salvo proceso en curso de donación de sus órganos, que estará a cargo de la Entidad Promotora de Salud del receptor. 38. La atención financiada con recursos diferentes a los del POS y bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud. 39. Traslados y cambios de lugar de residencia por condiciones de salud, así sean prescritas por el médico tratante. 40. Prestaciones de salud en instituciones no habilitadas para tal fin dentro del sistema de salud. 41. Atenciones de balneoterapia. 42. Atención que corresponda a un interés particular sin indicación médica previa (chequeos ejecutivos). 43. Tratamientos realizados fuera del territorio colombiano. 44. Necropsias y peritajes forenses y aquellas que no tengan una finalidad clínica. 45. Servicios funerarios, incluyendo el traslado de cadáver. Nota importante: todo lo relacionado con la financiación y prestación de servicios contenidos en el presente artículo no son financiados con cargo a la UPC. Reconocimiento de servicios no cubiertos por el POS En caso de que te formulen medicamentos o servicios o se prescriban actividades, procedimientos e intervenciones no incluidas en el POS debes seguir el siguiente procedimiento: De acuerdo con la ley, tu Médico de Familia o especialista deben presentar la solicitud ante un comité llamado el CTC (Comité Técnico Científico) para evaluar tu situación particular y debes anexar los siguientes documentos: Formato de solicitud y justificación del medicamento o procedimiento. Historia clínica donde se registra la necesidad y justificación. Si tu Médico de Familia no tiene estos formatos, recuérdale que puede obtenerlos a través de la página web de EPS SURA www.epssura.com. Orden y/o fórmula médica, elaborada por el médico tratante con firma y registro médico, donde la fórmula médica deberá ajustarse a lo estipulado en el Capítulo IV del Decreto 2200 de 2005 y demás normas que lo modifiquen, adicionen o deroguen y la cual debe indicar claramente la dosis, día y tiempo de tratamiento. Radicación por internet en www.epssura.com Consulta del radicado de CTC en Trámites a un clic en www.epssura.com e imprimir la orden por este mismo medio. Más beneficios con EPS SURA Suministro de lentes: Por Ley, el POS (Plan Obligatorio de Salud) da el derecho al suministro de lentes para anteojos, una vez cada cinco años en los adultos y niños de 8 años en adelante; una vez cada año para los niños hasta los 7 años, para la corrección de defectos de refracción que disminuyan la capacidad de visión. Los lentes no incluyen montura. Después de que el especialista receta los lentes, el Punto de Servicio de tu IPS básica te da la orden de cobro para reclamarlos en la óptica. Es importante anotar que son lentes convencionales, es decir, sin aditamentos especiales como antirayas, antisolar, antireflejo o lente invisible. 3.7.1 Salud en Casa Sabías que el POS te ofrece además otros beneficios? El médico responsable de tu atención, podrá definir si necesitas este tipo de servicio, de acuerdo con tu estado de salud. Este programa te permite que en caso de hospitalización, no tengas que estar internado en una clínica u hospital y que nuestros médicos y enfermeras, vayan directamente a tu casa para prestarte diferentes servicios. Salud en Casa te permite recibir los servicios de salud con el beneficio de estar al lado de tu familia. Es importante que tengas en cuenta que este servicio no incluye la atención de urgencias que se lleguen a presentar, como tampoco el servicio de cuidadores primarios o enfermería permanente. Este es un beneficio exclusivo que EPS SURA te brinda para poder cuidarte más de cerca. Cuáles son los pagos por los servicios del POS? Para disfrutar de los servicios como: consultas médicas y odontológicas, exámenes de diagnóstico, atención en casa, entre otros, debes hacer unos pagos, de acuerdo con tu nivel de afiliación. Encuentra los valores de los copagos en el capítulo de anexos. 14 15 3.7 3.8

Población exenta Según lo establece la Ley, los siguientes son grupos de población que no requieren realizar el pago de las cuotas moderadoras y copagos para acceder a los servicios de salud: a) Personas con discapacidad mental que tienen derecho a servicios de salud gratuitamente, salvo si su patrimonio le permite asumir esos gastos. b) Menores de 18 años con diagnóstico confirmado y certificado por Onco-Hematólogo Pediátrico, o de los que el Médico general o Especialista tenga sospecha (hasta que el diagnóstico se descarte), de: Cáncer, Aplastias Medulares y Síndromes de Falla Medular, Desórdenes Hemorrágicos Hereditarios, Enfermedades Hematológicas Congénitas, Histiocitosis y Desórdenes Histiocitarios. c) Práctica de vasectomía y ligadura de trompas en personas mayores de edad. d) Servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del Plan de Beneficios para niños y adolescentes de Sisbén 1 y 2, con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas certificadas por médico tratante. Pagar oportunamente es garantizar tu atención justo en el momento que lo necesitas. En: www.enlaceoperativo.com, en el teléfono: 514 44 80 o en la línea nacional: 01 8000 51 99 77, podrás informarte sobre el pago correcto de tu afiliación. *La no cancelación de los pagos moderadores no es una barrera de acceso al servicio de salud. RECUERDA: Los aportes obligatorios debes hacerlos mes a mes, si eres empleado, a través de la empresa para la cual trabajas y si eres independiente, a través de la planilla integrada. Puedes hacer uso de un programa de computador llamado SuAporte de Enlace Operativo, que permite realizar tu autoliquidación mensual integral, allí podrás sacar soportes de pago. Puedes ampliar esta y cualquier información adicional a través de: www.enlaceoperativo.com o en el teléfono: 514 44 80 en Medellín y desde cualquier otra ciudad del país a la línea: 01 8000 51 99 77. e) Servicios de rehabilitación física, mental y atención integral (hasta su recuperación) para niños y adolescentes víctimas de violencia física o sexual, y toda forma de maltrato, certificados por autoridad competente; así como, para las mujeres víctimas de violencia física o sexual certificada (hasta su recuperación), sin importar su régimen de afiliación. f) Atención para víctimas del conflicto armado interno y pertenecientes a comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras, de Sisbén 1 y 2. g) Rehabilitación funcional de personas discapacitadas, cuando se establezca su procedimiento. h) Servicios médicos y psicológicos a víctimas de lesiones personales con ácido o sustancia corrosiva que genere daño o destrucción al tejido humano, deformidad o disfuncionalidad para restituirlos. 