Factores asociados al tiempo de consulta en pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica

ORIGINAL Factores asociados al tiempo de consulta en pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica F. Silva-Sieger a,b, W. Arenas-Borda a, J.G. Zarruk-Serrano a, J. Restrepo c, O. Bernal-Pacheco d, S. Ramírez e, P. López-Jaramillo a FACTORES ASOCIADOS AL TIEMPO DE CONSULTA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA Resumen. Introducción. La elevada prevalencia de la enfermedad cerebrovascular en los países subdesarrollados la ha convertido en un problema de salud pública. La terapia instaurada en las primeras tres horas en pacientes con enfermedad cerebrovascular ha demostrado los beneficios para el paciente. Objetivo. Identificar los factores asociados al tiempo de consulta hospitalaria de urgencia en pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica en la población colombiana. Pacientes y métodos. Estudio transversal analítico que incluyó pacientes mayores de 18 años con un diagnóstico clínico de enfermedad cerebrovascular isquémica aguda. Se estimó el tiempo de inicio de los síntomas e ingreso en urgencias, y se relacionó con factores sociodemográficos y culturales, y con la gravedad del cuadro. Resultados. La media del tiempo de consulta fue de 17 horas y 48 minutos (desviación estándar: 24 horas y 12 minutos). El 22,8% de los pacientes ingresó en las primeras tres horas. Los pacientes que pertenecían al régimen subsidiado y estratos socioeconómicos bajos, y los procedentes de áreas rurales consultaron más tardíamente (p < 0,005). Los valores en la escala del Instituto de Salud estadounidense no se relacionaron con los tiempos de consulta. Conclusiones. El tiempo entre la presentación de la enfermedad cerebrovascular y la consulta de urgencias en la población colombiana es elevado, especialmente en la población de bajos recursos y con baja escolaridad. Se deben implantar modelos de educación dirigidos a la comunidad y orientados a la identificación temprana de signos, síntomas e impacto de la enfermedad cerebrovascular, así como establecer un sistema asistencial que evite retrasos mediante la coordinación de recursos extra e intrahospitalarios. [REV NEUROL 2007; 44: 259-64] Palabras clave. Enfermedad vascular cerebral aguda. Factores temporales. Hospitalización. Manejo del ictus. Período de retraso. Trastornos cerebrovasculares. INTRODUCCIÓN La enfermedad cerebrovascular (ECV) se define como la instauración rápida de síntomas clínicos de disfunción cerebral focal o global con una duración mayor de 24 horas, o que conduce a la muerte sin otra causa que el origen vascular [1]. Representa la tercera causa de muerte en países desarrollados [2,3] y es la principal causa de discapacidad física y mental [4]. La mortalidad por ECV está disminuyendo en los países desarrollados [5], mientras que en Latinoamérica está aumentando la prevalencia de las ECV hasta el punto de considerarse un problema de salud pública [6]. Las manifestaciones clínicas asociadas a la isquemia cerebral se presentan cuando disminuye el flujo de perfusión cerebral a niveles de 15-25 ml/100 g de tejido por minuto y la muerte Aceptado tras revisión externa: 18.01.07. a Grupo de Ciencias Neurovasculares. Fundación Cardiovascular de Colombia. Floridablanca. b Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga. c Hospital Santa Clara. Bogotá. d Hospital Militar. Universidad Militar Nueva Granada. Nueva Granada. e Hospital Clínica San Rafael. Bogotá, Colombia Correspondencia: Dr. Federico A. Silva Sieger. Instituto de Investigaciones. Fundación Cardiovascular. Calle 155a, n.º 23-58, 3. er piso. Floridablanca, Colombia. Fax: 57-7-6392744. E-mail: fsilva@fcv.org Agradecimientos: A las instituciones que permitieron el reclutamiento de pacientes para el estudio FREC-VI: Fundación Cardiovascular de Colombia (Floridablanca), Hospital Universitario de Santander (Bucaramanga), Clínica Comuneros (Bucaramanga), Clínica Chicamocha (Bucaramanga), Hospital San Vicente de Paúl (Medellín), Hospital Militar (Bogotá), Hospital Clínica San Rafael (Bogotá), Hospital Santa Clara (Bogotá), Hospital Erasmo Meoz (Cúcuta), Clínica Carlos Lleras (Bogotá), Clínica Valle de Lili (Cali). Estudio FREC VI financiado por COLCIENCIAS, código: 6566-0412913. 