Tratamiento de melasma con ácido kójico

Tratamiento de melasma con ácido kójico Tratamiento de melasma con ácido kójico Claudio Mainardi 1, Enrique Valente 1, Mónica Barengo 2, María Paula Gutiérrez 3 y Alejandro Ruiz Lascano 4 RESUMEN: El melasma es una hipermelanosis adquirida caracterizada por máculas pigmentarias en zonas expuestas a la luz solar, más frecuentemente observada en mujeres y en fototipos IV a VI. La causa exacta se desconoce, aunque múltiples factores han sido implicados en la etiopatogénesis de esta enfermedad. Objetivo: evaluar la eficacia de una crema despigmentante con ácido kójico 1% en melasma, en mujeres, durante cuatro meses de tratamiento. Diseño: estudio observacional, prospectivo, longitudinal y descriptivo. Método: se realizó un interrogatorio sobre el tiempo de evolución y circunstancias de aparición del melasma, tratamientos realizados y resultados, durante diciembre 2004 a mayo 2005. Se entregó una crema despigmentante a base de ácido kójico 1% más lipohidroxiácido, y un protector solar FPS 60 Mexoryl. La evaluación del resultado fue realizado por el paciente (por su apreciación subjetiva.), un observador independiente a través de fotografías y el médico investigador por criterio clínico (ficha). Se evaluó cada 30 días por cuatro meses la localización, intensidad, nivel del pigmento, mejoría y reacciones adversas. Resultados: se incluyeron diez pacientes; una fue excluída; de las nueve restantes, ocho pacientes relataron buena mejoría y una de ellas moderada, ninguna paciente relató no mejorar. El médico investigador y el observador ciego encontraron mejoría en todas las pacientes; en 6 las calificaron como moderada y en tres como buena, ninguna sin mejoría. Conclusiones: los resultados y la satisfacción de los pacientes fueron buenos, los efectos colaterales mínimos y pasajeros. Un estudio más grande comparando el producto contra placebo o contra el protector solar solo sería necesario para objetivar más claramente los resultados. Palabras clave: melasma - ácido kójico. ABSTRACT: Melasma is an acquired hypermelanosis characterized by pigmented patch in exposed zones to solar light, more frequently observed in women and in fototypes IV to VI. The exact cause is not known although multiple factors have been implied in the cause of this disease. Objective: evaluate effectiveness of bleaching cream with 1% Kojic acid in melasma, in women during four months of treatment. Design: observational, prospective, longitudinal and descriptive study. Method: it was made an interrogation on the time of evolution and circumstances of apparition of melasma, treatments and results. Bleaching cream with Kojic acid 1% and lipohydroxiacid and 60 FPS Mexoryl was given to patients. The evaluation of the result was made by the patient (subjective appreciation), an independent observant through photograph and the investigator doctor by clinical criterion. Location, intensity, level of the pigment, improvement and adverse reactions were evaluated every thirty days during four months. Results: ten patients included, one was outcast, of the nine rest, eight patients related good improvement and one of them moderate, none related not to improve. The investigator doctor and the observant blind found improvement in all the patients, in six described like moderate and three like good, nobody without improvement. Conclusions: the results and the satisfaction of the patients were good with minimal adverse reactions. A greater study comparing the product against placebo or the single solar protector would be necessary to obtain the results more clearly. Key words: melasma - Kojic acid. Arch. Argent. Dermatol. 58:69-74, 2008 1 Médico de planta del Servicio de Dermatología. Docente del Posgrado de Dermatología. 2 Médica del Servicio de Dermatología. Alumna del Posgrado en Dermatología. 3 Médica residente 3 año Servicio de Dermatología. Alumna del Posgrado en Dermatología. 4 Jefe del Servicio de Dermatología.Director de la Carrera de Posgrado en Dermatología. Universidad Católica de Córdoba. Universidad Católica de Córdoba. Carrera de Posgrado en Dermatología. Hospital Privado de Córdoba. Servicio de Dermatología. Naciones Unidas 346. 5016. Córdoba Recibido: 11-2-2008. Tomo Aceptado 58 nº para 2, Marzo-Abril publicación: 3-4-2008. 69

