Conferencia Debate: La salud de los españoles y sus determinantes

Conferencia Debate: La salud de los españoles y sus determinantes Madrid, 23 de noviembre de 2011 Determinantes medioambientales de la salud Ferran Ballester Díez Coordinador del Área de Investigación Ambiente y Salud del Centro Superior de Investigación en Salud Pública de la Generalitat Valenciana y Profesor Titular de la Universitat de València. Introducción Salud y medio ambiente La relación entre el entorno y la salud es conocida desde tiempos antiguos. La medicina hipocrática consideraba el aire, el agua y el lugar donde se habita como elementos esenciales para la salud, y su alteración como causa de enfermedades (Hipócrates) 1. En el siglo XIX se constituye en Europa el llamado Movimiento Sanitarista que constata que el hacinamiento, la falta de saneamiento y de agua potable, junto con los alimentos en malas condiciones, habían facilitado la expansión de las enfermedades epidémicas y plantean una transformación social para mejorar las malas condiciones de vida de la mayoría de la población (Marset Campos, 1997) 2. Gradualmente, durante el siglo XX, éstos riesgos clásicos van siendo reemplazados por (o se solapan con) otros riesgos considerados "modernos", tales como la contaminación atmosférica urbana, el ruido, las radiaciones, el uso de plaguicidas y otros productos químicos, los riesgos laborales en las nuevas industrias, o los riesgos para la salud derivados del cambio climático (Kjellström y Rosentock, 1990) 3. En la actualidad no es necesario convencer a nadie acerca de la existencia de un vínculo natural entre el medio ambiente y la salud: innumerables estudios, así como la propia experiencia de la humanidad, demuestran que existe una relación entre la calidad del ambiente en que vivimos y la salud que tenemos. La salud y la enfermedad no son fenómenos aislados ni opuestos, sino que ambos son el resultado de la interacción entre el hombre y el medio ambiente que le rodea. Desde esta perspectiva, el concepto de medio ambiente supondría considerar el conjunto de condiciones de orden físico, químico, biológico, social y cultural que de forma directa o indirecta inciden en la salud o enfermedad de la población. Con estas premisas la Salud Ambiental se entiende como la parte de la Salud Pública que se ocupa de las formas de vida, las sustancias, las fuerzas y las condiciones del entorno del hombre, que pueden ejercer una influencia sobre su salud y bienestar (Last, 1988) 4. Esta definición incluiría a las otras personas como parte del entorno de un individuo, así como a los factores sociales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) tradicionalmente también había considerado como factores ambientales todos aquellos factores externos al huésped. Actualmente la OMS ha adoptado una visión, que califica como más operativa, en la que opta por distinguir los factores socioeconómicos de los ambientales y se centra en aquellos aspectos ambientales sobre los que se pueden llevar a cabo intervenciones específicas. Así, según la OMS (2011) 5 : "La salud 1

ambiental está relacionada con todos los factores físicos, químicos y biológicos externos de una persona. Es decir, que engloba factores ambientales que podrían incidir en la salud y se basa en la prevención de las enfermedades y en la creación de ambientes propicios para la salud. Por consiguiente, queda excluido de esta definición cualquier comportamiento no relacionado con el medio ambiente, así como cualquier comportamiento relacionado con el entorno social y económico y con la genética". Desde el punto de vista de los servicios y acciones de salud pública, la salud ambiental también se refiere a la teoría y la práctica de evaluar y controlar los factores del ambiente que, potencialmente, pueden afectar a la salud. Determinantes de salud En epidemiología y salud pública se entiende por determinante (de salud) a cualquier factor que produce cambio en una condición de salud (Porta, 2008) 6. En la historia de las ciencias, y las prácticas, que se han ocupado de la salud de las poblaciones ha habido diferentes concepciones de los factores que determinan los procesos de salud y enfermedad y su importancia relativa (Segura Benedito, 2011) 7. En 1974, el entonces Ministro de Sanidad de Canadá, M. Lalonde, promovió un informe en el que se analizaba la cuestión de los determinantes de la salud y en el que se aplicó un modelo de campos de salud desarrolado por Lafambroise que ha pasado a ser clásico en Salud Pública. Según el informe Lalonde 8, el nivel de salud de una comunidad viene determinado por la interacción de cuatro campos relacionados con la salud: La biología humana (genética, envejecimiento) El medio ambiente (factores físicos, químicos, biológicos y sociales) El estilo de vida (conductas personales y los estilos de vida sobre la salud) El sistema de asistencia sanitaria (organización, accesibilidad, equidad,...). En el citado informe se presentaba una estimación de la importancia relativa que cada uno de los campos citados tenía en la determinación de los niveles de morbilidad y mortalidad en Canadá. Según los datos publicados en el informe Lalonde, los estilos de vida y el medio ambiente juegan un papel muy importante en la determinación de los problemas de salud, en este caso en la salud de los canadienses de los años 70. Haciendo una estimación de la contribución relativa de cada uno de los campos del modelo, los estilos de vida y el medio ambiente (tanto físico como social) contribuían cada algo más de un 30 % de las causas de enfermar de la población. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que, los límites entre estos dos determinantes son imprecisos. Un aspecto que puede ser útil para distinguir los determinantes ambientales de los estilos de vida es que dentro de los primeros se consideran aquellos factores ambientales que están fuera del control individual de las personas (Steenland & Savitz, 1997) 9. Este matiz, sin embargo, no siempre es fácil de identificar pues el 2

medio ambiente en el que se vive, tanto en su aspecto más físico como social, va a jugar un papel importante en muchas de las conductas y decisiones individuales en relación a la salud. Por ejemplo, la disponibilidad de un sistema urbano eficiente, económico y seguro para el desplazamiento en biclcleta facilitará que las personas se desplacen más frecuentemente en este medio de trasporte saludable y que puede contribuir a reducir la contaminación atmosférica y el ruido. La existencia de zonas verdes y espacios públicos abiertos (atractivos y seguros) en los barrios es un estímulo a la actividad física al aire libre. Por otro lado, bajo este modelo, los factores sociales en su más amplio sentido, están incluidos en el apartado medio ambiente. Además, las proporciones que se asignaron correspondían al análisis realizado en los años 70 respecto a los problemas de salud en Canadá. En el informe Lalonde la contribución de los otros dos campos, biología humana y sistema de asistencia sanitaria se situaba alrededor del 20 %. En el informe se llamaba la atención sobre el desequilibrio de la contribución relativa de estos dos campos y la enorme magnitud de los recursos dedicados por la sociedad a su financiación, tanto en términos de servicios de asistencia como de investigación. Una de las limitaciones del modelo planteado en el informe Lalonde es que no se tiene en consideración la relación que los factores más generales, como las condiciones generales sociales, económicas, ambientales y culturales pueden jugar sobre otros determinantes como los servicios sanitarios, el ambiente de trabajo, la vivienda, las redes sociales o los estilos de vida. En este modelo los determinantes se estructuran jerárquicamente, mostrando las interrelaciones entre ellos (Segura Benedito A, 2010) (Acheson D, 1998) 10 y que tiene su representación gráfica en la propuesta de Dahlgren y Whitehead (Figura 1). Figura 1. Modelo de los determinantes principales de salud y sus relaciones de Dahlgren y Whitehead. Tomado de Acheson D, 1998. 3

