Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente. Carta de desempeño V1 2016-03-01

Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente Carta de desempeño V1 2016-03-01

Carta de derechos y deberes Bienvenida ii Ya no tienes que cambiar de EPS! Asegura tu salud, quédate con nosotros. Si te quedaste sin trabajo y perteneces a los niveles I y II del Sisbén, tú y tu familia continuarán afiliados al régimen subsidiado de Cafesalud sin perder la continuidad en el servicio, sin afiliaciones ni trámites. Solo debes diligenciar completamente el formulario único de afiliación y novedades con información del grupo familiar, este formulario lo puedes descargar en la página web ww.cafesalud.com.co, en la pestaña de afiliados, opción afiliaciones o directamente en www.cafesalud.com.co/afiliados/afiliaciones y llevarlo a la oficina de atención al usuario más cercana, o remitirlo al correo electrónico de tu regional, el cual puedes consultar en la línea de atención nacional. Recuerda tener incluidos a tus beneficiarios en nuestra EPS, así no perderán la oportunidad de gozar de los servicios de Cafesalud, sin costo alguno y sin perder los beneficios adquiridos en los programas sociales del gobierno como "Familias en Acción". Decreto 2353 de diciembre de 2015. Pregúntanos cómo! Línea nacional: 018000120777 Línea Bogotá: 6510777 Sitio web: www.cafesalud.com.co Oficinas de atención al usuario de tu regional

iii Si no estás clasificado en los niveles I y II de Sisbén, acércate a la alcaldía municipal y solicita tu encuesta Sisbén.

Carta de derechos y deberes Contenidos iv Contenidos 8......1. Generalidades 8.......... 1.1. Siglas 9.......... 1.2. Glosario de términos 15......... 1.3. Pilar estratégico del modelo de aseguramiento y atención en salud 15......... 1.4. Plan de beneficios en salud 16...............1.4.1. Qué servicios me presta la EPS? 20...............1.4.2. Tecnologías no financiadas con cargo a la UPC 21......... 1.5. Periodos de carencia 21......... 1.6. Pagos moderadores 21...............1.6.1. Qué es una cuota moderadora? 22...............1.6.2. Qué es un copago? 24...............1.6.3. Se exceptúan de cuotas moderadoras y copagos a los siguientes grupos de población: 25......... 1.7. Red nacional de prestación de servicios 26......... 1.8. Servicios de demanda 26...............1.8.1. Qué hace Cafesalud EPS para prevenir mis enfermedades? 26.................... 1.8.1.1. Programa ampliado de inmunizaciones (vacunación) 28......................1.8.1.2. Programa de crecimiento y desarrollo (control del niño sano) 29.................... 1.8.1.3. Programa madre canguro 30.................... 1.8.1.4 Programa de detección de alteraciones del joven 30.................... 1.8.1.5. Programa para las mujeres 30.................... 1.8.1.6. Programa para las mujeres gestantes 31.................... 1.8.1.7. Programa de detección de alteraciones del adulto 31.................... 1.8.1.8. Programa de salud oral 31.................... 1.8.1.9. Programa de salud visual

Carta de derechos y deberes Contenidos v 31.................... 1.8.1.10. Detección y seguimiento a niños y niñas víctimas de la violencia física y/o sexual 32.................... 1.8.1.11. Derechos sexuales y reproductivos de la pareja 34......... 1.9. Mecanismos y acceso a los servicios del plan de beneficios en salud 35...............1.9.1. Qué debo hacer para utilizar el servicio médico? 36...............1.9.2. Cómo puedo solicitar servicios médicos u odontológicos? 36...............1.9.3. Qué pasa si no puedo asistir a una cita ya programada? 36...............1.9.4. Qué hago si en mi unidad de salud y confianza (IPS de I nivel) me formulan medicamentos? 37.................... 1.9.4.1. Qué hago si en la unidad de salud y confianza (IPS de I nivel) no están disponibles todos los medicamentos que me fueron formulados? 37.................... 1.9.4.2. Debo pagar para que me entreguen los medicamentos? 37...............1.9.5. Qué hago si me ordenan exámenes de laboratorio? 38...............1.9.6. Qué debo hacer si se me vence una autorización de servicio o medicamentos? 38...............1.9.7. Qué pasa si necesito cirugía? 38......... 1.9.8. Cuándo debo acudir a una unidad de urgencias? 40...............1.9.8.1. Qué debo hacer en caso de una urgencia? 40...............1.9.8.2. Qué hago si estoy en una ciudad donde no hay red de Cafesalud EPS y necesito atención de urgencias? 40...............1.9.8.3. Cómo solicito reembolso por servicios médicos de urgencias prestados en la IPS que no pertenece a la red de Cafesalud EPS? 41......... 1.9.9. Me acabo de afiliar a la EPS, desde cuándo me cubren la atención por urgencias? 41......... 1.9.10. La EPS me cubre lentes? 41...............1.9.11. A dónde debo acudir si necesito atención como consecuencia de un accidente de tránsito? 42...............1.9.12. A dónde debo acudir en caso de un accidente de trabajo? 42...............1.9.13. Qué debo hacer cuando un servicio no está incluido en el plan de beneficios en salud? 43......... 1.10. Transporte y estadía 44......... 1.11. Aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)

