Manifestaciones pulmonares en pacientes con sida

Comisión de enseñanza Manifestaciones pulmonares en pacientes con sida Cristina Afione 1, Alejandra Della Sala 2, Laura Frank 3 A partir de 2008 la Comisión de Enseñanza de la SAR conformada por los Dres. César Gotta, Alfredo Buzzi, Alejandro Razumoff y María Cristina Afione, participará activamente en la RAR, inaugurando una nueva Sección destinada este año al estudio del tórax. Especialistas destacados de la radiología argentina y extranjera serán convocados por dicha Comisión para colaborar en nuestra revista. INTRODUCCIÓN El sida ha producido la muerte de 20 millones de personas desde que se identificó el primer caso en 1981. A partir de ese momento el número de infectados con el virus del HIV fue en aumento en todo el mundo y se calcula que en la actualidad asciende a 37,8 millones. El HIV produce una infección crónica que conduce a una severa inmunodepresión que en algunos individuos se desarrolla en 2 ó 3 años, mientras que otros permanecen libres de enfermedad por 10 ó 15 años. El individuo infectado desarrolla HIV sintomático que sin tratamiento progresa a sida, con alta incidencia de infecciones oportunistas (IO) o enfermedades malignas agregadas. El pulmón es uno de los órganos más afectados en el huésped inmunocomprometido, por causas infecciosas (75%) o neoplásicas (25%) (1) (2). El amplio espectro de enfermedades infecciosas pulmonares que afectan a los pacientes con sida es una causa importante de morbilidad y mortalidad, dado que casi el 70% sufre una complicación respiratoria durante el transcurso de su enfermedad. Esta afectación pulmonar se debe al deterioro progresivo del sistema inmune, tanto a nivel celular como humoral, unido a la obligada exposición del sistema respiratorio al medio ambiente. CONSIDERACIONES GENERALES La respuesta del huésped a la infección es producida por los linfocitos que, actuando como células de Cuadro 1: Prevalencia de patología pulmonar de acuerdo con el recuento de CDA. CD4 PATOLOGÍA PROBABLE < 500 cel/mm 3 Neumonía bacteriana; Tuberculosis (TB) < 200 cel/mm 3 Pneumocystis jiroveci; TB diseminada; Toxoplasmosis < 100 cel/mm 3 Sarcoma de Kaposi; Linfoma no Hodgkin < 50 cel/mm 3 Micobacterias atípicas; Micosis diseminada; Citomegalovirus memoria, dirigen la respuesta inflamatoria del huésped mediante el reclutamiento y activación de otras células efectoras de la inmunidad (monocitos y macrófagos) que atacan al agente agresor (3). A medida que la enfermedad progresa, desciende el número de linfocitos T y aumenta el riesgo de contraer infecciones oportunistas y neoplasias (4). Los macrófagos alveolares fagocitan y degradan los microorganismos que invaden el pulmón. Su función está debilitada en pacientes con sida y enfermedades malignas. El tipo de afección pulmonar que desarrollarán los pacientes con sida depende del estadio de la enfermedad, el que por lo general se determina sobre la base del recuento de linfocitos CD4 (T-ayudadores) (4). Este valor se emplea en forma rutinaria como el mejor indicador de progresión de la enfermedad y clínicamente para determinar el inicio del tratamiento profiláctico para las IO. El nivel de CD4 es un excelente indicador del grado de compromiso inmunológico y del riesgo que tiene un paciente HIV + de contraer infecciones oportunistas (IO) o neoplásicas, ya que existe una estrecha relación entre el recuento de linfocitos CD4 y la probabilidad de desarrollar cierto tipo de afección pulmonar (3). El valor normal de CD4 es de 800 a 1000 células por mm 3. Con recuentos de CD4 superiores a 500 cel/mm 3 el riesgo que tiene el paciente HIV + de adquirir enfermedad pulmonar es similar al de la población general. Por debajo de esta cifra cada IO o neoplasia se desarrolla con mayor frecuencia dentro de un determinado rango de CD4. Conocer su valor en el paciente que se está examinando puede ser de mucha utilidad en el 1 Jefe, 2 Subjefe, 3 Coordinadora de Tomografía Computada, de la División Diagnóstico por Imágenes del Hospital Juan A. Fernandez, GCABA. Página 93 RAR Volumen 72 Número 1 2008

Manifestaciones pulmonares Página 94 RAR Volumen 72 Número 1 2008 momento de definir la posible patología, pues limita los diagnósticos diferenciales. En el cuadro 1 se muestra la prevalencia de patología pulmonar de acuerdo con el recuento de CD4 (1) (4) (5). EPIDEMIOLOGÍA En la actualidad se han producido cambios en la presentación y epidemiología de las manifestaciones torácicas en el sida, por la introducción de terapia combinada de anti-retrovirales y antibióticos profilácticos. Este cambio se manifiesta en la reducción del número de infecciones por agentes patógenos comunes más virulentos y un aumento simultáneo de la morbilidad debido a agentes menos virulentos. Por esto se registra una reducción en la incidencia de neumonía por Pneumocystis jirovecii (PJP) y del número de casos por Citomegalovirus (CMV) y Mycobacterium avium complex (MAC) (6). Otra consecuencia es la coexistencia de diferentes agentes infecciosos, que se ve en el 10.5% de casos (la más frecuente es Pneumocystis jirovecii y Cryptococcosis), o la asociación simultánea