En este modelo factores como la edad, el sexo o las características genéticas juegan un papel importante sobre la salud potencial de los individuos, pero son fijos. Otros factores, a diferentes niveles, pero relacionados entre sí, son determinantes importantes de la salud, pero pueden ser modificados para conseguir un impacto positivo en la salud. Entre ellos, tanto los factores ambientales más cercanos, como la comunidad donde viven las personas, su ambiente laboral o la calidad del agua y los alimentos que consume, como las condiciones ambientales más generales (por ejemplo, las emisiones de CO 2 que contribuyen al calentamiento global) son determinantes de la salud de la población, importantes y, por otro lado, modificables. Impacto de los riesgos ambientales sobre la salud de la población En el Informe Anual sobre la salud mundial de la Organización Mundial de la Salud de 2002 se evaluó el impacto atribuible a las principales causas de enfermedad en el mundo. Entre ellas se incluyeron importantes riesgos ambientales, como la falta de agua de bebida, saneamiento e higiene en condiciones, la contaminación atmosférica urbana, la contaminación en el interior de los edificios, la exposición a productos tóxicos como los metales pesados y los posibles efectos del cambio climático 11. Tras dicho estudio la OMS ha coordinado un programa para la estimación de la carga de enfermedad que podría ser evitada con mejoras en la calidad del medio ambiente. En este estudio se consideraron los factores de riesgo físicos, químicos, biológicos y de hábitos relacionados (por ejemplo, hábitos higiénicos) 12. Los resultados de dicho informe indican que el 23% de las defunciones y el 24 % de las enfermedades en el mundo pueden ser atribuidas a los riesgos ambientales. En los niños dichas cantidades podrían superar un tercio de toda la carga de enfermedad. Para los países desarrollados el impacto en mortalidad atribuible a los riesgos ambientales se estimó en el 17%. Dicho programa contiene una serie de monografías (18 hasta noviembre de 2011) dedicadas a los principales riesgos ambientales en las que se presenta las bases científicas de dichas estimaciones, así como las estimaciones para las diferentes regiones del mundo. Con los datos ambientales y de estadísticas sanitarias más recientes disponibles (en general entre 2002 y 2004) la OMS ha estimado los perfiles de carga de enfermedad por riesgos ambientales de 192 países (Prüss-Ustün A et al, 2008) 13. Según dichas estimaciones, entre el 13% y el 27% de la carga de enfermedad de los países podría ser prevenida mejorando el medio ambiente. Ello representa, a nivel mundial, alrededor de 13 millones de defunciones al año. Se estima que cuatro millones de dichas defunciones prematuras podrían ser prevenidas con actuaciones sobre tres factores ambientales: 1) Agua, saneamiento e higiene 2) Contaminación del aire en interiores 3) Contaminación atmosférica de ambientes exteriores 4

Además del impacto en el número de defunciones prematuras, en dicho informe se ha calculado la tasa de años de vida perdidos ajustados por discapacidad (DALY) que se podrían evitar por mejoras en los tres riesgos ambientales mencionados. El perfil nacional para España indica que el 14% de la mortalidad prematura y 16 años de vida ajustados por discapacidad/1000 habitantes y por año son debidos a factores ambientales que podrían prevenirse (OMS, 2011) 14. En la Figura 2 presentamos las estimaciones para España, añadiendo la explicación a los datos que allí aparecen. Como se puede observar, de los tres factores de riesgo analizados, el más importante para España, por su impacto en salud, es la contaminación atmosférica del ambiente exterior. Carga anual atribuible a los 3 factores de riesgo % de carga de enfermedad prevenible con mejoras ambientales Figura 2. Perfil de carga de enfermedad atribuible a riesgos ambientales en España (OMS, 2011). 5

A pesar de las incertidumbres en dichas estimaciones estos resultados permiten aproximarse a los beneficios que se podrían obtener por mejoras en el ambiente. Además, al estar realizados con una metodología estándar permiten hacer comparaciones entre diferentes regiones y países del mundo. Respecto a la situación mundial, España se encuentra en una buena situación (Figura 3). Aún así, estas estimaciones indican que el 14% de la enfermedad podría prevenirse en España con mejoras en el medio ambiente, lo cual da una idea de la reducción potencial de carga de enfermedad que se podría reducir con intervenciones sobre factores ambientales. Figura 3. Carga estimada de enfermedad en DALY per capita, por país, año 2002, agrupados según Regiones de la OMS (Tomado de Prüss-Ustün A et al, 2008). Los países pobres son los que sufren mayor impacto de los riesgos ambientales en la salud y llegan a perder hasta 20 veces más años de vida saludable que los países más ricos. Este impacto se nota más en años de vida ajustada por discapacidad que en defunciones prematuras ya que el efecto de los riesgos ambientales en los países pobres es más evidente entre los niños (Prüss-Ustün A et al, 2008). En los países con mayores ingresos per cápita (entre los que se encuentra España), sin embargo, el impacto de los riesgos ambientales se nota más en las enfermedades no trasmisibles, como cáncer y enfermedades cardiovasculares, y en estas enfermedades las defunciones ocurren, generalmente, en edades más avanzadas. 6

