DICTAMEN Nº 60 /2012

DICTAMEN Nº 60 /2012 Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. ANTECEDENTES Primero.- Con fecha 21 de febrero de 2012 se recibió en el Consejo Consultivo oficio del Secretario General Técnico del Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia remitiendo expediente administrativo sobre responsabilidad patrimonial de la Administración en materia sanitaria, con propuesta de resolución formulada por el Instructor del procedimiento 50/071/10 abierto a instancia de X. En el oficio se solicita de este órgano consultivo el preceptivo dictamen. Segundo.- Con fecha de entrada 7 de julio de 2010 en el Registro General del Gobierno de Aragón el Letrado, actuando en nombre y representación de X formuló reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración de la Comunidad Autónoma de Aragón por la atención recibida en el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) por su representado solicitando indemnización por los daños y perjuicios ocasionados a éste debido al posible error de diagnóstico y tratamiento tras haber sufrido un accidente de tráfico. En la reclamación se solicitó una indemnización de 75.672,57. Acompañaba a su solicitud informe del Dr., Médico especialista en valoración del daño corporal, En la reclamación se manifestaba que, habiendo sufrido el 23.06.08 el reclamante un accidente de tráfico, fue asistido en el servicio de urgencias del HUMS, en el que permaneció 48 horas, siendo diagnosticado de forma errónea, derivándose a su centro de 1

salud en Caspe, donde tampoco fue diagnosticado correctamente, hasta que, tardíamente, se constató que había sufrido una lesión en el pie derecho, de la que fue intervenido tardíamente, no obteniendo el alta laboral hasta el día 10 de diciembre de 2009, reclamando dos días de hospitalización, 414 días impeditivos, la situación de incapacidad laboral permanente parcial y 34 puntos de secuela, según el informe del Dr. que se acaba de mencionar de fecha 25 de febrero de 2010, en el que se concluye la existencia de un inadecuado tratamiento médico por error diagnóstico (al valorarse un esguince cuando existía una fractura) y el consiguiente error de tratamiento, habiéndose perdido la oportunidad de una más rápida y eficaz mejoría del paciente. Tercero.- El 14 de julio de 2010 la Secretaría General Técnica de Salud y Consumo remitió la reclamación a la compañía de seguros Zúrich España, S. A. y solicitó de la Gerencia del Sector II del Hospital Universitario Miguel Servet la historia clínica completa de X. Cuarto.- Se han aportado al expediente, además de los documentos incorporados en la reclamación, la historia clínica del paciente obrante tanto en el centro de salud de Caspe como en el HUMS, informe del coordinador de urgencia de este hospital, de fecha 29.07.10, informe de los especialistas en Traumatología y Ortopedia Dres. y del especialista en Cirugía Plástica y Reparadora Dr., para DICTAMED, por cuenta de la compañía aseguradora, de fecha 21 de marzo de 2011, así como informe del Inspector Médico de fecha 17 de febrero de 2011. En estos dos informe se considera que, si bien pudo haber un retraso en el diagnóstico de la fractura-luxación sufrida en su pie derecho por el reclamante, ello no implica la vulneración de la lex artis puesto que, por una parte, las pruebas diagnósticas practicadas en el servicio de urgencias del HUMS fueron las adecuadas a la patología que presentaba el paciente después del accidente, sin que se observaran en la radiografía y en la resonancia magnética fracturas; por otra, se ha roto el nexo causal al someterse el paciente a un tratamiento rehabilitador ajeno al Sistema Público de Salud y anterior al diagnóstico de la fractura, que pudo influir en su agravamiento; y, finalmente, porque las secuelas que sufre el paciente serían idénticas aunque el diagnóstico hubiera sido precoz. Quinto.- Del conjunto de documentos incorporados al expediente pueden considerarse acreditados los siguientes hechos: El paciente, de 44 años de edad, el día 23 de junio de 2.008 sufrió un accidente de tráfico. En la asistencia inmediata a dicho accidente intervinieron miembros del Cuerpo de Bomberos, agentes de la Guardia Civil y una UVI móvil del Servicio Aragonés de Salud. Esta UVI móvil estaba dotada de personal facultativo y de enfermería. El personal sanitario encontró a X en bipedestación, refería dolor en pie derecho y codo homolateral junto con molestias, a la inspiración, en hemitórax izquierdo. No sufría pérdida de conciencia. La exploración mostró una vía aérea libre, control cervical normal con collarín Philadelphia y Glasgow 15; movilización simétrica de ambos hemotórax, no crepitación ni equimosis, ventilación bilateral normal; frecuencia cardiaca de 97 x, tensión 2