3.9 Otros aspectos sobre tu POS 3.9.1 Suspensión del servicio El servicio de salud se te podrá suspender temporalmente si No presentas la documentación exigida que te identifique como beneficiario del POS. No se pagan completos y oportunamente los aportes adicionales por algún miembro del grupo familiar. Pasa un mes después del vencimiento de tu último pago. Fallece el afiliado cotizante. Si esto ocurre y eres beneficiario, debes informar inmediatamente a EPS SURA. Abusas de los servicios y se te comprueba la mala fe. No se reportan las novedades que implican la pérdida de calidad del beneficiario, como la independencia económica, el cumplimiento de las edades máximas que están entre 18 y 25 años, estudiantes que hayan terminado su educación o se hayan retirado. Cuando pierdes tu empleo y dejas de cotizar como empleado. El servicio de salud se te suspenderá definitivamente si Solicitas u obtienes la prestación de servicios para personas que legalmente no tengan derecho a ellos. Suministras información falsa, incompleta o engañosa. Solicitas u obtienes para ti o para un tercero, por cualquier medio, servicios o medicamentos que no sean necesarios. Utilizas mecanismos engañosos o fraudulentos para obtener beneficios del Sistema. Cualquier acto o conducta que vaya en contra de las normas sin derecho a ello. Cualquier acto de agresión en contra del personal que te atiende: médicos, enfermeras o personal de servicio de nuestras oficinas. Te trasladas definitivamente para una ciudad o departamento donde EPS SURA no esté autorizado para prestar los servicios de salud. Con cualquiera de estos actos, estamos en la obligación de cancelar tu afiliación a través de una comunicación escrita. Antes, la atención de algunas enfermedades consideradas de alto costo, te exigían haber cotizado por un número determinado de semanas, que cuando no se habían cumplido, se denominaban: periodos de carencia. Con el cambio de la Ley, a partir del año 2013 no se requieren periodos de carencia, ni hay restricciones en los servicios por traslado de entidad promotora de salud. 3.9.2 Quiénes vigilan que recibas un servicio de salud en las condiciones fijadas por la Ley? Ministerio de Salud y Protección Social: www.minsalud.gov.co Teléfono: (1) 330 50 40 Dirección: Carrera 7 No. 32-63, Bogotá. Superintendencia Nacional de Salud: www.supersalud.gov.co Líneas de atención: 01 8000 513 700 - (1) 483 70 00 Teléfonos: (1) 350 50 84-350 06 07 607 55 57-607 57 53 Dirección: Carrera 7 No. 32-16 San Martín Torre Norte Pisos 14 al 16, Bogotá. Actualiza tus datos para estar siempre cerca: Tener tus datos actualizados nos permite permanecer en contacto. Si cambias de teléfono, de trabajo o de casa, cuéntanos cómo podemos encontrarte nuevamente. Tienes dos opciones fáciles y sencillas de utilizar: A través de nuestra Línea de Atención al Cliente En cualquiera de nuestras sedes en todo el país. 16 17

CAPÍTULO 4 Ahora puedes sumarle a tu POS más beneficios y más cobertura en atención y especialidades. Se trata de un plan de salud complementario y EPS SURA lo pone a tu alcance. Cuando adquieres el Plan Complementario EPS SURA cuentas con tres categorías diferentes con una amplia red clínica y médica que nos permitirán cuidar de ti y de los que más quieres. Es una nueva solución que te ofrece EPS SURA y que permite combinar eficientemente unas coberturas adicionales que ofrece cada uno de nuestros planes complementarios, con los beneficios del Plan Obligatorio de Salud. Este Plan complementario ofrece a sus afiliados acceso directo con las especialidades más frecuentes requeridas por las familias y muchos más beneficios. PLAN COMPLEMENTARIO EPS SURA Si deseas más información entra a: www.epssura.com/plancomplementario Conoce las coberturas de nuestro PLAN COMPLEMENTARIO EPS SURA: Plan Complementario Básico Plus Preferencial Acceso directo* a consulta especializada con: Internista X X X Pediatra X X X Ginecólogo X X X Ginecobstetra X X X Oftamólogo X X X Urólogo X X X Ortopedista X Otorrinolaringólogo X Dermatólogo X Nutricionista X Bioenergético X Habitación individual: Podrás elegir la clínica u hospital, a partir de un directorio de instituciones y contarás con la habitación individual durante tu permanencia. X X X No cobro de copagos y algunas cuotas moderadoras - Los afiliados a este plan no pagarán ningún copago según la definición del Plan Obligatorio de Salud. Igual que las cuotas moderadoras de los siguientes grupos: - Consultas médicas POS (consultas con médico general y especialistas, no incluye las consultas de acceso directo). - Otras consultas POS (consulta odontológica, optómetra, nutricionista, psicología, etc. no incluye las consultas de acceso directo). - Ayudas diagnósticas POS (radiología, tomografía, resonancia, etc.). - Laboratorio clínico POS (glucosa, hemogramas, uroanálisis, etc.). ** Ayudas diagnósticas de imagenología, intrahospitalarias, no cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud (POS) y que sean solicitadas dentro de una hospitalización. **Ayudas diagnósticas de imagenología, intrahospitalarias, no cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud (POS) y que son ordenadas por un profesional de la red EPS SURA. Coberturas congénitas al recién nacido Los bebés recién nacidos de madres afiliadas al Plan, no tendrán como exclusiones las enfermedades congénitas, si ingresan al plan inmediatamente. Continuidad en la atención del parto con el mismo médico: tienes la posibilidad de que el médico especialista elegido durante tu embarazo, para el control prenatal, sea quien atiende el parto. **Atención médica domiciliaria las 24 horas del día: por medio de un equipo de profesionales altamente capacitados. x X X * El acceso directo a especialistas está sujeto a la Red de atención dispuesta por el Plan Complementario EPS SURA, y se accede a través de la página www.epssura.com ** Las ayudas diagnósticas solicitadas están sujetas a la disponibilidad de la ciudad de afiliación del cliente. El servicio de atención domiciliaria tiene ciertas zonas restringidas en la ciudad. 18 19 X X X X X X X X X X X