Cáncer y medio ambiente La relación entre la incidencia de cáncer y las exposiciones ambientales y laborales son conocidas desde antiguo. Sin embargo, es difícil distinguir la contribución de las causa ambientales de otros factores de riesgo en el desarrollo de cáncer. Hace más de 30 años, Doll y Peto 15 elaboraron un informe en el que estimaron que alrededor de un 4% de los cánceres observados en Estados Unidos serían debidos a factores ambientales. En un estudio sobre cáncer laboral en España 16 se estimaba, con los datos del año 2002, que el porcentaje de cáncer en España relacionado con exposiciones en el ámbito laboral sería de una proporción similar a la descrita por Doll y Peto (4%). Respecto a la contribución del ambiente general hay muchas más discrepancias. Un informe de la OMS de 2006 (Prüss-Üstün y Corvalan ) 17 indicaba que, en el ámbito mundial, un 19% (con un intervalo del 12 al 29%) de los cánceres serían atribuibles al medio ambiente, lo que se traduciría en 1,3 millones de defunciones cada año. Otros autores han valorado críticamente dichas estimaciones, y han estimado proporciones atribuibles sensiblemente más bajas (Boffeta et al, 2007) 18. En gran medida la valoración del peso de las exposiciones ambientales en la aparición de cáncer dependerá de lo que se entienda por factores ambientales. Si aplicamos la definición amplia que aparece en las diferentes ediciones del Diccionario de Epidemiología (Last 1988, Porta 2008), el medio ambiente sería todo aquello externo al huesped humano, factores como el hábito tabáquico, la alimentación o la actividad física serían ambientales. Así, en el trabajo de Prüss-Üstün y Corvalan (2006) se considera un listado de factores ambientales, incluyendo, además de los contaminantes ambientales de los que existe evidencia de su papel en la incidencia de cáncer, otros factores como la higiene relacionada con el saneamiento, la exposición por prostitución, la radiación utltravioleta y el ambiente construido y su impacto en la actividad física (Prüss-Üstün y Corvalan, 2007) 19. Como argumentan Saracci y Vineis (2007) 20, las estimaciones de la proporción atribuible a los riesgos ambientales deben ser tomadas con precaución, pues presentan limitaciones importantes. Entre ellas destacan, su carácter relativo o proporcional (por ello la ventaja de estimar también el impacto en DALYs), así como la no consideración en su elaboración de la situación social, económica, técnica, social, psicológica y ética en un país o región determinados (Saracci y Vineis, 2007). Ejemplos de riesgos ambientales e impacto en salud Como ejemplo de los factores ambientales que representan un riesgo importante para la salud de los españoles, y en los países de nuestro entorno, se presentan, con más detalle, la contaminación atmosférica y el cambio climático sobre la salud. Su selección se ha guiado por la magnitud del impacto en salud de dichos riesgos, la gravedad de sus efectos, la existencia de estudios en España, así como por la preocupación que sus posibles riesgos presentes y futuros generan en la población. También se ha querido dedicar un apartado a abordar la situación de exposición a riesgos ambientales durante la infancia, por ser una de las 7

poblaciones con especial vulnerabilidad a los mismos y cuyos efectos pueden observarse en etapas posteriores de la vida. Contaminación atmosférica En los últimos años ha habido un importante avance en el conocimiento y comprensión de los efectos de la contaminación atmosférica sobre la salud proporcionado por un gran número de trabajos científicos en todo el mundo. Los principales efectos de la contaminación atmosférica sobre la salud van desde un aumento en el riesgo de morir y de padecer enfermedades, especialmente por causas respiratorias y cardiovasculares, hasta irritación de las mucosas y otros síntomas y molestias. Dada la reducción de los niveles de contaminantes como el dióxido de azufre (SO 2 ) y el monóxido de carbono (CO), debido a mejoras en los procesos de combustión en industrias, calefacción y automóviles, los contaminantes cuyos efectos sobre la salud preocupan más en la actualidad son las partículas en suspensión, el ozono y el dióxido de nitrógeno (Brunekreef y Holgate 2002) 21. Los efectos de la contaminación se pueden manifestar en el corto plazo tras la exposición (efectos agudos) o relacionados con la exposición crónica (efectos a largo plazo). Efectos agudos o a corto plazo En Europa, el proyecto APHEA 22, 23, 24 25, 26 y en Estados Unidos el estudio NMMAPS se encuentran entre los estudios que han aportado más al conocimiento del impacto agudo de la contaminación en la salud. En España el proyecto EMECAM-EMECAS ha estudiado la relación 27, 28, 29, a corto plazo de la contaminación atmosférica en la población de 16 ciudades españolas 30. Cuantitativamente la relación se puede expresar como que a incrementos diarios de 10 µg/m 3 en los niveles de partículas con diámetro menor de 10 micras (PM 10 ) le sigue un aumento en el número de defunciones diarios de alrededor del 0,6% en los estudios europeos y algo menor en el estudio NMMAPS (Dominici et al 2002). La magnitud de dicha relación es mayor para causas cardiovasculares y respiratorias. Para los ingresos hospitalarios por causas respiratorias en personas mayores de 65 años los resultados indican un incremento entre el 1 (Atkinson et al 2001) y el 1,5 % (Samet et al 200) para un incremento de 10 µg/m 3 en los niveles de PM 10. En España se ha descrito un incremento de 1,5 % en el número de ingresos por causas cardiacas para dicho incremento de PM 10 (Ballester et al 2006). Los resultados para el ozono en los estudios APHEA y NMMAPS han descrito una asociación de los incrementos de este contaminante con el riesgo de morir por todas las causas, y en mayor medida para los grupos de causas respiratorias y cardiovasculares 31, 32. Los efectos encontrados para el ozono se han mostrado independientes del ajuste por los otros contaminantes. 8

