RESOLUCION JB-2010-1807 LA JUNTA BANCARIA CONSIDERANDO: Que Hispana de Seguros S.A. emitió a favor del personal de guardias de la empresa Protecsa Protección Profesional Cía. Ltda., la póliza de seguro de accidentes personales 0001855, con vigencia del 1 de octubre del 2008 al 1 de octubre del 2009, con las siguientes coberturas: muerte accidental, invalidez total y permanente, desmembración accidental, gastos médicos por accidente y gastos de ambulancia; Que en el Parte Policial 1410, suscrito por el SGOP Jorge Arévalo, de 8 de febrero del 2009, se señala que en dicha fecha a las 07h15, se produjo un accidente de tránsito en la Avenida Río Coca y San Cristóbal de la ciudad de Quito, entre un auto Jeep Hyundai, conducido por el señor Marco Villamarín, y una motocicleta de propiedad de la empresa Protecsa Protección Profesional Cía. Ltda., conducida por el señor Carlos Lucero Tello, en la cual iba como pasajero el señor Raúl Timias Shimpiu, ambas personas con la calidad de empleados de dicha empresa; Que el asegurado dio aviso de la ocurrencia del siniestro el 9 de febrero del 2009, y de acuerdo a lo manifestado tanto por la empresa Protecsa Protección Profesional Cía. Ltda., como por la compañía de seguros, el 18 de febrero del 2009 Megacol Agencia Asesora Productora de Seguros entregó a Hispana de Seguros S.A. la documentación necesaria con la que se formalizó el reclamo; Que mediante comunicación de 2 de marzo del 2009, Hispana de Seguros S.A. objetó el pago reclamado por la empresa Protecsa Protección Profesional Cía. Ltda., fundamentando su posición en las historias clínicas efectuadas en el Hospital Vozandes, en las que consta que el señor Carlos Lucero Telllo conducía la moto sin casco, y que el señor Timias iba como pasajero en la parte posterior de la moto sin casco; que este hecho de no utilizar el casco agrava el riesgo e invalida el reclamo; y, que en el Parte Policial consta que Un muchacho que estaba pasando en una bicicleta dijo que tenían la culpa los señores de la moto porque se pasaron la luz en rojo ; Que mediante comunicación ingresada a la Superintendencia de Bancos y Seguros el 14 de octubre del 2009, el señor Luis F. Gudiño V., Gerente General de Protecsa Protección Profesional Cía. Ltda., presentó un reclamo administrativo contra Hispana de Seguros S.A., tendiente a que se ordene el pago de US $ 8.799,04, por los gastos médicos incurridos, al amparo de la póliza de accidentes personales 0001855; Que al atender el reclamo administrativo mencionado en el considerando precedente, mediante resolución SBS-INSP-2010-125 de 23 de junio del 2010, la Intendenta Nacional del Sistema de Seguro Privado, en el artículo 1 de dicha resolución, resolvió ORDENAR que HISPANA DE SEGUROS S.A. pague al señor Luis F., Gudiño V., Gerente General de Protecsa Protección Profesional Cía. Ltda., la suma de US$. 8.799,04, por los gastos médicos incurridos por el accidente sufrido por los señores Lucero Tello Carlos Estalin y Timias Shimpiu Raúl Mauricio, asegurados bajo la póliza de accidentes personales No. 0001855, menos los
Página 2 descuentos pactados en la póliza, sin intereses en virtud de que la negativa fue notificada dentro del plazo previsto en el artículo 42 de la Ley General de Seguros ; Que mediante comunicación ingresada a la Intendencia Regional de Guayaquil el 8 de julio del 2010, el señor Félix Alfonso Salame Aguirre, Presidente de Hispana de Seguros S.A., con el patrocinio profesional del abogado Juan Carlos Arosemena M., interpuso recurso de apelación al acto administrativo contenido en la resolución SBS-INSP-2010-125 de 23 de junio del 2010, recurso que fue aceptado a trámite por la Intendencia Nacional del Sistema de Seguro Privado, mediante resolución SBS-INSP-2010-137 de 16 de julio del 2010; Que el artículo 42 de la Ley General de Seguros dispone: Art. 42.