2007, REVISTA DE NEUROLOGÍA neuronal se presenta con flujos de 10-15 ml/100 g de tejido por minuto [7]. Algunos ensayos clínicos han establecido la ventana terapéutica para la trombólisis endovenosa en tres horas y hasta las seis horas en la intraarterial [8,9]. De esta manera se define como lesión neurológica irreversible aquella producida por una isquemia cerebral mayor a seis horas [10]. Así, la posibilidad de intervenir sobre el tejido con lesiones reversibles está determinada por el tiempo de la ventana terapéutica [11]. Se ha estimado que hasta un 23,3% de los pacientes con ECV isquémica puede morir antes de recibir atención médica [12,13] y existe la idea de que los pacientes con ECV llegan tarde a la consulta de urgencias [14]. El tratamiento temprano, instaurado en las primeras tres horas postictus, ha cambiado el pronóstico de los pacientes [8,15], lo que genera la necesidad de realizar protocolos prehospitalarios y sistemas específicos de alerta, algunos denominados códigos ictus, que permitan disminuir el tiempo de traslado y atención de los pacientes [16-18]. El objetivo de este estudio fue identificar los factores asociados al tiempo de consulta hospitalaria de urgencias en pacientes con ECV isquémica en la población colombiana. PACIENTES Y MÉTODOS Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de ECV isquémica, incluidos los lacunares, apoyado por el diagnóstico clínico y la tomografía axial computarizada (TAC), sin excluir los pacientes con TAC normales. Se incluyeron pacientes que durante el curso de la entidad permanecieron hospitalizados y aquellos que permanecieron sólo en los servicios de urgencias. La población estudiada es una serie consecutiva de pacientes del estudio Factores de riesgo para ECV isquémica: estudio multicéntrico de casos y controles (FREC VI), que incluye todos los pacientes desde el inicio del estudio hasta la fecha del análisis. Los pacientes se incluyeron entre REV NEUROL 2007; 44 (5): 259-264 259

F. SILVA-SIEGER, ET AL marzo de 2003 y mayo de 2006 en 11 centros hospitalarios de cinco ciudades: en Bogotá, el Hospital Militar Central (HMC, n = 61), Hospital Santa Clara (n = 27), Hospital Clínico San Rafael (n = 4) y Clínica Carlos Lleras (n = 3); en Bucaramanga, el Hospital Universitario de Santander (n = 122), Fundación Cardiovascular de Colombia (n = 29), Clínica Comuneros (n = 23) y Clínica Chicamocha (n = 2); en Medellín, el Hospital Universitario San Vicente de Paúl (n = 34); en Cali, la Clínica Valle de Lili (n = 3); y en Cúcuta, el Hospital Erasmo Meoz (n = 3). Los anteriores centros incluyen clínicas y hospitales que prestan atención privada y entidades de atención pública (ESE) con una cobertura de 400.000 a 1.000.000 de habitantes. Por otra parte, en ninguno de los centros participantes en el estudio se realizó un tratamiento trombolítico. El estudio fue aprobado por los comités de ética de cada uno de los centros y se solicitó un consentimiento informado por escrito. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de isquemia cerebral transitoria, enfermedad renal en diálisis, cáncer, discrasias sanguíneas, mujeres en embarazo, cirugía en el mes previo y ECV hemorrágica. Se realizó una anamnesis y un examen físico completo, y la información fue recolectada por médicos generales y neurólogos e incluyó variables sociodemográficas, tipos de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), la hora de inicio del ictus y de la primera consulta hospitalaria de urgencias en un formato previamente establecido. Se estratificaron los pacientes de acuerdo con la escala socioeconómica estandarizada por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), donde los estratos 1 y 2 hacen referencia a los niveles muy bajo y bajo, el 3 al medio-bajo, el 4 al medio, el 5 al medio-alto y el 6 al alto [19]. Para realizar el análisis estadístico se catalogó los estratos en bajo (1 y 2), medio (3 y 4) y alto (5 y 6). El inicio de la ECV se definió como el momento de aparición de síntomas neurológicos y la hora de admisión como el tiempo exacto de ingreso