Claudio Mainardi y colaboradores INTRODUCCION El melasma es una hipermelanosis adquirida caracterizada por máculas pigmentarias en zonas expuestas a la luz solar; tiene predilección por mejillas, frente y labio superior. Es una enfermedad observada más frecuentemente en mujeres y en fototipos IV a VI, que viven en regiones de intensa exposición solar. La verdadera incidencia del melasma es desconocida, sin embargo los trastornos pigmentarios en general son el tercer motivo más frecuente de consulta dermatológica 12. La causa exacta se desconoce, aunque múltiples factores han sido implicados en la etiopatogénesis de esta enfermedad. Estos incluyen factores genéticos, exposición a radiación ultravioleta, embarazo, anticonceptivos orales, terapias con estrógenos y progesterona, disfunción tiroidea, cosméticos, drogas fototóxicas, etc. 3-5. Hay tres patrones clínicos reconocidos: centrofacial, malar y mandibular. Basados en el examen de la piel con luz de Wood se pueden encontrar cuatro variedades: la epidérmica, que se intensifica con el examen; la dérmica, en la que se encuentra preponderancia de melanófagos en dermis y no se intensifica con dicha luz; el melasma dermoepidérmico o mixto, y el melasma indeterminado descrito en individuos fototipo VI, en los cuales el examen con luz de Wood no es útil. Históricamente el tratamiento del melasma ha sido un desafío. Las terapias incluyen el uso de protector solar y cremas que contienen hidroquinona en varias concentraciones combinadas o no con tretinoína, ácido salicílico o ácido glicólico; además, ácido azelaico, exfoliaciones químicas y terapias con láser o luz pulsada intensa han sido empleadas con variados resultados. El ácido kójico (5-hidroxi-2-hidroxi-metil-4-pirona) es un producto derivado de ciertas especies de hongos como Acetobacter, Aspergilius y Penicillium, usado en el tratamiento de desórdenes que incluyen hiperpigmentación como el melasma. Actúa inhibiendo la producción de tirosinasa libre con eficacia similar a la hidroquinona, con la ventaja de no producir reacciones de hipersensibilidad 6. OBJETIVO Realizar una evaluación de la eficacia de crema Fig. 1: Inicio del tratamiento. Fig. 2: A los cuatro meses de tratamiento. 70 Arch. Argent. Dermatol.

Tratamiento de melasma con ácido kójico despigmentante con ácido kójico 1% en melasma, en mujeres, durante cuatro meses de tratamiento. MATERIALES Y METODOS Se realizó un estudio observacional, prospectivo, longitudinal y descriptivo de pacientes con diagnóstico clínico de melasma en el servicio de Dermatología del Hospital Privado de Córdoba, en el período comprendido entre diciembre de 2004 y mayo de 2005. Criterios de inclusión: Mujeres mayores de 21 años con melasma. Participar voluntariamente y firmar el consentimiento. Aplicar la crema y usar protector solar como se le indique. Concurrir a los controles programados. Responder un cuestionario escrito. Aceptar que se le tomen fotografías durante y después del tratamiento. Interrupción de todo tratamiento facial blanqueador un mes antes de comenzar el estudio. Criterios de exclusión: Pacientes bajo tratamiento hormonal. Uso simultáneo de fármacos que puedan generar melasma. Patología concomitante productora de melasma. Hipersensibilidad conocida a algunos de los componentes. Embarazo o lactancia. A todos los pacientes se les realizó un interrogatorio sobre el tiempo de evolución y circunstancias de aparición del melasma, tratamientos realizados y resultados, así como la existencia de factores que la excluyan del estudio, datos registrados en una ficha individual confeccionada por el médico investigador. Se les entregó una crema despigmentante a base de ácido kójico 1% más lipohidroxiácido y un protector solar FPS 60 Mexoryl. Modo de uso: crema despigmentante por la mañana y por la noche, protector solar cada 4 horas, recordando que la protección es del sol y de otras fuentes de radiaciones ultravioletas. Fig. 3: Inicio del tratamiento. Fig. 4: A los cuatro meses de tratamiento. Tomo 58 nº 2, Marzo-Abril 2008 71