- Toda empresa de seguros tiene la obligación de pagar el seguro contratado o la parte correspondiente a la pérdida debidamente comprobada, según sea el caso, dentro de los cuarenta y cinco días siguientes a aquel en que el asegurado o el beneficiario le presenten por escrito la correspondiente reclamación aparejada de los documentos que, según la póliza, sean necesarios, a menos que la empresa de seguros formulare objeciones fundamentadas a tal reclamo, las mismas que deberán ser llevadas inmediatamente a conocimiento del Superintendente de Bancos. Si el asegurado o el beneficiario se allana a las objeciones, la entidad de seguros pagará inmediatamente la indemnización acordada. Si en este caso o en el que se venciere el plazo de cuarenta y cinco días fijado en el inciso primero, la empresa de seguros no efectuare el pago, el asegurado o el beneficiario pondrá este hecho en conocimiento del Superintendente de Bancos, quien, de verificar esta situación, ordenará el pago dentro de un plazo no mayor de quince días, junto con los intereses calculados a partir de los cuarenta y cinco días antes indicados, al tipo máximo convencional fijado de acuerdo con la ley. De no pagar dentro del plazo concedido dispondrá la liquidación forzosa de la empresa de seguros. Si la empresa de seguros formulare objeciones al reclamo y no se llegare a un acuerdo con el asegurado o beneficiario, la Superintendencia de Bancos comprobará la existencia de los fundamentos de dichas objeciones y de no haberlos ordenará el pago, caso contrario lo rechazará. El asegurado o beneficiario podrá acudir en juicio verbal sumario ante los jueces competentes o someter al arbitraje comercial o mediación, según sea el caso. (...) ; Que de acuerdo con la norma citada, una vez transcurridos los cuarenta y cinco días siguientes a aquél en que el asegurado o beneficiario le presente por escrito la correspondiente reclamación aparejada de los documentos que, según la póliza, sean necesarios, sin que la compañía aseguradora haya efectuado el pago del seguro reclamado, o en su defecto, formulado objeciones a tal reclamo, el asegurado puede acudir a la Superintendencia de Bancos y Seguros para pedirle que ordene a la compañía aseguradora el pago del siniestro, y si hubieren
Página 3 fundamentos para la negativa del mencionado pago, los analizará para determinar su fundamentación, vale decir, su pertinencia o falta de pertinencia legal; Que en el presente caso, el siniestro ocurrió el día 8 de febrero del 2009; según manifiestan las partes, el reclamo se formalizó ante Hispana de Seguros S.A. el 18 de febrero del 2009; y, mediante comunicación de 2 de marzo del 2009, Hispana de Seguros S.A. objetó el pago reclamado por la empresa Protecsa Protección Profesional Cía. Ltda., es decir, dentro del plazo de los cuarenta y cinco días previsto en el artículo 42 de la Ley General de Seguros; Que con respecto al argumento expuesto por el recurrente en el sentido de que hubo agravación del riesgo porque el conductor y el pasajero de la moto estaban sin casco, es importante señalar lo siguiente: El doctor Ramón Rodríguez Borja, en su obra Philomenia Glosario de Seguros y Reaseguros, define a la figura de Agravación del Riesgo como La modificación o alteración posterior a la celebración del Contrato de Seguro, que aumentando la posibilidad de un Evento, afecta a un determinado Riesgo por encima de los niveles existentes cuando se estipuló la Prima y suscribió el Contrato de Seguro. Es obligación del Tomador notificar al Asegurador de cualquier circunstancia que agrave el Riesgo Asegurado siempre que obedezca a motivos específicamente previstos en el Contrato. Cuando esto sucede el Asegurador puede modificar el Contrato, aceptar el nuevo Riesgo o rechazarlo. Sobre el mismo tema, el décimo considerando de la resolución materia del presente recurso de apelación, dice lo siguiente: Doctrinariamente hay agravación del riesgo cuando con ulterioridad al perfeccionamiento del contrato sobreviene, respecto de las circunstancias objetivas o subjetivas declaradas en oportunidad de esta conclusión, una alteración trascendente que aumente, ya sea la probabilidad, o ya sea la intensidad del riesgo