Efectos a largo plazo, debidos a la exposición crónica a contaminación atmosférica Aunque en mucho menor número que los estudios de series temporales, existen varios estudios de cohortes que evalúan el impacto a largo plazo de la contaminación en la salud. El primero de ellos, es conocido como el estudio de las seis ciudades. En él se siguen, desde 1974, a 8111 adultos de 6 ciudades de los Estados Unidos 33. Sus resultados indican que, una vez controlado por el hábito de fumar y otros factores de riesgo, las tasas de mortalidad están asociadas con la contaminación del aire. El riesgo de morir en las ciudades más contaminadas fue un 26 % más alto comparado con las menos contaminadas. En otro estudio, Pope y colaboradores 34 (Pope et al. 1995) evaluaron los efectos de la contaminación atmosférica por partículas sobre la mortalidad en los participantes del estudio de seguimiento de la Sociedad Americana del Cáncer. En total se recogieron datos sobre factores de riesgo y contaminación atmosférica para unos 500.000 adultos de 151 áreas metropolitanas de los Estados Unidos y desde 1982. En marzo de 2002 se publicaron los resultados del seguimiento de dicha cohorte hasta el año 1998 35. Las partículas finas (PM 2,5 ) y los óxidos de azufre se asociaron con mayor riesgo de mortalidad por todas las causas, por causas cardiovasculares y por cáncer de pulmón. Por cada incremento de 10 µg/m 3 en las partículas finas la mortalidad se incrementó en un 4%, 6%, y 8%, respectivamente. También se ha asociado la exposición crónica con una morbilidad cardiorespiratoria incrementada y con una disminución de la función pulmonar, tanto en niños como en adultos. Los primeros resultados de un estudio de cohortes europeo sobre efectos por exposición a contaminación atmosférica corresponden a una cohorte holandesa de 5000 adultos. En los siete primeros años de seguimiento se ha descrito una asociación entre vivir cerca de vías con tráfico intenso y el riesgo de morir por causa cardiorespiratoria, pero no se encontró asociación significativa con los niveles de contaminantes 36.Estos resultados son consistentes con otros estudios europeos en los que vivir cerca de vías con elevada intensidad de tráfico se asocia con mayor riesgo de enfermedades respiratorias 37, o cardíacas 38. En un estudio realizado en 24 áreas de 7 ciudades francesas los resultados fueron consistentes con los de las cohortes de EE.UU.; un incremento de 10 µg/m 3 en los niveles de humos negros se asoció con un aumento del 7% de la mortalidad por causas orgánicas 39. En algunos casos la información de los efectos a largo plazo proviene de estudios de cohortes que se iniciaron con otros propósitos, como el estudio EPIC, cuyo objetivo era valorar la relación de la dieta y los estilos de vida y el riesgo de cáncer. Combinando la información en dicho estudio con la de registros de niveles de NO 2 en el aire los investigadores de EPIC han estimado que entre el 5 al 7% de los cánceres de pulmón en no fumadores serían atribuibles a la contaminación atmosférica 40. Con todo lo anterior, se considera prioritario llevar a cabo un estudio multicéntrico amplio de cohortes bien planificado en Europa que evalúe los efectos a largo plazo en la población europea. 9

Evaluación del impacto de la contaminación atmosférica sobre la salud Los resultados de los estudios epidemiológicos permiten valorar el impacto de los niveles observados de contaminación atmosférica sobre la salud. El efecto más grave es la mortalidad prematura, pues representa una reducción de la esperanza de vida. De acuerdo con un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2002) en el que se evalúa la carga de enfermedad debida a los principales riesgos para la salud, más de dos millones de defunciones prematuras pueden ser atribuidas a la contaminación atmosférica, tanto del ambiente exterior como del interior de los edificios. Más de la mitad de dicho impacto ocurre en los países en desarrollo. Un estudio llevado a cabo en Francia, Suiza y Austria, indicó que el 6 por ciento de la mortalidad y un número muy importante de nuevos casos de enfermedades respiratorias en estos países puede ser atribuido a la contaminación atmosférica. La mitad de este impacto fue debido a la contaminación emitida por los vehículos a motor 41. El proyecto europeo Apheis 42 constituyó en 1999 una red de profesionales especialistas en salud y medio ambiente que genera información sobre el impacto en la salud de la contaminación atmosférica en más de 30 ciudades europeas. En la tercera fase del proyecto (Apheis-3) 43 se estimó que si la media anual de PM 2,5 se redujera a 15 µg/m 3 (y los demás riesgos permanecieran constantes), la esperanza de vida se vería incrementada en un intervalo entre dos y 13 meses en las personas mayores de 30 años, dependiendo de la situación ambiental y de salud de cada ciudad 44. En España, para las 3 ciudades participantes en Apheis que disponían de datos de PM 10 (Bilbao, Madrid y Sevilla) se ha estimado el número de muertes prematuras atribuibles a la contaminación media anual de PM 10 por encima de 20 µg/m 3 en 68 por 100.000, lo que significa cerca de 3.000 personas en las tres ciudades consideradas 45. En un trabajo posterior (Ballester et al, 2008) 46 se estimaron los beneficios potenciales en términos de mortalidad prevenida considerando distintos escenarios de reducción de niveles anuales de PM 2.5 en 26 ciudades europeas participantes en el programa Apheis (población total: 41,5 millones). Los escenarios contemplados fueron para una reducción del promedio anual de PM 2.5 a 25, 20, 15 y 10 µg/m 3. La evaluación de impacto en salud se realizó con funciones de concentración-respuesta para mortalidad por todas las causas del estudio de cáncer de EEUU (Pope et al, 2002). Los resultados del estudio ilustran que se podría conseguir una importante reducción en el número de defunciones prematuras como consecuencia de la reducción de los niveles de exposición medios a partículas finas (PM 2.5 ). Si el resto de los riesgos permaneciesen constantes, en el mejor de los escenarios (reducción de los niveles hasta 10 µg/m 3 : valor propuesto por la OMS) se podría posponer hasta un 6% de la mortalidad, que representan más de 22.000 defunciones prematuras. En términos absolutos, si se amplia la estimación al conjunto de la población europea, los beneficios serían, lógicamente, de un impacto mucho mayor. Así, la OMS de la Región Europea (53 países) estima que las elevadas concentraciones de partículas en suspensión en 10

Europa se asocian con alrededor de 300.000 defunciones prematuras anuales, de manera que disminuyen la esperanza de vida de cada europeo en al menos un año, como promedio. La red constituida en el proyecto Apheis continúa evaluando el impacto de la contaminación atmosférica con el proyecto europeo que se denomina Aphekom (Mejora del conocimiento y la comunicación para la toma de decisiones sobre contaminación atmosférica y salud en Europa) 47. En dicho proyecto se han estimado los beneficios, sanitarios y económicos, que se asociarían a una reducción en los niveles de partículas y ozono hasta los valores establecidos en las Guías de la OMS. El ámbito de estudio fueron 25 ciudades europeas, entre las que se encuentran seis españolas: Barcelona, Bilbao, Granada, Málaga, Sevilla y Valencia. El periodo de estudio fue de 2004 a 2006. En marzo de 2011 se ha presentado el informe con los resultados del proyecto (Aphekom, 2011). El beneficio más importante se derivaría de una reducción de los efectos a largo plazo asociados a una reducción en los niveles promedio anual de PM 2,5 hasta el nivel recomendado por la OMS (10 µg/m 3 ) 48. En términos de esperanza de vida la mejora podría alcanzar los 22 meses de ganancia en aquellas ciudades con los niveles más altos de contaminación (Figura 4). WHO UE Figura 4. Predicción de la ganancia en esperanza de vida (en meses) en personas mayores de 30 años en las 25 ciudades Aphekom para una disminución en los niveles anuales medios de PM 2,5 hasta los niveles establecidos en las Guías de calidad del aire de la OMS (10 µg/m 3 ). En azul: valor objetivo para la media anual de PM 2,5 de la Directiva Europea de Calidad del Aire (25 µg/m 3 ) 49. 11