Carta de derechos y deberes Contenidos vi 44...............1.11.1. Quiénes son los aportantes al SGSSS? 45...............1.11.2. En cuáles entidades puedo realizar el pago de la cotización? 45...............1.11.3. Qué gestión debe realizar el aportante cuando la cotización se paga equivocadamente a otra EPS? 47...............1.11.4. Qué documentos se requieren para la solicitud de devolución de aportes? 48......... 1.12. Prestaciones económicas 48...............1.12.1. Cuáles son los derechos y deberes de los usuarios para acceder a la emisión de las incapacidades y licencias de maternidad? 49...............1.12.2. A partir de cuantos días y qué tipos de incapacidades paga la EPS? 50...............1.12.3. Requisitos generales de ley que debe cumplir un afiliado para el cobro de incapacidades, licencias de maternidad y paternidad 51...............1.12.4. Cuál es la normatividad que aplica la EPS para la liquidación de las incapacidades por enfermedad general? 51...............1.12.5. Cuál es la normatividad que aplica la EPS para la liquidación de las licencias de maternidad y paternidad? 52...............1.12.6. Cuál es el procedimiento y qué documentos se requieren para solicitar la transcripción de incapacidades y licencias? 54...............1.12.7. Cuál es el procedimiento y qué documentos se requieren para el cobro de incapacidades o licencias? 56...............1.12.8. Cuáles son los medios de pago que la EPS utiliza para realizar el giro por incapacidades y licencias? 56...............1.12.9. Qué herramientas suministra la EPS al aportante para conocer el estado de liquidación y pago de incapacidades y licencias? 57...............1.12.10. Incapacidad médico legal. 58.....2. Derechos del afiliado y del paciente 58......... 2.1. A qué tengo derecho como paciente de un profesional de la salud, unidad de salud y confianza (IPS de I nivel), clínica o institución prestadora de beneficios de salud? 61.....3. Deberes del afiliado y del paciente 61......... 3.1. Qué deberes tengo como afiliado? 62.....4. Instituciones y recursos para el cumplimiento de los derechos 62......... 4.1. Servicios administrativos

Carta de derechos y deberes Contenidos vii 63......... 4.2. Oficinas de atención al usuario a nivel nacional (OAU). 65......... 4.3. Libre elección 66...............4.3.1. Cuándo y cómo hago para trasladarme de EPS? 66...............4.3.2. Puedo escoger la unidad de salud y confianza (IPS de I nivel) que deseo me atienda? 66......... 4.4. Comité técnico científico 67...............4.4.1. Cuál es su función? 68......... 4.5. Portabilidad 69............... 4.5.1. Qué es la portabilidad? 69...............4.5.2. Qué objetivo busca la norma? 69...............4.5.3. Nuestros afiliados podrán ejercer su derecho así: 70......... 4.6. Movilidad entre regímenes 70...............4.6.1. Qué es movilidad entre regímenes? 70...............4.6.2. A quiénes beneficia? 70...............4.6.3. Qué beneficios adquiero cuando hago uso de mi derecho a la movilidad, según el Decreto 2353 de 2015? 71......... 4.7. Solución de conflictos 71...............4.7.1. Si tengo alguna inconformidad con la EPS, cómo hago para que mi inquietud sea oída o solucionada? 73...............4.7.2. Inspección, vigilancia y control 74...............4.7.3. Participación ciudadana 77...............4.7.4. Jornadas de capacitación y participación ciudadana 77...............4.7.5. Rendición de cuentas 78.....5. Carta de desempeño 78......... 5.1. Indicadores de calidad de la EPS 80......... 5.2. Indicadores de calidad de las instituciones prestadoras de servicios de salud que hacen parte de la red de prestadores 80......... 5.3. Posición en el ordenamiento (Ranking) 80......... 5.4. Acreditación 81......... 5.5. Comportamiento como pagador de servicios 82......... 5.6. Sanciones

8 Bienvenida Apreciado usuario: Para Cafesalud EPS es muy grato darte la bienvenida y tener la oportunidad de ofrecerte nuestra amplia red de puntos de atención y entidades de salud adscritas tanto al régimen contributivo como a nuestro régimen subsidiado para velar por el cuidado de tu salud y la de tu familia. Nuestra misión es la de acompañarte permanentemente, con un modelo de atención con enfoque familiar, proporcionando ambientes y estilos de vida saludables. Para cumplir con este propósito contamos con un equipo de profesionales con alto sentido humano, ampliamente competente y capacitado que con entusiasmo y dedicación dará siempre su máximo esfuerzo, para que tu experiencia de servicio sea la mejor. La promoción y prevención de la enfermedad es nuestro gran compromiso, tenemos la misión de brindar un excelente servicio de salud y bienestar a todos nuestros usuarios. Hoy puedes decir que perteneces a la comunidad de salud más importante del país. Bienvenido a Cafesalud para una vida más sana. Cordialmente, Cafesalud EPS Entidad Promotora de Salud Régimen contributivo

9 1. Generalidades 1.1. Siglas SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud EPS: Entidad Promotora de Salud ARL: Administradora de Riesgos Laborales UPC: Unidad de Pago por Capitación SMMLV: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente SMDLV: Salario Mínimo Diario Legal Vigente SOAT: Seguro Obligatorio de Accidentes de Transito OAU: Oficina de Atención al Usuario EPSS: Empresa Promotora de Salud Subsidiado FUNAT: Formulario Único Nacional de Afiliación y Traslado IPS: Institución Prestadora de Servicio de Salud EAPB: Entidad Administradora de Planes de Beneficios CDF: Combinación de dosis fijas 1.2. Glosario de términos Actividad de salud: Conjunto de acciones, operaciones o tareas que especifican un procedimiento de salud, en las cuales se utilizan recursos físicos, humanos o tecnológicos. Aparato ortopédico: Es un dispositivo médico fabricado específicamente siguiendo la prescripción escrita de un profesional de la salud, para ser utilizado por un paciente afectado por una disfunción o discapacidad del sistema neuromuscular o esquelético. Puede ser una ayuda técnica como prótesis u órtesis, para reemplazar, mejorar o complementar la capacidad fisiológica o física del sistema u órgano afectado.

