NUTRICIÓN ENTERAL PARA EL RECIÉN NACIDO PREMATURO Autoras: Dra. Elba López Turconi, Dra. Ana Pedraza, Dra. Guadalupe Albornoz Crespo, Dra. Susana Corvalan, Dra. Graciela Leiva. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo Swiss Medical Group. Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan el buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.
Introducción: El manejo nutricional del recién nacido pretérmino (RNPT) es fundamental para su supervivencia inmediata, posterior crecimiento y desarrollo. Es una de las prácticas de la medicina neonatal más controvertidas, con frecuentes discrepancias y diversidad de criterios aún entre los neonatólogos de una misma unidad. El sistema digestivo del bebé prematuro se caracteriza por una capacidad absortiva reducida, falta de coordinación de la motilidad intestinal y producción disminuida de enzimas digestivas como proteasas y lipasas. El temor a la enterocolitis necrotizante (ECN) y la amplia difusión de la nutrición parenteral (NP) suelen muchas veces demorar el inicio y retrasar la progresión de la alimentación enteral. Sin embargo, hoy la evidencia muestra que el inicio temprano de la alimentación enteral no solo no aumenta la incidencia de ECN sino que además disminuye la necesidad de NP, el uso de catéteres y el riesgo de infecciones. Objetivos: Lograr a corto plazo el mejor crecimiento posible con la menor RCEU. Mejorar los resultados a largo plazo en cuanto a desarrollo neurológico y físico. Alcanzar el aporte enteral total en el menor tiempo posible, minimizando las complicaciones gastrointestinales. Limitar el tiempo de uso de vías centrales para NP. Recomendaciones: Iniciar la alimentación enteral trófica en las primeras 24 a 48 hs.: volúmenes pequeños de 10-20 ml/kg/día combinado con nutrición parenteral. En los recién nacidos con peso inferior a los 1000 gr. iniciar idealmente con leche humana (LH). Si a las 48 horas de vida, todavía no se cuenta con leche materna, utilizar leche de fórmula para prematuros (LFPT). En los niños con peso superior a los 1000 gr. se podrá indicar LH o LFPT. El aporte se realizará mediante sonda orogástrica K33 o K31, en bebés menores a 1000 gr. se utilizarán sondas K35.
La progresión de la alimentación será de 20 ml/kg/día hasta alcanzar el aporte de 180-200 ml/kg/día. Se suspenderá la NP cuando el aporte enteral sea de 80-100 ml/kg/día. La leche se administrará por gavage cada 2 hs. en los menores de 1700 gr. y luego cada 3 hs. En bebés con doppler prenatal alterado con redistribución de la arteria cerebral media, RCIU severos o con episodios de hipoxia perinatal grave con acidosis metabólica, el inicio de la alimentación enteral se iniciará a las 48 hs. de vida con LH como primera opción. La presencia de catéteres umbilicales no contraindica la alimentación enteral. La presencia de ductus arterioso permeable no contraindica la alimentación enteral trófica. Tipos de leche: Leche humana: Debido a sus múltiples beneficios es la primera opción para la alimentación enteral: Mejora las defensas del huésped, disminuyendo el riesgo de sepsis y ECN. Mejora la digestión, tolerancia y absorción de nutrientes. Tiene efectos beneficiosos sobre el neurodesarrollo y la función visual. Favorece el establecimiento del vínculo madre-hijo y refuerza la autoestima materna. Contiene sustancias bioactivas como probióticos y prebióticos que favorecen el desarrollo de una flora bacteriana beneficiosa.