arterial de 144/105, saturación de oxígeno del 94% y frecuencia respiratoria de 22. Se observan erosiones superficiales en ceja derecha, hemitórax derecho, fosa haca derecha y mano izquierda. Tras unos 15 minutos fue reevaluado su estado permaneciendo con un Glasgow de 15, pupilas isocóricas y normorreactivas cabeza y cuello normal sin ingurgitación yugular, tórax sin alteraciones; abdomen blando y depresible no doloroso; pelvis íntegra sin dolor a la palpación; extremidades inferiores con dolor a la palpación y movilización del pie derecho y deformidad en dorso de antepié con pulso pedio conservado y simétrico; extremidades superiores normales; columna sin dolor a la palpación de apófisis espinosas no observándose deformidades; tensión arterial de 155/90, frecuencia cardiaca de 89 x y saturación de oxigeno de 100%. Fue trasladado en UVI móvil al HUMS con estabilidad hemodinámica y neurológica. Se estableció un diagnóstico inicial de policontusionado con contusión en hemitórax izquierdo y posible fractura de pie derecho. Fue atendido en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet a las 18:05 horas. Tras la exploración, realizada por el personal facultativo, se describe al paciente como en Buen estado general, normocoloreado, consciente y orientado, auscultación cardiaca: tonos rítmicos, no soplos y normoventilación.- Abdomen blando y depresible no doloroso a la palpación. En extremidades inferiores pulsos presentes y simétricos, no edemas, no signos de trombosis venosa profunda. Deformidad en tobillo derecho. Dolor a la presión en hemitórax izquierdo. Dolor en codo derecho sin deformidad aparente. Se practicaron pruebas complementarias: Ecografía abdominal, analíticas seriadas, Rx de tórax, Rx de columna cervical, Rx de parrilla costal, Rx de codo y Rx de tobillo. Permaneció en observación, según protocolo, durante 24 horas. Se estableció el diagnóstico de policontusión y esguince de tobillo grado II, atendiendo al resultado normal que arrojaron dichas pruebas complementarias efectuadas. Se colocó férula de yeso al alta, se procedió a la cura de las escoriaciones que presentaba y el paciente fue remitido a su traumatólogo de área en 15 días. Se emitió alta del Servicio de Urgencias el 24-6-2008. Al día siguiente, el paciente solicitó asistencia en el servicio de atención continuada del Centro de Salud de Caspe por continuar con dolor en el tobillo. La exploración evidenció una extremidad inferior con férula de yeso, sin tensión con dedos de buena coloración y temperatura. Se administró Diclofenaco intramuscular y se le dio un comprimido de Valium 10. Se le aconsejó acudir de nuevo al hospital si no mejoraba. Con fecha 8-7-2008 X presentó un cuadro sincopal con pérdida de conocimiento de unos segundos presentando palidez notable, cortejo vegetativo y midriasis sin relajación de esfínteres. Se derivó desde el Centro de Salud de Caspe al Hospital de Alcañiz. A su ingreso presentó dolor y contractura a nivel supramesocólico. La ecografía abdominal mostró la existencia de líquido libre intraperitoneal y hematoma subcapsular con alteración de la ecoestructura a nivel del polo superior del bazo. Con el diagnóstico de rotura esplénica traumática en dos tiempos se practicó esplenectomía total mediante abordaje laparotómico medio. El 24-7-2008 se emitió alta hospitalaria recomendando no hacer esfuerzos físicos en un mes y paracetamol según dolor. Se citó a revisión en consultas externas donde acudió el 12-9-2008. 3

