NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. Abreviaturas: NAC: neumonía adquirida en la comunidad; PA: posteroanterior; Rx: radiagrafía; UCI: unidad de cuidados intensivos; IV: intravenoso; BTS: British Thoracic Society; SEPAR: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica; GAB: gasometría arterial basal; IV: endovenoso; VO: vía oral; M.M.: mieloma múltiple. La NAC es la inflamación del parénquima pulmonar y espacios alveolares de origen infeccioso en pacientes no hospitalizados en los siete días previos al diagnóstico o en aquellos hospitalizados con aparición de la neumonía durante las primeras 48 horas del ingreso. En esta definición excluimos las neumonías en pacientes inmunodeprimidos de cualquier etiología y la tuberculosis pulmonar. No hay consenso sobre si se deben incluir en la misma la neumonía aspirativa y la que afecta a ancianos en instituciones cerradas. La tasa anual de neumonía oscila entre 5 y 10 casos por 1.000 habitantes y se incrementa a partir de los 65 años estimándose una tasa anual de 34/1000 en mayores de 75 años. Supone entre el 1-6% de los ingresos hospitalarios, siendo responsable de hasta el 10% de los ingresos en los servicios de Medicina Interna. En un estudio prospectivo realizado en el servicio de Medicina Interna del Hospital Vega Baja de Orihuela en el periodo de julio de 1997 a Junio de 1998 supuso el 8º diagnóstico más frecuente, siendo responsable del 3,6% de los ingresos de este servicio. El tratamiento de la NAC es empírico en la mayoría de casos, debido a la imposibilidad de obtener un diagnóstico etiológico en las primeras horas y al curso agudo de la enfermedad. Ante la aparición de nuevos agentes etiológicos y patrones de resistencias en patógenos ya conocidos, es necesaria una constante revisión en las indicaciones del tratamiento antibiótico. 1. Diagnóstico sindrómico y etiológico. Se precisa un cuadro clínico con sintomatología sugestiva de infección del 53

tracto respiratorio inferior y un nuevo infiltrado pulmonar en la RX de tórax. Deben considerarse siempre otros procesos, en especial si aparecen manifestaciones extrapulmonares importantes, patrones radiológicos atípicos y/o mala respuesta al tratamiento antibiótico. El agente etiológico más frecuente es el Streptococcus pneumoniae. Otros gérmenes considerados como habituales son Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti y Virus respiratorios. Otros agentes etiológicos aislados con menor frecuencia son Legionella pneumophila, Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus, pneumocistis carinii, hongos, pseudomona aeruginosa, virus varicela zoster, nocardia sp, etc asociados por lo general a situaciones especiales (pacientes con broncopatía crónica, diabetes méllitus, sospecha de broncoaspiración, inmunosupresión, etc). 2. Pruebas complementarias a realizar en pacientes con NAC: 2.1 En neumonías sin criterios de gravedad (tabla1) ni riesgo de gérmenes atípicos: -Radiografía de torax (PA y lateral), hemograma y bioquímica completa. 2.2 En neumonías sin criterios de gravedad con riesgo de etiología no habitual: se deben realizar dos hemocultivos, tinción de Gram y cultivo de esputo. La información más importante es la aportada por la tinción de Gram. 2.3 En caso de neumonía grave sin riesgo de etiología no habitual: además de los hemocultivos, la tinción de Gram y el cultivo de esputo, se debe obtener una GAB y en la fase aguda una muestra de sangre para estudio serológico (fundamentalmente Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella y virus respiratorios). Si existe derrame pleural significativo debe realizarse Gram y cultivo de líquido pleural. 2.4 Neumonía grave con riesgo de etiología no habitual: además de lo descrito en el grupo anterior, se debe realizar: cultivo de esputo alfa-bcye para Legionella y detección de antígeno en orina, tinción de Zielh-Neelsen 54

y cultivo de Löwenstein. 2.5 Neumonías de presentación inicial muy grave: además del protocolo descrito para el grupo anterior, en este grupo es recomendable la realización de una fibrobroncoscopia con cepillado bronquial protegido en pacientes intubados y punción transtorácica en los no intubados. 3. Criterios de gravedad e ingreso en UCI. Tabla 1. Criterios de gravedad (SEPAR ). - Inestabilidad hemodinámica (TAS <90, TAD <60, pulso >125). - Insuficiencia respiratoria (po2<60 mmhg / po2/fio2<250 en EPOC / ó Frec. respiratoria >30/min). - Insuficiencia renal aguda. - Alteración de consciencia. - Bacteriemia y/o complicaciones sépticas. - Otros datos: Tª >40 / <35 ºC / ó ph <7,35. - Afección RX de más de un lóbulo, derrame o cavitación. - Anemia, leucopenia, urea >60 / Na <130 / glucosa >250 / ó albúmina <3,1. Tabla 2. Criterios de ingreso en UCI. Siempre que se cumpla cualquiera de las tres premisas que se describen a continuación debería plantearse la posibilidad de ingreso en UCI consensuando la decisión final con el médico especialista en medicina intensiva de guardia. - UNO DE DOS CRITERIOS MAYORES: necesidad de ventilación mecánica y/o shock séptico. - DOS DE TRES CRITERIOS MENORES: TA sistólica menor o igual a 90 mmhg; Afectación multilobar; PaO2/FiO2 < 250. 55

