Aon Hewitt Sears Holdings Corporation Aon Active Health Exchange Preguntas frecuentes para empleados recién contratados Riesgo. Reaseguro. Recursos Humanos
Preguntas frecuentes. Menú de inicio rápido Si tiene una pregunta específica, verifique si está incluida en la lista a continuación y haga clic en el enlace para ir directamente a la respuesta que está buscando. De lo contrario, siéntase con la libertad de explorar las preguntas frecuentes a su propio ritmo. The Aon Active Health Exchange 4 1. Qué es un intercambio? 4 2. Está patrocinado el intercambio de Aon por el gobierno? 4 3. Qué necesito saber sobre la reforma de atención médica? 4 4. Cuáles son los beneficios de Aon exchange? 4 5. Dónde puedo obtener información? 5 Inscripción 5 6. Qué deberé hacer? 5 7. Quién cumple con los requisitos para recibir los beneficios? 6 Mis opciones 6 8. Qué opciones tengo para la cobertura médica y de medicamentos recetados? 6 9. Vivo en California. Cómo difieren mis opciones médicas? 6 10. Vivo fuera del área de servicios de la compañía de seguros. Cómo difieren mis opciones médicas? 7 11 Tengo que designar un médico de atención primaria? 7 12. Es mejor un nivel de cobertura que otro? 7 13. Cuál es la diferencia entre un plan PPO tradicional y un PPO con un deducible alto? 7 14. Puede cada miembro de la familia elegir distintos niveles de cobertura o compañías de seguro? 8 15. Qué compañías de seguros médicos podré elegir? 8 16. Podré usar los mismos proveedores que uso actualmente? 8 17. Por qué debo usar los proveedores de la red? 9 18. Cómo debo elegir una compañía de seguros si mis dependientes y yo vivimos en distintos estados? 9 19. Cómo decido cuál opción es la indicada en mi caso? 9 20. Se cubrirán las enfermedades preexistentes? 10 21. Qué está incluido en la atención preventiva que está cubierta al 100% por todos los planes médicos? 10 22. Cómo recibirán cobertura mis medicamentos recetados? 10 23. Qué es revisión previa y cuándo se requiere? 11 Pago de la cobertura 11 24. Cuánto tendré que pagar por la cobertura médica? 11 25. Cuál es el recargo por cónyuge? 12 26. Si el recargo por cónyuge no se aplica en mi caso, cómo me aseguro de no pagarlo? 12 27. Cuándo sabré los costos reales? 12 28. Conservo el crédito de Sears Holdings si no me inscribo en la cobertura? 12 29. Qué tendré que pagar cuando necesite atención médica? 12 30. Qué es un deducible y cómo funciona? 12 31. Qué es el máximo de su propio bolsillo y cómo funciona? 13 32. Qué es una cuenta de ahorro para gastos médicos (HSA)? 13 33. En qué difiere una cuenta HSA de una cuenta flexible de gastos de cuidado de la salud (FSA)? 14 34. Puedo inscribirme en una cuenta HSA y una cuenta FSA de Atención Médica? 15 2
35. Por qué querría usar una cuenta HSA y una cuenta FSA? 15 36. Por qué desearía usar una cuenta HSA? 15 37. Puedo usar la cuenta FSA para gastos médicos de mi cónyuge si estoy aportando a una cuenta HSA? 15 3
The Aon Active Health Exchange 1. Qué es un intercambio? Un intercambio es un mercado de seguros privados en línea, en el que las empresas participan para permitir que sus asociados que cumplan con los requisitos necesarios, como usted, adquieran la cobertura de distintas compañías de seguro que compiten para tenerlo como cliente. Un intercambio combina lo mejor de ambos mundos: tarifas de grupo con una mejor elección individual y competividad en los precios debido a la competencia en un mercado libre. The Aon Hewitt Corporate Health Exchange es el primer y más importante empleador de Estados Unidos y una compañía de múltiples seguros de intercambio. Su sitio web es de fácil navegación y, al igual que en otras tiendas virtuales, usted podrá ver todas las opciones que tiene y elegir según las características que sean más importantes para usted. Al finalizar la inscripción, debe sentir que ha elegido las opciones de cobertura correctas a un precio que usted pueda pagar. 2. Está patrocinado el intercambio de Aon por el gobierno? No. Aon Active Health Exchange es un intercambio privado. No está relacionado con los intercambios o mercados de seguros médicos administrados por el gobierno estatal o federal. Sin embargo, brinda beneficios que concuerdan con la ley y garantiza la cobertura, independientemente de las enfermedades preexistentes. 