CAPÍTULO 5.1 4 CAPÍTULO 5 ASÍ PUEDES RECIBIR NUESTROS SERVICIOS Lugar donde te atienden Para acceder a los servicios de salud que necesitas, ten siempre en cuenta: Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) a las que puedes acceder por tener tu POS con EPS SURA, se diferencian por el tipo de atención que están en capacidad de ofrecerte, reconócelas así: IPS Básica: es el lugar que elegiste para que te atiendan, allí encuentras a tu Médico de Familia, a tu odontólogo y todos los servicios que hemos diseñado para ti. IPS de Segundo y Tercer Nivel: son las clínicas, los hospitales y centros especializados, donde también te atenderán en aquellos momentos en que lo requieras por tu estado de salud. 5.2 El tipo de atención: Para que te atiendan, recuerda llevar siempre: Tu documento de identidad o documento con foto. Si es un menor de 7 años, su registro civil o el documento de identidad del cotizante que lo tiene afiliado. Cuando debas consultar a tu Médico de Familia,Odontólogo u Optómetra Cuando necesites atención médica, reserva una cita de consulta general en la IPS básica, que elegiste en el ingreso o por Internet, a través de la opción Trámites a un clic de nuestra página web. 3 Si no puedes ir, cancela la cita mínimo dos horas antes. Cancelarla oportunamente nos permite que otra persona, con necesidad de consultar y que esté esperando un espacio, pueda aprovecharlo. Ahora puedes cancelar tus citas de medicina general, odontología, optometría y especialistas, a través de internet en www.epssura.com en la opción Trámites a un clic/solicitud y cancelación de citas. Los usuarios de todas las IPS básicas pueden solicitar por internet sus citas de medicina general, de odontología y de optometría. Este servicio lo encontrarás habilitado en la página de internet www.epssura.com, opción solicitud de citas. Ahora es posible realizar el pago de la cuota moderadora por internet en la opción PSE Consulta con un especialista Para acceder a las citas con especialista es necesario que tu Médico de Familia u Odontólogo lo consideren necesario de acuerdo con tu estado de salud. La fecha y la hora de la cita te la pueden entregar de dos formas. Cuando no podemos ir a mi cita médica, yo le recuerdo a mi mamá que la cancele. Cuando llames a pedir tu cita, recuérdale al asesor que te la asigne siempre con tu Médico de Familia. 1 2 Llama por teléfono a estos números según tu ciudad: La Central de Citas de tu IPS básica te dará la cita para la fecha y horario que prefieras. Si elegiste IPS, Punto de Salud EPS SURA, comunícate con los siguientes números según tu ciudad: En www.epssura.com En Medellín: 511 11 66 En Bogotá: 404 22 00 En Cali: 644 22 00 En Barranquilla: 330 22 00 Si tu IPS básica es Comfama llama al teléfono es: 360 70 80. Si tu IPS básica es diferente a IPS SURA o Comfama, mira en los anexos de la página 60 y allí encontrarás la Red Nacional de Atención y toda la información que necesitas saber sobre las demás instituciones en el país donde puedes consultar. Visita también www.epssura.com y encuentra información completa sobre IPS básicas en salud en todo el país. Llega mínimo 10 minutos antes de la hora de la cita. Recuerda llevar tu documento de identidad y el valor que debes cancelar en el punto de servicio. Puedes preguntar por el valor exacto que debes llevar contigo cuando pidas la cita, así estarás más preparado. 1. El médico te entrega una solicitud de servicio indicando la fecha, el lugar y la hora de la cita. En la fecha indicada te llegara por correo y mensaje de texto la hora y la fecha, y lugar de la cita. Es importante matricular tu correo electrónico y número celular. 2. En la recepción o punto de servicio de cada IPS básica o centro de atención, te dan la fecha, la dirección y la hora en que debes presentarte. Tu puntualidad nos permite prestarte un mejor servicio. Para evitar mi desplazamiento yo solicito, pago y/o cancelo mis citas por internet a través de www.epssura.com opción: Trámites a un clic/solicitud y cancelación de citas. Los usuarios de todas las IPS básicas pueden solicitar por internet sus citas de medicina general, de odontología y de optometría. Para tener acceso a estas citas se requiere que: La IPS básica tenga conectividad con nuestra agenda (agenda web). La IPS tenga creada y disponible agenda para estos servicios en nuestra agenda (agenda web). 20 21

CAPÍTULO 5.4 5 Los medicamentos los debes reclamar dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la entrega de la fórmula por parte de tu centro de atención y presentar tu cédula original. Recuerda que si la farmacia no cuenta con el medicamento que te fue autorizado, esta, como prestador del servicio, se encuentra en la obligación de hacerlo llegar a tu domicilio en un tiempo máximo de 48 horas. Para tus exámenes de laboratorio y ayudas diagnósticas Si los exámenes se realizan después de una hospitalización, urgencia o cirugía realizadas en una institución de la red de servicios de EPS SURA, deben transcribirse en papelería de EPS SURA en tu IPS básica. Para estas transcripciones, debes acercarte a tu IPS básica o a una de urgencias, si es fin de semana o festivo. Es necesario que lleves tu documento y la orden original del médico. 1 2 3 Pide así tus medicamentos: 5.3 5.5 Atención prioritaria y urgencias Cuando tu Médico de Familia, Odontólogo o Especialista te formulen algún medicamento, ten en cuenta lo siguiente: El médico debe entregarte la orden en la consulta médica o te la pueden imprimir en las taquillas de atención, allí también te dirán en dónde los puedes reclamar. Recuerda que en algunas ocasiones deberás pagar una cuota moderadora por ellos. Si vas a renovar tu fórmula y buscas comodidad, lo puedes hacer a través de la opción Trámites a un Clic. Es importante tener a la mano el código de tratamiento que sale en la fórmula inicial. EPS SURA te ofrece otra opción y es dirigirte a tu IPS presentando la fóruma original. Si la fórmula hace parte de una hospitalización, urgencia o cirugía realizada en una de las instituciones prestadoras de salud de la red de EPS SURA, recuerda conservar la fórmula original y presentar en el punto de servicio de la IPS básica para realizar la trascripción de la fórmula. Con el nuevo sistema de renovación automática de fórmula que encuentras a la opción trámites a un clic de nuestra página web, también puedes renovar este tipo de fórmulas. Recuerda: valida la fecha de renovación del medicamento. En tu centro de atención te darán la autorización respectiva, informándote el sitio, la fecha de vigencia de la orden y los datos para que pidas tu cita. Asimismo, te indicarán lo que debes pagar y en dónde. Clave de vida Yo llevo siempre todos mis documentos conmigo, porque uno nunca sabe cuándo le va a pasar algo. Con los documentos