Durante su estancia hospitalaria fue revisado por el Servicio de Traumatología del Hospital de Alcañiz. Se practicó nueva radiología en donde no se observó imagen de fractura, ratificándose el diagnóstico de esguince de grado II. Se retiró la férula y se indica el uso de Tubigrip cuando se levantara. (9 de julio de 2.008). Con fecha 3-9-2008 se emitió informe desde el Centro Médico Igualatorio de Caspe referido a X : Paciente que acude al centro de RHB de Caspe, con un diagnóstico de Esguince Nivel 2 de LLPA de tobillo derecho. Tras realizar la valoración, comenzamos el tratamiento que en un principio consta de Electroterapia, US, Mesoterapia, masaje cyriax, cinesiterapia, Movimientos pasivos activo-asistidas y Tens. Durante esta primera etapa el paciente nota una ligera mejoría. Pero creo necesario la visita de un profesional en Traumatología y Ortopedia. Con fecha 10-9-2008 se efectúa estudio radiológico de pie donde se observa una luxación metatarsofalángica del tercer radio. El día 18-9-2008 se efectúa resonancia magnética de tobillo y pie derecho con el siguiente resultado: A nivel del ligamento colateral externo del fascículo peroneo astragalino anterior esta engrosado y con contorno irregular. Se valora como fase reparadora de esguince previo: Esguince crónico. En el compartimento interno se observa aumento de los tejidos blandos en la zona adyacente a la porción más distal del tendón tibial posterior Puede existir una cierta hipertrofia sinovial. Si la clínica es compatible, considerar la posibilidad de impingement anteromedial. Moderado derrame en la articulación del tobillo. Se observan cambios de señal en la zona más anterior de la cuña medial y en la base y porción proximal de diáfisis de segundo metatarsiano. En las secuencias con gadolinio existe moderada captación de contraste en ambos territorios óseos así como en los tejidos blandos alrededor del tercio proximal del segundo metatarsiano. Es un edema óseo inespecífico pudiendo estar en relación con zona de contusión ósea o si la clínica es compatible con patología inflamatoria o infecciosa. Resto de la exploración sin alteraciones significativas Con fecha 30-9-2008 se emite informe por facultativo de un seguro privado en el que se indica que persiste inflamación y dolor en dorso del pie a pesar del tiempo transcurrido y la rehabilitación que está realizando. Se diagnostica de luxación metatarso falángica de tercer radio del pie. Se propone practicar osteosíntesis de la articulación a efectuar en Clínica Quirón la cual se lleva a efectos el 15-10-2008. El 6-2-2009 se emite nuevo informe por facultativo del seguro privado en que se indica la presencia de rigidez de pie y tobillo. Se aprecian imágenes de fracturas en proceso de consolidación (Radiología y Resonancia Magnética) por lo que se efectuó Artrolisis en Clínica Quirón (resección de cabeza de metatarsiano). Se indica continuar, por el momento, con rehabilitación y se recomienda revisión en un mes. Con fecha 13-3-2009 es emitido nuevo informe recomendando continuar con tratamiento rehabilitador. Se indica, así mismo, la existencia de mejoría lenta pero progresiva y se prevé la necesidad de continuar con tratamiento rehabilitador durante tres meses mas. El 14-5-2009 se describe la existencia de acuñamiento vertebral en Dl de carácter leve (menor del 25%). Presenta contractura cervical y dorsal alta por lo que se recomienda practicar rehabilitación. 4