en la primera consulta médica de urgencias. Si bien, para efectos de la trombólisis en la ECV isquémica en pacientes cuyo ictus aparece durante el sueño, se tiene en cuenta como la hora de inicio el último momento en que el paciente se encontraba asintomático antes de dormir, el tiempo hasta la consulta se estableció desde el primer momento en que el paciente o los familiares notaron el déficit neurológico. La gravedad del cuadro se evaluó mediante la escala de infarto cerebral del Instituto Nacional de Salud estadounidense (NIHSS) y la escala de coma de Glasgow [20] por médicos generales y neurólogos previamente entrenados para su aplicación. El análisis estadístico descriptivo se realizó utilizando el software Stata, versión 8.0. Se evaluaron las medidas de tendencia central y dispersión. De acuerdo con la distribución de frecuencias de las variables, se aplicaron las pruebas de chi al cuadrado, t de Student o U de Mann-Whitney. Se consideró una p < 0,05 como nivel de significación para el estudio. Tabla I. Características generales de la población. Género Etnia n % Hombres 161 51,8 Mujeres 150 48,2 Mestizo 259 83,2 Blanco 30 9,6 Negro 10 3,2 Indígena 6 1,9 Datos no registrados 6 1,9 Procedencia Urbana 248 79,7 Rural 56 18,0 Datos no registrados 7 2,2 Seguridad Social EPS 108 34,7 ARS 83 26,6 SISBEN 73 23,4 Particular 16 5,1 Datos no registrados 31 10,0 Laboratorio Media ± DE (mg/dl) Glicemia 128,2 ± 69,8 Colesterol total 208,9 ± 52,2 Colesterol LDL 132,5 ± 43,0 Colesterol HDL 43,3 ± 12,6 Valoración neurológica Media ± DE Escala de Glasgow 12,7 ± 2,9 Escala de NIHSS 11,3 ± 7,3 ARS: administración del régimen subsidiado; HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad; DE: desviación estándar; EPS: entidad promotora de salud; NIHSS: Instituto Nacional de Salud estadounidense; SIS- BEN: afiliados al sistema de beneficiarios. RESULTADOS Se reclutaron 311 pacientes: 51% hombres, 84,9% de raza mestiza y 81,5% procedentes de áreas urbanas. El promedio de edad fue de 67,6 ± 12,4 años en hombres y 70,9 ± 13,1 años en mujeres; el rango de edad con mayor frecuencia de ECV en hombres estaba entre 65 y 74 años, y en mujeres entre 75 y 84 años. En la tabla I se describen las características generales de la población. Los antecedentes médicos más frecuentes fueron la hipertensión arterial, la ECV previa y la diabetes mellitus (Tabla II). El 17,7% de los pacientes con antecedente de hipertensión arterial y el 30% de los pacientes con antecedente de diabetes mellitus no recibían tratamiento farmacológico para estas patologías. Los síntomas referidos por los pacientes fueron secundarios en su mayoría a la afectación del sistema motor en el 89,6% de los casos. Otros síntomas asociados a la ECV fueron la cefalea (17,4%), el vértigo (8,6%), las alteraciones del campo visual (5,7%) y el vómito (5,1%). Asimismo, el 7,5% de los pacientes ingresó con una escala de Glasgow menor o igual a 7 puntos, y en cuanto a la escala del NIHSS, el 24,6% de la población ingresó con puntuaciones inferiores a 6 y un 9,2% ingresó con valores mayores a 22 puntos. Con relación a la escolaridad de los pacientes, se encontró que el 20% de la población tenía algún grado de educación secundaria o superior, el 52,8% no superó la educación primaria y el 27% no tenía ningún nivel de escolaridad. En cuanto a la estratificación socioeconómica de la población, se encontró que el 63,7% de los pacientes pertenecía a los estratos 1 y 2. Por otra parte, en 35 pacientes (11,2%) no se obtuvieron datos de la hora de inicio de los síntomas o de la hora de ingreso en el hospital. Con relación al tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el momento de la consulta, se observó una media de 17,8 ± 24,2 h, con un rango de 15 minutos a 7 días. El 22,8% de los pacientes ingresó en las primeras tres horas postictus, el 17,7% entre tres y seis horas, el 33,7% entre seis y 24 horas, y el 25,7% después de 24 horas del inicio de los síntomas. No se encontró una diferencia significativa al relacionar el tiempo de consulta con el género y la etnia, pero sí se observó que el tiempo de consulta fue significativamente menor en los pacientes con un segundo evento (11 ± 12,3 h) al compararse con los pacientes que ingresaron como primer episodio (19,6 ± 26,2 h; p = 0,032). 260 REV NEUROL 2007; 44 (5): 259-264