mi atención está asegurada en cualquier parte. Atención prioritaria Es el servicio al que debes acudir cuando estás enfermo y tu vida no corre peligro, pero no puedes esperar hasta una cita programada. Algunos de los síntomas más comunes para consultar por atención prioritaria son: Dolor de oídos, garganta, cabeza, espalda o cuello que apareció hace menos de 3 días. Fiebre menor a 38 grados. Heridas menores. Si tienes diarrea que apareció hace menos de 3 días. Si tienes vómito sin sangre que apareció hace menos de 3 días. Síntomas respiratorios recientes. Conjuntivitis menor a 3 días de aparición. Cólico menstrual intenso. Ten siempre en cuenta acudir a este servicio cuando sea realmente necesario, otras personas pueden necesitarlo más que tú. Urgencia Son aquellas situaciones en las que debes ser atendido porque estás enfermo y tu vida corre peligro. Algunos de los síntomas y signos para ser atendido en el servicio de urgencias son: Contracciones o ruptura de la fuente en embarazadas. Asfixia severa. Fiebre mayor a 38 C, especialmente en niños menores de 1 año. Dolor en el pecho acompañado de vómito, mareo y sudoración. La atención en salud no es al que primero llegue, sino al que más lo necesite. Dolor de cabeza intenso acompañado de vómito, visión borrosa o parálisis. Pérdida de la conciencia y desmayos. Mutilaciones, caídas, fracturas o sangrado abundante. Cambios repentinos de las capacidades mentales o fuerzas musculares. Cuando se te presente a ti o tu familia, alguno de estos casos, dirígete a uno de los centros de urgencias de EPS SURA que puedes consultar en la sección Centros de Atención de Urgencias (ver capítulo de anexos en esta misma cartilla) o en nuestra página web: www.epssura.com. Hospitalización y cirugía Si es por urgencia: Debes dirigirte a una de las instituciones de nuestra red de urgencias (ver capítulo de anexos). Allí te prestarán el servicio médico que necesites de acuerdo con tu estado de salud. En caso de ser necesario, te remitiremos a una institución de mayor complejidad. Al llegar a este lugar, contarás con los recursos que necesitas: físicos, humanos y tecnológicos porque mereces un servicio de la mejor calidad. Si te hospitalizan o tienes una cirugía programada o electiva, siempre tendrás nuestro acompañamiento y excelentes recursos a tu disposición para cuidar tu salud. Si es una cirugía programada o electiva: Debes tramitar la solicitud ingresando a www.epssura.com y entrando a envío de solicitud autorización. En nuestra página además podrás hacerle seguimiento a cómo va tu solicitud. También puedes realizarlo en nuestra oficina regional, con la remisión médica y llevando toda la información que sea necesaria. Hay unos papeles que debes llevar y que en el hospital o en la clínica te informarán, para que no tengas problema en la autorización de la misma: historia clínica, remisión del médico tratante y documento de identidad. Cuando sea aprobada, debes tener en cuenta la vigencia de la orden para que, con el médico tratante, programes la cirugía dentro del tiempo allí fijado. Si te encuentras en una ciudad diferente a Medellín, Bogotá, Condiciones y procedimientos para obtener el transporte y Cali, Barranquilla, Cartagena, Bucaramanga, Manizales, financiación de estadía, cuando aplique: Pereira Armenia o Apartadó y tienes una urgencia, acude Se te garantizará el acceso al servicio en los casos en que Debes tener en cuenta que, de acuerdo con tu afiliación, debes hacer un pago o a una clínica u hospital que tengas cerca, desde allí se debas desplazarte a otras ciudades, para que puedas ser copagos a la entidad en donde te hospitalicen o te hagan la cirugía, el cual se comunicarán con EPS SURA y te podrán atender a partir de atendido por la especialidad que requieras; en ausencia de calculará teniendo en cuenta tus ingresos y el valor del procedimiento. una autorización entre instituciones. disponibilidad de red en la ciudad de residencia. 22 23

CAPÍTULO 5.7 5 Recuerda que también podrás reportar tu cambio temporal de residencia por www.epssura.com, opción accesos directos/ solicitud de portabilidad. Reembolsos: Así tramitas los reembolsos: En la oficina regional Este trámite lo debes Si te es aprobado, 1 2 3 4 diligencias un formulario hacer en los 30 días te llamarán para y le anexas las facturas originales canceladas y la historia clínica. Solicitud de portabilidad Para acceder a este derecho se deben presentar las siguientes condiciones: El cotizante o beneficiario del grupo familiar presenta un cambio temporal en el sitio de residencia donde geográficamente EPS SURA no tiene cobertura. El cambio temporal en el sitio de residencia debe ser por un periodo mayor a un mes e inferior a un año. Si el cambio de residencia es permanente, se sugiere realizar el traslado del cotizante y su grupo familiar hacia una EPS que opere en su nuevo lugar de residencia. Cuando requieres un reembolso por una atención de urgencias de manera particular, o porque no fue realizada la autorización del procedimiento o medicamento que incluya cuota moderadora o copago, lo debes realizar de la siguiente manera: siguientes a la atención que hayas recibido. reclamar el dinero. En caso de no aprobarse, te entregamos una carta con la explicación del por qué. Trámite por internet, Trámites a un clic: aplica para la solicitud de reembolsos de cuotas moderadoras y copagos de autorizaciones que hayan sido pagadas Nota: los reembolsos se realizan por el valor correspondiente que EPS SURA tiene contratado con cada institución, por ejemplo pagaríamos el valor que a nosotros nos cuesta un parto, independiente de lo que hayas cancelado por este servicio de salud 5.8 Incapacidades y licencias Incapacidades La incapacidad se da cuando el Médico de Fa milia, el Odontólogo o el Especialista, considera que la persona vive una condición de salud física o men tal, que le impide desarrollar temporalmente su oficio habitual. Una incapacidad puede ser por enfermedad general, accidente de trabajo o enfermedad laboral y es el médico quien determina el origen. Así como con las fórmulas, el certificado de incapacida des es entregado por tu Médico de Familia o Especialista en la con sulta. Si debes renovarla, será el médico quien defina el tiempo que requieres para tu recuperación y deberás solicitar una nueva consulta para la prórroga de la incapacidad. 