El 18-6-2009 se emite informe por facultativo del seguro privado donde se indica que las secuelas del accidente de tráfico son, en principio, la fractura vertebral, la artrosis postraumática del pie (articulación mesotarsiana) y la luxación metatarsofalángica intervenida (se practicó resección de la cabeza del MTT y reducción abierta osteosisntesis). Se emite alta de Incapacidad Temporal con fecha 10 de diciembre de 2.009 mediante resolución del INSS a tenor de lo dispuesto en la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social. El 19-2-2010 se efectúa resonancia magnética con el siguiente resultado: Como consecuencia o en relación con luxación de articulación de Lisfranc de pie derecho se observan luxación completa con situación más posterior del quinto metatarsiano, subluxación dorsal de la base del cuarto metatarsiano con severa artropatía degenerativa en su articulación con el cuboides y cambios degenerativos artrósicos postraumáticos en las articulaciones entre las tres cuñas y las bases del primero, segundo y tercer metatarsiano. A reseñar la rotura desaparición del ligamento interóseo y del ligamento dorsal entre la base del segundo metatarsiano y la cara lateral de la primera cuña. Sexto.- El 29 de abril de 2011, por resolución de la Secretaría General Técnica del Departamento, se confirió al Letrado del reclamante el oportuno trámite de audiencia, presentando en fecha 24 de mayo de 2011 escrito de alegaciones insistiendo en su reclamación inicial. CONSIDERACIONES JURIDICAS I El dictamen solicitado entra dentro de las competencias del Consejo Consultivo de Aragón tal y como se regula en el artículo 15.10 de la Ley 1/2009, de 30 de marzo, del Consejo Consultivo de Aragón, que dispone la necesidad de consulta preceptiva al Consejo en el supuesto de reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios de cuantía superior a 6.000 euros. Ello significa, dada la cuantía de la indemnización solicitada en este caso, el carácter preceptivo del Dictamen que se emite por este Consejo. En función de lo preceptuado en los artículos 19 y 20 de la misma Ley 1/2009, resulta competente la Comisión para la emisión del dictamen. I I El Consejo Consultivo ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del expediente tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o no estimar la reclamación de indemnización económica presentada en relación con daños 5

ocasionados, según se alega, por la prestación deficiente de la asistencia sanitaria en el sentido de un diagnóstico tardío, debiendo concretar específicamente, por mandato del art. 12.2 del Reglamento aprobado por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida, con valoración, en su caso, del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios legales de aplicación. Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho español vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración, constitucionalizada en el art. 106.2 de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos por el ordenamiento jurídico (art. 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común). Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del régimen de Derecho Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y 4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año, computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación de su efecto lesivo). I I I La primera cuestión que ha de examinarse al analizar la documentación remitida es si el escrito de reclamación ha sido presentado en plazo. En este punto, el artículo 142.5 de la LPAC dispone: En todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En el caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación de las secuelas. En este caso, se trata de daños que se habrían producido por el diagnóstico tardío de las dolencias sufridas por el reclamante en el accidente de tráfico producido el 23 de junio de 2008, cuya secuelas no quedaron estabilizadas según el informe del Dr. aportado con la reclamación, hasta el 10 de diciembre de 2009 por lo que, presentada la reclamación 7 de julio de 2010, no había todavía transcurrido el plazo de un año para el ejercicio del derecho a reclamar. 6

IV En cuanto al fondo del asunto y siguiendo el parecer consolidado de este Consejo Consultivo y de la jurisprudencia sobre la materia a la que también nos hemos referido repetidamente, no cabe duda de que en el ámbito de la prestación de los servicios públicos sanitarios la producción de responsabilidad administrativa no siempre está ligada a un fracaso en la actuación de los medios personales y materiales de la Administración, dado que en la sanidad asistencial el éxito no puede garantizarse nunca, sino que la responsabilidad se vincula a una utilización conforme a los principios de buena práctica médica (lex artis ad hoc) de dichos medios personales y materiales. La sentencia del Tribunal Supremo, Sala Tercera, de lo Contencioso-administrativo, Sección 4ª, de 20 Jul. 2011, Rec. 4037/2006, ha establecido que en el ámbito de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria esta Sala y Sección en sentencias entre otras las de 27.11.2002, 20.11.2002, 17.1.2001, y el Tribunal Supremo entre otras, como las de 9.3.1998, 14.10.2002, 19.7.2004, han venido proclamando que la obligación del profesional médico es siempre de medios, no de resultados; siendo así que la jurisprudencia ha descompuesto esta obligación en los siguientes deberes: A/ Utilizar cuantos medios conozca la ciencia médica y estén a su disposición en el lugar donde se produce el tratamiento, realizando las funciones que las técnicas de la salud aconsejan y emplean como usuales. B/ Informar al paciente del diagnóstico de la enfermedad y del pronóstico. C/ Continuar el tratamiento al enfermo hasta que pueda ser dado de alta advirtiendo de los riesgos de abandono del tratamiento. Procede recordar también que el Consejo de Estado (Dictámenes 166 y 692/1999, de 11 y 25 de marzo, entre otros) y la Comisión Jurídica Asesora, antecesora de este Consejo Consultivo (Dictamen 132/2003, de 23 de septiembre, Dictamen 178/2003, de 2 de diciembre, entre otros) vienen sustentando de forma reiterada y con palabras semejantes a las que reproducimos a continuación que: para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la lex artis, de modo que tan sólo en caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la lex artis, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización. Al mismo, el Tribunal Supremo tiene declarado que según el artículo 141.1 de la LRJPAC sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, pues lo contrario convertiría a las Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los riesgos sociales, lo que no resulta acorde con el significado de la responsabilidad extracontractual aunque sea objetiva o por resultado (Vid. Sentencia del Tribunal Supremo de 10 de febrero de 2001). Así, pues, dice el alto tribunal, sólo en el caso de que se produzca una infracción de dicha "lex artis" respondería la Administración de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado. 7