de patología infecciosa y neoplásica (por ejemplo neumonía por Citomegalovirus y Sarcoma de Kaposi). También ha habido cambios en los grupos de población afectados. La incidencia está aumentando entre las mujeres y niños, mientras que los hombres homosexuales y bisexuales representan un porcentaje decreciente de casos (6). COMPROMISO PULMONAR EN SIDA Para realizar un diagnóstico más certero del tipo de enfermedad es importante tener en cuenta los factores de riesgo del paciente y el medio por el que se adquirió la infección por HIV; por ejemplo, ante un patrón radiológico afín se puede sospechar sarcoma de Kaposi en hombres homosexuales o bisexuales y sus parejas; neumonía bacteriana en adictos a drogas por vía endovenosa (ADVE) o infecciones micóticas en pacientes neutropénicos y en los que están bajo tratamiento esteroide. Es necesario también tener información de causas preexistentes de patología pulmonar no relacionadas con la infección por HIV (por ejemplo asma, tabaquismo, carcinoma broncogénico) que pueden complicar el cuadro respiratorio en estudio. Asimismo se deben conocer los antecedentes clínicos del paciente, en especial si ha tenido cuadros pulmonares previos relacionados con su inmunodeficiencia, ya que algunas IO suelen ser recurrentes (por ejemplo las neumonías bacterianas y por Pneumocystis jirovecii). ROL DE LAS IMÁGENES Las imágenes, siempre basadas en la clínica, son una herramienta fundamental en el diagnóstico de enfermedades pulmonares en el sida, pues ayudan a confirmar la presencia de patología torácica en pacientes sintomáticos (7). Permiten reconocer el patrón radiográfico que suelen tener las diferentes IO y neoplasias y / o la combinación de signos radiográficos que se pueden presentar, como así también hacer el diagnóstico diferencial de las patologías posibles y monitorear la respuesta al tratamiento (1). Ante la sospecha de enfermedad pulmonar el primer estudio a realizar es la Rx de tórax. La TC se utiliza cuando la Rx es normal o los hallazgos son inespecíficos o dudosos. La TC brinda un diagnóstico más exacto ya que permite clarificar las imágenes observadas en la Rx simple y determinar la extensión y el patrón radiológico de la lesión; evaluar el mediastino, poniendo en evidencia la presencia de adenomegalias; estadificar las enfermedades malignas o reestadificarlas luego del tratamiento; planificar la biopsia, identificar la lesión o área más representativa y ayudar a elegir la mejor técnica (percutánea, toracoscópica, cielo abierto) y guiar procedimientos diagnósticos y / o terapéuticos. CAUSAS DE ENFERMEDAD PULMONAR EN EL PACIENTE CON SIDA a) Infecciosas: bacterianas, micóticas, micobacterianas, virales o parasitarias b) Neoplásicas: sarcoma de Kaposi, linfoma, carcinoma c) No infecciosas ni malignas: neumonitis linfocítica intersticial, bronquiolitis obliterante, neumonitis intersticial inespecífica a) Procesos infecciosos En los procesos infecciosos, los tres patrones radiológicos principales son: la consolidación localizada, en parches, segmentaria o lobar; los nódulos con o sin cavitación y los infiltrados difusos intersticiales (7). Cualquiera de ellos puede estar acompañado por adenomegalias o derrame pleural. Para detectar anormalidades del parénquima pulmonar la TC tiene sensibilidad del 53%, especificidad del 63%, con 70% de verdaderos negativos y 59% de verdaderos positivos. Infecciones bacterianas Ocurren entre el 5 y el 30% de los pacientes HIV +. Se pueden presentar en estadios tempranos de la enfermedad (recuento de CD4 < 500 cel/mm 3 ), aunque pueden suceder en cualquier momento de la evolución, en una proporción inversa a la disminución del CD4. La neumonía bacteriana y la bronquitis han superado en frecuencia a la PJP, que antes del tratamiento antiviral profiláctico era la neumonía más común. Neumonía bacteriana En comparación con poblaciones similares HIV

Cristina Afione et al. Fig. 1. Rx simple en neumonía bacteriana: Infiltrados parenquimatosos en parches. Fig. 2. Rx simple en neumonía por Pseudomona: Infiltrado parenquimatoso en LSD, con imágenes cavitadas y bronquios de paredes engrosadas. negativas en el paciente HIV positivo se debe tener en cuenta que la incidencia de la neumonía bacteriana es cinco veces mayor; la ocurrencia de la enfermedad neumococcica, incluida la neumonía, es diez veces mayor y el desarrollo de septicemia por neumococo es cien veces mayor (6). El cuadro clínico (fiebre, tos, expectoración purulenta) y el curso de la neumonía suele ser similar al de la población HIV negativa, aunque tiene una mayor tendencia a la progresión rápida: cavitación, derrame paraneumónico y formación de empiemas (8). El diagnóstico etiológico de infección bacteriana en los pacientes HIV positivos o en aquellos con sida, se establece en base a la presentación clínica, hallazgos radiológicos que lo corroboren, cultivo y extendido del esputo. El lavado bronquioalveolar (LBA) ha sido eficaz para establecer el diagnostico con sensibilidades mayores del 80% cuando se obtiene antes de que se establezca el tratamiento antibiótico. Se deberían realizar en forma rutinaria cultivos sanguíneos en