10 Atención ambulatoria: Modalidad de prestación de servicios de salud, en la cual toda tecnología en salud se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. Esta modalidad incluye la consulta por cualquier profesional de la salud, competente y debidamente acreditado que permite la definición de un diagnóstico y conducta terapéutica para el mantenimiento o mejoramiento de la salud del paciente. También cubre la realización de procedimientos y tratamientos conforme a la normatividad de calidad vigente. Atención con internación: Modalidad de prestación de servicios de salud con permanencia superior a 24 horas continúas en una institución prestadora de servicios de salud. Cuando la duración sea inferior a este lapso se considerará atención ambulatoria, salvo en los casos de urgencia u hospital día. Para la utilización de este servicio deberá existir la respectiva remisión u orden del profesional tratante. Atención de urgencias: Modalidad de prestación de servicios de salud que busca preservar la vida y prevenir las consecuencias críticas, permanentes o futuras, mediante el uso de tecnologías en salud para la atención de usuarios que presenten alteración de la integridad física, funcional o mental, por cualquier causa y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad. Atención domiciliaria: Modalidad de prestación de servicios de salud extrahospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de salud en el domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales, técnicos o auxiliares del área de la salud y la participación de la familia. Cirugía plástica estética, cosmética o de embellecimiento: Procedimiento quirúrgico que se realiza con el fin de mejorar o modificar la apariencia o el aspecto del paciente sin efectos funcionales u orgánicos. Cirugía plástica reparadora o funcional: Procedimiento quirúrgico que se practica sobre órganos o tejidos con la finalidad de mejorar, restaurar o restablecer la función de los mismos, o para evitar alteraciones orgánicas o funcionales. Incluye reconstrucciones, reparación de ciertas estructuras de cobertura y soporte, manejo de malformaciones congénitas y secuelas de procesos adquiridos por traumatismos y tumoraciones de cualquier parte del cuerpo. Complicación: Alteración o resultado clínico no deseado, que sobreviene en el curso de una enfermedad o condición clínica, agravando la condición clínica del paciente y que puede provenir de los riesgos propios de la atención en salud, de la enfermedad misma o de las condiciones particulares del paciente.

11 Combinación de dosis fijas (CDF): Medicamento que contiene 2 o más principios activos en concentraciones específicas. Concentración: Cantidad de principio activo contenido en una forma farmacéutica medida en diferentes unidades (mg, g, UI, entre otras). Consulta médica: Es la valoración y orientación brindada por un médico en ejercicio de su profesión a los problemas relacionados con la salud. La valoración es realizada según las disposiciones de práctica clínica vigentes en el país y comprende anamnesis, toma de signos vitales, examen físico, análisis, definición de impresión diagnóstica y plan de tratamiento. La consulta puede ser programada o de urgencia según la temporalidad, general o especializada, según la complejidad. Consulta odontológica: Valoración y orientación brindada por un odontólogo a las situaciones relacionadas con la salud oral. Comprende anamnesis, examen clínico, análisis, definición de impresión diagnóstica y plan de tratamiento. La consulta puede ser programada o de urgencia, general o especializada. Consulta psicológica: Es una valoración y orientación realizada por un profesional en psicología que consta de: anamnesis, evaluación general del estado emocional, socio afectivo y comportamental, incluyendo, de ser necesaria, la aplicación de test o pruebas psicológicas, así como la determinación de un plan de tratamiento. Cuidados paliativos: Son los cuidados apropiados para el paciente con una enfermedad terminal, crónica, degenerativa e irreversible donde el control del dolor y otros síntomas, requieren además del apoyo médico, social y espiritual, de apoyo psicológico y familiar, durante la enfermedad y el duelo. El objetivo de los cuidados paliativos es lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia. La medicina paliativa afirma la vida y considera el morir como un proceso normal. Dispositivo médico para uso humano: Cualquier instrumento, aparato, máquina, software, equipo biomédico u otro artículo similar o relacionado, utilizado solo o en combinación, incluyendo sus componentes, partes, accesorios y programas informáticos que intervengan en su correcta aplicación, propuesta por el fabricante para su uso en: a) Diagnóstico, prevención, supervisión, tratamiento o alivio de una enfermedad. b) Diagnóstico, prevención, supervisión, tratamiento, alivio o compensación de una lesión o de una deficiencia. c) Investigación, sustitución, modificación o soporte de la estructura anatómica o de un proceso fisiológico.

12 d) Diagnóstico del embarazo y control de la concepción. e) Cuidado durante el embarazo, el nacimiento o después del mismo, incluyendo el cuidado del recién nacido. f) Productos para desinfección o esterilización de dispositivos médicos. Enantiómero: Los enantiómeros son un tipo particular de estereoisómeros que, dependiendo de la disposición espacial de los átomos, se denominan S o R y, según hacia donde rota el plano de la luz polarizada, se denominan dextro (d) si es hacia la derecha o levo (I) si es hacia la izquierda. Enfermedad crónica degenerativa e irreversible de alto impacto en la calidad de vida: Es aquella que es de larga duración, ocasiona grave pérdida de la calidad de vida, demuestra un carácter progresivo e irreversible que impide esperar su resolución definitiva o curación y es diagnosticada por un médico experto. Enfermo en fase terminal: Aquel que es portador de una enfermedad o condición patológica grave, que ha sido diagnosticada en forma precisa por un médico experto, que demuestra un carácter progresivo e irreversible, con pronóstico fatal próximo o en plazo relativamente breve, que no sea susceptible de un tratamiento curativo y de eficacia comprobada que permita modificar el pronóstico de muerte próxima o para la cual los recursos terapéuticos utilizados con fines curativos han dejado de ser eficaces. Equipo biomédico: Dispositivo médico operacional y funcional que reúne sistemas y subsistemas eléctricos, electrónicos o hidráulicos, incluidos los programas informáticos que intervengan en su buen funcionamiento, destinado por el fabricante a ser usado en seres humanos con fines de prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación. No constituyen equipo biomédico aquellos dispositivos médicos implantados en el ser humano o aquellos destinados para un solo uso. Forma farmacéutica: Preparación farmacéutica que caracteriza a un medicamento terminado, para facilitar su administración. Se consideran como formas farmacéuticas entre otras: jarabes, tabletas, cápsulas, ungüentos, cremas, soluciones inyectables, óvulos, tabletas de liberación controlada y parches transdérmicos. Esteroisómero: Es una molécula que puede presentarse en diferentes posiciones espaciales teniendo la misma fórmula química. Hospital día: Modalidad de prestación de servicios de salud en internación parcial, entendida como la atención intramural o institucional por un plazo inferior a doce (12) horas, con la intervención de un grupo interdisciplinario integrando distintas