- DOS DE CUATRO CRITERIOS DE LA BTS: FR mayor o igual de 30, TA diastólica menor o igual de 60 mmhg; BUN mayor de 19.1 mgr/dl; disminución del nivel de consciencia. 4. Tratamiento antibiótico empírico. El inicio de tratamiento antibiótico es en la mayoría de las ocasiones empírico. A la hora de decidir el antibiótico a usar, debe tenerse en cuenta los patrones de resistencia de los principales patógenos responsables de neumonía, la gravedad del proceso en cada paciente y finalmente las circunstancias y antecedentes que rodean al enfermo. Se consideran factores de riesgo para NAC por gérmenes no habituales las siguientes circustancias: -Presentación inicial muy grave -Ausencia de respuesta a tratamiento tras 72 horas -Comorbilidad y/o senilidad -Sospecha de aspiración -Signos radiológicos que orienten a gérmenes poco frecuentes. Es importante considerar en todo momento que la evolución de la neumonía depende en mayor grado del tratamiento inicial empírico que del conocimiento del patógeno causal, de ahí la importancia del tratamiento a utilizar. A continuación se exponen las generalidades del tratamiento a utilizar en situaciones concretas. En la tabla 3 se encuentran las pautas y dosis de los diferentes antibióticos. Neumonía sin criterios de ingreso: tratamiento de elección: Macrólido o Amoxicilina-clavulánico 7 días. En caso de sospecha de Legionella pneumophila: macrólido durante 14 días. Tratamiento alternativo: Quinolona de 3ª o 4ª generación 7 días. Neumonía con criterios de hospitalizacion: tratamiento de elección:[cefalosporina de 3ª generación (ceftriaxona Vs cefotaxima) ó amoxicilina-clavulánico] asociado o no a macrólido durante 7 a 14 días. 56

Tratamiento alternativo: Quinolona de 3ª o 4ª generación durante 7-14 días. Neumonía grave con criterios de ingreso en UCI: en todos los casos se comenzará con [cefolosporina de 3ª-4ª generación ó Amoxicilina-Clavulánico a dosis de 2 gr/8h] siempre junto a un Macrólido. Una alternativa sería la sustitución del macrólido por una Quinolona de 4ª generación. Tabla 3. Pautas de tratamiento inicial y dosificación según riesgo y sospecha de germen causal: NAC no grave con sospecha de etiología habitual: Amoxicilina-Clavulánico 875 mgr/8h vo durante una semana ó Claritromicina 500 mgr/12h.vo durante una semana ó Azitromicina 500 mgr/24 h vo (a partir del 2º día 250 mgr/24h) durante 5 días. NAC no grave con sospecha de etiología no habitual: (Claritromicina 500 mgr/12 h vo ó Azitromicina 500 mgr/24 h vo) junto a Amoxicilina-clavulánico 875 mgr/8h durante una semana. 1,2 ó (Levofloxacino 500 mgr/24 vo ó Moxifloxacino 400 mgr/24h vo) durante una semana. 1 NAC grave con sospecha de etiología habitual: (Cefotaxima 1-2 gr/6-8 h IV ó Ceftriaxona 1-2 gr./24 h iv ó Amoxicilinaclavulánico 1-2 gr/8h IV) junto a Claritromicina 500 mgr/12h IV 7-14 dias. Levofloxacino 500 mgr IV/24 h. Durante 7-14 días según respuesta. NAC grave con sospecha de etiología no habitual: (Cefotaxima 1-2 gr/6-8 h IV ó Ceftriaxona 1.2 gr./24 h iv) junto a Claritromicina 500 mgr/12h IV durante 7-14 días según respuesta. 1 o bien (Levofloxacino 500 mgr IV/24 h. ó Moxifloxacino 400 mgr IV/24 h) durante 7-14 días según respuesta. 57

NAC severa de presentación inicial: (Cefotaxima 1-2 gr/6-8 h IV ó Ceftriaxona 1.2 gr./24 h iv) junto a Claritromicina 500 mgr/12h IV durante 7-14 días según respuesta. 1,3,4 ó (Cefotaxima 1-2 gr/6-8 h IV ó Ceftriaxona 1.2 gr./24 h iv) junto a (Levofloxacino 500 mgr IV/24 h. ó Moxifloxacino 400 mgr/24h) durante 7-14 días según respuesta. 4 (Imipenem 0,5-1 gr/6-8h IV ó Piperacilina-tazobactam 2-4 gr+ 0,25-0,5 gr/6-8h IV) junto a amikacina 500 mgr/12 IV en caso de sospecha de Pseudomona aeuroginosa 5. (Cefotaxima 1-2 gr/6-8h IV ó ceftriaxona 1-2 gr/24h IV) junto a Clindamicina 1 gr IV/8h, con ó sin Gentamicina 3-5 mgr/dia IV en unidosis en caso de neumonía aspirativa 5 1 Si se sospecha infección por legionella prolongar el tratamiento con macrólido hasta 14 días. 2 En caso de alergia a penicilinas sustituirlas por una quinolona. 3 Asociar Rifampicina a dosis de 600 mgr/día si se sospecha Legionella pneumophila. 4 En alérgicos a penicilina usar Vancomicina 1 gr/12 h IV o bien Aztreonam 1-2 gr/8-12 h IV. 5 No usar ceftazidima por escasa actividad frente neumococo multiresistente. Tabla 4. Antibiótico de elección según patógeno responsable: Patógeno Elección Alternativo Comentario Streptococcus Penicilina Cefalosporinas Cepas con niveles intermedios de pneumoniae Macrólidos R a penicilina: Altas dosis de Doxiciclina penicilina, cefotaxima o ceftriaxona. Vancomicina Cepas altamente resistentes: Vancomicina. Haemphilus Cefalosporinas Fluorquinolonas Productor de betalactamasa con Influenzae 2ª ó 3ª Doxiciclina resistencia a amoxicilina en el generación 20-30%. 58