TIEMPO DE CONSULTA EN ECV Tabla II. Antecedentes patológicos de la población. Tabla III. Medias de tiempo para la consulta según la etnia, la escolarización y el estrato socioeconómico. Etnia n Media Mediana p Blanco 28 13,6 ± 15,8 8,1 Negro 7 13,6 ± 12,5 7,0 Mestizo 231 18,5 ± 25,4 8,0 Indígena 4 3,7 ± 2,8 2,5 Escolarización Ninguna o primaria 217 19,3 ± 25,6 8,5 Secundaria o superior 52 10,5 ± 15,3 5,7 Estrato socioeconómico Bajo 169 21 ± 27 10,0 Medio 90 10,5 ± 16,8 4,6 Alto 5 14,6 ± 15,1 8,0 a Test de Kruskal-Wallis. n % Hipertensión arterial 202 64,9 Tabaquismo 162 52,0 Sedentarismo 149 47,0 Enfermedad cerebrovascular previa 60 20,5 Diabetes mellitus 56 18,0 Dislipidemia 49 15,7 Enfermedad coronaria 44 14,0 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 30 9,6 Insuficiencia cardíaca congestiva 29 9,3 Fibrilación auricular crónica 18 5,7 Migraña 11 3,5 Infarto agudo de miocardio 10 3,2 Insuficiencia venosa 5 1,6 Trombosis venosa profunda 1 0,32 0,355 a 0,014 a 0,001 a Los pacientes provenientes de áreas rurales consultaron más tardíamente (26 ± 21,9 h), con una diferencia significativa frente a los provenientes de áreas urbanas (15,8 ± 24,4 h; p = 0,001). Al analizar el tiempo de consulta por el tipo de institución (entidad pública, privada o de régimen especial), se encontró que el tiempo de los pacientes que ingresaron a entidades públicas (ESE) fue significativamente mayor (20,6 ± 26,3 h) al compararse con el de aquellos que consultaron en entidades privadas (12 ± 15,2 h) o pertenecientes al régimen especial (militar, HMC) (11 ± 18,1 h; p = 0,01). En el análisis del tiempo de consulta según el tipo de afiliación al SGSSS, se evidenció una media de 23 ± 27,1 h en los pacientes pertenecientes a las administraciones del régimen subsidiado (ARS), de 21,3 ± 28,8 h en los afiliados al sistema de beneficiarios (SISBEN) y de 11,6 ± 15,7 h en los afilados a empresas promotoras de salud (EPS): p = 0,009. Además, se encontró que los pacientes pertenecientes a estratos socioeconómicos bajos tardaron más tiempo en consultar con respecto a los de estratos socioeconómicos medios (21 ± 27 h frente a 10,5 ± 16,8 h; p = 0,001). Asociado a lo anterior, los sujetos que no culminaron la educación primaria tardaron 19,3 ± 25,6 h de promedio frente a 10,5 ± 15,3 h en los sujetos con educación secundaria o superior (p = 0,014, Tabla III). En cuanto al estado de conciencia, no se encontró una asociación en pacientes que ingresaron en estado de alerta con el tiempo de consulta. Sin embargo, se observó un mayor tiempo de consulta en los pacientes que ingresaron en estado de coma (31,6 ± 61,5 h) frente a los que ingresaron en estado de alerta (17,3 ± 24,3 h), que no era estadísticamente significativo (p = 0,8). En la tabla IV se especifica el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso en urgencias según el tipo de Seguridad Social y el estado de conciencia. Con relación a la escala de coma de Glasgow, no se observó una diferencia significativa en el tiempo para la consulta entre los pacientes con puntuaciones menores o mayores de 7. Según la afectación neurológica medida por la escala del NIHSS, el 23% de los pacientes que consultaron en las primeras tres horas ingresó con una puntuación menor a 6 y el 6,3% con una puntuación mayor o igual a 22. Por otra parte, de los sujetos que consultaron seis horas después del ictus, el 27,3% ingresó con puntuaciones menores de 6 y el 8,6% con puntuaciones mayores de 22 (p = 0,760). DISCUSIÓN El hallazgo de mayor importancia en este estudio fue la asociación entre el tiempo de consulta y el estrato socioeconómico de la población. Asimismo, el tiempo de consulta de nuestra población fue elevado (17,8 ± 24,2 h) al compararse con otros estudios [21-25]. Salisbury et al [26], en un estudio prospectivo que evaluó el tiempo de consulta en pacientes con ECV desde el inicio de los síntomas, encontraron que el 55% de los pacientes ingresó en las primeras tres horas postictus. Por otro lado, una revisión sistemática de la bibliografía relacionada