13 actividades terapéuticas, con el objetivo de conseguir la autonomía del paciente sin separarlo de su entorno familiar. Interconsulta: Es la solicitud expedida por el profesional de la salud responsable de la atención de un paciente a otros profesionales de la salud, quienes emiten juicios, orientaciones y recomendaciones técnico-científicas sobre la conducta a seguir con el paciente. Intervención en salud: Conjunto de procedimientos realizados para un mismo fin, dentro del proceso de atención en salud. Margen terapéutico: Intervalo de concentraciones de un fármaco dentro del cual existe alta probabilidad de conseguir la eficacia terapéutica, con mínima toxicidad. Material de curación: Dispositivos y medicamentos que se utilizan en el lavado, irrigación, desinfección, antisepsia y protección de lesiones, cualquiera que sea el tipo de elementos o insumos empleados. Medicamento: Es aquel preparado farmacéutico, obtenido a partir de principios activos, con o sin sustancias auxiliares, presentado bajo forma farmacéutica a una concentración dada y que se utiliza para la prevención, alivio, diagnóstico, tratamiento, curación o rehabilitación o paliación de la enfermedad. Los envases, rótulos, etiquetas y empaques hacen parte integral del medicamento, por cuanto estos garantizan su calidad, estabilidad y uso adecuado. Medicinas y terapias alternativas: Son aquellas técnicas, prácticas, procedimientos, enfoques o conocimientos que utilizan la estimulación del funcionamiento de las leyes naturales para la autorregulación del ser humano con el objeto de promover, prevenir, tratar, rehabilitar la salud y cuidados paliativos de la población desde un enfoque holístico. Mezcla racémica: Es un compuesto que tiene igual proporción de cada enantiómero simple. Órtesis: Dispositivo médico aplicado de forma externa, usado para modificar la estructura y características funcionales del sistema neuromuscular y esquelético. Principio activo: Cualquier compuesto o mezcla de compuestos destinada a proporcionar una actividad farmacológica u otro efecto directo en el diagnóstico, tratamiento o prevención de enfermedades; o a actuar sobre la estructura o función de un organismo humano por medios farmacológicos. Un medicamento puede contener más de un principio activo.

14 Procedimiento: Acciones que suelen realizarse de la misma forma, con una serie común de pasos claramente definidos y una secuencia lógica de un conjunto de actividades realizadas dentro de un proceso de promoción y fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación. Prótesis: Dispositivos médicos que sustituyen total o parcialmente una estructura corporal o una función fisiológica. Psicoterapia: De acuerdo con la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la psicoterapia comprende intervenciones planificadas y estructuradas que tienen el objetivo de influir sobre el comportamiento, el humor y patrones emocionales de reacción a diversos estímulos, a través de medios psicológicos, verbales y no verbales. La psicoterapia no incluye el uso de ningún medio bioquímico o biológico. Es realizada por psicólogo clínico o médico especialista competente; puede ser de carácter individual, de pareja, familiar o grupal, según criterio del profesional tratante. Referencia y contrarreferencia: Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable. La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud a otro prestador para atención o complementación diagnóstica; considera el nivel de resolución y se realiza con el fin de dar respuesta a las necesidades de salud. La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica. Subgrupo de referencia: Son agrupaciones de medicamentos que se realizan teniendo en cuenta características específicas como la codificación internacional ATC a nivel de principio activo, estructura química, efecto farmacológico y terapéutico o similitud de características como indicaciones o patología. Las agrupaciones en ningún momento pretenden establecer criterios de intercambiabilidad terapéutica, son la expresión de cobertura de un plan implícito.

15 En cuanto a subgrupos de referencia, el plan de beneficios podrá definir un Valor Máximo de Reconocimiento (VMR) para ellos o expresar únicamente la cobertura para el subgrupo de referencia sin establecer dicho VMR. Tecnología en salud: Concepto que incluye todas las actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestación de servicios de salud, así como los sistemas organizativos y de soporte con los que se presta esta atención en salud. Telemedicina: Es la provisión de servicios de salud a distancia, en los componentes de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, por profesionales de la salud que utilizan tecnologías de la información y la comunicación que les permiten intercambiar datos con el propósito de facilitar el acceso a la población de los servicios de salud. Triage: El triage en los servicios de urgencia es un sistema de selección y clasificación de pacientes, basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles, que consiste en una valoración clínica breve que determina la prioridad en que un paciente será atendido. El triage, como proceso dinámico que es, cambia tan rápidamente como lo puede hacer el estado clínico del paciente. Valor Máximo de Reconocimiento (VMR): Es el valor máximo que se tiene en cuenta para efectos del cálculo de la UPC por medicamento o subgrupo de referencia de medicamentos. El valor máximo de reconocimiento se calcula considerando el valor promedio ponderado, estadísticas de posición de los valores y frecuencias reportadas en el Sistema de Información de Precios de Medicamentos (SISMED); dicho valor se ajusta teniendo en cuenta la dosis promedio de prescripción y manteniendo las frecuencias reportadas en la base de prestación de servicios de salud que se utiliza para el cálculo de la UPC. El Valor Máximo de Reconocimiento (VMR) no se constituye en una regulación o fijación de precios del mercado, ni en un valer de facturación o tarifa única. Resolución 5592 de 2015 y Resolución 5596 de 2015. 1.3. Pilar estratégico del modelo de aseguramiento y atención en salud A través de nuestro modelo de aseguramiento y atención en salud, la organización quiere:

