CAVIDAD TORÁCICA Drenaje de tóraxt Cátedra Enfermería a del Adulto Lic. Silvia García Lic. Sonia Mambrin Espacio definido por: Esternón anterior Vértebras torácicas posteriores es Costillas laterales Diafragma inferior Pared torácica cica : : compuesta por las costillas, el esternón, las vértebras v torácicas entrelazadas con los músculos intercostales El diafragma es el suelo de la cavidad torácica CAVIDAD TORÁCICA Pulmón n derecho Pulmón n izquierdo Mediastino Corazón Aorta y grandes vasos Esófago Tráquea Timo Anatomía pleural Los pulmones están rodeados de un fino tejido llamado pleura, una membrana continua formada por dos partes: Pleura parietal: junto a la pared torácica Pleura visceralv isceral: cubre el pulmón (a a veces se la llama pleura pulmonar) Anatomía pleural Normalmente, las dos membranas están separadas solo por un fluido pleural que hace de lubricante Este fluidf luido reduce la fricción, permitiendo que la pleura se deslice fácilmente f durante la respiración Pleura Visceral Pulmón Músculo intercostal Pleura Parietal Cantidad fluido pleural normal: aprox. 25mL por pulmón Costilla Ciclo respiratorio: INSPIRACIÓN El cerebro envía a señales al nervio frénico El nervio frénico estimula al diafragma (músculo) a contraerse Cuando el diafragma se contrae, se mueve hacia abajo, aumentando el espacio de la cavidad torácica (retenga esta idea en la cabeza para cuando veamos la físicaf sica) 1

Respiración: INSPIRACIÓN Cuando el diafragma se contrae, se mueve hacia abajo, y aumenta el volumen de la cavidad torácica. Cuando el volumen aumenta, la presión disminuye El aire se mueve desde la zona de mayor presión n (atmósfera) a la de menor presión n (pulmones) La presión n dentro de los pulmones se llama presión intra- pulmonar Respiración: ESPIRACIÓN La espiración n ocurre cuando el estímulo al nervio frénico para El diafragma se relaja y sube hacia arriba de la cavidad Esto reduce el volumen de la cavidad torácica Cuando el volumen disminuye, presión intrapulmonar aumenta El aire fluye hacia afuera de los pulmones buscando la presión atmosférica menor Fisiología a pleural El área entre las dos pleuras se llama (a veces se refiere a él l como espacio potencial ) Normalmente, el vacío (presión n negativa) en el mantiene a las dos pleuras juntas y permite al pulmón n expandirse y contraerse Durante la inspiración, la presión intrapleural es de aprox. -8cmH 2 0 (inferior a la atmosférica) Durante la espiración, la presión intrapleural es de aprox. -4cmH 2 0 Cómo entra el aire a los pulmones? Física de los gases Si se entienden los principios del flujo de gases, se comprende mejor el drenaje torácico Cuando la presión n cambia, el aire se mueve Presiones La presión n intrapulmonari (la presión n en el pulmón) aumenta y disminuye con la respiración La presión n al final de la espiración n se iguala a la presión n atmosférica La presión intrapleural también n fluctúa a con la respiración ~ 4 cmh 2 O menos que la presión intrapulmonar La diferencia de presión n de 4 cmh 2 O a lo largo de la pared alveolar genera la fuerza que mantiene los pulmones expandidos adheridos a la pared torácica. Cuando el sistema de presiones se rompe... Si entra aire o fluido en el entre la pleura parietal y la visceral, el gradiente de presión n de - 4cmH 2 0 que normalmente mantiene el pulmón n junto a la pared torácica desaparece y el pulmón n tiende a colapsar Presión intra-pleural: -8cmH 2 0 Presión intra-pulmonar: -4cmH 2 0 2

drenaje torácico drenaje torácico Pleura Visceral Espacio Pleural Neumotórax: Si hay aire en el Hemot motórax: Si hay sangre en el Pleura Parietal drenaje torácico drenaje NEUMÓTORAX Derrame pleural: Si hay trasudado o exudado en el Neumotórax Ocurre cuando hay una abertura en la superficie del pulmón n o de la vía v a aérea, a en la pared torácica o en ambas La abertura permite al aire entrar en el entre las dos pleuras, creándose un espacio de facto drenaje NEUMOTÓRAX ABIERTO drenaje NEUMOTÓRAX CERRADO Neumotórax abierto Abertura en la pared torácica (con o sin punción n del pulmón) Permite al aire atmosférico entrar dentro del espacio pleural Trauma penetrante: apuñalamiento, alamiento, disparo de arma,... Cirugía Photo courtesy trauma.org Neumotórax cerrado La pared torácica está intacta La rotura del pulmón y la pleural visceral (o vía a aérea) a permite al aire entrar dentro del 3