con el tema encontró que en la mayoría de los estudios el rango de tiempo de consulta fue de tres a seis horas [24]. En este estudio, el elevado tiempo de consulta se puede atribuir a las diferencias socioeconómicas que existen en la población colombiana, donde más del 50% no alcanzó un nivel de educación superior o secundaria, lo que está directamente asociado con un mayor tiempo de consulta. Esto puede atribuirse al poco conocimiento de la enfermedad, la percepción de urgencia que tenga el paciente y el reconocimiento de síntomas tempranos [14]. Alberts et al [27], en un estudio en población estadounidense, evidenciaron un aumento en la consulta oportuna de pacientes con ECV después de aplicar un programa de educación enfocado al reconocimiento de síntomas y signos, como el conocimiento de vías de acceso a servicios de salud. En este orden de ideas, la población con un segundo evento consultó en un menor tiempo posiblemente por conocer algunos aspectos sobre la enfermedad y el proceso requerido para la atención. Sumado a lo anterior, los pacientes de estratos socioeconómicos bajos tardaron más tiempo en consultar, lo que se asocia con la dificultad de acceso a los servicios médicos y de emergencia, ligada a un bajo nivel educativo. Un estudio reciente en población norteamericana no encontró un retraso en el acceso a los servicios médicos en pacientes de bajos recursos económicos [28]; este hallazgo se puede atribuir a la implementación efectiva de sistemas de emergencias médicas (SEM), personal paramédico entrenado en la identificación de síntomas sugestivos de ECV y medios de transporte para el traslado oportuno [29,30]. Se ha observado que el tiempo de latencia entre la pre- REV NEUROL 2007; 44 (5): 259-264 261

F. SILVA-SIEGER, ET AL sentación del evento y la consulta mejora cuando los pacientes se trasladan en ambulancia [18], y, por otra parte, aumenta cuando existen deficiencias en los SEM [14]. En Colombia, el traslado y la atención prehospitalaria de los pacientes se encuentra aún en fase de desarrollo, lo cual da cabida a múltiples carencias en el sistema de referencia y contrarreferencia [31]. De esta manera, la población de menores recursos tiene una menor probabilidad de acceder a los SEM. Múltiples estudios han demostrado una diferencia importante entre los estratos socioeconómicos y una elevada incidencia y prevalencia de hipertensión Tabla IV. Estado de conciencia en el ingreso y tiempos para la consulta según el sistema general de la Seguridad Social en salud (SGSSS). SISBEN ARS EPS Ninguna Media (h) 21,3 ± 28,8 23,1 ± 27,1 11,6 ± 15,7 12,7 ± 13,5 Estado de conciencia Alerta 26,6 (17,1 ± 22,1) 21,6 (29,5 ± 33,2) 43,8 (11,2 ± 16,8) 7,8 (10,5 ± 14,1) Somnolencia 28 (25,5 ± 22,8) 38,6 (19,3 ± 21,4) 31,5 (7,2 ± 8,1) 1,7 (24) Estupor 18,5 (10,1 ± 7,9) 51,8 (20,7 ± 18,2) 25,9 (18,4 ± 11,5) 3,7 Coma 22,2 (169) 55,5 (3,8 ± 1,3) 22,2 (33,5) SISBEN: sistema de beneficiarios (subsidiado por el Estado); ARS: administración del régimen subsidiado; EPS: entidades promotoras de salud (con capacidad de pago). arterial en los sujetos con un menor nivel socioeconómico [32, 33], lo que se relaciona con un inadecuado control de factores de riesgo, posiblemente por el desconocimiento de las estrategias de prevención. De igual manera, el importante porcentaje de pacientes hipertensos y diabéticos sin tratamiento en nuestra población muestra de manera indirecta el limitado acceso a los servicios de salud. En relación con la procedencia de los pacientes, se evidenció un tiempo prolongado en sujetos provenientes de áreas rurales. Esto podría explicarse por las dificultades de acceso y transporte, una mayor distancia a los centros hospitalarios, un SEM que no cubre a la totalidad de la población y dificultades en el cumplimiento del objetivo del sistema de referencia y contrarreferencia de los pacientes [31]. Sumados a lo anterior, los problemas de comunicación en las áreas rurales pueden influir en las expectativas de la población colombiana frente a la ECV. En otro estudio [34] se ha encontrado que los pacientes afiliados a EPS consultaron en menor tiempo frente a los afiliados a ARS y SISBEN. Este hallazgo está