estos pacientes por la alta incidencia de bacteriemia (5). Los gérmenes que con mayor frecuencia causan neumonía bacteriana (25% de las infecciones en general) son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae; los menos frecuentes son Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus viridans y Staphylococcus aureus. En la Rx simple se observa consolidación en parches, (Fig. 1) lobar o segmentaria, (7) aunque en la actualidad se ha reportado un aumento en la aparición de infiltrados intersticiales; áreas de cavitación dentro de la consolidación, cuando la infección es causada por organismos Gram negativos, como por ejemplo pseudomonas (Fig. 2) y nódulos múltiples cavitados en caso de embolia séptica, sobre todo en pacientes adictos endovenosos (ADVE). En los pacientes hospitalizados por neumonía causada por Streptococcus pneumoniae el hallazgo radiológico más común es la consolidación que compromete uno o varios lóbulos, independientemente del estatus HIV (9). En TC se pone en evidencia con mayor exactitud la localización de las lesiones de condensación que se manifiestan por opacificación parenquimatosa intensa con borramiento de las estructuras broncovasculares, broncograma aéreo y cavitaciones. La TC permite determinar con precisión el número y tamaño de los nódulos causados por embolia séptica, como así también su distribución que suele ser periférica y a predominio de lóbulos inferiores. La observación del vaso de alimentación que llega al nódulo, signo del vaso aferente, indica que la vía de diseminación es hematógena (7) (Fig. 3 y 4). Bronquitis bacteriana En el paciente con sida, aun en los no fumadores (recuento de CD4 < 100 cel/mm 3 ), en relación con la población inmunocompetente, hay una mayor incidencia de bronquitis, bronquiolitis y bronquiectasias, por infección piógena de la vía aérea (3). La bronquitis bacteriana aguda no se evidencia en la Rx simple. Pero en ocasiones se observan imágenes lineales de distribución peribronquial que hacen sospechar la existencia de bronquiectasias. En TC la bronquitis se visualiza como engrosamiento de la pared bronquial, resultante de la inflamación bronquial o peribronquial (Fig. 5) o dilatación de la luz del bronquio, en caso de existir bronquiectasias. Son signos de bronquiolitis las densidades centrolobulillares mal definidas, de alrededor de 3 mm, que representan impactación de material inflamatorio en los bronquiolos. En el paciente HIV + estas imágenes son en general simétricas y afectan a los lóbulos inferiores. También pueden estar presentes áreas de atrapamiento aéreo (perfusión en mosaico) secundarias a enfermedad Página 95 RAR Volumen 72 Número 1 2008

Manifestaciones pulmonares Fig. 3. TCAR en embolia séptica: Opacidades nodulares periféricas, una de ellas cavitada (flecha) Fig. 4. TCAR en embolia séptica: Opacidades nodulares periféricas, con el signo del vaso aferente (flecha) Página 96 RAR Volumen 72 Número 1 2008 Fig. 5. TCAR en bronquitis: Engrosamiento de la pared bronquial.. de la pequeña vía aérea, que se identifican en las imágenes obtenidas al final de la espiración (Fig. 6). Nocardiosis Su agente etiológico es la Nocardia asteroides, que en la actualidad se considera una bacteria (anteriormente se la consideraba un hongo). La infección aparece con niveles bajos de CD4 (< 200 cel/mm 3 ) (8). Tanto la Rx simple como la TC evidencian la presentación más común, que es consolidación alveolar en uno o varios lóbulos. Pueden identificarse asimismo masas pulmonares solitarias, infiltrados retículo-nodulares y derrame pleural; la cavitación es frecuente dentro de las masas o áreas de consolidación (Fig. 7). Su diagnóstico depende de la demostración del organismo en cultivos de esputo, LBA o biopsia. Rodococcus equi y Bartonella henselae Son dos agentes que producen procesos infecciosos muy característicos en el sida. El primero es un bacilo Gram positivo, que afecta a pacientes con recuento de CD4 < 200 cel/mm 3 (2). Fig. 6. TCAR corte en espiración en enfermedad de la pequeña vía aérea: Engrosamiento de la pared bronquial y áreas de atrapamiento aéreo en LID. Causa neumonía de presentación subaguda, con predilección por los lóbulos superiores, con frecuencia con cavidades de paredes gruesas. Suele estar acompañada por derrame pleural o empiema (8), abscesos extrapulmonares e invasión mediastínica (2). El bacilo Bartonella henselae produce la Angiomatosis bacilar, una infección tratable que ocurre casi exclusivamente en pacientes HIV +. Produce áreas de proliferación vascular que pueden afectar vías aéreas y parénquima pulmonar. Presenta lesiones en piel de tipo vascular que simulan un sarcoma de Kaposi. En el pulmón se manifiesta como nódulos solitarios o múltiples, cuyo tamaño varía de 1 mm a varios cm; son frecuentes las adenopatías mediastínicas. Ambas lesiones realzan intensamente con el contraste endovenoso, lo que refleja la marcada vascularidad de las mismas. Puede presentar derrame pleural (6). Infecciones micóticas Las infecciones pulmonares por hongos en pacientes con sida son poco frecuentes (menos del 5%), incluso en aquellos con marcado inmunocompromiso.