El beneficio económico asociado a esta mejora de los indicadores de salud sería de 31.500 millones de euros anuales. Para las ciudades españolas el cumplimiento de la guía de la OMS para la media anual de PM 2,5 conllevaría una ganancia en esperanza de vida entre 2,2 y 13,7 meses según los niveles alcanzados en cada ciudad y el beneficio económico se situaría por encima de los 4.000 millones de euros anuales. Los resultados del estudio ilustran la magnitud de los beneficios potenciales asociados a reducciones en los niveles de contaminación atmosférica, especialmente los efectos a largo plazo asociados a partículas finas. No obstante, debido a algunas limitaciones en el método, los resultados deben ser tomados como una aproximación. En este sentido, las estimaciones del impacto atribuible de un riesgo ambiental son sensibles a la calidad de la información de que se disponga respecto a cada uno de los elementos que intervienen en su cálculo, como son: la valoración de la exposición en la población a estudio, la función concentraciónrespuesta (el riesgo relativo aplicado), las medidas de frecuencia de los indicadores de salud estudiados, así como el escenario de reducción. Estas variaciones se ilustran en la Figura 5, en las que se muestra el análisis de sensibilidad para las estimaciones en 26 ciudades del estudio Apheis según los indicadores de exposición y del riesgo relativo a emplear (Ballester et al, 2008). No obstante, como se observa en la figura, el elemento fundamental en la magnitud de la reducción en defunciones prematuras es el escenario de reducción en los niveles de contaminación. Es decir, los beneficios en salud serían mucho mayores (desde alrededor de entre 0,3 y 1,2% hasta entre 3,0 y 6,2% de reducción en la mortalidad), por pasar de niveles de partículas finas en niveles de 25 µg/m 3, los establecidos en la actual Directiva Europea (2008) a 10 µg/m 3, nivel recomendado en las Guías de Calidad del Aire de la OMS. Figura 5. Análisis de sensibilidad de las estimaciones del porcentaje de reducción potencial en defunciones anuales (estimador central e intervalo de confianza al 95%) entre las personas de 30 y más años de 26 ciudades Apheis según diferentes escenarios de reducción. (Tomado de Ballester et al, 2008). 12

Cambio climático Desde hace unos años se ha alcanzado un consenso científico acerca de que las emisiones a la atmósfera de gases con efecto invernadero por actividades humanas están causando un calentamiento de la superficie de la Tierra, así como otros cambios en diversos factores meteorológicos. Según recoge el IV Informe del Panel Intergubernamental del Cambio Climático (IPCC) la temperatura de la Tierra ha aumentado 0,74 ºC [Intervalo de incertidumbre del 90%: 0,56-0,92] en el periodo 1906-2005 50. Además se tiene constancia de que este aumento no ha sido lineal, en los últimos 50 años el incremento es el doble que en la primera mitad del siglo XX. En España, a instancias del Ministerio de Medio Ambiente, un numeroso grupo de investigadores elaboró, a mediados de la pasada década, un informe sobre los impactos previsibles del cambio climático 51. En él se recoge que para la Península Ibérica se prevé un incremento térmico uniforme a lo largo del siglo XXI, con una tendencia media de aumento de 0,4 ºC por década en invierno y de 0,7 ºC por década en verano para el escenario menos favorable. Por lo que respecta a las precipitaciones, existen notables discrepancias entre los distintos modelos evaluados, lo que resta fiabilidad al resultado. No obstante, todos ellos coinciden en una reducción significativa de las precipitaciones totales anuales. Las pruebas científicas de las trasformaciones del clima de la Tierra son cada vez más claras. El resumen del grupo de trabajo del IPCC sobre los impactos del cambio climático para el 4º Informe 52 pone de manifiesto que el número de estudios sobre las tendencias en el ambiente físico y biológico y su relación con los cambios del clima se ha incrementado de manera importante desde el 3er Informe de 2001 53. Se reconoce, sin embargo que existe una falta de equilibrio geográfico en los datos y en la literatura científica respecto a los cambios observados, con una escasez marcada en los países menos desarrollados. Efectos del cambio climático sobre la salud El cambio climático afecta o puede afectar la salud de la población por diferentes vías de diferente complejidad, escala y tiempo de aparición 54. En la Figura 6 se muestra las posibles vías por las que se afectaría la salud y se indican opciones para mitigar, moderar o adaptarse a dicho impacto. Por mitigación se entiende las acciones dirigidas a reducir las emisiones antropogénicas de gases de efecto invernadero. Adaptación se refiere a las intervenciones encaminadas a minimizar el impacto del cambio climático, mediante medidas preventivas como la vacunación, la vigilancia epidemiológica o la protección frente a los eventos meteorológicos o climáticos. 13