3. Qué necesito saber sobre la reforma de atención médica? La ley "de reforma de salud", también conocida como Ley de Cuidados de Salud Asequibles (ACA) entró en vigencia en marzo de 2010. El objetivo de la ley es brindar seguro médico a todos en general, independientemente del historial médico o de la capacidad de pago. Como parte de la ley de reforma de salud, la mayoría de los estadounidenses deben tener seguro médico. Esto se denomina "mandato individual". Si usted no tiene cobertura, pagará una multa (los detalles están disponibles en www.healthcare.gov). Otra parte de la ley exige que los empleadores, como Sears Holdings Corporation (Sears Holdings), cumplan con ciertos requisitos respecto a la asequibilidad de nuestros planes médicos. Sears Holdings acata por completo esta disposición de la ley. 4. Cuáles son los beneficios de Aon exchange? Los beneficios médicos y de medicamentos con receta ofrecidos a través del intercambio le ofrecen: Más opciones. A través del intercambio, usted puede elegir entre otros niveles de cobertura y distintas compañías de seguros. Precios competitivos. Las compañías de seguros participantes en el intercambio están compitiendo por usted como cliente. Por lo tanto, son los más interesados en ofrecerle sus mejores precios. Además, Sears Holdings le brindará un crédito para que lo use para el costo de su cobertura. Usted podrá ver la cantidad del crédito de Sears Holdings y sus opciones de precios de cobertura en el sitio web Your Benefits Resources (YBR) donde se inscribe. 4
También tiene ayuda cuando la necesita. Hay excelentes herramientas y recursos que le podrán ayudar en cada paso del proceso. Vea la pregunta #5 para obtener detalles sobre las herramientas y los recursos. 5. Dónde puedo obtener información? Hay muchos recursos para brindar asistencia antes, durante y luego de la inscripción, incluyendo: Antes de inscribirse aprenda cómo funciona el intercambio, vea los videos, y recorre la Guía de referencia para ver los niveles de cobertura y las opciones de aseguradoras en el sitio Make It Yours en https://sears.makeityoursource.com. Siempre puede comunicarse directamente con las compañías de seguros para hacer consultas específicas. Se puede consultar la información de contacto de las compañías de seguros en el sitio web Make It Yours. Cuando se inscriba Ingrese a http://www.88sears.com y seleccione Enroll/View/Change Coverage (Inscribirse/Ver/Cambiar la cobertura) en la sección de Beneficios para acceder a YBR, en donde puede comparar sus opciones, usar herramientas útiles (por ejemplo, para para saber cuál plan médico mejor satisfacer sus necesidades) e inscribirse. Cuando ingrese a YBR durante la inscripción, también podrá ver la cantidad del crédito de Sears Holdings y los precios de acuerdo con su nivel de cobertura y la compañía de seguros. Ingresa por primera vez? En el sitio web YBR, regístrese como nuevo usuario y siga las indicaciones para brindar la información solicitada y configurar su nombre de usuario y contraseña. Si necesita más asistencia, los representantes de atención al cliente del Centro de Beneficios de Sears Holding están disponibles de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., hora del centro, para contestar preguntas acerca del intercambio, sus opciones de beneficios y el proceso de inscripción. Llame al 1.888.88sears y elija la opción 1 para escuchar los beneficios médicos y financieros. Las compañías de seguros también pueden responder preguntas específicas acerca de las opciones que ofrecen. Durante el año En caso de que tenga alguna consulta relacionada con reclamos, controversias u otras cuestiones, puede efectivamente comunicarse con su compañía de seguros para que le brinden asistencia. Aon Advocacy Services también puede ayudarlo con problemas médicos y relacionados con otros beneficios. Por ejemplo, si tiene algún problema con el abastecimiento de una receta, un asesor puede trabajar con usted, su médico o su compañía de seguros para que reciba la medicación que necesita. También puede hablar con un asesor antes de que se plantee un problema. Los asesores pueden buscar la respuesta a sus preguntas y analizar las opciones con usted. Y, si el problema se complica, el asesor se ocupará de su caso y permanecerá en contacto con usted hasta que usted reciba una respuesta. Los servicios