Cristina Afione et al. Fig. 7. Rx simple en Nocardiosis: Infiltrado confluente con cavidad en su interior en LID. Fig. 8. Rx simple en PJP: Infiltrado intersticial reticular bilateral y áreas en vidrio esmerilado (flechas). Esto se debe a que las principales células implicadas en la defensa del huésped en la infección micótica son los neutrófilos, no los linfocitos T y en el pulmón los macrófagos alveolares, fundamentalmente para Aspergilus y Candida (5). Pneumocystis jirovecii A diferencia de otras micosis la infección causada por PJP es frecuente, siendo su incidencia del 23,8%. Este es un agente patógeno extracelular obligado, que desde el año 1988 comenzó a ser considerado como un hongo de la familia de los Ascomycetous fungi (10). Se aloja en especial en los alvéolos pulmonares, aunque se puede localizar también en otros tejidos. La primoinfección suele adquirirse en la infancia y es asintomática. Estudios serológicos han demostrado que entre el 65 al 100% de los niños tienen anticuerpos para PJP entre los 2 y 4 años (11). El germen permanece latente y puede reactivarse a consecuencia de una inmunodepresión celular grave, como sucede en el sida (10). Es más común en homosexuales que en ADVP y se desarrolla con más frecuencia en varones de raza blanca, con independencia de la forma de adquisición de la enfermedad. No obstante la disminución de su incidencia por la profilaxis, en un alto porcentaje de pacientes (60%) continúa produciendo al menos un episodio de neumonía en el curso de la enfermedad. Suele producirse cuando el recuento de CD4 es < 200 cel/mm 3 (12). Los síntomas clínicos de la neumonía por PJP son fiebre, tos no productiva, disnea e hipoxia (12) (13). La disnea aguda con dolor pleurítico indica que se produjo neumotórax (11). La Rx simple puede ser normal en el 10% de los (1) (7) (12) casos pero la Tomografía Computada de alta resolución (TCAR) puede mostrar infiltrado en vidrio esmerilado. Asimismo, en la Rx se pueden observar opacidades difusas, reticulares, a menudo perihiliares bilaterales, opacidades en vidrio esmerilado mal definidas en los lóbulos superiores (10) (12) (14) (Fig.8). Las lesiones quísticas se ven en alrededor del 10% de los casos y pueden ser responsables de neumotórax espontáneos (8) (14). Se producen con mayor frecuencia en pacientes que reciben profilaxis con aerosol de pentamidina-tms (13) (15). Los quistes son de paredes finas y sin contenido, de localización predominante en ápices o región subpleural, aunque pueden estar distribuidos en todo el parénquima (12) (Fig. 9 y 10). Pueden resolver en forma total luego del tratamiento adecuado, aunque en ocasiones pueden persistir como secuela (6). Las presentaciones poco habituales (frecuencia menor al 5%) son la consolidación focal o asimétrica, los nódulos o masas que pueden cavitarse, la vasculitis necrotizante, las lesiones endobronquiales, los granulomas y los ganglios calcificados, patrón miliar semejante a la TB (11), adenopatías o derrame pleural (12). El desarrollo de nódulo pulmonar solitario se puede deber a respuesta granulomatosa en pacientes menos inmunocomprometidos. La TCAR muestra opacidad en vidrio esmerilado difuso (por alveolitis) definida como un aumento de la atenuación difusa con preservación de los márgenes broncovasculares (Fig. 11 y 12). Este hallazgo es altamente sugestivo de PJP (12). Puede tener distribución geográfica por afectación selectiva de lobulillos pulmonares secundarios. En el estadio precoz se puede observar infiltrado reticular en el interior de las áreas en vidrio esmerilado, por infiltración de linfáticos dilatados en septos interlobulillares (13). Otros hallazgos son fibrosis intersticial difusa o enfisema secuelar, incluso después del tratamiento adecuado, y lesiones quísticas. El diagnóstico requiere examen microscópico del esputo, broncoscopia con LBA o biopsia de tejido pulmonar, porque este germen no puede ser cultivado (1) (12). Luego del tratamiento adecuado las anormalida- Página 97 RAR Volumen 72 Número 1 2008

Manifestaciones pulmonares Fig. 9. TCAR en PJP quístico: imágenes quísticas en LS y nodulillos periféricos bilaterales. Fig. 10. TCAR en PJP quístico en evolución: los quistes se vuelven confluentes y se extienden a la periferia (flecha). Página 98 RAR Volumen 72 Número 1 2008 Fig. 11. TCAR en PJP: Áreas parcheadas en vidrio esmerilado, de localización perihiliar en ambos LS. des radiológicas suelen empeorar en los primeros días y en los casos más severos progresa a una consolidación del espacio aéreo. El deterioro puede continuar hasta los 7 a 10 días, cuando las imágenes comienzan a desaparecer (11). Sin embargo pueden persistir imágenes patológicas por un período prolongado, que corresponderían a fibrosis intersticial. Otras micosis que afectan al paciente con sida en nuestro medio son Aspergilosis, Criptococosis e Histoplasmosis. Aspergilosis La infección se debe al Aspergillus fumigatus, en general con recuento de CD4 < 50 cel/mm 3. Hay tres formas de presentación de la enfermedad: invasiva, traqueobronquial necrotizante y micetoma o aspergiloma (6). La aspergilosis invasiva es la forma más común y se caracteriza por producir necrosis tisular e inflamación granulomatosa similar a la TB. Los hallazgos en Rx simple y TC son nódulos y áreas de consolidación pulmonar en lóbulos superiores, con o sin cavitación. La cavidad es por lo general única, aunque puede ser múltiple (Fig. 13). Las lesiones progresan lentamente en meses o años. En los pacientes inmunocomprometidos se puede Fig. 12. TCAR en PJP: Infiltrado en vidrio esmerilado a predominio de ambos LS. encontrar casi con exclusividad la aspergilosis angioinvasiva, cuya característica en la TCAR es un halo de infiltrado en vidrio esmerilado rodeando a lesiones similares a las descriptas, que corresponde a áreas de infarto hemorrágico producto de la invasión vascular (16). La aspergilosis traqueobronquial necrotizante produce engrosamiento nodular de la tráquea y paredes de los bronquios debido a lesiones en forma de placa. Una forma poco usual de la infección es la confinada a los bronquios, donde se desarrollan seudo membranas que ocasionan obstrucción bronquial, con la consiguiente atelectasia. La Rx simple suele ser normal, en la TCAR la bronquiolitis se manifiesta como nodulillos centrilobulillares y opacidades lineales o nodulares con la apariencia de árbol brotado (13). Los micetomas son una forma saprófita cuya primera manifestación es la hemoptisis. La imagen característica en RX simple y TC es una masa sólida, con densidad de tejidos blandos dentro de cavidades pulmonares preexistentes, por lo general causadas por PJP o TB. La masa está separada de la pared de la cavidad por un espacio aéreo de tamaño variable que produce el signo de la medialuna aérea (no patognomónico) (16) (Fig. 14 y 15). Los aspergilomas suelen producir engrosamiento

