Manifestaciones neurológicas y trastornos nutricionales Dra. Ma. Laura Fraga Adj. Clínica Médica C 21 de Febrero 2013.
Déficit de vitamina B12 Cobalamina Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón
n Epidemiología n Definición n Etiología n Clínica n Tratamiento
Epidemiología n Frecuente poco reconocida adulto mayor n Prevalencia 20% 12% Framingham en >65 años n Desnutrido o enfermo hasta 40% Public Health Nutr.2010 Jan;13(1):25-31.
Cobalamina B12 Cofactor 1. metionina sintetasa síntesis de purina y pirimidina ADN afección hematológico 2. Lmetil malonyl coenzima A mutasa afección neurológica. n.desarrollo y mielinización snc QJMed 2009;102:17-28
Concentración sérica de B12 < 200 pg/ml Ácido metil malónico (amm) : estado intracelular de los depósitos de b12 Más especifico que la dosificación de b12 > 0,4micromol/l Homocisteinemia > 13mmol/l Holotranscobalamina<35 pmol/l. QJMed 2009;102:17-28.
Absorción asociada a factor Intrínseco 60% 1-5% B12 libre difusión pasiva Reservorio hepático Tratamient o oral QJMed 2009;102:17-28.
Causas de Déficit de B12 Adulto mayor Déficit dietario Malabsorción Gastritis crónica HCL Fármacos Metformina IBP Anti H2 Óxido nítrico NEJM 2013;368:149- Nutrients 60. 2010,2,299-
Déficit de B12 en el adulto mayor n 1995 Clivaje B12: n del alimento n la proteina transportadora n n n n Hipocloridria Prevalencia gastritis crónica >40% >80años Instalación lenta Diagnóstico exclusión: Ac anti FI/restricción dietaria NEJM 2013;368:149-60. QJMed 2009;102:17-28.
Neurológica Hematológica
Anemia Macrocítica Arregenerativa n Asincronía maduración n Eritropoyesis ineficaz n Medula hipercelular n Máscara Aplásica
Compromiso neurológico Perdida difusa multifocal axonal y desmielinización n Compromiso medular: Cervical Torácica Cordonal posterior Anterolateral Anterior n Nervios periféricos/ Nervio óptico n SNC Sequential Involvement of the Nervous System in Acute Combined Degeneration.YONSEI Med 2012;J53(2),276-278. Subacute combined degeneration:clinical,electrophysiological,and magnetic resonance imaging findings.j Neurol
Degeneración combinada subaguda o mielinosis funicular n Parestesias distales n Alteración sensibilidad profunda n Déficit motor n Espasticidad n Hipo o hiperreflexia n Babinsky n Incontinencia esfinteriana
Degeneración combinada Factores pronósticos: n Nivel sensitivo n Romberg n Babinsky n Atrofia n Sexo masculino n <50años n Ausencia de anemia n Presencia Signo de Lhermitte JGen Intern Med 2006;21:1063-1068.
RNM Diferentes patrones desmielinizacíon n Compromiso < de 7segmentos n Edema n Realce 12 meses tto JGen Intern Med 2006;21:1063-1068.
n n N= 516 Prospectivo bi racial 6 años seguimiento (Chicago Health and Aging Project) Elevación del Ac MM y la disminución de la b12 son factores de riesgo para deterioro cognitivo Neurology 2009;72:361-367.
n N=104 >65 años n Patrones de Nutrientes son marcadores n Se asocian a evolución cognitiva favorable y menor descenso de la masa cerebral n Niveles elevados de vit b(1,2,6,12), folato y vit E serian factores protectores n Omega 3 factor protector vascular n Dieta rica grasas trans saturadas asocian a peor performance cognitiva Neurology 2012;78:241 249
Neurology 2011; 77:1276-1282. n Marcadores séricos del estado de la b12 Ac metilmalónico, homocisteinemia n Performance cognitiva n Volumen cerebral n El aumento del Ac. MM se asocia a deterioro cognitivo vinculado a disminución del volumen cerebral n El aumento de la homocisteina por afección sobre la sustancia blanca/ infartos cerebrales
Tratamiento Intramuscular B12 1000microg/ día por 1 semana 1000mg/semana por 1 mes 1000mg/mensual Vía Oral B12 1000 a 2000 microg/día Optimal management of pernicius anemia.journal of Blood Medicine 2012;3:97-103 Vitamin B12 Deficiency.N Engl J Med 2013;368:149-60..
Nutrients 2010,2,299-316. Para recordar: n B12 sérica normal no descarta déficit n Existe déficit de B12 subclínico n Hasta 30% pueden haber manifestaciones neurológica en ausencia de anemia n La suplementación con folatos en presencia de déficit de b12 puede agravar la afección neurológica. n Causas disabsortivas no vinculadas a Addison Biermer en mayor de 65 años
Déficit vitaminas B2,B6,E y Folatos. The Neurological Complications of Nutricional Deficiency following Bariatric Surgery Review. Journal of Obesity 2012.
Enfermedad celíaca Neurogluten n Intolerancia al gluten es una proceso autoinmune sistémico n Enteropatía autoinmune n 1% población mundial (0,3-3,4%) n 2:1 mujer n Suceptibles geneticamente n Clínica variable Rev Neurol 2011;53(5):287-300 N Engl J 2012<,367:2419-26.
Rev Neurol 2011;53(5):287-300 Neurogluten Patología neurológica producida o influida a la intolerancia al gluten 1966 n Adultos n Ac gliadina sinapsina 1 neuronal n Axon presinaptico regula liberación de neurotransmisores n Ac ATA Tipo 6 IgA Cursa en ausencia de Enteropatía o afectación leve
Neurogluten n Comienzo insidioso n >60 años n Asocian otras autoinmunes n Ataxia sensibilidad profunda/cerebelosa n Disartria n Temblor n Neuropatía periférica: sensitiva n Tunel carpiano n Neuritis vestibular n mielitis n Afección neurológica con o sin enteropatía Rev Neurol 2011;53(5):287-300
n Títulos elevados de ac gliadina IgA, IgG Tratamiento n Dieta sin gluten n 30% no responden Rev Neurol 2011;53(5):287-300
Epilepsia y gluten n Prevalencia epilepsia > en celíacos n Epilepsia, Celiaca, Calcificaciones occipitales n Crisis. Síntomas visuales, motoras n EEG: alteraciones focales n TAC : calcificaciones bilaterales Rev Neurol 2011;53(5):287-300
Para recordar: n Neurogluten: entidad en estudio n Los pacientes celiacos pueden desarrollar alteraciones neurológicas. n No están asociadas a déficit nutricional. n Inmunomediada n Dieta libre de gluten Rev Neurol 2011;53(5):287-300