Y también ha dicho que el criterio de la "lex artis" es un criterio de normalidad de los profesionales que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida o "lex artis". Este criterio es el que permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a la responsabilidad, exigiendo -dice el Tribunal Supremo- que no sólo exista el elemento de la lesión sino también la infracción de dicha "lex artis y todo ello sobre la base de la aplicación de criterios de causalidad adecuada a la hora de determinar dicha relación de causalidad entre el daño producido y la actuación desempeñada (STS de 28 de Noviembre de 1998). Hasta el punto que en la sentencia del Tribunal Supremo de 23 de febrero de 2009 (recurso de casación 7840/04) se expresa que la responsabilidad patrimonial "se modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. V Tras lo expuesto, se considera que puede ya plantearse si la asistencia sanitaria prestada a X fue la adecuada, de modo que pueda considerarse que se está ante unos hechos que no constituyen un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste recogida en el artículo 141.1 de la LRJPAC, y si fueron suficientes los medios con los que aquella asistencia fue dispensada, dentro de los disponibles. Para llegar a una conclusión positiva sobre este extremo se considera necesario analizar y valorar los hechos acreditados en el expediente y, de forma especial, los informes emitidos dado el carácter técnico que los mismos tienen, que este Consejo Consultivo, por su carácter, no puede confrontar con criterios propios de esta naturaleza. El reclamante sostiene que la gravedad de las lesiones que padecía tras el accidente de tráfico debió ser diagnosticada a tiempo en el Servicio de Urgencias del HUMS y en el Hospital de Alcañiz. Sin embargo, salvo en el informe aportado por la reclamante, en el que es un especialista en valoración del daño corporal el que enjuicia la atención sanitaria prestada al paciente (el Tribunal Supremo en su sentencia de 30 de marzo de 2005 [f. d. segundo - Rª. Aranz. 3274] ha dado primacía al informe de un medico especializado sobre el de un experto en valoración del daño corporal máxime si no consta la suficiencia técnica ni la experiencia propia de un médico especialista), en los restantes informes médicos y otros documentos que obran en el expediente, se indica que tal asistencia fue realizada de acuerdo con el estado del saber en la actualidad, de modo que pueda considerarse que se está ante unos hechos que no constituyen un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, recogida en el artículo 141.1 de la LPAC, y, muy especialmente, que fueron suficientes los medios con los que aquella asistencia fue dispensada, dentro de los disponibles en la atención hospitalaria. Además, no solo no existen las pruebas de la una mala o inadecuada praxis médica sino que se puede concluir que fue observada la lex artis ad hoc y que los medios 8

utilizados y los tratamientos dispensados al reclamante hasta su salida del Sistema Público de Salud, acudiendo a la Sanidad Privada, fueron adecuados y suficientes, razones por las cuales falta el nexo de causalidad necesario para que la pretensión de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria formulada pueda prosperar. En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Aragón formula el siguiente DICTAMEN: Que, de acuerdo con la propuesta de resolución, procede desestimar la reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración interpuesta por X por defectuoso funcionamiento del Servicio Aragonés de Salud. En Zaragoza, a diecisiete de abril de dos mil doce. 9