Claudio Mainardi y colaboradores Evaluación: Se evaluó cada 30 días durante cuatro meses la mejoría, localización, intensidad, nivel del pigmento y reacciones adversas. La mejoría fue evaluada por el paciente (por su apreciación subjetiva), un observador independiente a través de fotografías y el médico investigador por criterio clínico (subjetiva), siendo la escala utilizada: buena mejoría, mejoría moderada y sin mejoría. Localización e intensidad por evaluación clínica; el nivel del pigmento por luz de Wood (lámpara ultravioleta que resalta el pigmento epidérmico) y reacciones adversas por el relato del paciente y constatación del médico. Los controles fotográficos se realizaron mensualmente, con la misma cámara digital marca Nikon Coolpix 5.1 megapixeles por campo, en el mismo espacio físico, bajo las mismas condiciones de iluminación y ángulo de toma. RESULTADOS Se incluyeron 10 mujeres que consultaron en forma consecutiva por melasma a nuestro servicio y aceptaron participar en el estudio entre diciembre de 2004 y mayo de 2005. Luego de comenzado el estudio una paciente fue excluida por incumplimiento de los controles. Las nueve restantes fueron mujeres entre 27 y 49 años de edad, con una media de 38 años. Los fototipos fueron 5 pacientes tipo III, 3 pacientes tipo IV y una paciente tipo II. El tiempo de evolución del melasma fue entre 2 y 14 años, con una media de 5,16 años. Cinco pacientes nunca realizaron tratamiento ni consultaron, las 4 restantes habían realizado tratamientos tópicos con hidroquinona, exfoliaciones y tretinoína, con resultados variables y repigmentación al dejar el tratamiento y/o exponerse al sol. En cuanto a la localización del melasma fue diferenciado como centrofacial, malar o mixto y el nivel del pigmento como epidérmico, dérmico o mixto. Tres pacientes tenían melasma centrofacial, tres malar y tres mixtos. Todas las pacientes evidenciaron una pigmentación dermoepidérmica al examen con la luz de Wood, algunas más marcada como epidérmica y otras como dérmica. La intensidad evaluada como leve, moderada o severa resultó: seis pacientes moderada y Fig. 5: Inicio del tratamiento. Fig. 6: A los cuatro meses de tratamiento. 72 Arch. Argent. Dermatol.

Tratamiento de melasma con ácido kójico I) FICHA TIPO Nº: Apellido y nombre: HC: Edad: TE: Ocupación: Fecha de inicio: Tratamientos previos: Antecedentes personales patológicos y medicación actual: Examen físico: Evaluación: Día 0 Día 30 Día 60 Día 90 Día 120 Localización Intensidad del pigmento Nivel del pigmento Mejoría según el paciente Mejoría según el observador Reacciones adversas Localización: malar, centrofacial o mixtos Intensidad: leve, moderado, severo. Por criterio clínico. Nivel del pigmento: epidérmico, dermoepidérmico, dérmico. Con luz de Wood. Mejoría: sin mejoría, mejoría moderada, buena mejoría. tres pacientes severa. Ocho de las nueve pacientes relataron buena mejoría, una de ellas moderada, ninguna paciente sin mejoría. El observador ciego calificó las fotos controles al final del estudio, sin seguir el orden en que se realizaban los registros. Encontró mejoría en todas las pacientes, en 6 las calificó como moderada y en tres como buena, ninguna sin mejoría. La intensidad del pigmento, el nivel y la localización fue constatada por el médico que siguió a todas las pacientes por criterio clínico y luz de Wood. La intensidad se describió como leve, moderada, severa y se constató en cada uno de los controles mensuales por el médico investigador en todas las pacientes; en 6 pacientes se encontró intensidad moderada al inicio y leve al finalizar el estudio, las tres pacientes restantes pasaron de severa a moderada. El nivel del pigmento en todos los casos fue dermoepidérmico, tanto al inicio como al finalizar el tratamiento, si bien variaron la proporción de los componentes. La localización en todos los casos permaneció invariable. Las reacciones adversas fueron escasas: eritema, prurito, calor y ardor, siendo observadas en el primer mes del estudio, presentando resolución espontánea. DISCUSION Este trabajo muestra nuestra experiencia en nueve pacientes con melasma tratados con crema a base de ácido kójico 1% durante 4 meses de verano y otoño. El tratamiento del melasma es a menudo frustrante no sólo por la dificultad en atenuar la pigmentación sino también por la frecuente recidiva ante la reexposición a rayos ultravioletas. Es indispensable que el/la paciente comprenda que no hay tratamiento posible si no se usa Tomo 58 nº 2, Marzo-Abril 2008 73