influenciado por la baja cobertura de servicios de salud para usuarios del SISBEN y las ARS, así como por el hecho de que esta población tiene un nivel cultural más bajo. Además, en nuestro estudio los pacientes que consultaron a instituciones privadas y de régimen especial (militar) lo hicieron en un menor tiempo en comparación con las instituciones públicas. Esto se encuentra directamente asociado a una mejor disponibilidad de los servicios en salud. Maze et al [35] evidenciaron que la disartria, la hemiparesia y la alteración en el estado de conciencia son los principales síntomas que tienen en cuenta los pacientes o sus familiares para consultar. Otro estudio encontró una disminución en el tiempo de consulta cuando los familiares o las personas al cuidado del paciente reconocen tempranamente los síntomas [23], lo que soporta la importancia del conocimiento de los síntomas y signos de la entidad por parte de pacientes y familiares. Los resultados obtenidos evidenciaron que los valores elevados en la escala del NIHSS no se relacionaron con tiempos menores para la consulta, al contrario a lo que encontró otro estudio [23]. No considerar el medio de transporte para el traslado de los pacientes a cada uno de los centros fue una limitación importante, lo que restringió el análisis según la facilidad de llegada a los centros hospitalarios. Por otra parte, es necesario complementar estos resultados con nuevos estudios que se orienten no sólo al tiempo extrahospitalario, sino también al intrahospitalario, a la realización de la TAC y a la valoración por el neurólogo, teniendo en cuenta que el tiempo de ventana terapéutica depende estrechamente de estos dos períodos [36]. Hay que considerar que en el estudio no se incluyeron pacientes con isquemia cerebral transitoria, lo que obedece a que la mayoría de estos pacientes tiene síntomas con una duración inferior a una hora [37] y esto podría estar asociado con la decisión del paciente de no consultar o de hacerlo ambulatoriamente en un tiempo posterior al evento. Con base en esta consideración, el análisis de los tiempos de consulta en pacientes con ECV isquémica debe realizarse de manera independiente de la isquemia cerebral transitoria. En conclusión, es evidente el aumento del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la primera consulta de urgencias en pacientes de estratos socioeconómicos bajos, afiliados al régimen subsidiado por el Estado y que no completaron la escuela primaria. Teniendo en cuenta estos resultados se afronta la realidad de las persistentes diferencias socioeconómicas de nuestra población, lo que da pie al desarrollo de planes y estrategias de mejora. Este estudio sugiere que se debe implementar una educación para la comunidad, orientada a la identificación temprana de los signos y síntomas de la entidad, y la discapacidad que genera, y a su vez desarrollar mejores y efectivos sistemas de atención prehospitalaria. De igual manera, se debe fomentar el entrenamiento de los profesionales de la salud primaria, los SEM y los médicos de urgencias con el objetivo de lograr una disminución en el tiempo para la consulta e instaurar una terapia temprana [17,38,39]. De esta manera se aumentará la posibilidad del uso de tratamientos en la fase aguda de la ECV (trombólisis), lo que impactará en la rehabilitación y las complicaciones, y por ende disminuirá los costes directos e indirectos de la enfermedad [40]. Estos esfuerzos deben orientarse a las poblaciones de las áreas rurales y a las comunidades con pobres niveles de escolaridad y estratos socioeconómicos bajos. 262 REV NEUROL 2007; 44 (5): 259-264