Staph. Aureus Cloxacilina Cefazolina o Meticilin-Resistente rara en cepas con o sin cefuroxima comunitarias. gentamicina Vancomicina Moraxella Cefalosporinas Macrólidos Producción de betalactamasa con Catarrhalis de 2ª o 3ª Fluroquinolonas R. a ampicilina en el 80-90%. generación Doxiciclina Cotrimoxazol Anaerobios Clindamicina Penicilina+ Metronidazol Amoxi-clavulánico Penicilina o amoxicilina Bacilos Gram Cefalosporinas Fluorquinolona Se requieren pruebas de sensibilidad Negativos de 2ª o 3ª Imipenem in vitro generación, Ceftazidima con o sin aminoglucósido Legionella sp. Claritromicina; Claritromicina Amplia experiencia sólo con Levofloxacino o azitromicina claritromicina Mycoplasma Doxiciclina Claritromicina pneumoniae Claritromicina o azitromicina; Fluorquinolona Chlamydia Doxiciclina Claritromicina pneumoniae Claritromicina o azitromicina; Fluorquinolona Nocardia Sulfonamida Doxiciclina Cotrimoxazol Imipenem con o sin amikacina Chlamydea Doxiciclina Cloranfenicol Psittaci Coxiella Burnetti Doxiciclina Cloranfenicol Virus Aciclovir Varicela-Zoster 59

5. Valoración de la respuesta al tratamiento. Tras 48-72 horas del inicio del tratamiento debe valorarse la respuesta al mismo. En casos de respuesta favorable la fiebre desaparece en los primeros tres días por lo que en este periodo de tiempo no es recomendable el realizar cambios en la pauta terapéutica salvo que el enfermo empeore o los resultados microbiológicos lo justifiquen. La resolución radiológica es siempre más tardía, siendo más lenta en pacientes ancianos y con comorbilidad. La mala respuesta a tratamiento obliga a descartar complicaciones locales o a distancia, abscesos, obstrucción bronquial, enfermedad no infecciosa, incumplimiento del tratamiento o patógenos poco habituales o resistentes al tratamiento. 6. Recomendaciones sobre vacunación en pacientes con riesgo de neumonía. En pacientes con riesgo elevado de NAC deberían tomarse medidas tipo inmunización con las vacunas antineumocócica y antigripal. Así mismo nunca se insistirá lo suficiente en la importancia del abandono del tabaco en pacientes que han padecido neumonía. Indicaciones de vacuna antineumocócica: -Mayores de 65 años. -Diabetes méllitus. -Enfermedad coronaria. -Insuficiencia cardiaca congestiva. -Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. -Asplenia. -Otros*: Infección VIH, leucemia, linfoma, M.M:, neoplasias malignas generalizadas, IRC ó síndrome nefrótico; pacientes en tratamiento inmunosupresor incluyendo esteroides de forma prolongada. *Eficacia menos clara en estos casos pero en general también se recomienda la vacunación 60

Indicaciones de vacuna antigripal: -Mayores de 65 años. -Enfermedad cardiovascular o pulmonar crónica. -Aquellos que viven en residencias de ancianos o centros de atención crónica. -Personal sanitario del marco hospitalario o ambulatorio. -Los que han requerido atención médica regular o ingresado en el último año por diabetes méllitus, insuficiencia renal, inmunodepresión. -Embarazadas en el 2º y 3º trimestres durante la estación de gripe. -Otros*: infección VIH, madres lactantes, viajeros al extranjero durante epidemias de gripe. * Eficacia menos clara en estos casos pero en general también se recomienda la vacunación. 7. Bibliografía. 1. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med; 163. 2001: 1730-1754 2. Rivero A; Jurado R; Moreno J. Et al. Protocolo diagnóstico-terapéutico dde la neumonia adquirida en la comunidad. Medicine, 62 2002; 08: 3325-3329 3. Kelly D. Guidelines for managing community acquired pneumonia in adults. BMJ. 2002 23;324:436-437 4. Irigay R; Esteban L; Larrotcha N et al. En: manual de neumologia y cirugía torácica. SEPAR. Ed. Médicos. 1998:1341-1256. 61