tomado a cargo por el asegurador. Dicho en otras palabras, hay agravación del riesgo cuando se produce un cambio en el estado del riesgo mismo después de la conclusión del contrato, originado por un aumento de su probabilidad o de su intensidad, o por alteración de las condiciones subjetivas del asegurado que sirvieron al asegurador para formarse opinión del estado del riesgo al concluir el contrato, debido a un hecho nuevo, no previsto ni previsible, relevante e influyente que de haber existido al momento de concertarse el contrato habría impedido su celebración o incidido para que se hiciera en las mismas condiciones. (Stiglitz Rubén S., Derecho de Seguros, Tomo II, pág. 106) De los conceptos invocados se advierte que, para el caso de las pólizas de accidentes personales existiría agravación del riesgo cuando al efectuar la declaración del riesgo al momento de contratar la póliza con la empresa de seguros, el solicitante declara realizar una actividad distinta a la que verdaderamente se dedica. Por lo tanto, el hecho de que tanto el conductor como el pasajero de la moto estuvieron sin casco el momento del accidente, no
Página 4 implica una agravación del riesgo, ya que la falta del uso del casco no fue la causa que originó el siniestro. Es cierto que al no haber estado con casco las personas involucradas en el accidente de la moto, las mismas habrían infringido normas expresas de la Ley Orgánica de Transporte Terrestre, Tránsito y Seguridad Vial; sin embargo, no es menos cierto que dentro de las exclusiones constantes en la póliza de accidentes personales 0001855, concretamente en la cobertura gastos médicos, no constan las infracciones a dicha Ley. De su parte, en las Condiciones Particulares de la póliza de accidentes personales 0001855, se define a la palabra Accidente, como un Hecho violento, súbito, fortuito y externo. Por lo tanto, el siniestro ocurrido en el presente caso es un hecho que reúne los elementos que de acuerdo a la mencionada póliza dan la configuración de un Accidente.; Que del argumento esgrimido por el recurrente en el sentido de que los señores Lucero Tello Carlos y Timias Shimpiu Raúl, al momento de sufrir el accidente, no se encontraban dentro del horario de trabajo establecido y menos cumpliendo las labores para lo cual se los había contratado, es importante señalar lo siguiente: Las Condiciones Particulares de la póliza de accidentes personales 0001855, señalan que Esta Póliza cubre al personal de guardias en servicio activo por los riesgos que puedan sufrir mientras se encuentren ejecutando sus labores propias del giro del negocio para las cuales la compañía de seguridad está habilitada. Al respecto, la moto en la cual se accidentaron los señores Carlos Lucero Tello y Raúl Timias Shimpiu es propiedad de la empresa Protecsa Protección Profesional Cía. Ltda., por lo cual debido a la hora en la que ocurrió el accidente, se puede colegir que dichas personas estaban realizando actividades propias del giro del negocio de la empresa contratante del seguro. El Presidente de Hispana de Seguros S.A. dentro del presente recurso de apelación remitió copias de los contratos de trabajo a prueba suscritos por los señores Carlos Lucero Tello y Raúl Timias Shimpiu con el señor Luis F. Gudiño V., Gerente General de la empresa Protecsa Protección Profesional Cía. Ltda. Al respecto, el recurrente señala que en dichos contratos consta que el horario de trabajo de dichas personas es de 08h00 a 16h00, y que el accidente ocurrió a las 07h20, razón por la cual, de acuerdo a la póliza, no habría cobertura. Dicho argumento carece de sustento, ya que en las Condiciones Particulares de la póliza, cuya parte pertinente fue transcrita en líneas precedentes, no se dice nada respecto al horario de trabajo, y lo que se señala es que la póliza cubre al personal de guardias en servicio activo por los riesgos que puedan sufrir mientras se encuentren ejecutando sus labores propias del giro del negocio para las cuales la compañía de seguridad está habilitada.
