Alcoholismo y Malnutrición Francisco Santolaria Servicio de Medicina Interna HUC

Transcripción

1 Alcoholismo y Malnutrición Francisco Santolaria Servicio de Medicina Interna HUC

2 Alcoholismo y Malnutrición Prevalencia Qué alcohólicos se desnutren? Consecuencias de la malnutrición Peor pronóstico de los alcohólicos desnutridos

3 Prevalencia de malnutrición Diferentes métodos de evaluación Peso: IMC Antropometría tercio del brazo (PB, PCT, AMB) Bioimpedancia DEXA Diferentes grupos de alcohólicos Hospitalizados Intensidad del consumo de alcohol Dependencia Marginados sociales Complicaciones orgánicas HAA Cirrosis hepática ascitis

4 1/3 de los alcohólicos está desnutrido (5% Koehn et al (JPEN, 1993;17:35) 100% Mendenhall (Am J Med, 1984; 76:211) ) Bienia et al (1982) : 37% Nicolás et al (1993) : 33% (IPI < 80%) Thulavath and Triger (1994) : 35% (AMB < 5º percentil) Italian cooperative (1994): 30% (AMB o PCT) Caregaro et al (1997) : 34% (AMB o PCT < 5º percentil) Nuestro grupo (2000) : 33% (AMB < 5º percentil)

5 IMC en alcohólicos 13,27% 10,90% VALORACIÓN NUTRICIONAL SUBJETIVA Malnutrición Grave Malnutrición Leve Normal 30- <20 19,95% 31,75% 25-29, ,99 44,08% 59,12% 40,87% 20,92% 422 varones, 51±0.6 años, consumo de alcohol 185±4 g/día AMB < PERCENTIL 10º 31,37% AMB <10 >10 35,32% MASA MAGRA BRAZOS (DEXA) <pctil5º pctil5º-pctil10º >pctl10º 26,38% 68,63% 8,94% 64,68%

6 el IMC no sirve para valorar el estado de nutrición

7 Qué alcohólicos se desnutren?

8 Mecanismos de malnutrición en el alcoholismo Comen menos Alteraciones metabólicas Malnutrición secundaria

9 Mecanismos de malnutrición en el alcoholismo Comen menos Desplazamiento de nutrientes (7.1 kcal/g, pero calorías vacías) Aislamiento y marginación pérdida de comidas Alteraciones metabólicas Menor rendimiento energético (MEOS) Aumento del GE (acetaldehído catecolaminas) Daño mitocondrial (desacoplamiento de la fosforilzación oxidativa) Malnutrición secundaria Cirrosis hepática (ascitis) Pancreatitis Gastritis Infecciones y traumatismos

10 el 5% de las calorías consumidas en el mundo occidental proceden del alcohol Black et al Am J Epidemiol 1985

11 distribución irregular del consumo de alcohol el 70% de la población no consume nada y el 30% consume el 99% del total de alcohol 20% consume el 90% del total de alcohol 10% consume el 70% del total de alcohol 1/3 abstemios 2/3 beben Grupo de edad Total Mujeres Varones años 72,6 67,8 77, años 74,6 65,4 83, años 75,4 66,9 83, años 71,6 61,0 82, años 66,1 53,0 79, años 58,0 42,2 78,6 75 y más años 46,0 31,1 66,8 TOTAL 68,6% 57,5% 80,2% Ministerio de Sanidad y Política Social, Instituto de Información Sanitaria e Instituto Nacional de Estadística (INE). Encuesta Nacional de Salud de España. 2006/07.

12 desplazamiento A medida que aumenta el consumo de alcohol, la ingesta de calorías (no alcohólicas) disminuye. Hasta un 50 de las calorías son reemplazadas por el alcohol Pese al aumento de calorías la grasa no aumenta Grouchow et al 1985

13 los bebedores más intensos tienen menos grasa consumo mayor de 280 g/día GRAS TOTAL (DEXA) p= n=324 n=32 <90 >90 percentil 90º (280 g/d)

14 pérdida de interés por todo lo que no sea el alcohol Problemas sociales y laborales Problemas familiares con aislamiento y marginación Alimentación irregular con pérdida de comidas

15 hábito nutricional muy alterado alterado regular El deterioro de las relaciones sociales y familiares se asocia con irregularidad en las comidas sí 13,89% 30,56% 55,56% problemas socio familiares 11,89% no 39,86% 48,25%

16 masa magra MMSS (DEXA) >pctl5ª <pctil5º problemas sociales y familiares 6,82% 37,50% 60,00% no 62,50% 40,00% 93,18% 14,29% 38,46% 82,35% 17,65% sí 61,54% 85,71% buenos regulares malos hábitos nutricionales

17 467 varones alcohólicos edad 40 años consumo 119 ± 65 g/día de qué factores depende el IMC? 50.5%, tres comidas por día 32.8%, dos comidas 12.2%, una comida 4.5%, rara vez come Los alcohólicos que viven con su familia (72.8%) hacen más comidas que los que viven solos Aumentaba Disminuía IMC 0.15 por cada 22 g etanol/día 0.43 por cada pérdida de una comida/día Hosokawa Y, 2010

18 Mecanismos de malnutrición en el Come menos alcoholismo Desplazamiento de nutrientes (7 kcal/g, pero calorías vacías) Aislamiento y marginación pérdida de comidas Alteraciones metabólicas Menor rendimiento energético (MEOS) Aumento del GE (acetaldehído catecolaminas) Daño mitocondrial (desacoplamiento de la fosforilzación oxidativa) Malnutrición secundaria Cirrosis hepática (ascitis) Infecciones y traumatismos