Efectos en el Medio Ambiente Efectos Adversos en Salud Influencias Naturales sobre el Clima Emisiones Antropogénicas de gases de efecto invernadero Cambio Climático Temperaturas Extremas Precipitaciones y eventos meteorológicos (inundaciones, tormentas, incendios, tornados) Concentración y Distribución de Contaminantes Atmosféricos Producción de Polen Efectos en en los Ecosistemas y Contaminación y Transmisión Microbiana Producción de las Cosechas Inundaciones costeras Salinización de los Acuíferos Costeros Enfermedades y Muertes relacionadas con el Calor (y las olas de frío) Ahogos, accidentes, quemaduras. Efectos de estos eventos en las cosechas Efectos en Salud de la Contaminación Atmosférica Enfermedades Alérgicas Enfermedades Infecciosas Trasmitidas por el Agua y los Alimentos Trasmitidas por Vectores Malnutrición Ahogos y Accidentes Problemas de Salud de Poblaciones Desplazadas Mitigación Influencias Moderadoras Medidas de Adaptación Políticas de Mitigación para la Reducción de Emisiones de Gases de Efecto Invernadero Eficiencia Energética Uso de fuentes de Energía Renovables Disminución del Uso Innecesario de Energía Conservación Forestal Influencias Moderadoras Densidad y Crecimiento de la Población Condiciones de Vida y de Ambiente Local Estado de Salud Preexistente Acceso y Calidad de la Asistencia Sanitaria Infraestructura de Salud Pública Medidas de Adaptación Programas de Vacunación Vigilancia de las Enfermedades Tecnologías de Protección Sistemas de Predicción y de Alarma Meteorológica Prevención y Educación en Salud Pública Legislación y Administración Figura 6. Principales vías por las que el cambio climático puede afectar la salud de la población Adaptado de McMichael et al 2006 y de Haines y Patz, 2004 El informe sobre los impactos previsibles del cambio climático en España, incluye un capítulo de salud que recoge los principales efectos que se pueden esperar del cambio climático 55 o algunos que ya se han podido detectar como la ola de calor del verano de 2003, en el que se estima que más de 6000 defunciones prematuras podrían ser atribuidas a las altas temperaturas 56. De manera resumida, los efectos principales serían: -Mortalidad y enfermedades debidas a temperaturas extremas. Es indudable que los extremos térmicos asociados al cambio climático van a tener, están teniendo ya, un efecto directo sobre la salud, como ha quedado demostrado con los episodios recientes de olas de calor. Los resultados de un número importante de estudios indican que la relación entre indicadores de morbi-mortalidad y temperatura presenta una forma en U o 14

cubeta, con tasas más bajas de enfermedades y defunciones en valores de temperatura media entre 15 y 25 ºC, aumentando progresivamente a medida que la temperatura se aleja de esos valores 57, 58. Esta relación varía de manera sustancial según la latitud y zona climática. En general, la rama asociada con las temperaturas elevadas es más corta, pero de mayor pendiente que la asociada con las temperaturas bajas, por ello se espera que el descenso en la mortalidad asociado a temperaturas bajas que puede ocurrir por el calentamiento quede sobrepasado largamente por el posible impacto debido a las olas de calor. Además el cambio climático no solo se plasma como un incremento en la temperatura media sino también como un incremento en la variabilidad de los fenómenos meteorológicos, incluyendo episodios de frío poco habitual. Por otro lado, estudios en Europa indican que las poblaciones del Sur son más sensibles a los cambios de temperatura y que este hecho podría estar relacionado con peores condiciones socioeconómicas o características de las viviendas 59 -Efectos en salud de eventos meteorológicos e inundaciones. Junto con los efectos debidos a los extremos térmicos citados, la aparición de otros eventos meteorológicos extremos y sus consecuencias como inundaciones por lluvias torrenciales, tormentas, tornados, incendios forestales y sequías puede provocar accidentes con desenlace de muerte o de enfermedad, ahogamientos, etc. Además estos fenómenos causan trastornos muy importantes desde el punto de vista socioeconómico, cultural y, también, psicológico. Estos fenómenos se harán más frecuentes por el cambio climático. -Enfermedades debidas a contaminación atmosférica La contaminación atmosférica representa un riesgo ambiental con consecuencias perjudiciales para la salud. Las emisiones a la atmósfera relacionadas con el cambio climático pueden agravar los efectos de la contaminación del aire sobre la salud de los ciudadanos, no sólo indirectamente, por el impacto en los fenómenos meteorológicos, sino, de manera inmediata, por los efectos directos de los contaminantes para la salud. Los contaminantes atmosféricos de los que se dispone de pruebas más claras respecto a su impacto en salud, y que podrían tener mayor significación en un escenario de cambio climático, son las partículas finas en suspensión y el ozono. En general existe un consenso en esperar que las concentraciones medias de ozono constituirán el problema más importante a la hora de evaluar el impacto en salud de la contaminación atmosférica asociada al cambio climático (IPCC, 2007). -Enfermedades alérgicas por pólenes y esporas Las altas concentraciones de polen y esporas se asocian con epidemias de asma y de otras enfermedades alérgicas como la rinitis o la fiebre del heno. A pesar de que las concentraciones de polen y esporas dependen en gran medida de las especies cultivadas y silvestres existentes, las variaciones en dichas concentraciones dependen sensiblemente de los factores meteorológicos 60. El cambio climático podría adelantar o alargar el periodo polínico para algunas especies con capacidad alergénica. 15

-Enfermedades trasmitidas por vectores La incidencia y la distribución geográfica de las enfermedades trasmitidas por vectores pueden verse afectadas por cambios en las condiciones climáticas. Cambios en la temperatura, la humedad, en el patrón de precipitaciones o vientos, o en las superficies de agua tienen una influencia importante en la reproducción y maduración de vectores o huéspedes intermedios de enfermedades infecciosas. Se trata de procesos ecológicos complejos, en los que intervienen otros factores ambientales y sociodemográficos, por lo que es difícil hacer predicciones. Sin embargo, la mayor parte de los modelos indican que el cambio climático podría inducir un incremento en el número de casos y la presencia estacional de enfermedades trasmitidas por vectores como la malaria, el dengue o la encefalitis trasmitida por garrapatas 61. La proximidad de nuestro país a zonas donde hay trasmisión de enfermedades vectoriales y el movimiento de personas, animales y mercancías en un mundo globalizado hacen que España sea un país donde el riesgo de este tipo de enfermedades podría verse incrementado (Lopez Vélez, 2005) 62. Por otro lado, la persistencia de leishmaniasis en el sur de Europa, incluyendo nuestro país, hace probable una extensión hacia el norte del continente. -Enfermedades infecciosas trasmitidas por el agua y por los alimentos La exposición a infecciones trasmitidas por el agua o los alimentos puede ocurrir a través del agua de bebida, el agua de recreo, los alimentos procedentes del agua, salada o dulce, y los productos frescos, regados o procesados con agua contaminada. Cambios en el régimen de precipitaciones podrían influenciar el transporte y la diseminación de agentes infecciosos, y la temperatura puede afectar su crecimiento y supervivencia. En nuestro país es bien conocida la distribución estacional de dichas enfermedades, con un aumento en su incidencia durante los meses de verano. Predecir los impactos potenciales del cambio climático en estas enfermedades es complicado debido a que el acceso a agua y alimentos en condiciones está determinado por condiciones socioeconómicas. La escasez de agua puede llevar al uso de fuentes inapropiadas, llevando a un incremento de la concentración de organismo patógenos en las aguas de origen de los abastecimientos 63. -Hambre y malnutrición por falta de alimentos Una de las consecuencias más graves para la salud de la población será la ocasionada por la falta de alimentos por pérdida de cosechas o de tierras de cultivo debido a sequías, inundaciones o incendios. Los cambios en temperatura y otros fenómenos pueden llevar a que las cosechas sean más abundantes en zonas más frías (el norte) pero que la producción disminuya en zonas cálidas, como África. Dichos cambios pueden agudizar aún más la diferencia existente entre países ricos y países pobres, haciendo que el impacto sea mayor allí donde ya existen más dificultades para vivir. 16