de asesoramiento no pueden garantizar que su problema se resolverá exactamente cómo a usted le gustaría. Los términos y condiciones de los beneficios y de los planes de salud se utilizan para determinar el resultado adecuado. Este servicio es sin cargo para usted. Simplemente llame al Centro de Beneficios de Sears Holdings al 1.888.88sears, elija la opción 1 para los beneficios de salud y financieros y explique su problema. Se comunicará con un asesor que se encargará del tema. Para obtener más consejos sobre cómo aprovechar sus beneficios, visite el sitio web Make It Yours. Inscripción 6. Qué deberé hacer? Debe inscribirse o no tendrá cobertura médica el próximo año. Tenga en cuenta que si no selecciona una opción médica, tampoco tendrá cobertura de medicamentos recetados. Además, debe inscribirse si desea aportar a una cuenta FSA o a una cuenta HSA. Para inscribirse, ingrese a 5
http://www.88sears.com y seleccione Enroll/View/Change Coverage (Inscribirse/Ver/Cambiar la cobertura) en la sección Beneficios para acceder a YBR. Durante el proceso de inscripción, deberá: Inscribir a los dependientes elegibles a los que desee incluir en la cobertura en el año 2016. Haga su elección del crédito de tabaco. Eligir las compañías de seguros que desee para sus beneficios médicos. Seleccionar el nivel de cobertura que desee: Bronze, Bronze Plus, Silver, Gold o Platinum. Inscríbase en el resto de los beneficios, como el plan de la vista, dental o de seguro de vida. 7. Quién cumple con los requisitos para recibir los beneficios? Su elegibilidad se basa en su situación laboral. Para obtener más información sobre los dependientes elegibles, consulte el Manual de Beneficios publicado en www.88sears.com. Mis opciones 8. Qué opciones tengo para la cobertura médica y de medicamentos recetados? Tiene distintos niveles de coberturas que puede elegir, incluyendo: Bronze: un plan médico básico con un deducible alto [similar a uno de una organización de proveedores preferidos (PPO)] que ofrece acceso a una cuenta de ahorro para gastos médicos (HSA) y seguro para medicamentos recetados Bronze Plus: una cobertura adicional a la de la opción Bronze, un plan médico con un deducible alto que ofrece acceso a una cuenta HSA y coaseguro para los medicamentos recetados. Silver: una opción PPO con copagos para los medicamentos recetados. Gold: una cobertura adicional a la de la opción Silver, una opción PPO con copagos por medicamentos recetados. Platinum: un plan PPO con copagos para los medicamentos recetados que cubre la atención dentro de la red y beneficios limitados para atención fuera de la red (o, para algunas compañías de seguros en CA, CO, DC, GA, MD, OR, VA, y WA, un plan HMO que cubre solo atención dentro de la red) Cada nivel de cobertura es ofrecido por distintas compañías de seguros con costos diferentes. Cuando se inscriba, podrá comparar los beneficios y sus características de todas las opciones médicas. Vive en California? Sus opciones pueden ser un poco diferentes, según la compañía de seguros que elija. 9. Vivo en California. Cómo difieren mis opciones médicas? Sus opciones pueden ser un poco diferentes, según la compañía de seguros que elija. Para los principiantes, cada compañía de seguros en California tiene la opción de ofrecer cada nivel de cobertura como una opción que ofrece beneficios dentro y fuera de la red (por ejemplo un PPO) o una opción que ofrezca solo beneficios dentro de la red (por ejemplo un HMO). 6
También, las compañías de seguro tienen la opción de ofrecer el plan Gold o el plan Gold II, no ambos a la vez. El plan Gold II solo ofrece beneficios dentro de la red. El plan Gold es ofrecido por Aetna y BCBS. El plan Gold II es ofrecido por Cigna, Health Net, Kaiser Permanente y UnitedHealthcare. Puede consultar la Guía de referencia en el sitio web Make It Yours. 10. Vivo fuera del área de servicios de la compañía de seguros. Cómo difieren mis opciones médicas? Sus opciones específicas se basan en el código postal del lugar en donde vive. Si vive fuera del área de servicios de todas las compañías de seguros puede elegir un plan fuera del área del nivel Silver o Gold. Aetna será su compañía de seguros para todas las opciones fuera del área. Si cree que la dirección registrada puede ser incorrecta, confirme con el departamento de Recursos Humanos. De esta manera puede asegurarse de contar con las opciones correctas. 