19 Mecanismos de malnutrición en el alcoholismo Come menos Desplazamiento de nutrientes (7 kcal/g, pero calorías vacías) Aislamiento y marginación pérdida de comidas Alteraciones metabólicas Menor rendimiento energético (MEOS) Aumento del GE (acetaldehido catecolaminas) Malnutrición secundaria Cirrosis hepática (ascitis) Pancreatitis crónica Gastritis Infecciones y traumatismos

20 MASA MAGRA BRAZOS (DEXA) <pctil5º pctil5º-pctil10º >pctl10º 26,38% MASA MAGRA BRAZOS <pctil5º pctil5º-pctil10º >pctl10º 64,68% 25,69% 33,33% 50,98% 8,94% 51,28% 35,29% 66,51% 7,80% 15,38% 13,73% 35% 33% 49% 65% alcohólico cirrosis sin ascitis ascitis

21 masa magra MMSS (DEXA) >pctl5ª <pctil5º 10,45% 28,00% 43,48% alcohólico 89,55% 72,00% 56,52% 28,57% 38,89% cirrosis sin ascitis 71,43% 61,11% 100,00% 53,57% 83,33% ascitis 46,43% 16,67% 100,00% buenos regulares malos hábitos nutricionales

22 181 varones, edad media de 49 ( 26 65) años, bebedores de 181±5 g alcohol día factores de desnutrición masa magra (DEXA) alimentación irregular cirrosis con ascitis ingesta diaria de alcohol problemas sociales y familiares Nutritional assessment in alcoholic patients. Its relationship with alcoholic intake, feeding habits, organic complications and social problems. Santolaria F et al Drug Alcohol Depend. 2000;59:

23 el consumo de alcohol puede causar Con consumo del 50% (sustitución: en lugar de la dieta) se produce Desnutrición Con consumo de alcohol hasta del 25% (adición a la dieta) se produce Obesidad

24 IMC Y CIRROSIS ascitis (66) 10,61% 37,88% 6,06% 45,45% IMC < , , ,81% 2,38% cirrosis sin ascitis (43) alcohólico (258) 33,33% 40,48% 8,85% 15,77% 28,46% 46,92% p = EXCESO DE GRASA EN ALCOHÓLICOS (DEXA) ascitis 8,00% 7,69% 5,13% 92,00% 8% GRASA-BRAZOS < >95 cirrosis sin ascitis 15,38% 71,79% 28.1% cuántos obesos? 0,92% 4,61% 6,45% alcohólico 12% 88,02% p = 0.016

25 malnutrición de tipo obeso GRASA TOTAL (DEXA) n=218 n=39 n=51 n=64 alcohólico cirrosis sin ascitis ascitis CTRL 3000 MASA MAGRA BRAZOS (DEXA) n=218 n=39 n=51 n=64 alcohólico cirrosis sin ascitis ascitis CTRL

26 FUERZA DE LA MANO (DIN) n=199 n=38 n=58 alcohólico cirrosis sin ascitis ascitis p = 0.122

27 Es frecuente la malnutrición tipo obeso?

28 MALNUTRICIÓN TIPO OBESO IMC>25 y MARMLE<10 IMC>25 y MARMLE>10 IMC<25 y MARMLE<10 IMC<25 y MARMLE>10 19,44% 1/5 cirrosis sin ascitis 5,69% alcohólico

29 Valor pronóstico del estado de nutrición

30 Mayor mortalidad en los pacientes con HAA que comen menos M O R T A L I D A D % 100% 80% 60% 40% 20% 0% > <1000 k calorías/día Mortality correlated in a dose-response fashion with voluntary calorie intake in patients with alcoholic hepatitis Relationship of protein calorie malnutrition to alcoholic liver disease: a reexamination of data from two Veterans Administration Cooperative Studies Mendenhall et al, Alc Clin Exp Res 1995;19:365

31 peor supervivencia de los alcohólicos con pérdida de masa magra 77 enfermos alcohólicos; 24 murieron durante un seguimiento de 7 años cuartiles de masa magra del brazo derecho Survival Functions 1,0 Supervivencia % Supervivencia Cum Survival % 0,8 0,6 0,4 0,2 p= ,0 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 Prognostic value of nutritional status in alcoholics, assessed by double-energy X-ray absorptiometry. González-Reimers E Alcohol-Alcohol 2008;43:314

32 Valor pronóstico de los cambios en la masa magra y grasa en alcohólicos 66 alcohólicos con dos DEXA realizadas con intervalo de 6 meses Prognostic value of changes in lean and fat mass in alcoholics. Martín González C Clinical Nutrition 2011 p=0.034 P<0.01 La pérdida de masa magra tiene mayor valor pronóstico que la pérdida de grasa

33 peor supervivencia de los enfermos desnutridos tanto en alcohólicos como en no alcohólicos 400 enfermos ingresados en un servicio de medicina interna y seguidos 3 años p=0.001 p<0.001 pérdida de peso>10% p<0.001 p=0.001 AMB<60%

34 peor supervivencia de los enfermos desnutridos similar en alcohólicos y no alcohólicos 400 enfermos ingresados en un servicio de medicina interna y seguidos 3 años P<0.001 p<0.001 desnutrición intensa (VNS) P=0.002 p<0.001 IMC<20 kg/m2

35 conclusiones 1. La malnutrición es frecuente (1/3) en los alcohólicos hospitalizados 2. La malnutrición depende de la intensidad del alcoholismo, del deterioro de las relaciones, de la alimentación irregular y de las complicaciones orgánicas 3. La malnutrición tipo obeso es relativamente frecuente (1/5) en las cirrosis sin ascitis 4. La desnutrición, especialmente la pérdida de masa magra, se asocia con un peor pronóstico