5.6 Transcripción de incapacidades y licencias En caso de que tu incapacidad o licencia sea generada en papelería diferente a la de EPS SURA, debes solicitar la trascripción respectiva a través de la página web www.epssura.com en la opción Trámites a un clic. Para hacerlo, debes anexar la incapacidad y la historia clínica respectiva. La incapacidad transcrita te será enviada a tu correo electrónico y luego podrás entregarla en tu empresa. Allí los responsables, podrán radicarla (cobrarla) en la ARL, si el origen es por un accidente de trabajo, o si el origen es por enfermedad general, deberán radicarle en la EPS. Recuerda solicitar la transcripción oportunamente para que puedas entregar el certificado a tu empleador como soporte de tu ausencia en el trabajo. Revisa siempre que tus incapacidades y licencias sean generadas en la papelería de EPS SURA, si no es así, debes solicitar la trascripción respectiva a través de la página web www.epssura.com en la opción trámites a un clic. Para hacerlo, debes anexar la incapacidad y la historia clínica respectiva. La incapacidad transcrita te será enviada a través de tu correo electrónico. Licencias Cómo se pagan las incapacidades? Recuerda que las incapacidades y licencias se pagan directamente al aportante por transferencia electrónica. Una vez realizada la radicación de la incapacidad, la EPS procederá con el pago. La ley dice que solo podrán recibir compensaciones en di nero por incapacidad (enfermedad general o licencia de maternidad y de paternidad), quienes hubieren cotizado de forma completa y oportuna los aportes para Maternidad La licencia de maternidad se da por 14 semanas, las cuales son necesarias para tu recuperación y el cuidado de tu bebé recién nacido. Comenzará dos semanas antes de la fecha probable del parto y debes entregarla a tu emplea dor. Si tu bebé nace prematuramente o tienes gemelos, tienes derecho a un tiempo adicional. Paternidad Recuerda que todo cónyuge o compañero permanente de una mujer que da a luz un hijo, tiene derecho a ocho (8) días hábiles de licencia remunerada de paternidad, indepen dientemente de que la madre del menor sea beneficiaria o cotizante del Plan Obligatorio de Salud. Para acceder a este derecho debes: Ingresar a www.epssura.com y elegir la opción Solicitud transcripción de incapacidades. Digitar los datos que te pide el sistema, adjuntar los documentos que te solicite, entre ellos el Re gistro civil de nacimiento del bebé y EPS SURA te estará enviando el documento a tu correo elec trónico. 5.9 Accidentes salud, por lo menos durante 4 de los 6 meses anteriores a la fe cha de la generación de la incapacidad. Si no se cumple con la norma anterior y la EPS realizó gestión de cobro (allanamiento a la mora), no será posible el reconocimiento económico de las incapacidades y licencias al aportante (empleador o independiente). Haber cotizado efectivamente durante el perio do de gestación y de manera ininterrumpida al servicio de salud al que te encuentres afiliado. Aplica también para la licencia de paternidad. La licencia de paternidad debe ser entregada a tu empleador. Atención por accidentes de tránsito (SOAT) La atención por accidentes de tránsito es prestada a través de la aseguradora del SOAT, por lo tanto puedes dirigirte a cualquier institución de urgencias. Es muy importante que informes que se trata de un accidente de tránsito y aportar el croquis o la denuncia del accidente a la institución de salud, para evitar que te cobren la atención. 24 25

CAPÍTULO 5 Atención por accidentes de trabajo Debes solicitar a tu empleador el reporte del accidente de trabajo y llamar a tu ARL, para que te indiquen dónde puedes ser atendido. Si tu vida está en peligro, dirígete a la red de urgencias de EPS SURA más cercana. El reporte de accidente de trabajo debe ser llevado a la IPS que prestó la atención máximo dentro de los dos días siguientes a la ocu rrencia del accidente. Las incapacidades ocasionadas por un accidente de trabajo o enfermedad laboral deben ser radicadas ante la ARL. Recuerda que todo trabajador debe estar afiliado a una Administradora de Riesgos Laborales, ya que son estas las que amparan las prestaciones asistenciales y económicas derivadas de los accidentes de trabajo y las enfermedades laborales. CAPÍTULO 6 Renovación Automática de Fórmulas Médicas (RAF) Ingresa a www.epssura.com haz clic en el botón de Trámites a un Clic y busca Renovación de Fórmulas de Medicamentos. Recuerda tener a la mano tu TRÁMITES A UN CLIC Pensando en la agilidad y tu comodidad, para acceder con más facilidad a todos los servicios de EPS SURA, cuentas con el servicio de trámites a un clic en nuestra página web: www.epssura.com, donde puedes realizar tus trámites desde la comodidad de tu hogar, ahorrando tiempo y desplazamientos. Recuerda que los trámites que puedes realizar son: fórmula física en el momento de realizar este trámite y revisar en recomendaciones tu código de tratamiento médico. 5.10 CTC Qué alivio! Poder reclamar tus medicamentos NO POS con mayor facilidad Transcripción de incapacidades Ingresa a www.epssura.com haz clic en el botón de Trámites a un Clic, busca Solicitud Transcripción de Incapacidades y tramita las siguientes incapacidades: Incapacidad por enfermedad general o SOAT. Incapacidad por paternidad. Incapacidad por maternidad. Ahora puedes recibir la aprobación de tus medicamentos No POS en tu celular y en tu correo electrónico sin necesidad de desplazarte a nuestras plataformas de atención EPS SURA. Así solo tendrás que dirigirte a la farmacia, ahorrándote el tiempo que tomaba hacer fila. Autorizaciones de salud Ingresa a www.epssura.com haz clic en el botón de Trámites a un Clic, busca Envío y Consulta de solicitud de Autorización. Si realizas un cambio de correo electrónico o de número celular recuerda informar al personal de plataformas regionales para que ellos realicen la actualización de estos datos. Es importante para que puedas recibir las notificaciones. Con el núnero de radicado que obtienes luego de tramitar el CTC puedes consultar en internet por trámites a un clic el estado de aprobación del CTC y posteriormente con este mismo consecutivo podrás imprimir tu fórmula médica para que puedas reclamar los medicamentos en la farmacia y sepas como tomarlos. Solicitud y cancelación de citas médicas Ingresa a www.epssura.com haz clic en el botón de Trámites a un Clic y busca Solicitud y Cancelación de Citas. Podrás solicitar tus citas de médico general, odontología y optometría. Podrás cancelar cualquier tipo de citas, incluyendo especialistas. Recuerda, las citas se deben cancelar con dos horas de anticipación. Conoce más servicios en línea diseñados para que puedas disfrutar tu tiempo con los que más quieres. Ingresa a nuestra página web. 26 27