16 Acercar a los afiliados y a sus familias a otros sectores diferentes a la salud para que, de forma conjunta y coordinada, se establezcan acciones que afecten los determinantes y el estado de salud de la población. Acercar a los afiliados y a sus familias a otros sectores diferentes a la salud para intervenir en los determinantes en salud. Acercar a los profesionales de la salud a los pacientes y sus familias para construir relaciones de confianza, compromiso y corresponsabilidad. Acercar a la organización con los prestadores (unidad de salud y confianza (IPS de I nivel)) y proveedores, promoviendo alianzas estratégicas permanentes. Acercar el equipo de atención en salud a los pacientes y sus familias para construir relaciones de confianza, compromiso y corresponsabilidad. Acercar a Cafesalud EPS con las direcciones seccionales, distritales y locales de salud y con los organismos de dirección, vigilancia y control, para trabajar en conjunto en el beneficio de la mejora del estado de salud de los afiliados a la EPS y por tanto de los colombianos. Acercar e integrar a todos los macroprocesos y procesos de la organización para que actúen de forma articulada y orientados al esquema de aseguramiento de la entidad, con el propósito de lograr que los afiliados realicen el transito esperado desde su afiliación hasta la atención en salud. 1.4. Plan de beneficios en salud El plan de beneficios comprende un conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que se brindan a las personas con el propósito de mantener o recuperar la salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de la incapacidad temporal por enfermedad general, licencia e incapacidad por maternidad y la discapacidad o invalidez derivada de los riesgos de accidentes de trabajo y enfermedad profesional. Cada individuo se relaciona con en el sistema general de seguridad social en salud según una de las siguientes categorías: cotizante (trabajador que paga al sistema un porcentaje de su salario para la atención en salud), beneficiario (miembro del grupo familiar beneficiario del cotizante), subsidiado o vinculado. Para afiliarse al régimen subsidiado de salud debe tener aplicada la encuesta del Sisbén (Sistema de Selección de Beneficiarios) que permite establecer en qué nivel se encuentra. Esta encuesta es la puerta de entrada a los programas sociales que ofrece el Estado para las personas con más necesidades. Dentro de esos

17 programas está la salud a través del régimen subsidiado de salud que le permite contar con los servicios ofrecidos en el plan de beneficios en salud subsidiado. Dentro de la normatividad vigente (Resolución 5592 de 2015), el sistema general de seguridad social en salud contempla los siguientes capítulos que enmarcan el plan de beneficios: Capítulo 1: Promoción de la salud y prevención de la enfermedad Capítulo 2: Recuperación de la salud Capítulo 3: Procedimientos Capítulo 4: Medicamentos Capítulo 5: Dispositivos médicos Capítulo 6: Salud mental Capítulo 7: Atención paliativa 1.4.1. Qué servicios me presta la EPS? Nuestro plan de beneficios se sustenta en lo ordenado por la Resolución 5592 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social e incluye: Promoción de la salud: Protección específica y detección temprana Prevención de la enfermedad Condón masculino Aplicación de vacunas Prevención de la transmisión vertical de VIH/SIDA Recuperación de la Salud Atención de urgencias Atención ambulatoria Consulta médica general y especializada: Alergología Anestesiología Audiología Cardiología Hemodinamia

18 Cardiología pediátrica Cirugía cardiovascular Cirugía de cabeza y cuello Cirugía de la mano Cirugía de mama y tumores de tejidos blandos Cirugía del tórax Cirugía dermatológica Cirugía gastrointestinal y endoscopia digestiva Cirugía general Cirugía oncológica Cirugía oral y maxilofacial Cirugía ortopédica y traumatología Cirugía pediátrica Cirugía vascular y angiología Coloproctología Córnea y enfermedades externas Cuidado respiratorio Dermatología Endocrinología Endocrinología pediátrica Gastroenterología Gastroenterología pediátrica Geriatría Gerontología Ginecología oncológica Ginecología y obstetricia Glaucomatología Hemato-oncología Hematología Hepatología Infectología Infectología pediátrica Inmunología Medicina alternativa (acupuntura, terapia neural) Medicina del trabajo Medicina familiar Medicina física y rehabilitación Medicina interna

19 Medicina nuclear Nefrología Nefrología pediátrica Neonatología Neumología Neumología pediátrica Neurocirugía Neurocirugía pediátrica Neurología Neurología pediátrica Nutrición clínica Oftalmología Oftalmología pediátrica Oncología clínica Oncología pediátrica Optometría Ortopedia oncológica Ortopedia pediátrica Ortopedia y traumatología Ontología clínica Ontología pediátrica Otorrinolaringología Otorrinolaringología pediátrica Pediatría Pediatría perinatal y neonatología Perinatología Psiquiatría Radiología Radioterapia Retinología Reumatología Reumatología pediátrica Salud ocupacional Telemedicina Toxicología clínica Urología oncológica Urología pediátrica Consulta odontológica general y especializada

20 Ayudas diagnósticas: Ecografías Endoscopias Gammagrafías Laboratorio clínico Medicina nuclear Patología Radiología general y especializada Toma de biopsias Tomografía axial computarizada Resonancia magnética nuclear Atención hospitalaria: Hospitalización general Unidades de aislamiento Unidades de salud mental Unidades de cuidados intensivos Unidades de cuidados intermedios Unidades de quemados Atención domiciliaria Atención integral del proceso de gestación, parto y puerperio Medicina y terapias alternativas y complementarias Enfermedades y procedimientos de alto costo Trasplantes: Corazón Riñón Córnea Médula ósea Hígado Óseo, tendinoso y muscular Diálisis peritoneal y hemodiálisis Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central Reemplazos articulares Manejo médico quirúrgico del paciente gran quemado Manejo del trauma mayor Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH

21 Quimioterapia y radioterapia para el cáncer Manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos Medicamentos esenciales de acuerdo con lo ordenado en la Resolución 5592 de 2015 Insumos de acuerdo con lo ordenado en la Resolución 5592 de 2015 1.4.2. Tecnologías no financiadas con cargo a la UPC Conforme lo establecido en la Resolución 5592 de 2015 en su artículo 132, en el contexto del plan de beneficios con cargo a la UPC deben entenderse como NO financiadas con la unidad de pago por capitación, aquellas tecnologías que cumplan las siguientes condiciones: 1. Tecnologías cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad. 2. Tecnologías de carácter educativo, instructivo o de capacitación, que no corresponden al ámbito de la salud aunque sean realizadas por personal del área de la salud. 3. Servicios no habilitados en el sistema de salud, así como la internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros. 4. Cambios de lugar de residencia o traslados por condiciones de salud, así sean prescritas por el médico tratante. 5. Servicios y tecnologías en salud conexos, así como las complicaciones que surjan de las atenciones en los eventos y servicios que cumplan los criterios de exclusión señalados en el artículo 154 de la Ley 1450 de 2011. 1.5. Periodos de carencia Según lo dispuesto por la Ley 1438 de 2011, por la cual se reformó el sistema general de seguridad social en salud, a partir del 01 de enero de 2012 no hay lugar a periodos de carencia en dicho sistema, así mismo, en los casos de traslado entre entidades promotoras de salud, tienen derecho a acceder a los beneficios del plan obligatorio de salud sin restricciones una vez se configure la efectividad del traslado.

22 1.6. Pagos moderadores 1.6.1. Qué es una cuota moderadora? Es un aporte de dinero que debe ser pagado por todos, a cualquier profesional de la salud, sea médico general, especialista, odontólogo o profesional paramédico, por los servicios de atención prestados, suministro de medicamentos, toma de exámenes de laboratorio o radiografías de tratamientos ambulatorios. El valor de esta cuota es establecido por ley, se modifica anualmente y depende de lo que tu cotices, de acuerdo con tu salario (Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS). La información de dicho valor la puedes obtener en el momento de solicitar tu cita, en nuestro sitio web www.cafesalud.com.co o directamente en tu unidad de salud y confianza (IPS de I nivel). Los valores de las cuotas moderadoras que deben ser pagados en efectivo, previo a la atención en la unidad de salud y confianza (IPS de I nivel), son los siguientes: Valores cuotas moderadoras 2016 Rango Ingreso Base de Cotizaciòn (IBC) Valor de la cuota moderadora 2016 %SMDLV* Rango A Menor a 2 SMMLV $ 2.700 11.7% Rango B Entre 2 y 5 SMMLV $10.600 46.1% Rango C Mayor a 5 SMMLV $ 27.900 121.5% * Salario Mínimo Mensual Legal Vigente año 2016 según Decreto 2552 del 30 de diciembre de 2015: $689.455 A partir del primero de enero de cada año se actualiza con base en el nuevo salario mínimo legal vigente. A partir de esta fecha puede ser consultado en la página web www.cafesalud.com.co o en el call center de Cafesalud EPS (ver números en contraportada). 1.6.2. Qué es un copago? Es un aporte en dinero definido por ley que corresponde a una parte del valor del servicio y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema (Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS). Los copagos son pagados únicamente por los beneficiarios con base en el ingreso base de cotización de su cotizante, de acuerdo con los rangos

23 establecidos por la ley. La información de los rangos la puede obtener en nuestro sitio web www.cafesalud.com.co y en la línea de atención al usuario. Los afiliados beneficiarios deben pagar copago a su EPS cuando reciben atención con servicios cubiertos en el plan obligatorio de salud como por ejemplo hospitalización, procedimientos o tratamientos quirúrgicos, con excepción de los siguientes: Servicios de promoción y prevención Programas de control en atención materno infantil Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles Enfermedades catastróficas o de alto costo: Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea Diálisis peritoneal y hemodiálisis Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central Reemplazos articulares Manejo médico quirúrgico del paciente gran quemado Manejo del trauma mayor Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH Quimioterapia y radioterapia para el cáncer Manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas La atención inicial de urgencias Servicios por los cuales solo se paga cuota moderadora, es decir los servicios ambulatorios de consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología y despacho de medicamentos cubiertos en el plan de beneficios en salud Consulta de urgencias Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas Los valores de los copagos que deben ser pagados en efectivo previo a la atención en la unidad de salud y confianza (IPS de I nivel), son los siguientes:

24 Valores Copagos INGRESO BASE DE COTIZACIÓN Menor a 2 SMLMV* Entre 2 y 5 SMLMV* Mayor a 5 SMLMV* Porcentaje del valor del servicio Tope máximo por servicio (manejo de una patología especifica en el año) Tope máximo por servicio (valor máximo por año en diferentes patologías) 11.5% 17.3% 23.0% $197.900 $ 792.900 $ 1`585.700 $ 396.450 $1.585.750 $3.171.500 Salario mínimo mensual legal vigente año 2016 según Decreto 2552 del 30 de diciembre de 2015: $689.455 A partir del primero de enero de cada año se actualiza con base en el nuevo salario mínimo legal vigente. A partir de esta fecha puede ser consultado en la página web www.cafesalud.com.co o en el call center de Cafesalud (ver números en contraportada). La no cancelación de los pagos moderadores no puede ser barrera de acceso al servicio de salud. 1.6.3. Se exceptúan de cuotas moderadoras y copagos a los siguientes grupos de población: 1. Las personas con discapacidad mental que tienen derecho a los servicios de salud de manera gratuita, a menos que su patrimonio directo o derivado de la prestación alimentaria, le permita asumir tales gastos (Ley 1306 de 2009, artículo 12). 2. Los beneficiarios de la Ley 1388 de 2010[4] (artículo 4, parágrafo 2), que de conformidad con lo previsto en su artículo 2, corresponden a: a) La población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, a través de los estudios pertinentes, el diagnóstico de cáncer en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades, certificado por el onco-hematólogo pediátrico, debidamente acreditado para el ejercicio de su profesión, de acuerdo con la normatividad vigente.