Evaluación del impacto del cambio climático en la salud y grupos más vulnerables Desde la aparición del 3er Informe del IPCC en 2001 y sobre todo desde una serie de episodios y catástrofes que han tenido lugar en los últimos años (como la ola de calor de 2003 en Europa), los posibles efectos del cambio climático, y en concreto su impacto en salud ha merecido mucha mayor atención que en la década pasada, cuando los estudios sobre el tema eran escasos. Sin embargo, ya en su informe sobre la salud mundial de 2002, la OMS estimaba que el calentamiento y las variaciones en las precipitaciones debidas al cambio climático por emisiones humanas podrían ser los causantes de más de 150.000 defunciones prematuras 64. Sin embargo, dicho impacto no sería homogéneo entre los diferentes grupos de población ni entre los diferentes países del mundo. Los efectos que el cambio climático cause sobre la salud dependen en gran medida de una serie de condiciones que modulan la vulnerabilidad frente a las agresiones ambientales. Así la vulnerabilidad de la población frente al cambio climático depende de tres grupos de factores: a) factores individuales: Las personas con peor salud y los ancianos, pueden tener menor capacidad de adaptación o respuesta; los niños presentan mayor riesgo de enfermedad o muerte debido a la falta de madurez de algunos sistemas, a su mayor actividad y su menor tamaño; y, por último, las personas con menores ingresos: la pobreza aumenta el riesgo pues, entre otras razones, se tiene menos acceso a sistemas adecuados de acondicionamiento de aire, se vive en zonas urbanas más calurosas y se posee menos acceso a la información para evitar exposiciones a situaciones extremas; b) factores comunitarios, como la existencia de sistemas de abastecimiento de agua, de distribución de alimentos, de sistemas de alerta y de servicios de salud pública, y, c) factores geográficos: poblaciones en zonas costeras bajas, poblaciones en los límites de las enfermedades trasmitidas por vectores, poblaciones rurales alejadas de asistencia sanitaria, poblaciones urbanas sometidas al efecto de isla térmica, etc. (IPCC 2001) Todos estos factores determinan que el impacto del cambio climático sea heterogéneo entre las distintas regiones del mundo. En el estudio de carga de enfermedad por efectos del cambio climático de la OMS (Campell-Lendrom y Woodruff, 2007) 65 se estimó el impacto en mortalidad y DALYs atribuible al cambio climático. Para el conjunto de la población mundial el total de defunciones/1.000.000 habitantes atribuibles al cambio climático en el año 2000 fue de 27,82, para la región europea A (donde se encuentra España y los países de Europa occidental) dicha tasa fue de 0,07. En el caso del total de DALYs/1.000.000 habitantes el estimador fue de 925,35 para la población mundial y de 6,66 para la región Europa A. Fenómenos posteriores, relacionados con el cambio climático, como la ola de calor han cuestionado la precisión de dichas estimaciones (o al menos su variabilidad interanual). Se estima que la ola de calor del año 2003 causó en Europa occidental más de 40.000 defunciones prematuras. Respecto al futuro, a pesar de las limitaciones, la evidencia disponible indica que el cambio climático probablemente exacerbará problemas de contaminación atmosférica por ozono y, en 17

caso de continuar los niveles de emisiones actuales, también partículas. Estos cambios pueden representar impactos importantes en la salud de la población. Un estudio a escala mundial estima que, para el año 2030, podrían ocurrir, aproximadamente, 500.000 defunciones prematuras en exceso debido a los impactos de de las concentraciones de ozono y al crecimiento de la población en 10 regiones del mundo bajo el escenario de emisiones de seguir como hasta ahora (West et al. 2007) 66. Suponiendo que se tomara en consideración la legislación aprobada para controlar los precursores de ozono, se calcula que se evitarían 191.000 muertes globalmente (0,2% del número total de muertes previsto para 2030). En el mismo estudio se estimó que se podrían evitar 458.000 muertes (0,5% del número total de muertes previsto para 2030), especialmente en el Sudeste de Asia, utilizando todas las tecnologías y esfuerzos para el control de emisiones. Infancia y medio ambiente Los seres humanos vivimos desde el nacimiento en contacto permanente con los contaminantes ambientales transmitidos por aire, agua, dieta y suelo. La exposición a un contaminante en una etapa de la vida puede tener efectos negativos en etapas posteriores, ya sea en la misma persona o en sus descendientes. Los niños no son pequeños adultos. Forman un subgrupo único dentro de la población. Su riesgo de exposición es más elevado y el riesgo de daño también es mayor que en adultos. Los niños tienen patrones de conducta y de actividad distintos a los de adultos, que pueden aumentar su contacto con sustancias tóxicas. Además, sus órganos y tejidos, aún inmaduros, son más vulnerables al daño de las exposiciones tóxicas. Sus sistemas metabólicos y fisiológicos son menos efectivos para protegerlos de la exposición a tóxicos y de sus efectos. Los niños tienen también vías de exposición adicionales cómo la exposición intrauterina, la lactancia materna o a través de juguetes y ropas específicos (Landrigan, 2004) 67. Los factores que originan muchas enfermedades crónicas se acumulan en el organismo desde las primeras etapas de la vida, y todo lo que ocurre en las etapas embrionaria y fetal es de vital importancia. Existe por tanto un número creciente de enfermedades en la infancia asociadas con un entorno contaminado. La contaminación ambiental contribuye a afectar el desarrollo neuroconductual, respiratorio, inmunitario y sexual de los niños. La nutrición materna durante el embarazo, la lactancia y la nutrición infantil juegan un doble papel en el desarrollo del niño, por un lado son una de las fuentes de exposición a contaminantes, y, por otro, son también una fuente de nutrientes beneficiosos para la salud. Un trabajo promovido por la oficina europea de la OMS estimó la carga de enfermedad atribuible a algunos de los principales riesgos ambientales en los niños de Europa 68 (Valent et al 2004). Según este estudio entre el 1,8 y el 6,4% de las muertes en niños de 0 a 4 años serían debidas a contaminación atmosférica en el ambiente exterior y un 4,6% de las defunciones y un 3,1 % de los años de vida perdidos ajustados por discapacidad (DALY) a las 18

