PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA PARA ÚLCERAS VENOSAS

de 16 PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA PARA ÚLCERAS VENOSAS Número Edición Fecha Elaboración Primera Julio 2012 Fecha Revisión Elaborado Por: EU María Cecilia Triviño Dietz Enfermera DSSAS Fecha: Julio 2012 Revisado Por: EU Elba Anabalón Alvear Enfermera DSSAS Fecha: Aprobado Por: Consejo Integrador de la Red Asistencial DSSAS Fecha: 1

de 16 INDICE Introducción 3 Justificación 3 Alcance 4 Responsable 4 Propósito 4 Objetivo 4 Procedimiento 5 Distribución 11 Registro de Cambios Documentación de referencia Anexos AUTORES: Documento elaborado por: María Cecilia Triviño Dietz Enfermera Dirección de Servicio de Salud Araucanía Sur Documento revisado por: Elba Anabalón Enfermera Dirección de Servicio de Salud Araucanía Sur Documento aprobado por: Consejo Integrador de la Red Asistencial Servicio de Salud Araucanía Sur. Edición: Primera Fecha de elaboración: Julio 2012 Fecha de Vigencia: Julio 2015 2

de 16 1. INTRODUCCIÓN Las úlceras venosas son una de las enfermedades de mayor prevalencia en adultos mayores, principalmente hipertensos y diabéticos, son heridas complejas que en vez de cicatrizar se convierten en lesiones permanentes en las extremidades inferiores, y que sólo con el uso de apósitos de última generación, sistemas de elastocompresión y tratamiento farmacológico, pueden sanarse en breve plazo mejorando la calidad de vida de quienes las padecen. 2. JUSTIFICACIÓN Las úlceras venosas constituyen un importante problema de salud tanto a nivel mundial como nacional, por su impacto económico y en la calidad de vida de quienes las presentan. La prevalencia de úlcera venosa aumenta principalmente con la edad entre los 60 y 80 años, ello producto de problemas de circulación sanguínea que imposibilita el retorno de la sangre desde las piernas hacia el corazón, con la consiguiente formación de coágulos y trombosis que constituyen una preocupación para los profesionales de la salud pública y privada de nuestro país. Según estimaciones nacionales, aproximadamente 159303 personas presentan úlceras de extremidades inferiores, lo que corresponde al 1% de la población, de éstas el 70% son úlceras venosas, de las cuales 33% están activas. Además es importante señalar que si bien los pacientes con úlcera venosa rara vez llegan a la amputación ni requieren cirugía de urgencia, la duración de la úlcera puede ser muy prolongada, influyendo en el deterioro de su calidad de vida, particularmente en relación al dolor, funcionalidad física y movilidad. También se asocia con depresión y aislamiento. La prevalencia de la úlcera venosa aumenta significativamente con la edad, presentándose la mayor prevalencia entre los 60 y 80 años. En el año 2011 FONASA incluyó la curación avanzada y los sistemas compresivos avanzados en el Programa de Prestaciones Valoras (PPV), dado el contexto de la 3

de 16 presencia de úlceras venosas y la repercusión que éstas tienen en un grupo de la sociedad es que se hace indispensable contar con mecanismos de referencia y contrarreferencia que permitirán la solución más expedita de este problema de salud. 3. ALCANCE El presente protocolo se utilizará como base de referencia y contrarreferencia en los equipos de salud del nivel primario, secundario y terciario, cada vez que se encuentren frente a usuarios con úlcera venosa. 4. RESPONSABLE Directores de todos los establecimientos de salud que componen la Red Asistencial.. 5. PROPÓSITO Asegurar el acceso y oportunidad de atención a usuarios con úlcera venosa en los distintos niveles de la red del Servicio de Salud Araucanía Sur. 6. OBJETIVO Proveer recomendaciones a los equipos de salud de los distintos niveles de complejidad de la Red del Servicio de Salud Araucanía Sur en la referencia y contrarreferencia de pacientes con úlceras venosas. 4

de 16 7. DESARROLLO Definición: Las úlceras venosas son lesiones crónicas asociadas a hipertensión venosa de los miembros inferiores y corresponden a un porcentaje que varía aproximadamente entre el 80 y 90% de las úlceras que aparecen en esa zona. Etiología: La causa principal de la úlcera venosa es la hipertensión venosa ambulatoria, la que puede ser producida por insuficiencia venosa del sistema venoso superficial y/o insuficiencia de venas perforantes. En menor frecuencia ocurre por insuficiencia del sistema venoso profundo. El flujo venoso en las extremidades inferiores se divide en tres componentes: superficial, profundo y concomitante. Estos tres sistemas están equipados con un sistema de válvulas que permiten flujo unidireccional hacia cefálico y desde el sistema superficial al profundo. La sangre es devuelta al corazón desde las piernas a través de la contracción de los músculos de las piernas que funcionan como una bomba muscular. En reposo y posición erecta la presión del sistema venoso es aproximadamente 80 mm Hg (corresponde a presión hidrostática). Y al caminar y vaciar el sistema, la presión disminuye a 0 a 10 mm Hg. Al alterarse el sistema venoso en forma permanente, lo que lleva a una hipertensión venosa, gatillando una serie de mecanismos patogénicos que pueden terminar en una úlcera venosa. 1 De esta forma es que la hipertensión venosa ocasiona daño endotelial que genera liberación de radicales libres oxidativos y otros agentes inflamatorios que conducen a la activación leucocitaria y adhesión al endotelio capilar y venular. Estas sustancias impiden el intercambio de oxígeno y nutrientes con los tejidos ocasionando el daño de la piel. 2 Primero la piel se hiperpigmenta, continuando con eczema, luego se torna acartonada, que recibe el nombre de lipodermatoesclerosis, en donde se forma la úlcera de forma espontánea o por trauma. 1 Revista chilena de heridas y ostomías. Manejo Actual de la úlcera venosa. 2011. 2 Fundación instituto nacional de heridas. Guía de tratamiento integral avanzado de la úlcera venosa. Chile,2011. 5