Cristina Afione et al. Fig. 13. TCAR en Aspergilosis invasiva: Imágenes confluentes de aspecto nodular y nódulos periféricos en LSD. Fig. 15. TC en Aspergiloma: se visualiza cavidad con micetoma (flecha). de la pared de la cavidad y de la pleura vecina. Este engrosamiento pleural es un signo precoz que nos debe hacer sospechar el comienzo del proceso, aun antes de visualizar la masa dentro de una cavidad ya conocida. Criptococosis Es producida por el Criptococcus neoformans, que ingresa al organismo por vía respiratoria. Su forma de presentación más frecuente es la meningitis y produce afectación pulmonar en aproximadamente el 40% de los casos. Por lo general, la infección pulmonar es silente, pero puede provocar disnea, tos y con menor frecuencia dolor torácico y expectoración hemoptoica. Suele ocurrir con niveles de CD4 < 100 cel/mm 3 (6). Los hallazgos en Rx simple y TC más frecuentes son infiltrados intersticiales reticulares o reticulonodulares; los menos frecuentes son consolidación alveolar, infiltrado en vidrio esmerilado, nódulos miliares, leve derrame pleural y adenomegalias hiliares y mediastinales (8) (13). Fig. 14. Rx simple en Aspergiloma: Cavidad de pared fina con contenido sólido en LSI. Fig. 16. Rx simple en Histoplasmosis: Micronódulos múltiples de localización bilateral y difusa (miliar). En pacientes con diagnóstico de criptococosis pulmonar, los nódulos, masas y consolidación son más frecuentes en la enfermedad localizada, mientras que los infiltrados intersticiales con derrame pleural pueden ser indicativos de diseminación extrapulmonar de la infección (17). El diagnóstico se establece por la combinación de un test positivo para el antígeno criptococcico y el aislamiento del organismo en cultivo de esputo, LBA o biopsia (6). Se debe considerar el diagnóstico diferencial con PJP, TB e infecciones piógenas. Histoplasmosis Es producida por el Histoplasma capsulatum. En regiones de alta endemicidad se puede observar con Página 99 RAR Volumen 72 Número 1 2008

Manifestaciones pulmonares Página 100 RAR Volumen 72 Número 1 2008 alta incidencia. Penetra en el organismo por inhalación, es fagocitado por el sistema retículo-endotelial y se disemina rápidamente por el organismo (18). La afección pulmonar puede ocurrir sola o con mayor frecuencia asociada a enfermedad diseminada, con marcados niveles de inmunodepresión. Se presenta con fiebre, pérdida de peso, tos y a veces disnea. La Rx simple y TC muestran múltiples nódulos pequeños, en general menores de 3 mm (13) (Fig. 16), opacidades lineales irregulares en un patrón de distribución difusa y derrames pleurales pequeños (5). La consolidación y las adenopatías hiliares y mediastinales son infrecuentes. En el 40% de los casos puede no presentar alteraciones en la radiografía de tórax, aún con compromiso pulmonar evidente (13). Dado que las características radiológicas son inespecíficas, el diagnóstico requiere aislamiento del agente causal en el aspirado bronquial. Infección por micobacterias Tuberculosis (TB) El Mycobacterium tuberculosis sigue siendo uno de los agentes oportunistas que con mayor frecuencia afecta a los pacientes con sida. La TB puede ser la primera manifestación clínica que indica que un paciente está infectado por el HIV. Es importante destacar que la incidencia de la TB en la población con sida es del 37.2%, 200 a 500 veces mayor que la de la población general (5). La infección por TB puede acelerar el curso de la infección por HIV ya que ambas aumentan las IO concurrentes y disminuyen la supervivencia. Aunque el curso de la TB en pacientes HIV+ es más virulento, la respuesta al tratamiento suele ser buena. La reacción a la tuberculina es positiva en aproximadamente un tercio de los casos pero el BAL es positivo solo en el 20%. Los síntomas clínicos de la neumopatía TB son similares a los producidos por otras micobacterias: fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, tos productiva, disnea, dolor retroesternal y a veces hemoptisis. Las características radiológicas de la enfermedad dependen del grado de inmunodepresión (1). En estadios tempranos de la infección por HIV con nivel alto de CD4 (< 500 cel/mm 3 ) podemos encontrar una apariencia similar a la que presenta la reactivación tuberculosa en la población general, es decir consolidación focal, en ocasiones cavitada en segmentos apical y posterior del lóbulo superior y segmento apical del inferior, con afectación pleural. En pacientes con enfermedad avanzada, con valor de CD4 inferior a 200 cel/mm 3, la presentación más común es la de la TB primaria con tendencia a la diseminación hematógena (miliar) y broncopulmonar (consolidación) (19). Estas alteraciones pulmonares están presentes en el 85% de los casos y podemos encontrar además una alta incidencia de compromiso extrapulmonar como linfadenitis o enfermedad multiorgánica diseminada. En la Rx simple encontraremos con mayor frecuencia infiltrado intersticial difuso (miliar) (Fig. 17), consolidación focal en sectores medio e inferior, nódulos múltiples o solitarios, adenopatías hiliares ipsilaterales y mediastínicas entre el 25 y 90%, derrame