TIEMPO DE CONSULTA EN ECV 1. World Health Organization. The WHO Stroke Surveillance System/ 2004. Geneva: WHOrganization; 2006. 2. American Hearth Association. Hearth disease and stroke statistics 2004 update. URL: http://www.americanheart.org. [13.07.2006.] 3. Wolf PA, D Agostino RB. Secular trends in stroke in the Framingham Study. Ann Epidemiol 1993; 3: 471-5. 4. Palazón-García R, Gil-Hernández S, Martínez-Brándulas P, Moreno- Martín R, Pérez-Álvarez S, López-Collado A. Pronóstico funcional en la hemiplejía de origen vascular. Rehabilitación 2001; 35: 9-14. 5. Di Carlo A, Launer LJ, Breteler MM, Fratiglioni L, Lobo A, Martínez- Lage J, et al. Frequency of stroke in Europe: a collaborative study of population-based cohorts. ILSA Working Group and the Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Italian Longitudinal Study on Aging. Neurology 2000; 54 (Suppl): S28-33. 6. Saposnik G, Del Brutto OH. Stroke in South America: a systematic review of incidence, prevalence, and stroke subtypes. Stroke 2003; 34: 2103-7. 7. Hossmann KA. Viability thresholds and the penumbra of focal ischemia. Ann Neurol 1994; 36: 557-65. 8. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group. N Engl J Med 1995; 333: 1581-7. 9. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, Von Kummer R, Broderick JP, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-pa stroke trials. Lancet 2004; 363: 768-74. 10. Baron JC, Von Kummer R, Del Zoppo GJ. Treatment of acute ischemic stroke. Challenging the concept of a rigid and universal time window. Stroke 1995; 26: 2219-21. 11. Von Kummer R, Bourquain H, Bastianello S, Bozzao L, Manelfe C, Meier D, et al. Early prediction of irreversible brain damage after ischemic stroke at CT. Radiology 2001; 219: 95-100. 12. State-specific mortality from stroke and distribution of place of death United States, 1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51: 429-33. 13. Bonita R. Epidemiology of stroke. Lancet 1992; 339: 342-4. 14. Morales-Ortiz A, Amorín M, Fages EM, Moreno-Escribano A, Villaverde-González R, Martínez-Navarro ML, et al. Utilización del sistema de emergencias extrahospitalario en el manejo del ictus agudo en la Región de Murcia. Posible repercusión en la asistencia sanitaria urgente del ictus.rev Neurol 2006; 42: 68-72. 15. Warburton E. Stroke management. Clin Evid 2004; 11: 240-56. 16. Ferri M, De Luca A, Giorgi RP, Lori G, Guasticchi G. Does a pre-hospital emergency pathway improve early diagnosis and referral in suspected stroke patients? Study protocol of a cluster randomised trial. BMC Health Serv Res 2005; 5: 66. 17. Maestre-Moreno JF. Ictus y recursos para la atención neurológica urgente: llegar a tiempo, para qué? Rev Neurol 2006; 42: 65-7. 18. López-Hernández N, García-Escrivá A, Sánchez-Payá J, Llorens-Soriano P, Álvarez-Saúco M, Pampliega-Pérez A, et al. Retraso extrahospitalario e intrahospitalario en el tratamiento del ictus. Rev Neurol 2005; 40: 531-6. 19. Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Manual de información. Departamento Administrativo Nacional de Estadística 2004. URL: http://www.dane.gov.co. [13.07.2006]. 20. Kasner SE. Clinical interpretation and use of stroke scales. Lancet Neurol 2006; 5: 603-12. 21. Barer D, Main A, Lodwick R. Practicability of early treatment of acute stroke. Group for the Understanding of the Effects of the Stroke Syndrome; GUESS. Lancet 1992; 339: 1540-1. BIBLIOGRAFÍA 22. Bratina P, Greenberg L, Pasteur W, Grotta JC. Current emergency department management of stroke in Houston, Texas. Stroke 1995; 26: 409-14. 23. Derex L, Adeleine P, Nighoghossian N, Honnorat J, Trouillas P. Factors influencing early admission in a French stroke unit. Stroke 2002; 33: 153-9. 24. Evenson KR, Rosamond WD, Morris DL. Prehospital and in-hospital delays in acute stroke care. Neuroepidemiology 2001; 20: 65-76. 25. Geffner-Sclarsky D, Lago-Martín A, Tembl-Ferrairó JI, Vilar C. Retraso en la hospitalización del paciente con ictus agudo. Rev Neurol 1998; 27: 947-51. 26. Salisbury HR, Banks BJ, Footitt DR, Winner SJ, Reynolds DJ. Delay in presentation of patients with acute stroke to hospital in Oxford. QJM 1998; 91: 635-40. 27. Alberts MJ, Perry A, Dawson DV, Bertels C. Effects of public and professional education on reducing the delay in presentation and referral of stroke patients. Stroke 1992; 23: 352-6. 28. Kleindorfer DO, Lindsell CJ, Broderick JP, Flaherty ML, Woo D, Ewing I, et al. Community socioeconomic status and prehospital times in acute stroke and transient ischemic attack: do poorer patients have longer delays from 911 call to the emergency department? Stroke, 2006; 37: 1508-13. 29. Morris DL, Rosamond WD, Hinn AR, Gorton RA. Time delays in accessing stroke care in the emergency department. Acad Emerg Med 1999; 6: 218-23. 