Página 5 En el presente caso, tal como se señaló en líneas anteriores, la moto en la cual se encontraban los señores Carlos Lucero Tello y Raúl Timias Shimpiu es propiedad de la empresa Protecsa Protección Profesional Cía. Ltda., por lo cual se colige que dichas personas estaban realizando actividades propias del giro del negocio de dicha empresa. Entonces, el siniestro goza de la cobertura constante en la póliza de accidentes personales 0001855. Además, dentro de las exclusiones constantes en la cláusula de Gastos Médicos por Accidente de las Condiciones Particulares de la póliza de accidentes personales 0001855, por lo cual se presentó el reclamo, no consta la de accidentes fuera del horario de trabajo. Es importante hacer notar que la hora del accidente no fue un argumento esgrimido por la aseguradora dentro de las objeciones en base a las cuales negó el pago de la indemnización reclamada por el asegurado, constantes en la comunicación de 2 de marzo del 2009, la objeción se fundamentó en la falta de uso de casco y la versión de un muchacho que pasaba en bicicleta. Por último, los contratos de trabajo a prueba suscritos tanto por los señores Carlos Lucero Tello y Raúl Timias Shimpiu, como por el señor Luis F. Gudiño V., Gerente General de la empresa Protecsa Protección Profesional Cía. Ltda., y que forman parte del expediente conformado en torno al presente recurso de apelación, lo que hacen es confirmar la relación laboral existente entre las personas accidentadas y la empresa contratante del seguro; Que los artículos 1 y 22 del Decreto Supremo 1147, publicado en el Registro Oficial 123 de 7 de diciembre de 1963, disponen: Art. 1.- El seguro es un contrato mediante el cual una de las partes, el asegurador, se obliga, a cambio del pago de una prima, a indemnizar a la otra parte, dentro de los límites convenidos, de una pérdida o un daño producido por un acontecimiento incierto; o a pagar un capital o una renta, si ocurre la eventualidad prevista en el contrato. Art. 22.- Incumbe al asegurado probar la ocurrencia del siniestro, el cual se presume producido por caso fortuito, salvo prueba en contrario. Asimismo incumbe al asegurado comprobar la cuantía de la indemnización a cargo del asegurador. A éste incumbe en ambos casos, demostrar los hechos o circunstancias excluyentes de su responsabilidad. ; Que una compañía de seguros está en la obligación de pagar la indemnización amparada en la póliza de seguros, siempre que ocurra la eventualidad prevista en el contrato, y que además, la ocurrencia del siniestro y la cuantía de la indemnización estén debidamente comprobadas; Que la revisión efectuada al expediente conformado en torno al presente recurso de apelación ha permitido constatar que se cumplieron los presupuestos mencionados anteriormente, ya que el señor Luis F. Gudiño V., Gerente General de la empresa Protecsa Protección Profesional Cía. Ltda., probó la ocurrencia del siniestro a través
Página 6 del Parte Policial 1410, suscrito por el SGOP. Jorge Arévalo, de 8 de febrero del 2009; y, cuantificó la indemnización, la misma que, de acuerdo con los Formularios de Liquidación de Servicios y Procedimientos Médicos del Hospital Vozandes de Quito, asciende a la suma de US $ 8.799,04; y, En ejercicio de sus atribuciones legales, RESUELVE: ARTÍCULO UNO.- RECHAZAR la pretensión contenida en el recurso de apelación interpuesto por el señor Félix Alfonso Salame Aguirre, Presidente de Hispana de Seguros S.A.; y, en consecuencia, CONFIRMAR la resolución SBS-INSP-2010-125 de 23 de junio del 2010, mediante la cual la Intendencia Nacional del Sistema de Seguro Privado ordenó que dicha aseguradora pague al señor Luis F., Gudiño V., Gerente General de Protecsa Protección Profesional Cía. Ltda., la suma de US$ 8.799,04, por los gastos médicos incurridos a causa del accidente sufrido por los señores Carlos Estalin Lucero Tello y Raúl Mauricio Timias Shimpiu, asegurados bajo la póliza de accidentes personales 0001855, menos los descuentos pactados en la póliza, y sin intereses en virtud de que la negativa fue notificada dentro del plazo previsto en el artículo 42 de la Ley General de Seguros. ARTÍCULO DOS.- ORDENAR que la compañía de seguros cumpla con lo dispuesto en el artículo anterior dentro del término de quince días contados a partir de la notificación de esta resolución, bajo prevenciones de ley. De no hacerlo, incurrirá en lo previsto en la letra a) del artículo 55 de la Ley General de Seguros. COMUNÍQUESE.- Dada en la Superintendencia de Bancos y Seguros, en Quito Distrito Metropolitano, el veintidós de septiembre de dos mil diez. Econ. Iván Velástegui Velástegui PRESIDENTE DE LA JUNTA BANCARIA LO CERTIFICO.- Quito Distrito Metropolitano, el veintidós de septiembre de dos mil diez. Dr. Santiago Peña Ayala SECRETARIO DE LA JUNTA BANCARIA (E)