25 b) La población menor de 18 años con diagnóstico confirmado y certificado por el onco-hematólogo pediátrico de aplasias medulares y síndromes de falla medular, desórdenes hemorrágicos hereditarios, enfermedades hematológicas congénitas, histiocitosis y desórdenes histiocitarios. c) La población menor de 18 años, cuando el médico general o cualquier especialista de la medicina, tenga sospecha de cáncer o de las enfermedades enunciadas en el literal anterior y se requieran exámenes y procedimientos especializados, hasta tanto el diagnóstico no se descarte. 3. Las personas mayores de edad, en relación con la práctica de la vasectomía o ligadura de trompas (Ley 1412 de 2010[5], artículos 2 y 3). 4. Los niños, niñas y adolescentes de Sisbén 1 y 2, con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, respecto a los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del plan de beneficios (Ley 1438 de 2011[6], artículo 18). 5. Los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, respecto de los servicios para su rehabilitación física, mental y atención integral hasta que se certifique médicamente su recuperación (Ley 1438 de 2011, artículo 19). 6. Todas las mujeres víctimas de violencia física o sexual, que estén certificadas por la autoridad competente, respecto de la prestación de los servicios de salud física, mental y atención integral, sin importar su régimen de afiliación, hasta que se certifique médicamente la recuperación de las víctimas (Ley 1438 de 2011, artículo 54). 7. Las víctimas del conflicto armado interno en los términos del artículo 3 de la Ley 1448 de 2011[7] y las pertenecientes a comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palanqueras, en los términos del artículo 3 del Decreto-Ley número 4635 de 2011, que se encuentren registradas en el Sisbén 1 y 2, en todo tipo de atención en salud que requieran. En caso de no hallarse afiliadas a ningún régimen, tendrán que ser afiliadas en forma inmediata al régimen subsidiado (Ley 1448 de 2011, artículo 52, parágrafo 2; Decreto-Ley 4635 de 2011[8] artículo 53, parágrafo 2). 8. Las personas con cualquier tipo de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional [9], cuando se haya establecido el procedimiento requerido,

26 en concordancia con los artículos 65 y 66 de la Ley 1438 de 2011 (Ley 1618 de 2013[10], artículo 9, numeral 9). 9. Las víctimas de lesiones personales causadas por el uso de cualquier tipo de ácidos o sustancia similar o corrosiva que generen daño o destrucción al entrar en contacto con el tejido humano y generen algún tipo de deformidad o disfuncionalidad, respecto de los servicios, tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la fisionomía y funcionalidad de las zonas afectadas (Ley 1438 de 2011, artículo 53A, adicionado por el artículo 5 de la Ley 1639 de 2013)[11]. 1.7. Red nacional de prestación de servicios La red de prestación de servicios está conformada por los listados de la ubicación y cobertura de los prestadores de servicio de Cafesalud EPS a nivel nacional. El directorio de prestadores es publicado y actualizado en la página web de Cafesalud EPS. Esta información podrás consultarla en la siguiente ruta: www.cafesalud.com.co/red-de-atencion 1.8. Servicios de demanda Los servicios de demanda inducida, son las acciones encaminadas a informar y educar a la población afiliada, las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento que tienen como objetivo la protección específica, la detección temprana y la atención de las enfermedades objeto de erradicación, eliminación y control. Te puedes inscribir, sin costo alguno, en los programas de promoción y prevención en tu unidad de salud y confianza (IPS de I nivel) elegida. 1.8.1. Qué hace Cafesalud EPS para prevenir mis enfermedades? Cafesalud EPS está comprometida con la prevención de las enfermedades, por eso ha diseñado para ti y toda tu familia, programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad a los cuales podrás acceder sin costo en tu unidad

27 de salud y confianza (IPS de I nivel) o llamando al call center. Los programas a disposición de las familias afiliadas a la EPS son: 1.8.1.1. Programa ampliado de inmunizaciones (vacunación) Las vacunas tienen un poder importante de protección de la salud, ya que es la mejor forma de disminuir y prevenir la aparición de enfermedades infectocontagiosas producidas por virus o bacterias, por eso ponemos a tu disposición y servicio el Plan Ampliado de Inmunización (PAI), que determina cuáles vacunas deben aplicarse para garantizar la buena salud de todos. Esquema de vacunación EDAD VACUNA DOSIS ENFERMEDAD QUE PREVIENE Recién nacido Antituberculosa - BCG Única Meningitis tuberculosa Hepatitis B De recién nacido Hepatitis B A partir de los 2 meses PENTAVALENTE Difteria - tos ferina - tétanos (DPT) Haemophilus influenza tipo B Hepatitis B Primera Difteria - tos ferina - tétanos Meningitis y otras enfermedades causadas por Haemophilus influenza tipo B Hepatitis B Vacuna oral de rotavirus Vacuna IV de polio - VIP Diarrea por rotavirus Poliomielitis Neumococo Primera Neumonías y meningitis A partir de los 4 meses PENTAVALENTE Difteria - tos ferina - tétanos (DPT) Haemophilus influenza tipo B Hepatitis B Segunda Difteria - tos ferina - tétanos Meningitis y otras enfermedades causadas por Haemophilus influenza tipo B Hepatitis B Vacuna oral de rotavirus Vacuna oral de polio - VOP Diarrea por rotavirus Poliomielitis Neumococo Segunda Neumonías y meningitis