Leche humana fortificada: a pesar de sus múltiples beneficios, la alimentación exclusiva con leche humana no fortificada de los RNPT con peso de nacimiento menor de 1500 gramos, no aporta la suficiente cantidad de nutrientes, y su uso se ha asociado a una pobre velocidad de crecimiento y a déficit nutricionales durante la hospitalización y después de ella. Los fortificadores de LH mejoran a corto plazo el crecimiento (peso, talla y perímetro cefálico) e incrementan el aporte mineral y el balance nitrogenado sin observar efectos adversos a corto o largo plazo 6. El aporte de fortificadores de LH se iniciará cuando el aporte enteral haya alcanzado los 50 ml/kg/día o cuando el aporte de LH representa el 80 % del aporte enteral. Comenzar con 4 g/ 100 ml de leche para el fortificador en polvo o con 5 ampollas /100 ml de leche para el fortificador liquido. Se debe preparar diariamente y fraccionar en jeringas. Mantener en refrigerador (2-4 C), utilizar dentro de las 24 horas y descartar después de ese tiempo. Agitar la jeringa para homogeneizar antes de administrarla. Contenido cada 100 ml Leche humana de prematuro Leche humana + fortificador en polvo Leche humana + fortificador líquido Calorías (Kcal) 71 78 81 Grasas (g) 3.6 4,4 4,8 Hidratos de carbono (g) 7 7,4 6,6 Proteínas (g) 1.8 2.6 3,2 Calcio (mg) 22 113 118 Fósforo ( mg) 14 64 65 Magnesio ( mg) 2.5 4,2 4,3 Sodio (mgr) 18 43 46 Fórmula para prematuros: formula láctea que contiene cantidades variables de proteínas y minerales (aporte calórico promedio 80 Kcal/100ml).
Medición de residuo gástrico: La medición del contenido gástrico previo a la administración de la toma puede evidenciar la presencia de residuo alimenticio. Esta situación no indica de por si una condición patológica ya que el RNPT presenta vaciado gástrico lento e hipomotilidad intestinal propia de la prematurez lo que se traduce con la presencia de residuo. No existe una definición de residuo ni en volumen (medido en porcentaje de volumen previo a la alimentación) ni en características que represente un riesgo para el recién nacido. Los residuos alimenticios o biliosos claros no son indicación de suspender la toma. Residuos del 50% se dejaran en el estómago y se descontarán de la toma siguiente. Se indicará suspender la toma cuando el residuo sea de tipo bilioso oscuro o sanguinolento, con signos de distensión abdominal, dolor e imagen radiográfica patológica. En los casos en que los residuos alimenticios sean persistentes se modificará la técnica de alimentación por gastroclisis. Se administrará por bomba de infusión continua por ciclos de 5 horas con una hora de descanso. Se mantendrá hasta observar mejoría en la tolerancia por varios días consecutivos. Se progresará a ciclos de 4 horas con 2 de descanso hasta volver a la técnica de gavage. La alimentación intermitente (gavage) es más fisiológica y permite la liberación cíclica de hormonas gastrointestinales. Sin embargo, cuando su progresión se encuentra comprometida la alimentación continua puede favorecer la tolerancia alimentaria. Oligoelementos y vitaminas: El aporte de Hierro permite mejorar los depósitos y prevenir la anemia del prematuro sin aumentar el riesgo de ROP o NEC por aumento del estrés oxidativo. Si el bebé tiene buena tolerancia a la alimentación, se indicará a partir de la 2 semana de vida como sulfato ferroso a una dosis de 2-4 mg/kg/día.
Los niveles requeridos de Calcio son de 120-140 mg/kg/d y de Fósforo: 60-90 mg/kg/d, con una relación 1.5 a 2.0. La LH fortificada y los alimentados con LFPT contienen las cantidades de Ca y P necesarias para lograr niveles de mineral semejantes a los intrauterinos y prevenir la osteopenia y la presencia de fracturas. Cada 0,3 ml (6 gotas) de la solución de vitaminas ADC contiene: Vitamina A 2500 U.I., Vitamina C 25 mg y Vitamina D 500 U.l. Con estas concentraciones se cubren las necesidades recomendadas de vitaminas.
Bibliografía recomendada: Schanler RJ. Approach to enteral nutrition inthe premature infant. In: Abrams S, editor. UpToDate. Kim, MD2014. Morgan J, Young L, McGuire W. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;5:CD00197 Premji SS, Chessell L. Continuous nasogastric milk feeding versus intermittent bolus milk feeding for premature infants less than 1500 grams. The Cochrane database of systematic reviews. 2011(11):CD001819. Mills RJ, Davies MW. Enteral iron supplementation in preterm and low birth weight infants. The Cochrane database of systematic reviews. 2012;3:CD005095. Kuschel CA, Harding JE. Calcium and phosphorus supplementation of human milk for preterm infants. The Cochrane database of systematic reviews. 2001(4):CD003310.