CAPÍTULO 6 CAPÍTULO 7 CULTURA DEL CUIDADO 7.1 Programas Cambio de IPS en la misma ciudad Ingresa a www.epssura.com haz clic en el botón de Trámites a un Clic, busca Cambio de IPS. Consulta de Red de Atención Ingresa a www.epssura.com haz clic en el botón de Trámites a un Clic, busca Directorio de Instituciones y Médicos. Consulta de Médico de Familia Ingresa a www.epssura.com haz clic en el botón de Trámites a un Clic y busca Consultar Médico de Familia. Más servicios para disfrutar de la comodidad: Consulta de cuotas moderadoras y copagos. Imprimir carné de Afiliado. Inscripción de cuentas para pagos. Nuevos valores de UPC. Solicitud de portabilidad. Solicitud de reembolso. Ubicación IPS básicas y farmacias. Verificación de afiliación a EPS SURA. Consulta de IPS. Certificados Certificado de afiliación al POS: ingresa a www. epssura.com haz clic en el botón de Trámites a un Clic y busca Certificado de Afiliación a EPS SURA Certificado régimen subsidiado: ingresa a www. epssura.com haz clic en el botón de Trámites a un Clic y busca Certificado para el régimen subsidiado. Envío de Certificado de estudio Ingresa a www.epssura.com haz clic en el botón de Trámites a un Clic, busca Envío Certificado de Estudio. DISFRUTA TU VIDA CON NUESTROS PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Apoyados en la ciencia, la tecnología y el talento humano, te ayudamos y acompañamos para que tu vida sea lo que siempre has querido que sea: saludable y armoniosa. Porque sabemos que tu cuidado, la protección de tu familia y mejorar la calidad de vida son tu responsabilidad, queremos acompañarte en este propósito con gusto y con emoción. Por ello, queremos que conozcas los programas que hemos pensado y diseñado para proteger tu alegría de vivir. En los programas de promoción y prevención de EPS SURA, aprenderás a tener hábitos de vida saludables y conductas de cuidado. Para acceder a los siguientes programas del cuidado de salud, solo debes ponerte en contacto con tu IPS y preguntar qué debes hacer para acceder a nuestros programas. Promoción de la salud Fomentamos estilos de vida saludable en las personas, que les permitan disfrutar de una salud integral, a través de actividades como: Promoción de los derechos y deberes como afiliados. Estímulo de hábitos de vida sana. Búsqueda activa de afiliados que no frecuentan la EPS, para que utilicen y aprovechen más los servicios de salud. Participación social en salud: invitamos a las personas a que se vinculen con las iniciativas que promueven entes territoriales como la Secretaría de Salud y la Asociación de Usuarios. Programas preventivos Ofrecemos programas de salud (actividades de promoción y prevención) con el fin de acercar a nuestros afiliados, detectar tempranamente sus requerimientos en salud, prevenir posibles complicaciones y poder ofrecerles una atención oportuna e integral. 28 29

CAPÍTULO 7 1 3 5 Programa de control de proceso reproductivo Para disfrutar de una sexualidad sana y un embarazo feliz. Promoción para tener una actividad sexual responsable. Promoción del buen trato en pareja. Asesoría y orientación sobre alternativas de planificación familiar. Orientación y control de enfermedades de transmisión sexual. Educación para la detección temprana de cáncer de mama y cérvix. Planificación familiar. Citología y mamografía en mayores de 50 años. Promoción de la vacunación de mujeres en edad fértil. Control prenatal - Programa Mamás consentidas. - Programa de atención integral de salud maternoperinatal. - Actividades para el bienestar físico, mental y emocional que incluye: fomento de la identificación temprana de riesgo, atención diferencial según el riesgo de la gestación, fomento de la lactancia materna, talleres educativos, evaluación riesgo biopsicosocial, atención integral del embarazo, parto y puerperio, atención del recién nacido y vacunación al recién nacido. Programa de salud del joven y adolescente Para disfrutar de una adolescencia segura y una juventud saludable. Consulta médica para adolescentes y jóvenes Fomento actividad física Prevención del consumo de tabaco Fomento de la salud visual Cuidado de salud oral Programa de Riesgo Cardiovascular 2 4 Programa de salud infantil: De pequeños a grandes Para una crianza positiva y un desarrollo saludable del niño. Fomento cómo cuidar al bebe al nacer. Fomento de la higiene oral. Fomento de la vacunación del PAI - Programa Ampliado de Inmunizaciones. Prevención del maltrato en la niñez. Cuidado de la salud oral. Salud visual. La ley 1438 de 2011 en su artículo 17 al 21 habla sobre la atención preferente de los niños y la obligatoriedad para la EPS e IPS de notificar a las autoridades competentes sobre los casos de niños y niñas que sufran maltrato físico, psicológico, o violencia sexual, acogiéndonos a la resolución 459 del 6 de marzo de 2012, adopta el protocolo de atención integral en salud para víctimas de violencia sexual. Programa de salud del adulto joven Para disfrutar de una mejor calidad de vida. Consulta médica Fomento de actividad física Detección temprana de cáncer femenino y masculino. Promoción de vacunación del PAI - Programa Ampliado de Inmunizaciones Salud visual Cuidado de la salud oral Disponemos para ustedes de este programa con enfoque integral del cuidado, enfatizando en la promoción de vida sana, estilos de vida saludable, ejercicio y actividad física frecuente, dieta equilibrada sana, prevención y cambios de hábito nocivos como el uso del cigarrillo, alcohol y otras sustancias. Está orientado a la detección de poblaciones y personas con riesgos de padecer enfermedades como hipertensión, diabetes, dislipidemia, enfermedad cardiaca y/o renal entre otras y el tratamiento integral de aquellas que ya padecen, mediante la intervención por equipos multidisciplinarios de los cuales ya haces parte. Pregúntale por el programa a tu asesor de afiliaciones, a la enfermera, o a tu Médico de Familia quienes te orientarán para ingresar al programa. 