28 EDAD VACUNA DOSIS ENFERMEDAD QUE PREVIENE A partir de los 6 meses PENTAVALENTE Difteria - tos ferina - tétanos (DPT) Haemophilus influenza tipo B Hepatitis B Tercera Difteria - tos ferina - tétanos Meningitis y otras enfermedades causadas por Haemophilus influenza tipo B Hepatitis B Vacuna oral de polio - VOP Influenza estacional Primera Poliomielitis Enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza A los 7 meses Influenza estacional Segunda Enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza Sarampión Rubeola Paperas (SRP) Única Sarampión, rubéola y paperas Varicela Única Varicela y herpes zoster A los 12 meses Neumococo Refuerzo Neumonías y meningitis Hepatitis A Única Hepatitis A Influenza estacional Difteria - tos ferina - tétanos (DPT) Primera, segunda o anual Primer refuerzo Enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza Difteria, tos ferina y tétanos A los 18 meses Vacuna oral de polio - VOP Primer refuerzo Poliomielitis Fiebre amarilla (FA) Única Fiebre amarilla en zonas endémicas A los 5 años de edad Difteria - tos ferina - tétanos (DPT) Segundo refuerzo Vacuna oral de polio - VOP Segundo refuerzo Poliomielitis Sarampión Rubéola Paperas (SRP) Refuerzo Difteria - tos ferina - tétanos Sarampión, rubéola y paperas Mujeres en edad fértil (MEF) Entre los 10 y 49 años** Toxoide tetánico diftérico del adulto (Td) MEF** 5 dosis Td1: dosis inicial Td2: al mes de Td1 Td3: a los 6 meses de Td2 Td4: al año de la Td3 Td5: al año de la Td4 Aplicar un refuerzo cada 10 años (15, 25, 35 y 45 años) Difteria, tétanos y tétanos neonatal Personas adultas zonas endémicas Fiebre amarilla (FA) Dosis única Fiebre amarilla en zonas endémicas Niñas de 9 a 17 años, 11 meses, 29 días Virus del Papiloma Humano (VPH) Tres dosis 0,6,60 meses Cáncer de cérvix uterino

29 EDAD VACUNA DOSIS ENFERMEDAD QUE PREVIENE Mujeres gestantes a partir de la semana 14 Influenza estacional Única Enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza Mujeres gestantes a partir de la semana 26 Tétanos difteria reducida B pertusis acelular (TaP) Dosis única a partir de la semana 26 de gestación, una en cada embarazo Tétanos neonatal difteria tos ferina del recién nacido Adultos de 60 y mas años Influenza estacional Una dosis anual Enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza 1.8.1.2. Programa de crecimiento y desarrollo (control del niño sano) Este es un programa donde los niños y niñas menores de diez años son atendidos por el médico o la enfermera, con el fin de identificar oportunamente problemas que puedan afectar su adecuado crecimiento o su desarrollo y generar las intervenciones necesarias. Frecuencia de consultas en el programa de crecimiento y desarrollo Edad Durante el primer año de vida De 1 a 2 años De 2 a 7 años De 8 a 9 años Consulta Una consulta cada tres meses Una consulta cada cuatro meses Una consulta cada seis meses Una consulta cada año 1.8.1.3. Programa madre canguro El Programa Madre Canguro (PMC) ha sido reconocido como una metodología eficaz y costo efectiva que permite a las instituciones de salud realizar un proceso de cuidado y seguimiento de los recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer, ha consolidado unas técnicas y procedimientos propios que han mejorado sustancialmente el pronóstico y las secuelas de la condición de prematurez. La estrategia de este programa lleva a que la madre canguro desarrolle mayor competencia para cuidar y criar a los bebés prematuros (con peso al nacer por debajo de 2500 gramos o que nacen con menos de 37 semanas de gestación). En comparación con el personal de salud, las madres se hacen más sensibles a las necesidades de salud y desarrollo de los bebés incidiendo en la disminución de estancias hospitalarias que presentan estos niños. Con este programa se busca

30 fortalecer la estructura familiar al permitir una mayor participación del padre y/u otros familiares en el cuidado del bebé y mejorar la autoestima de la mamá. El programa madre canguro se estructura con una metodología específica de atención que busca el logro de los siguientes objetivos: Mejorar el pronóstico y los resultados de los niños prematuros y/o con bajo peso al nacer, superando el concepto de «sobrevida» por el de «calidad de vida». Estimular una relación temprana y estrecha entre el binomio madre-hijo para desarrollar un adecuado vínculo emocional. Humanizar el cuidado hospitalario y ambulatorio de estos bebés. Educar y animar madres y familias en el manejo del prematuro y/o bebés con bajo peso al nacer. Disminuir el abandono de estos bebés. Usar racionalmente la tecnología, reducir costos y riesgos de hospitalización. El programa madre canguro propende por brindar apoyo a las madres mediante una capacitación que busca proporcionar bases conceptuales y prácticas que lleven a un correcto cuidado de sus hijos en el hogar; de este modo se busca mejorar las condiciones ambientales de desarrollo y maduración para el recién nacido. 1.8.1.4 Programa de detección de alteraciones del joven Para los jóvenes de 10 a 29 años se realiza una consulta médica con el fin de detectar e intervenir tempranamente problemas de salud en este grupo de edad. Se informa y orienta sobre la salud sexual y reproductiva, prevención de adicciones, actividad física y nutrición. Se cuenta con servicios diferenciados para la atención de esta población en los cuales se identifican y se priorizan los riesgos a los que se encuentran expuestos los adolescentes. Los jóvenes deben asistir mínimo a una consulta de este programa cada 3 años entre los 10 y los 21 años de edad. De igual manera, para facilitar los procesos de comunicación con la EPS, se creó la línea joven, a la cual pueden comunicarse sin ningún costo para recibir asesoría y orientación con respecto a los servicios o a sus inquietudes de salud. Línea joven nacional: 018000123061 Bogotá: 3571389