drenaje NEUMOTÓRAX A TENSIÓN drenaje DESVIACIÓN N MEDIASTINO El neumotn eumotórax a tensión ocurre cuando un neumotórax cerrado genera presión n positiva en el que continua creciendo Esta presión n es entonces transmitida al mediastino (corazón n y grandes vasos) La desviación n del mediastino puede conducir rápidamente r al colapso cardiovascular Las venas cavas y el lado derecho del corazón n no pueden realizar el retorno venoso Sin retorno venoso, no hay respuesta cardiaca No respuesta cardiaca = muerte Tratamiento en estas situaciones 1. Retirar el aire y líquido l tan pronto sea posible 2. Prevenir que el aire/ líquido l ya drenado no pueda volver al 3. Re-establecer establecer la presión n negativa en el hasta la re-expansi expansión del pulmón Toracotomía Se crea una abertura en la pared torácica a través de la cual colocamos un tubo torácico (también llamado catéter torácico), el cual permitirá al aire y líquido salir del tórax Prevenir que el aire y líquido l entre al Prevenir que el aire y líquido l entre al Tubo abierto a la atmósfera para airear Tubo de paciente Concepto/ sistema básicob Una intermediario conectado al tubo torácico del paciente se coloca 2cm por debajo del nivel de líquido l (sello bajo agua) Este sistema funciona si sólo s se drena aire del Si también n se drena líquido, l se sumará al que ya existe de manera que aumentará su nivel y, por tanto, la profundidad de la del intermediario (> 2cm) Al aumentar la profundidad de la intermediario, cada vez costará mas esfuerzo empujar el aire para que pase a través s de la intermediario (mayor nivel de agua) y puede resultar que el aire permanezca en el tórax. t 4

Prevenir que el aire y líquido l entre al Prevenir que el aire y líquido l entre al Tubo abierto a la atmósfera para airear 2cm líquido Tubo de paciente Líquido drenado Para drenar, se añade a ade una segunda botella La primera botella recolecta el drenaje La segunda botella es el sello bajo agua Con esta botella extra para drenaje, el sello bajo agua se mantiene estable en 2 cm El sistema de dos botellas es la clave para los equipos de drenaje: Una botella para recoger el drenado Una válvula v unidireccional que evita que el aire o el líquido l puedan volver al tóraxt Restaurar la presión n negativa en el Restaurar la presión n negativa en el Tubo a la fuente de vacío Tubo (pajita) por debajo de 20 cmh 2 O Suction control Tubo abierto a la atmósfera para airear 2cm fluid water seal Collection bottle Tubo de paciente Líquido drenado El tubo sumergido en la botella de control de succión n (típicamente a 20cm H20) limita la cantidad de presión n negativa que se pueda aplicar al, en este caso habitual, a 20 cm H20 El tubo sumergido esta abierto (atmósfera) Si la fuente de vacío o aumenta, empieza un burbujeo en esta botella, lo que significa que aire a presión n atmosférica está entrando para limitar el nivel de succión Restaurar la presión n negativa en el Restaurar la presión n negativa en el La altura de la columna de agua en la botella de succión determina el valor de la presión n negativa que se aplica al tórax, t no la lectura del manómetro metro Se ha convenido que -20cmH 2 O es la succión n adecuada, si bien no hay estudios científicos que así lo sustenten Presiones negativas mayores pueden incrementar el caudal de salida del drenaje del tórax, t pero también n pueden producir daño o a los tejidos 5

Cómo funciona un sistema de drenaje torácico? La presión n espiratoria positiva del paciente ayuda a la salida de aire y líquido l fuera del tórax, t empujándolo (p.e.,., al toser) La gravedad ayuda a la salida del líquido l drenado en la medida que el sistema esté por debajo el nivel del tórax: t mas diferencia de altura, mayor drenaje La succión puede mejorar la velocidad a que el aire y el líquido l salen del tóraxt Monitorizar las fugas pleurales El sello bajo agua es como una ventana dentro del No solamente para la presión Si existe aire saliendo del tórax, su burbujeo se verá De botellas a equipo A la succión Tubo del paciente Del diseño o al producto Tubo del paciente Botella de Control Succión Botella de Sello de Agua Botella de Recolección Cámara Control Succión Cámara Sello Agua Cámara Recolectora Al lado de la cama Mantener el equipo por debajo del tórax t para el drenaje por gravedad Esto provocará un gradiente de presión, con mayor presión n relativa en el tóraxt Recuerde, los fluidos (aire y líquido) l se mueven desde una zona de alta presión hacia otra zona de menor presión Drenajes torácicos Cámara de Recolección Los líquidos l caen directamente dentro de la cámarac mara, calibrada en ml, con zona para anotar tiempo y nivel Sello bajo Agua Válvula uni-direccional, diseño o de tubo en U, puede monitorizar las fugas de aire y los cambios en la presión intratorácica Cámara de Control de Succión Tubo en U, donde el tramo mas estrecho da a la atmósfera y el mas largo al reservorio de líquidol quido, de modo que el sistema queda regulado, con un fácil f control de la presión n negativa 6