de 16 En una úlcera venosa el proceso de cicatrización se encuentra alterado. Factores de riesgo: Los principales factores de riesgo son: Presencia de várices Antecedentes de trombosis venosa profunda. Características clínicas: Herida bajo la rodilla que dura más de 4 semanas en cicatrizar. Edema Bordes irregulares Fondo eritematoso Piel cercana se presenta hiperpigmentada Dolor Pesadez Calambres Prurito principalmente al final de día, que aumenta al estar de pie, y cede al estar la extremidad en alto. Puede existir dolor 6

de 16 Clasificación, actualizada por Instituto Nacional de Heridas (2011): TIPO IMAGEN Tipo 1: Lesión sin pérdida de la continuidad de la piel, pero con proceso inflamatorio. La piel comienza a cambiar de color y de aspecto, y la piel se pone rágil. Tipo 2: Lesión con pérdida de la continuidad de las capas superiores de la piel, epidermis o dermis, con menos de 5 cm de extensión, con menos de 10% de esfacelo y puede presentar infección. Tipo 3: Lesión cutánea que afecta al tejido celular subcutáneo o hipodermis, mide entre 5,1 y 10 cm de extensión, con exudado moderado, puede haber más de 10% de esfacelo y puede presentar infección. Tipo 4: Lesión que afecta el tejido subcutáneo, mide más de 10 cm de extensión, con abundante exudado y con más de 10% de esfacelo, con mayor posibilidad de infección. Diagrama de valoración de Úlcera Venosa: 7

de 16 1 2 3 4 Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico Mayor 0-1 cm >1-5 cm >5-10 cm >10 cm Extensión Profundidad 0 0.1-0.9 cm 1-1.5 cm >1.5 cm Exudado Ausente Escaso Moderado Abundante cantidad Calidad Sin exudado Seroso Hemático o Purulento Exudado turbio Tejido Ausente <25% 25-75% >75% esfacelado o necrótico Tejido 100% 99-75% <75-25% <25% granulatorio Edema Ausente + ++ +++ Dolor 0-1 2-3 4-6 7-10 Piel circundante Sana Descamada Pigmentada Eritematosa Macerada El diagrama de Valoración de Úlcera Venosa permite planificar el cuidado a entregar según un puntaje asignado. Además permite evaluar la evolución de la lesión desde su inicio hasta su cicatrización. En este diagrama se establecen 10 parámetros, cada uno de los cuales está en escala de 1 a 4. Al utilizar el diagrama, es importante el registro de las observaciones en la Ficha de Registro de Valoración de Úlcera Venosa. La aplicación del diagrama debe ser realizada en un lugar bien iluminado, cómo y tranquilo. Se debe aplicar cada 30 días con el fin de evaluar el proceso de cicatrización, y cada ítem debe ser evaluado durante el proceso de curación Se requiere contar con materiales como una regla flexible, lupa y los elementos de curación necesarios. 8

de 16 Una vez que se completaron los ítems evaluados, se suman los puntajes de los 10 ítems, este puntaje permitirá reconocer cuantitativa y cualitativamente la clasificación de úlcera venosa. La aplicación de este diagrama es la primera etapa para la aplicación de protocolos de curación avanzada sugeridos por el Instituto Nacional de Heridas. Confirmación diagnóstica: La importancia de la correcta evaluación de pacientes con úlcera venosa puede señalar la efectividad del tratamiento, ya que serios daños se pueden producir en la extremidad si el paciente presenta insuficiencia arterial en concomitancia a su úlcera venosa y es sometido a compresión. Así es como es imprescindible hacer la diferenciación en el diagnóstico de una úlcera venosa y una arterial, ya que el tratamiento es distinto para cada una, es por esto que el diagnóstico debe realizarse a través de estudios hemodinámicos y excepcionalmente angiográficos. Eco Doppler color: Es considerado el examen de elección, ayuda a tener un diagnóstico más preciso de las alteraciones anatómicas y funcionales del sistema venoso. El objetivo del diagnóstico hemodinámico en la insuficiencia venosa crónica es evaluar la permeabilidad e identificar el o los sistemas mal funcionantes (reflujo patológico) en el sistema venoso profundo y superficial. Los protocolos de estudio realizados por profesionales de experiencia han acreditado una especificad, sensibilidad, exactitud en el diagnóstico entre un 85 y 90% con Eco Doppler. Además la ventaja de este examen es que no es invasivo y entrega información anatómica y funcional. Índice tobillo brazo: Permite detectar la presencia de enfermedad arterial oclusiva, de extremidades inferiores, pues el uso de sistemas compresivos en este caso está contraindicado. Este índice compara la presión sistólica en el brazo y el tobillo. 9