30. Rosamond WD, Gorton RA, Hinn AR, Hohenhaus SM, Morris DL. Rapid response to stroke symptoms: the Delay in Accessing Stroke Healthcare (DASH) study. Acad Emerg Med 1998; 5: 45-51. 31. Definición del sistema integral de referencia y contrareferencia. Secretaría de Salud 2006. URL: http://saludsantander.gov.co. [15.08.2006]. 32. Avendaño M, Kawachi I, Van Lenthe F, Boshuizen HC, Mackenbach JP, Van den Bos GA, et al. Socioeconomic status and stroke incidence in the US elderly: the role of risk factors in the EPESE study. Stroke 2006; 37: 1368-73. 33. De Koning JS, Klazinga N, Koudstaal PJ, Prins A, Borsboom GJ, Peeters A, et al. Deprivation and systematic stroke prevention in general practice: an audit among general practitioners in the Rotterdam region, The Netherlands. Eur J Public Health 2003; 13: 340-6. 34. Kenton EJ. Access to neurological care for minorities. Arch Neurol 1991; 48: 480-3. 35. Maze LM, Bakas T. Factors associated with hospital arrival time for stroke patients. J Neurosci Nurs 2004; 36: 136-41. 36. Maestre-Moreno JF, Fernández-Pérez MD, Arnáiz-Urrutia C, Mínguez- Castellanos A, Navarrete-Navarro P, Martínez-Bosch J. Trombólisis en el ictus: consideración inapropiada del período de ventana como tiempo disponible. Rev Neurol 2005; 40: 274-8. 37. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL, et al. Transient ischemic attack proposal for a new definition. N Engl J Med 2002; 347: 1713-6. 38. Agyeman O, Nedeltchev K, Arnold M, Fischer U, Remonda L, Isenegger J, et al. Time to admission in acute ischemic stroke and transient ischemic attack. Stroke 2006; 37: 963-6. 39. Alberts MJ, Bertels C, Dawson DV. An analysis of time of presentation after stroke. JAMA 1990; 263: 65-8. 40. Lacy CR, Suh DC, Bueno M, Kostis JB. Delay in presentation and evaluation for acute stroke: Stroke Time Registry for Outcomes Knowledge and Epidemiology (STROKE). Stroke 2001; 32: 639. FACTORS ASSOCIATED TO THE VISITING TIME IN PATIENTS WITH ISCHAEMIC CEREBROVASCULAR DISEASE Summary. Introduction. The high prevalence of cerebrovascular disease in underdeveloped countries has made it a public health issue. Establishing therapy within the first three hours in the case of patients with cerebrovascular disease has proved to have beneficial effects on the patient. Aim. To identify the factors associated with the time taken to visit the hospital emergency department by patients with ischaemic cerebrovascular disease in the population of Colombia. Patients and methods. We conducted a cross-sectional analytical study that included patients over 18 years old who had been clinically diagnosed as having an acute ischaemic cerebrovascular disease. The time between onset of symptoms and admission to the emergency department was estimated and then related to sociodemographic and cultural factors and the severity of the clinical features. Results. The mean time taken to visit hospital was 17 hours and 48 minutes (standard deviation: 24 hours and 12 minutes). In 22.8% of cases the patient was admitted within the first three hours. Patients who were covered by the subsidised health care system and came from low socioeconomic classes, together with those from rural areas took longer to visit (p < 0.005). The values on the United States Institute of Health scale did not have any relation to visiting times. Conclusions. The time that elapses between the presentation of the cerebrovascular disease and visiting the emergency department in the REV NEUROL 2007; 44 (5): 259-264 263

F. SILVA-SIEGER, ET AL Colombian population is high, especially among the population with lower levels of income and schooling. There is a need to implement models of education targeted towards the community and focused on the early identification of signs, symptoms and impact of cerebrovascular disease, as well as to set up a system of health care that prevents delays by coordinating resources both inside and outside hospitals. [REV NEUROL 2007; 44: 259-64] Key words. Acute stroke. Cerebrovascular disorders. Hospitalization. Stroke management. Time delay. Time factors. 264 REV NEUROL 2007; 44 (5): 259-264