7.2 Hábitos de vida saludable Vacunar a tus hijos es la mejor defensa En tus manos está cuidar la salud y vida de tus hijos. Acude a tu IPS e infórmate acerca de las vacunas que tu hijo necesita para completar su esquema de vacunación, asi vivirá cada etapa de su crecimiento sano y protegido. Lleva siempre el carné de vacunación. Esquema de vacunación Edad Me protege de Dosis Recién nacido Tuberculosis B.C.G Única Lactancia materna exclusiva Hepatitis B Única Polio (Oral IM) Primera 2 meses Lactancia materna exclusiva 4 meses Lactancia materna exclusiva 6 meses Continúe la lactancia hasta que cumpla dos años e inicie la alimentación complementaria nutritiva Pentavalente: Hepatitis B, Haemophilus, influenza tipo B y Difteria Tosferina Tétano DPT Rotavirus Neumococo Polio (Oral IM) Pentavalente: Hepatitis B, Haemophilus, influenza tipo B y Difteria Tosferina Tétano DPT Rotavirus Neumococo Polio (Oral IM) Pentavalente: Hepatitis B, Haemophilus, influenza tipo B y Difteria Tosferina Tétano DPT Influenza Primera Primera Primera Segunda Segunda Segunda Segunda Tercera Tercera Primera 7 meses Influenza Segunda La lactancia materna exclusiva es la mejor vacuna para tu bebé Edad Me protege de Dosis Sarampión, Rubeola y Paperas (SRP) Primera Fiebre amarilla Primera 12 meses Neumococo Refuerzo Influenza Anual Hepatitis A Única 15 meses hasta 23 meses y 29 días Varicela (Sólo Bogotá) Única 18 meses 5 años Niñas 9 años hasta 17 años,11 meses y 29 días Difteria Tosferina Tétano DPT Polio (Oral IM) Tétano DPT (o al año) Polio (Oral IM) Difteria Tosferina Tétano DPT Sarampión, Rubeola y Paperas (SRP) VPH (Virus del Papiloma Humano) 3 dosis: 0-6 meses y 5 años de la primera dosis. Primer refuerzo Primer refuerzo Tercera Segundo refuerzo Segundo refuerzo Refuerzo Primera Segunda Tercera 30 31

CAPÍTULO 7 CAPÍTULO 8 PUNTOS DE CONTACTO Para estar siempre en contacto y que conozcas los diferentes medios, a través de los cuales puedes comunicarte con EPS SURA y poder usar adecuadamente tu Plan Obligatorio de Salud, ten siempre en cuenta los aspectos que aquí te presentamos: 8.4 Oficinas regionales 8.1 Líneas de atención Te cuidamos más de cerca, por eso estamos en ciudades como Bogotá, Medellín, Rionegro, Cali, Barranquilla, Cartagena, Bucaramanga, Manizales, Pereira, Armenia y Apartadó. (ver anexo Red de atención) Para mayor comodidad de nuestros afiliados, contamos con líneas de atención en cada una de las ciudades donde prestamos servicio las 24 horas del día: 8.2 Defensor 8.3 del cliente A quien podrás acudir para reclamaciones y preguntas que no te hayan resuelto. Él es totalmente independiente de nosotros, es autónomo. Asimismo, si tienes algún desacuerdo, además del defensor puedes acudir a la Dirección de Salud, departamental, distrital o local, sin perjuicio de la competencia prevalente y excluyente que le corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud, como autoridad máxima en materia de inspección, vigilancia y control. Para mayor información consulta www.epssura.com Medellín 4486115 Bogotá 4049060 Cali 4486115 Barranquilla 3562626 Cartagena 6600063 Bucaramanga 6434949 Armenia 7441700 Manizales 8859515 Pereira 3251999 Apartadó 8288233 Línea gratuita nacional: 018000519519 Asociación de usuarios Es un grupo de afiliados y beneficiarios que tienen derecho a utilizar los servicios de salud en nuestra IPS y velar por la calidad y oportunidad en la prestación de los servicios, y el reconocimiento de los deberes y derechos. Vigilan que nuestra prestación de servicios sea acorde con lo que ordenan las leyes y el servicio que hemos diseñado para ti y tu grupo familiar. Ventajas de pertenecer a la Asociación Mantenerte informado de tus deberes y derechos, y de los planes de beneficios que tiene tu IPS para ti y tu familia. Recibir capacitación en temas de interés frente a tu salud, la de tu familia y la comunidad en general. Ejercer tu derecho a la participación ciudadana y contribuir con el mejoramiento de los procesos dentro de tu IPS. Cómo hacer parte de la Asociación de Usuarios en Salud de tu IPS? Inscríbete con la enfermera líder de tu IPS o en el correo asousuarios@epssura.com.co Es importante que tengas en cuenta que sólo tenemos presencia en estas ciudades, pues es donde estamos autorizados por la Supersalud para tener sedes y operar. 8.5 Página web Visita nuestra página web www.epssura.com y encuentra información de interés para tu salud y la de los que más quieres, además de una completa oferta de servicios y trámites a un clic para hacer tu vida más fácil. Si deseas comunicarte con nosotros o enviarnos un correo, debes ingresar por la opción Contáctenos de nuestra página web. 32 33

CAPÍTULO 8 CAPÍTULO 9 CARTA DE DEBERES Y DERECHOS DE LOS AFILIADOS En EPS SURA estamos comprometidos con tu bienestar, tu salud y la de tu familia, por eso queremos que conozcas de una forma sencilla y clara qué tipos de derechos puedes exigir como afiliado al POS de EPS SURA y cuáles deberes debes cumplir para obtener un mejor servicio. Qué derechos tienes como afiliado al POS? 1. Recibir información que requieras para saber cómo funciona el sistema de salud y cuáles son tus derechos. 2. Para la verificación de derechos se te solicitará únicamente el documento de identidad o cualquier otro mecanismo tecnológico que permita demostrarlo, sin exigencia de copias, fotocopias o autenticaciones de ningún documento. 3. Acceder con calidad, oportunidad y sin restricción a los servicios, actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos incluidos en el POS. 4. Acceder a los servicios, actividades, procedimientos, intervenciones e insumos que requieras con necesidad, incluso si no se encuentran en el POS. 5. Acceder a las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si requieres o no un servicio de salud. 6. Recibir los servicios de salud en condiciones de habitabilidad, higiene, seguridad y respeto a tu intimidad. 7. Recibir atención de urgencias con la oportunidad que tu condición requiera, sin que te exijan un documento o la cancelación de pago previo alguno, ni sea obligatoria la atención en una institución prestadora de servicios de salud de la red de atención nacional. 8. Elegir libremente y realizar traslados entre EPS (Entidades Promotoras de Salud) una vez cumplidos los requisitos, periodos, límites y efectos que sean determinados por la Ley. 9. Elegir tu IPS básica de atención y solicitar cambio de la misma cuando lo necesites, siempre y cuando haga parte de la red de atención EPS SURA. 10. Revisar y recibir explicaciones acerca de los costos de los servicios obtenidos. 11. Recibir protección especial cuando padeces enfermedades catastróficas o de alto costo. Esto implica el acceso oportuno a los servicios de salud y la prohibición de que bajo ningún pretexto se deje de atenderte, ni puedan cobrarte copagos. 12. Acceder a los bienes y servicios de salud con continuidad. El acceso a un servicio de salud debe ser continuo y en ningún caso puede ser interrumpido súbitamente. 