Cáncer de próstata localizado. Opciones de tratamiento según grupos pronósticos Fco José Anglada Curado Urología Hospital Reina Sofía
Riesgo 15-18% de padecer la enfermedad durante la vida 90% localizados 50% bajo riesgo 20% alto riesgo Jemal et al. CA CANCER J CLIN 2011;61:69 90
Opciones de tratamiento en cáncer de próstata localizado
CLASIFICACIÓN EN GRUPOS PRONÓSTICOS D Amico. Riesgo fallo PSA 5-yr AJCC, 2010 Bajo: <25% <T2a, <G6, <10PSA Intermedio: 25-50% T2b, G7, PSA10-20 Alto: >50% >T2c, >G8, >PSA 20 NCCN Muy bajo: T1c, <G6, <10PSA, <3 cilindros + en BTR, <50%, <0.15 ng/ml PSAD Bajo: T1-T2a, G2-6, PSA<10 Intermedio: T2b-T2c, G7, PSA 10-20 Alto: T3a, G>8, PSA>20
Estratificación del riesgo
Estratificación del riesgo Cáncer de próstata clínicamente significativo vs cáncer de próstata insignificante Cuándo tratar Caracterización del cáncer de próstata de alto riesgo Tratamiento multimodal
CaP insignificante/indolente Cáncer de próstata al que no se prevé responsable de manifestaciones clínicas en un periodo prolongado/vida del paciente JAMA 1996: 275: 288-94 Datos de PR Volumen 0.2-0.5 cc Histología <6 Estadío No EEP No N+ JAMA 1992; 271:368-74
CaP insignificante. Base de la definición CaP insignificante/indolente Criterios de Epstein (pieza de PR) Gleason < 6. No patrón 4, 5 Enfermedad organo confinada Volumen tumoral <0.5 cc Criterios de Epstein (biopsia) No patrón 4,5 <3 cilindros afectados Ningún cilindro >50% afectado <3 mm de cáncer en ningún cilindro PSAD <0.1 Vpp 95% vpn 66% JAMA 1994:271:368-74
Criterios de Epstein (rev 2004) Gleason<6 <3 cilindros positivos <50% de afectación en cualquier cilindro Cancer 2004; 101:2001-5 PSAD <0.15 ng/ml/gr
Cap insignificante y prostatectomía radical Cap insignificante y AS - No criterios de Epstein en AS (Johns Hopkins) - Criterios AS basados en PSA, histología, estadío, volumen - PSA<10, Gleason <6, estadío <T2a, <2-3 cilindros
CaP insignificante. Diagnóstico Biomarcadores PCA3 >25 x3 CaP significativo IRM Diferenciación Ca bajo riesgo/alto riesgo Poca especificidad en detección CaP insignificante Velocidad de PSA Velocidad preoperatoria >0.4 ng/ml sugiere tumor significativo ERSPC: velocidad no predice
POSTASCO GU 2013 Normal function Mild dysfunction Dysfunction NNSRP: non nerve sparing radical prostatectomy NSRP: nerve sparing radical prostatectomy EBRT: external beam radiotherapy BT: brachytherapy Journal of Clinical Oncology 2009; 27: 3916-3922
CaP de bajo riesgo. AS y tratamiento focal. VIGILANCIA ACTIVA. Demorar tratamiento en CaP de bajo riesgo
Alternativas a la prostatectomía radical. Terapias focales. Técnicas quirúrgicas: efectos secundarios Terapia focal Ablación del cáncer vs ablación de la próstata Mantener función sexual y ES urinarios 1/3 CaP son unilaterales 1x10 6 sobretratamientos
Alternativas a la prostatectomía radical. Terapias focales. No existen criterios uniformes para decidir terapia focal Bajo riesgo? Afectación de un solo lóbulo? CRIOABLACIÓN HIFU VTP No existen criterios uniformes en cuanto a localización USTR no apropiada Biopsia transperineal gold standard No consenso en nº de muestras mpirm En evaluación Qué lesión tratar? El cáncer de próstata es multifocal Tratar lesión index (significativa) no tratar no sign* Hemiablación. Esquemas de tratamiento. No consenso en seguimiento Cuándo considerar recidiva bioquímica? Control de la enfermedad Necesidad de retratamiento: 0-34% No metástasis en seguimiento CSS 100% (seguimiento corto) LÁSER HIFU *Ninguna serie deja lesiones sin tratar Eur Urol 66 (2014) 732-751
Cáncer de próstata localizado de alto riesgo El cáncer de próstata de alto riesgo es una enfermedad heterogénea Mortalidad 14.2% No consenso actual sobre tratamiento óptimo en CPAR localizado Prostatectomía en monoterapia Radioterapia en monoterapia (+ADT) Tratamiento multimodal
Cáncer de próstata localizado de alto riesgo El factor de riesgo más importante para progresión fue el Gleason, con una HR de 3.12. En segundo lugar el PSA >20 (HR 2.26) y en tercer lugar el estadío >T3 (HR 1.98)
Cáncer de próstata localizado de alto riesgo Grupo con buen pronóstico (sólo un factor de riesgo) PSA>20, ct3-4, GS 8-10 Tratados con sólo cirugía 95.4% de PCSS 10 años Grupo de pronóstico intermedio. Combinación de ct3-4 y PSA>20 Grupo de mal pronóstico. Gleason 8-10 asociado a PSA>20 o ct3-4 Tratamiento multimodal 79.7% PCSS 10 años Joniau S et al. Eur Urol. 2014. In press.
CONCLUSIONES El cáncer de próstata localizado es una enfermedad heterogénea. Las opciones de tratamiento son diferentes según la evaluación pronóstica. Puntos críticos son: Caracterizar el cáncer de próstata no significativo (evitar sobretratamiento) Definir adecuadamente el cáncer de alto riesgo (evitar infratratamiento, programar terapia multimodal) La vigilancia activa es una opción de tratamiento en cáncer de próstata de bajo riesgo/clínicamente no significativo Las terapias focales son opciones de tratamiento en evaluación para el cáncer de próstata frente a la prostatectomía radical o la RT. No deben considerarse una opción de tratamiento del cáncer de próstata clínicamente no significativo en competencia con la vigilancia activa.
GRACIAS