de 16 Tratamiento: Los pacientes con úlcera venosa deben ser tratados de forma integral en el que participen enfermera, médico, nutricionista, kinesiólogo y psicólogo, debido a que es necesario recoger información sobre el paciente y su entorno con el fin de identificar necesidades, problemas o deficiencias, y así las acciones que se emprendan en su tratamiento puedan ser exitosas. Curación avanzada de úlceras venosas: Este procedimiento debe ser realizado por profesional Enfermera. Consta de limpieza de la úlcera con solución fisiológica, luego cubrir con apósito interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia de las curaciones depende del estado de la úlcera y de los apósitos elegidos. Sistema compresivo avanzado: Es un conjunto de elementos diseñados para proporcionar compresión terapéutica que favorezca el retorno venoso, reduzca el edema, minimice el dolor del paciente y restablezca la funcionalidad del sistema circulatorio venoso de las extremidades. Existen modalidades diferentes de sistemas compresivos tanto elásticos como inelásticos. Los pacientes que usan sistemas compresivos avanzados, favorecen una cicatrización más rápida, y previenen la recurrencia de la misma en caso de haber cicatrizado. Según el estudio de Costo efectividad de sistemas avanzados en el tratamiento de úlceras venosas, realizado en Chile entre los años 2006 y 2008 por encargo del MINSAL a la FINH, la terapia compresiva avanzada, es decir, con presiones maores a 30 mmhg, más curación avanzada, mejora la evolución de las úlceras venosas, así como también repercute positivamente en la calidad de vida, disminución del dolor y posibilidades de realizar actividades de la vida diaria para los pacientes. La compresión es un componente muy importante en el tratamiento de las úlceras venosas, siendo fundamental hacer una valoración clínica que pesquise pulsos pedios y 10

de 16 tibiales, si estos no están presentes se debe solicitar un estudio no invasivo y medición del Índice tobillo brazo para identificar si hay enfermedad arterial periférica. Tratamiento farmacológico: El uso de fármacos ha demostrado efectividad clínica siempre que éstos estén asociados a sistemas de curación avanzada y compresiva. El uso de medicamentos no reemplaza la compresión y la curación avanzada, y son recomendados como coadyuvantes. 3 Nutrición: Se recomienda que en personas mayores de 65 años de edad con úlceras de una evolución superior a los 60 días se realice una evaluación del estado nutricional. 3 Jull et al. Citado en Guía de tratamiento integral avanzado de la úlcera venosa. Chile. 2011. 11

de 16 8. PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Flujograma de Referencia y Contrarreferencia Paciente con Úlcera de EEII consulta en un centro de salud Evacuación por médico o Enfermera Diagnóstico de Úlcera Venosa Pulso pedio y tibial (+) Sin pulso pedio y tibial Curación avanzada + sistema compresivo Derivación a médico gral (si no fue visto inicialmente) Evaluación + Exámenes Índice Tobillo ITB 0,5-<0,8 ITB < 0,5 Derivar a Enfermera Curación Avanzada + Sistema Compresivo de baja presión Curación avanzada sin Sistema Compresivo Derivar a Especialista 12

de 16 9. DISTRIBUCIÓN Nivel Primario: Este protocolo deberá estar disponible en todos los establecimientos de atención primaria del Servicio de Salud Araucanía Sur, Nivel secundario: Debe estar disponible en todos los establecimientos de éste nivel. 10. REGISTRO Registro debe ser realizado por Enfermeras y médicos de nivel primario y secundario que estén a cargo de pacientes con úlceras venosas, en sistema de registros para esta actividad. Además se sugiere la utilización de la Ficha de Valoración de úlcera venosa. Anexo 1 13

de 16 11. REGISTRO DE CAMBIOS Permitirá registrar todos los cambios que se realicen al presente protocolo Corrección Fecha Descripción de Modificación Publicado en Nº documento 12. DOCUMENTACION DE REFERENCIA 1. Fundación Instituto Nacional de Heridas. Tratamiento integral avanzado de la úlcera venosa. Chile, 2011. 2. Fundación Instituto Nacional de Heridas. Guía 1 Manejo y Tratamiento de Heridas y úlceras. Chile, 2010. 3. Fundación Instituto Nacional de Heridas. Revista Chilena de Heridas y Ostomías. Vol. 2, año 2. Chile. 2011 4. Fundación Instituto Nacional de Heridas. Revista Chilena de Heridas y Ostomías. Vol.1, año 1. Chile 2010. 14

de 16 13. ANEXOS Anexo 1 15

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