13. Recibir un trato digno en el acceso a los servicios de salud, que respete tus creencias y costumbres, tu intimidad, tus deseos y opiniones personales. 14. Recibir durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible, por personal de la salud debidamente competente y autorizado para su ejercicio. 15. La EPS debe autorizar y tramitar internamente los servicios de salud ordenados por tu médico tratante. El médico tratante tiene la carga de iniciar dicho trámite. 16. Disfrutar y mantener una comunicación plena y clara con el personal de la salud, apropiada a tus condiciones sicológicas y culturales. 17. Estar informado de los procedimientos y tratamientos que se te vayan a practicar y el pronóstico y riesgos que implica el tratamiento en cada una de las IPS que seas atendido. 18. Agotar las posibilidades razonables de tratamiento efectivo para la superación de tu enfermedad. 19. Aceptar o rechazar procedimientos o tratamientos, por ti mismo o, en caso de inconsciencia, incapacidad para decidir o minoría de edad, por tus familiares o representantes, dejando expresa constancia (en lo posible escrita) de tu decisión. 20. Mantener la confidencialidad y secreto de tu información clínica. Sólo se permitirá el acceso a la historia con tu autorización o con la de autoridades competentes, en las condiciones que la ley determine. 34 35

21. Poder solicitar un resumen escrito de tu diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento y cuidados recibidos. 22. Recibir una segunda opinión por parte de un profesional de la salud en caso de duda. 23. Recibir la valoración científica y técnica por parte de la EPS, cuando sea necesario según el concepto médico externo de un profesional de la salud reconocido. 24. Cuando te sea negado un servicio por no estar incluido en el plan de beneficios, podrás disponer de la posibilidad de acudir al Comité Técnico Científico o al organismo que haga sus veces. 25. De acuerdo con las definiciones establecidas en la Ley 1438 de 2011, podrás acudir al proceso jurisiccional establecido en la Superintendencia Nacional de Salud para resolver conflictos relacionados con la cobertura del plan de beneficios, las prestaciones excluidas, el pago de prestaciones económicas, el reconocimiento económico de gastos por parte del afiliado, multiafiliación, libre elección y movilidad. 26. Recibir protección especial para niñas y niños menores de 18 años, para que puedan acceder a un servicio de salud que requieran para conservar su vida, su dignidad, y su integridad, así como para desarrollarse armónica e integralmente. 29. Recibir o rehusar apoyo espiritual o moral. 30. Ser respetado en tu voluntad de participar o no en investigaciones realizadas por personal científicamente calificado, siempre y cuando se te haya informado acerca de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riesgos e incomodidades que el proceso investigativo implique. 31. Ser respetado en tu voluntad de aceptar o rechazar la donación de tus órganos, para que estos sean trasplantados a otros enfermos. 32. Morir con dignidad y respeto de tu voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de una enfermedad. 33. Recibir por escrito, del prestador de servicios de salud, las razones por las cuales el servicio no será prestado, cuando se presente dicha situación, indicando específicamente cuál es la IPS que tiene la obligación de realizar las pruebas diagnósticas que requieres y una cita con un especialista, además de acompañarte durante el proceso de solicitud del servicio, con el fin de asegurar el goce efectivo de tus derechos. Qué deberes tienes qué cumplir como afiliado al POS de EPS SURA? 1. Procurar el cuidado integral de tu salud, el de tu familia y el de tu comunidad. 2. Atender oportunamente las recomendaciones formuladas por el personal de salud y las recibidas en los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. 3. Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas. 4. Respetar al personal responsable de la prestación y administración de los servicios de salud. Tratar con dignidad al personal humano que te atiende. 5. Cuidar y hacer uso racional de los recursos, las instalaciones, la dotación y los servicios. 6. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de los profesionales y las instituciones prestadoras de salud. 7. Actuar de buena fe frente al sistema de salud. 8. Suministrar de manera voluntaria, oportuna y suficiente la información que se requiera para recibir el servicio. 11. Vigilar el cumplimiento de las obligaciones contraídas por los empleadores a que se refiere la normatividad vigente. 12. Afiliar a tu grupo familiar al Sistema General de Seguridad Social en Salud en la misma EPS en la que se encuentra afiliado el cotizante cabeza de grupo familiar, en este caso a EPS SURA. 13. Presentar todos los documentos que acrediten la condición y el parentesco de quienes haz afiliado como tu grupo familiar ante EPS SURA. 14. Al momento de la afiliación y durante tu permanencia en la EPS, la información y documentación presentada debe ser veraz, clara y completa sobre el ingreso base de cotización (los ingresos a los que corresponde tu pago a la EPS), tu estado de salud y la de tu grupo familiar. 15. Como afiliado, es necesario dar a conocer a EPS SURA cualquier novedad que se te presente a ti o a los miembros de tu grupo familiar, tales como: cambio en documentos de identificación, dirección, teléfono, cambio de grupo familiar, fallecimiento de alguno de ellos y cambio de IPS básica, entre otros. 27. Recibir las prestaciones económicas por licencia o incapacidad, aún ante la falta de pago o cancelación extemporánea de las cotizaciones, cuando la EPS no ha hecho uso de los diferentes mecanismos de cobro que se encuentran a su alcance para lograr el pago de los aportes atrasados. 28. Recibir información sobre los canales formales para presentar reclamaciones, quejas, sugerencias y en general, para comunicarte con la administración de las instituciones, así como a recibir una respuesta oportuna. 9. Contribuir al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con tu capacidad de pago. 10. Hacer los pagos oportunamente y por el monto estipulado cuando te corresponda y en los sitios dispuestos para ello. 16. Para acceder a los servicios que te ofrece tu IPS básica como afiliado, deberás presentar tu documento de identidad. 17. Es deber del afiliado colaborar con el médico, manifestando siempre la verdad. 36 37