infecciones respiratorias de vía bajas causadas por la contaminación atmosférica en el interior de los edificios. Un 4,4 % de los DALY se deberían a retraso mental causado por exposición al plomo. Entre los niños de 0 a 14 años, la diarrea causada por deficiencias en el agua o en el saneamiento representaría el 5,3 % de las defunciones y el 3,5 % de los DALY. El impacto de dichos riesgos ambientales es diferente entre las regiones europeas con una magnitud mayor en los países del este europeo que en la Europa nórdica y occidental. En España, la red de investigación INMA INfancia y Medio Ambiente se creó en el año 2003 con el objetivo de estudiar el papel de los contaminantes ambientales más importantes en el aire, agua y en los alimentos, así como el papel de la dieta durante el embarazo e inicio de la vida, y sus efectos sobre el crecimiento, desarrollo y salud infantil. El proyecto se basó en la experiencia adquirida por tres cohortes de nacimiento: la cohorte de Ribera d Ebre, un área con niveles elevados de compuestos organoclorados; la cohorte de Menorca, en la que se buscaba identificar los determinantes ambientales del asma y la alergia infantil; y la cohorte de Granada, en la que el interés radicaba en el papel disruptor endocrino de la exposición a plaguicidas. Basándose en la experiencia de dichas cohortes se desarrolló un protocolo que fue aplicado en 4 cohortes nuevas en Valencia, Sabadell, Asturias, y Gipuzkoa. Dicho protocolo fue además aplicado a las cohortes existentes, unificando así el desarrollo de las 7 cohortes y completando una población de estudio cercana a las 4.000 parejas madre-niño. Tras 8 años desde su creación, el proyecto ha consolidado la red de grupos de investigación y se ha completado el trabajo de campo básico en todas las cohortes (desde el embarazo hasta los cuatro años de vida). En el proyecto, utilizando diferentes instrumentos (cuestionarios, exámenes físicos y neuropsicológicos, muestras biológicas, mediciones ambientales, etc.), se ha recogido amplia información de las madres, sus hijos y de su entorno familiar y social. Los resultados sobre exposición a compuestos tóxicos indican que existe presencia de algunas de estas sustancias, como derivados del DDT, algunos policlorobifenilos o mercurio, desde la etapa prenatal. También se ha descrito la diferente exposición a contaminantes ambientales, como los atmosféricos, dependiendo de las características de la zona en la que se habita. Estas exposiciones pueden jugar un papel en el desarrollo desde la misma etapa fetal. Por ejemplo, en el estudio de las cuatro cohortes nuevas de INMA sobre exposición durante el embarazo a contaminación atmosférica y tamaño al nacimiento, se encontró una asociación negativa entre la contaminación por NO 2 y la talla en el nacimiento, con un descenso de 1mm por cada 10 µg/m 3 de incremento en los niveles del contaminante exterior de la vivienda de las mujeres embarazadas. El estudio muestra una gran heterogeneidad en los niveles de exposición a la contaminación atmosférica en las distintas cohortes. Así, por ejemplo, en las zonas con una elevada densidad de tráfico predominan los niveles altos de NO 2, y en las zonas de un marcado acento industrial sobresale la presencia del benceno. Puede que el descenso de un 1mm en la longitud del recién nacido no parezca demasiado, 19

pero este cambio podría incrementar en un 2% el riesgo de ser pequeño para la edad gestacional en la talla correspondiente. De hecho, los problemas del desarrollo en los recién nacidos pueden tener consecuencias a lo largo de la vida del niño, e incluso en la etapa adulta, por lo que este estudio y los resultados, las conclusiones que se desprenden del mismo, son de vital importancia para la salud pública. La dieta juega un papel fundamental, tanto como vehículo de algunas exposiciones, como aporte de nutrientes beneficiosos. Así en el estudio INMA se ha descrito que, en promedio, los niveles de mercurio en recién nacidos españoles son elevados. Una de las fuentes más importantes descritas en el estudio es el consumo de pescados azules grandes, como el pez espada, que se alimentan de otros pescados y acumulan mercurio en su carne. Por otro lado, en el proyecto INMA se ha descrito el enorme efecto beneficioso de una dieta saludable. Para el caso de las verduras, un consumo de unos 200 gramos o más al día durante el embarazo se asoció con una disminución a la mitad de la probabilidad de tener un niño pequeño para su edad gestacional. Los objetivos del proyecto INMA, así como los resultados actualizados del mismo, pueden ser consultados en su página web 69. Conclusiones Los factores ambientales juegan un papel determinante en la salud de las poblaciones. Para la población mundial una cuarta parte de la carga de enfermedad podría atribuirse a los factores de riesgo ambientales. Dicho impacto varía entre poblaciones y países según los grados de exposición así como de las condiciones sociales, demográficas, económicas y culturales. A pesar de las limitaciones en las estimaciones obtenidas, estos resultados ilustran la oportunidad para la prevención de enfermedades que las intervenciones en el medio ambiente podrían comportar. En los países que disponen de más recursos económicos, entre los que se encuentra España, el impacto de los riesgos ambientales aún siendo menor que en los países más pobres, sigue siendo considerable y podría situarse alrededor del 15%. En nuestro ámbito la contaminación atmosférica y el cambio climático configuran dos riesgos importantes para la salud de la población. En relación a estos dos riesgos, con datos de estudios recientes, se puede concluir que: La contaminación atmosférica causa una parte importante de la carga de enfermedad que padece la población. Si no se consigue una reducción en las emisiones de gases de efecto invernadero el impacto sobre la salud del cambio climático puede llegar a ser de magnitud notable. Además la calidad del aire podría empeorar como consecuencia del cambio climático. Existen grupos de población más vulnerables (ancianos, niños, enfermos crónicos, grupos desfavorecidos, ) que sufren un mayor impacto por dichas exposiciones. 20