Claudio Mainardi y colaboradores protección para las radiaciones ultravioleta durante el tratamiento. Esto nos lleva frecuentemente a la no realización de tratamientos durante los meses de verano; a ésto se suma la frecuente irritación provocada por la hidroquinona aumentando el riesgo de pigmentación en temporadas estivales. Diversas publicaciones muestran resultados y comparan diversas técnicas para tratar el melasma y definir cual es el tratamiento más eficaz. La hidroquinona es una droga ampliamente usada para despigmentar no sólo melasma sino también pigmentaciones postinflamatorias y otras hiperpigmentaciones; sus efectos adversos más frecuentes son la irritación y la dermatitis de contacto, la menos frecuente es la ocronosis 7. La efectividad de la tretinoína topica 0,1% durante 40 semanas fue probada por Bulengo-Ransnsby y col.: en 1993 en estudio contra placebo con un método de evaluación colorimétrico eficaz demostraron un 40% de aclaración en el grupo tratado contra 18% en el grupo control (vehículo) 8. El ácido azelaico en concentraciones entre el 15 y 20% es bien tolerado y puede ser aplicado por largos periodos de tiempo 9. Los estudios demuestran superioridad comparado con hidroquinona 10. Hay diversas publicaciones con múltiples sustancias despigmentantes con distintos resultados y la lista se sigue incrementando con el tiempo 2. En nuestro trabajo realizado durante todo el verano los resultados obtenidos fueron satisfactorios. Todos los pacientes observaron mejoría, buena en ocho casos y moderada en uno. La evaluación del observador ciego encontró mejoría en todos los pacientes, buena en tres casos y moderada en seis, coincidiendo con el médico investigador que realizaba los seguimientos y describía las observaciones pero no participaba en la evaluación final. Algunas publicaciones relatan irritación y dermatitis de contacto en pacientes que usaron cremas con ácido kójico 1% 11 ; en nuestro estudio las reacciones adversas fueron mínimas durante el tratamiento: tres pacientes presentaron prurito y ardor, cediendo espontáneamente luego de algunos minutos, los que pueden ser adjudicados al lipohidroxiácido. Los resultados y la satisfacción de los pacientes fueron buenos, los efectos colaterales mínimos y transitorios a pesar que la mayoría del tiempo de estudio fue en verano y algunas de los pacientes realizaron el tratamiento durante sus vacaciones en zonas de alta exposición solar. Tal vez un estudio más grande, comparando el producto contra placebo (vehículo) o contra el protector solar solo, sería necesario para objetivar más claramente los resultados. Declaración de intereses: Los autores certifican que no hay un interés económico directo en el sujeto de estudio ni en el material discutido en el manuscrito. BIBLIOGRAFIA 1. Kang, W.H.; Yoon, K.H.; Lee, E.S.; Kim, J.; Lee, K.B.; Yim, H.; Sohn, S.; Im, S.: Melasma: histopathological characteristics in 56 Korean patients. Br J Dermatol 2002; 146: 228-237. 2. Grimes, P.E.: Melasma. Etiologic and therapeutic considerations. Arch Dermatol 1995; 131: 1453-1457. 3. Sanchez, N.P.; Pathak, M.A.; Sato, S.; Fitzpatrick, T.B.; Sánchez, J.L.; Mihm, M.C. jr: Melasma: a clinical, light microscopic, ultrastructural, and immunofluorescence study. J Am Acad Dermatol 1981; 4: 698-710. 4 Garcia, A.; Fulton, J.E.: The combination of glycolic acid and hydroquinone or kojic acid for the treatment of melasma and related conditions. Dermatol Surg 1996; 22: 443-447. 5. Perez, M.; Sánchez, J.L.; Aguiló, F.: Endocrinologic profile of patients with idiopathic melasma. J Invest Dermatol 1983; 81: 543-545. 6. Macedo, F.S.; Kaminsky, S.K.; Bagatin, E.; Hassun, K.M.; Tallarico, S.: Melasma: estudio comparativo de una asociación de ácido glicólico con hidroquinona y peelings de ácido glicólico. Med Cut ILA 2006; 34(1): 11-16. 7. Rendon, M.I.; Gaviria, J.I.: Review of Skin-Lightening Agents. Dermatol Surg 2005; 31: 886-889. 8. Bulengo-Ransby, S.M.; Griffiths, C.E.M.; Kimbrough-Green, C.K.; Finkel, L.J.; Hamilton, T.A.; Ellis, C.N., Voorhees, J.J.: Topical tretinoin (retinoic acid) therapy for hyperpigmented lesions caused by inflamation of the skin in black patients. N Engl J Med 1993: 328: 1438-1443. 9. Sarkar, R.; Bhalla, M.; Kanwar, A.J.: A comparative study of 20% azelaic acid cream monotherapy versus sequential therapy in the treatment of melasma in dark skinned patients. Dermatology 2002; 205: 249-254. 10. Baliña, L.M.; Graupe, K.: The treatment of melasma: 20% azelaic acid versus 4% hydroquinone cream. Int J Dermatol 1991; 30: 893-895. 11. Ebat, M.; Halder; Richards, G.M.: Managment of dyscromias in ethnic skin. Dermatol Therap 2004; 17: 151-157. Dirección postal: C.M. Mainardi Naciones Unidas 346 5016. Córdoba E-mail: mcmaina@yahoo.com 74 Arch. Argent. Dermatol.