pleural en el 20%. Con menor frecuencia podremos encontrar enfermedad cavitada (Fig. 18) o Rx normal. En caso de Rx normal y sospecha clínica de TB se debe realizar TCAR (19). La TCAR además de lo descrito en la Rx nos permite evidenciar patrón miliar, nodulillos centrolobulillares: imagen en árbol brotado y adenomegalias con necrosis central. Las adenomegalias no solo se observan en la enfermedad primaria sino que pueden ser características de la reactivación de la TB en el sida. En la TC las adenopatías se manifiestan como nódulos de baja densidad, necróticos, con refuerzo periférico luego de la administración del contraste EV. Este hallazgo es tan característico que habilita a comenzar tratamiento empírico. En la TB primaria o posterior a esta se puede producir enfermedad endobronquial: bronquitis y bronquiolitis por diseminación endobronquial de la infección. En la TC se puede ver el patrón característico de árbol brotado dado por impactación de material inflamatorio y dilatación de la pequeña vía aérea (5). Las bronquiectasias son comunes tanto en la enfermedad primaria como en la reactivación. En pacientes tratados con antiretrovirales se identifica un patrón radiográfico de TB posprimaria debido a la inmunidad celular inducida, semejante a la población general (19). Los controles por imágenes posteriores al tratamiento apropiado revelan resolución total del proceso. La falta de resolución o el agravamiento de las lesiones sugieren la presencia de otra IO sobreagregada. Infección por Mycobacterium avium (MAC) Es una mycobacteria atípica cuya puerta de entrada principal es el tracto gastrointestinal o la vía respiratoria. Los pacientes con sida tienen alto riesgo de contraer esta infección, sobre todo los que tienen enfermedad avanzada con niveles de CD4 inferiores a 50 cel/mm 3. A pesar de que el 35% de los pacientes con sida presentan infección por MAC durante el curso de su enfermedad, es raro que pensemos en ella, ya que los hallazgos radiológicos son inespecíficos: infiltrados alveolares o intersticiales difusos, adenomegalias hiliares y mediastinales entre el 6 y 20% (Fig. 19); la cavitación y el derrame pleural son raros (8). También es frecuente (más que en la TB) que la Rx sea normal (20). La TC confirma los hallazgos de la Rx simple y con TCAR se puede identificar, al igual que en la TB, la presencia de la imagen en árbol brotado, áreas de atrapamiento aéreo y bronquiectasias por compromiso

Cristina Afione et al. Fig. 17. Rx simple localizada en TB: Infiltrado micronodulillar bilateral y difuso, patrón miliar. Fig. 18. Rx simple en TB posprimaria: Infiltrados reticulonodulillares bilaterales, a predominio de LS con imágenes cavitadas. Fig. 19. Rx simple en Mycobacteria atípica: Infiltrado intersticial difuso con áreas de compromiso alveolar. Ganglio paratraqueal derecho (flecha). endobronquial (21). En general se produce una diseminación extratorácica de la infección y anemia severa (más frecuentes que la afectación pulmonar), hallazgos que coadyuvan al diagnóstico (20). El diagnóstico de certeza se realiza aislando el MAC en cultivos de sangre o médula ósea. Infección por Mycobacterium kansasii (MK) Causa un cuadro clínico similar al de la TB, aunque es menos virulento. Se produce en pacientes con inmunodepresión avanzada (CD4 < 50 cel/mm 3 ). Entre el 60 y el 75% de ellos presenta enfermedad pulmonar y, hasta el 22%, enfermedad pulmonar y extrapulmonar. La forma diseminada sin participación pulmonar ocurre en la quinta parte de los casos. En la Rx se observan infiltrados alveolares uni o bilaterales a predominio de lóbulos superiores. La Fig. 20. TCAR en Sarcoma de Kaposi: Engrosamiento peribronquial y nódulos de distribución peribroncovascular bilateral, simulan broncograma aéreo (flechas). cavitación es frecuente: 53% de los casos. Puede haber adenopatías hiliares (25%); los infiltrados intersticiales y el derrame pleural son infrecuentes (8). Al igual que con otras micobacterias su diagnóstico se realiza por aislamiento del germen. Infecciones virales Las infecciones por virus son raras y se encuentran asociadas a profunda inmunodepresión. De los 8 tipos de virus de la familia Herpes propios del ser humano, 6 producen importante morbilidad en los pacientes con sida. Estos son citomegalovirus, virus del herpes simple tipo 1 y 2, virus de varicela zoster, virus de Epstein-Barr y virus herpético humano tipo 8. La infección pulmonar por cualquiera de ellos puede manifestarse como una neumonitis intersticial difusa, mientras que el virus del herpes simple puede producir además traqueobronquitis necrotizante focal. Página 101 RAR Volumen 72 Número 1 2008

Manifestaciones pulmonares Página 102 RAR Volumen 72 Número 1 2008 Infección por Citomegalovirus (CMV) El aislamiento del CMV de las secreciones del árbol respiratorio es muy común, pero es poco frecuente que produzca afecciones pulmonares (22). Estudios recientes sugieren un aumento de la neumonitis por CMV debido a la profilaxis contra el PJP, el uso de tratamiento esteroide en gran número de enfermedades relacionadas con el sida y el aumento de la esperanza de vida en enfermos con niveles avanzados de inmunodepresión (5). Es más común encontrar al CMV en combinación con otras infecciones, en particular PJP. Pero según el Centro de control de Enfermedades (CDC), para considerarlo patógeno, su hallazgo debe ser único (22). Sobreviene en pacientes con niveles de CD4 inferiores a 50 cel/mm 3. Los hallazgos en Rx simple son infiltrados alveolares inicialmente en la periferia del pulmón o infiltrados intersticiales y nodulares de distribución perihiliar que se extienden a sectores inferiores (23). La TCAR muestra atenuación difusa en vidrio esmerilado, consolidación del espacio aéreo, engrosamiento de la pared de los bronquios o bronquiectasias, infiltrado reticular intersticial, nódulos (> 3 cm.) o masas (6). Radiológicamente es muy difícil hacer el diagnóstico diferencial con PJP. Es necesario recurrir a otros métodos como