Montaje del equipo Seguir las instrucciones del fabricante para añadir a adir agua hasta el nivel de 2cm en la cámara c de sello bajo agua, y hasta el nivel de 20cm en la cámara de control de succión(excepto si otro nivel es ordenado por el facultativo) Conectar el tubo a paciente al tubo torácico Conectar el drenaje al vacío, y suave y lentamente, incrementar el vacío o hasta que aparezca burbujeo en la cámara c de control de succión CUIDADOS ESPECIALES DEL SISTEMA El equipo debe estar siempre en posición vertical.. Una eventual inclinación n del sistema provocaría a el traspase de líquidos l de una cámara a otra, lo que podría a inutilizar el sistema..vigilar que los niveles de líquidos l son los adecuados.. El suero fisiológico de la cámara c del control de succión n sufre pérdidas p por evaporación n y debemos restituirlas. El tubo de drenaje debe estar libre de líquido drenado por lo que se debe bajar éste cada poco tiempo con el fin de evitar disminuciones en la aspiración. Es particularmente importante realizarlo si precisamos elevar, eventualmente,, el equipo por encima del nivel del paciente; con ello impedimos un reflujo en el transcurso de una inspiración n profunda El pinzamiento de los tubos debe quedar limitado, exclusivamente, a los siguientes casos: Detección n del origen de una fuga aéreaa rea. Se pinzará el tubo de forma momentánea nea por distintas zonas partiendo del enfermo hacia el sistema de drenaje, buscando el punto en el que cese el burbujeo en el sello de agua. Cuando se movilice el paciente Vigilar la posible aparición n de coágulos en el tubo de drenaje e intentar evacuarlos. El "ordeño" o" del tubo de drenaje es una práctica no aconsejable porque crea un exceso transitorio de presión n negativa en la cavidad torácica. Sólo lo ejecutaremos en los casos en que la aparición n de coágulos provoque o pueda provocar la obstrucción n del tubo de tórax, t y siempre valoraremos previamente la relación riesgo-beneficio. La técnica t más m s común n de "ordeño" o" consiste en sujetar el tubo con los dedos pulgar e índice de una mano y deslizar los dedos pulgar e índice de la otra a lo largo del tubo desde ese punto hasta la cámara c colectora comprimiendo esa sección n del tubo; luego se libera la primera mano y se vuelve a coger el tubo allí donde había a acabado el "ordeño", o", repitiendo el procedimiento a lo largo de todo el tubo 7

Válvula de Heimlich una válvula v mecánica de caucho - compuesta por dos valvas aplanadas en uno de sus extremos - que sólo s permite un flujo unidireccional, lo que evita el retorno a su origen de la colección drenada. Su diseño o le permite adaptarse a un tubo de drenaje del tipo pleurecath o similar y a una cámara c colectora. VENTAJAS E INCONVENIENTES Ventajas Es un mecanismo muy simple. Inconvenientes No se pueden valorar las fugas aéreas. a Es útil casi exclusivamente para el drenado de aire. Se altera su funcionamiento ante la presencia excesiva de líquidos l o la aparición n de coágulos. Bibliografía Lawin,, Peter (1986). "CUIDADOS INTENSIVOS". Editorial Salvat. Barcelona. Erickson,Roberta (1990);"DOMINE LOS DETALLES DEL DRENAJE TORACICO". "NURSING" NURSING".Volumen 8.Número 2.Pág. 24-33. Erickson,Roberta (1990);"DOMINE LOS DETALLES DEL DRENAJE TORACICO II". "NURSING" NURSING". Volumen 8. Número N 3. Pág. P 30-33. 33. Mergaert,, Sharon (1994); "UN SISTEMA MAS FACIL DE VALORAR LOS DRENAJES TORACICOS". "NURSING". Volumen 12.Número 8.Pág. 40-41 41 GRACIAS 8