la biopsia pulmonar. El diagnóstico de CMV se realiza por la identificación de cuerpos de inclusión intranucleares en las células epiteliales de bronquiolos y alvéolos (23). Virus de Epstein-Barr Puede producir una lesión linfoproliferativa en el pulmón que se manifiesta por múltiples nódulos de distribución peribroncovascular o subpleural. Infecciones parasitarias Las infecciones causadas por parásitos son raras y se desarrollan en pacientes con enfermedad HIV avanzada. Las más frecuentes son toxoplasmosis, strongyloidiasis, cryptosporidium y microsporidium. Todas producen manifestaciones radiológicas pulmonares inespecíficas. b) Enfermedades neoplásicas Sarcoma de Kaposi (SK) Es la enfermedad maligna más común relacionada con el sida. Antes del cambio epidemiológico su incidencia era del 25%. Es un proceso linfoangioproliferativo que afecta casi en forma exclusiva a hombres homosexuales o bisexuales adultos o sus parejas, con una relación hombre/mujer de 50 a 1 (5). Esta baja afectación de la enfermedad en mujeres hace que la sospecha clínica inicial sea la de un proceso infeccioso y que el diagnóstico se realice en forma tardía (24). Su incidencia ha ido disminuyendo con el correr de los años, por el uso de terapia antiretroviral. El curso de la enfermedad es variable, puede ser lentamente progresivo a agresivo. Son signos de mal pronóstico la ausencia de SK cutáneo, las infecciones oportunistas previas, el recuento de CD4 < de 150 cel/mm 3 y la presencia de leucopenia, anemia y de extensos derrames pleurales. Pacientes con recuento de CD4 mayores de 150 cel/mm 3, tienen una sobrevida de aproximadamente 3 años, mientras que en aquellos con niveles menores de 150 cel/mm 3 la sobrevida es de 1 año. Se ha identificado al herpes virus humano tipo 8 como la causa más probable del SK, posiblemente en conjunción con otros factores infecciosos (24). Los primeros hallazgos clínicos son lesiones en tejidos mucocutáneos, en particular en tronco y extremidades, que se caracterizan por ser nódulos de 1 a 2 cm de diámetro, elevados y violáceos. Estas lesiones aumentan en número y tamaño a medida que progresa la enfermedad. Puede comprometer orofaringe, laringe, parénquima pulmonar, pleura, pared torácica y sistema gastrointestinal, con extensa afectación de ganglios linfáticos. En pacientes con lesiones pulmonares no suelen estar afectadas las vías aéreas superiores. El compromiso pulmonar sucede hasta en el 50% de los pacientes con SK epidémico y casi siempre está precedido de afectación cutánea o visceral. El tumor se hace más agresivo a medida que se profundiza la inmunodepresión (5). Los síntomas que produce son: tos, disnea, fiebre y con menor frecuencia hemoptisis; cuadro similar a la PJP, con la que se debe realizar el diagnóstico diferencial. En la Rx simple se evidencia engrosamiento del intersticio peribroncovascular que se extiende desde los hilios hacia la periferia a medida que progresa la enfermedad. Luego este engrosamiento se vuelve nodular (1). También se pueden observar áreas de consolidación, producidas por coalescencia de nódulos. Se encuentran afectados con más frecuencia los sectores medios e inferiores (5). Asimismo se visualizan Líneas de Kerley, en ocasiones asimétricas, que reflejan infiltración tumoral o edema secundario a obstrucción linfática, derrame pleural y pericárdico y adenomegalias mediastínicas. En estadios finales también se aprecian nódulos mal definidos e infiltrados intersticiales, que representan engrosamiento de los septos interlobulillares; esta afectación puede ser asimétrica. La TC demuestra engrosamiento de la pared bronquial, nódulos espiculados de 1 a 2 cm de diámetro, engrosamiento de septos interlobulares, que puede ser uniforme o nodular (Fig. 20), derrame pleural uni o bilateral (35-50%) y adenopatías hiliares y mediastínicas (16%), como manifestación tardía de enfermedad (Fig. 21 a y b). Cuando hay compromiso de la vía aérea, la TC evidencia imágenes elevadas en la luz. Para confirmar

Cristina Afione et al. a b Fig. 21. TC en Sarcoma de Kaposi con derrame pleural bilateral: a) ventana pulmonar: Engrosamiento peribronquial y nódulos del lado derecho. b) ventana mediastínica: adenomegalia hiliar derecha y subcarinal calcificada. la presencia de lesiones endobronquiales se debe realizar broncoscopia. En el estudio de pacientes con sospecha de SK intratorácico son útiles los exámenes de Medicina Nuclear, ya que las lesiones que produce captan talio y nunca galio, a diferencia del linfoma que capta ambos radionucleidos y de los procesos infecciosos que captan solo galio. Linfoma Representa la segunda causa de enfermedad maligna en pacientes con sida. Su incidencia varía según distintos estudios del 5 al 15%, es decir 40 a 100 veces mayor que en la población general. Tiene tendencia a aparecer a edades más tempranas y en general cuando se diagnostica tiene un estadio avanzado. El compromiso torácico se produce en alrededor del 10% de los pacientes con linfoma relacionado al sida. Puede ser parte de una enfermedad sistémica que afecta múltiples órganos o con menor frecuencia presentarse como un linfoma pulmonar primario que corresponde al compromiso linfomatoso exclusivo del parénquima pulmonar, sin afectación de otros órganos, en el momento del diagnóstico o dentro de los tres meses siguientes. Hay tres tipos histológicos de linfoma, cuyas características son: No Hodgkin: es el más común (70%), ocurre con CD4 < 100 cel/mm 3, tiene alto grado de malignidad. Hodgkin: es menos frecuente y de aparición precoz, ocurre con CD4 > 200 cel/mm 3, tiene alto grado de malignidad y comportamiento agresivo. Burkitt: tiene muy baja frecuencia y está relacionado con el virus de Epstein-Barr (EBV). Las imágenes demuestran nódulos únicos o, con más frecuencia (85,7%), múltiples, bien definidos, mayores de 1 cm, suelen ser periféricos y a predominio basal (25) (Fig. 22). El 10% puede cavitar después de la terapia. Asimismo se puede evidenciar un nódulo Fig. 22. TC en Linfoma: Nódulos de límites netos basales bilaterales. pulmonar solitario bien definido, cuya presencia en un paciente con sida es sugerente de linfoma. El derrame pleural es un hallazgo frecuente. No se observan adenopatías significativas, a diferencia de lo que ocurre en el linfoma en la población general. Ante los mismos hallazgos radiológicos, en ausencia de derrame pleural asociado, se deberá considerar la posibilidad de que se trate de un linfoma pulmonar primario (25). Hay una forma rara de presentación del linfoma en el paciente con sida llamado linfoma de cavidad (relacionado con proliferación de linfocitos B por prolongada estimulación de la infección por el virus del HIV) y descrito en asociación con infección por herpes virus 8. El mismo se manifiesta por derrame pleural uni o bilateral, pericárdico o peritoneal y engrosamiento difuso de la pleura parietal en ausencia de lesión pulmonar y de adenomegalias. El diagnóstico de certeza de linfoma se efectúa con biopsia transbronquial, transtorácica o a cielo abierto. Página 103 RAR Volumen 72 Número 1 2008

Manifestaciones pulmonares Página 104 RAR Volumen 72 Número 1 2008 Carcinoma de pulmón Aparece en pacientes más jóvenes. En el momento del diagnóstico se encuentra en estadio más avanzado (5) y el tiempo de sobrevida es más corto, en comparación con la población general. Se considera que esta incidencia más alta podría reflejar una mayor exposición a factores de riesgo, como por ejemplo el cigarrillo, más que a la infección por HIV en sí misma o a la perpetuación oncogénica en el paciente inmunocomprometido. Los tipos celulares son similares a los de los pacientes HIV negativos con predominio del adenocarcinoma. Son pobremente diferenciados y crecen con rapidez. La presentación en Rx y TC más común es una masa pulmonar central o periférica asociada con adenopatías mediastinales, atelectasia y derrame pleural. Es frecuente que el diagnóstico de la neoplasia sea tardío por la coexistencia de procesos infecciosos intercurrentes, que le dan a la Rx una apariencia inespecífica. Existe una predisposición de los tumores periféricos a localizarse en lóbulos superiores en pacientes Tabla 1: Tendencia diagnóstica según el patrón radiológico. con antecedentes de TB o PJP, lo que sugiere la posibilidad de que en los pacientes HIV + una cicatriz postinflamatoria tenga relevancia como posible factor etiológico de la neoplasia. c) Enfermedades no infecciosas ni malignas: Enfermedades linfoproliferativas Neumonitis linfocítica intersticial (NLI) Es un desorden linfoproliferativo que ocurre más comúnmente en pacientes inmunodeprimidos sobre todo por sida. Produce infiltración difusa de los linfáticos pulmonares que causa disnea lenta y progresiva y tos. Se acompaña de infiltración de parótidas, hígado y médula ósea. Se observa con mayor frecuencia en niños que en adultos. En Rx simple se observan infiltrados reticulares o retículo nodulares a predominio de sectores inferiores y consolidación; en TC opacidades en vidrio esmerilado bilaterales, nódulos centrolobulillares mal defini- Rx Infiltrado Consolidación Nódulos Nódulos Nódulos Adenopatía Derrame normal intersticial focal o infiltrados avitados hiliar o pleural difuso nodulares mediastínica c/s cavidad PJP X* X Micobacterias X X* X X X X Hongos X X X X** X Neumonía Bacteriana X X*** S. Kaposi X X X X Linfoma X X* NII X NLI X* Embolia séptica X Aspergilosis invasiva X CMV X X X * Poco frecuente / ** Cavitación es más frecuente en criptococosis / *** En la complicación de la NB Tabla 2: Diagnóstico de las posibles etiologías por tamaño, distribución y características morfológicas de los nódulos. Tamaño Distribución Árbol Cavidad Adenopatías Derrame Espacio del nódulo brotado pleural aéreo Infección Bacteriana < 1 cm. centrolobulillar si probable Raras raro frecuente Infección por < 1 cm. centrolobulillar si probable hipodensas muy no Micobacterias con refuerzo frecuente periférico S. Kaposi > 1 cm. peribroncovascular no no probables probable no Linfoma > 1 cm. no específico no no probables probable no

Cristina Afione et al. dos, peribroncovasculares y subpleurales, consolidación del espacio aéreo, bronquiectasias, engrosamiento pleural y adenopatías (6). El diagnóstico diferencial con IO, sobre todo PCP, se debe hacer por medio de biopsia. Bronquiolitis obliterante La bronquiolitis obliterante con y sin neumonía organizada en ausencia de infección es una causa rara de enfermedad pulmonar en los pacientes con sida. La Rx simple y la TC muestran focos bilaterales de consolidación parenquimatosa o áreas geográficas de infiltrado en vidrio esmerilado. Con menor frecuencia podemos observar infiltrados nodulares mal definidos, infiltrados reticulares difusos sutiles o nódulos centrolobulillares dispersos (5). Neumonitis intersticial inespecífica (NII) Ocurre en pacientes inmunodeprimidos con o sin sida, en ausencia de infección oportunista o neoplásica detectable. Su incidencia es de 4,6 a 38% y es más común en ADVE. La causa es desconocida, pero se han sugerido varios agentes, entre ellos, el virus del HIV en sí mismo. En algunos casos la Rx simple y la TC son normales o se observa infiltrado intersticial difuso o bronquiectasias y con menor frecuencia infiltrado alveolar. Su diagnóstico se sugiere ante la falta de respuesta al tratamiento para patología infecciosa. Tendencia diagnóstica según el patrón radiológico En la tabla 1 se relacionan los hallazgos imagenológicos más frecuentes con las patologías más probables que los causan. Varias enfermedades pulmonares en pacientes con sida se manifiestan como nódulos múltiples. De acuerdo con el tamaño, distribución y características morfológicas de dichos nódulos, sumado a otras manifestaciones radiológicas, se puede realizar el diagnóstico de las posibles etiologías. Esto se resume la Tabla 2 (26) (27). Bibliografía 1. Huang L Pulmonary manifestations of HIV. HIV InSite knowledge base chapter, May 1998. 2. 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