11 Tengo que designar un médico de atención primaria? Debe designar un médico de atención primaria para que coordine la atención médica si usted: elije Kaiser Permanente como su compañía de seguros; vive en California y elige UnitedHealthcare como su compañía de seguros; vive en el Norte de California y elige Health Net como su compañía de seguros; o vive en el Sur de California y elige Health Net como su compañía de seguros y Gold II o Platinum como su nivel de cobertura. 12. Es mejor un nivel de cobertura que otro? No. No deje que los nombres de los niveles de planes lo confundan, una opción no es necesariamente mejor que la otra. Los planes están diseñados para que usted pueda elegir la opción que sea la indicada en su caso. Recuerde tener en cuenta los costos totales, que incluyen las sumas que usted paga de su salario (primas antes de deducir impuestos) y las sumas que usted paga de su propio bolsillo cuando recibe atención (deducibles, coaseguros, copagos). Por ejemplo, los niveles de cobertura Gold y Platinum le costarán más en cada cheque de pago, pero menos en gastos de su propio bolsillo cuando recibe atención. Estos niveles de cobertura tienen un copago para algunos servicios y deducibles y gastos máximos de su propio bolsillo más bajos en comparación con los niveles de cobertura Bronze, Bronze Plus y Silver. Los niveles de cobertura Bronze y Bronze Plus tienen menores deducciones del cheque de pago (con primas que se pagan antes de deducir impuestos) y deducibles y gastos máximos de su propio bolsillo más altos. Si no necesita muchos servicios de atención médica, gastará menos en los costos totales porque no paga primas por la cobertura que no necesita. 13. Cuál es la diferencia entre un plan PPO tradicional y un PPO con un deducible alto? Un PPO es un tipo de opción médica que utiliza una red de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que se han comprometido a brindar atención a tarifas negociadas. También puede ir a proveedores fuera de la red, si bien pagará más. 7
Cuando usted se inscribe en un PPO tradicional, como un plan Gold, debe alcanzar el deducible más bajo antes de que el plan comience a pagar el porcentaje de los costos, en comparación con una opción Bronze o Bronze Plus. Por ejemplo, el deducible del plan Gold es $600 por la cobertura para el Asociado individual y $1,200 para la Cobertura familiar. Sin embargo, en el intercambio por ese deducible más bajo, usted tendrá deducciones de su salario más altas. Un plan médico con un deducible alto, que se organiza como un PPO, funciona de la misma manera pero, como sugiere su nombre, tiene un deducible mucho más alto antes de que entre en vigor la cobertura. Por ejemplo, el deducible en el plan Bronze es $4,500 por la cobertura para miembro individual y de $9,000 por la cobertura familiar. Para equilibrar el costo del deducible alto, usted paga menos en cada cheque de pago. Si usted elige una opción médica con un deducible alto, puede utilizar una cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA) para pagar, antes de deducir los impuestos, los gastos de atención médica que cumplan con los requisitos correspondientes. Todos los gastos, incluidas las recetas, deben aplicarse primero en relación con el deducible antes de aplicar los montos del coaseguro. Luego de alcanzar el deducible, debe obtener la protección de un PPO tradicional y pagar un porcentaje de los gastos permanentes, hasta el máximo del propio bolsillo. 14. Puede cada miembro de la familia elegir distintos niveles de cobertura o compañías de seguro? No. Todos los miembros de la familia se deben inscribir en el mismo plan con la misma compañía de seguros. 15. Qué compañías de seguros médicos podré elegir? La mayoría de las compañías de seguros más importantes participan en el intercambio. Sin embargo, tenga en cuenta que las compañías de seguros varían según la región. Para la cobertura médica del año 2016, las compañías de seguros incluyen a Aetna, BCBS IL, Dean Health Plan, Geisinger, Health Net, Kaiser Permanente, UnitedHealthcare y UPMC Health Plan. Sus opciones específicas se basan en el lugar en donde vive. Cuando se inscriba podrá ver las opciones que tiene disponible. Antes de convertirse en miembro, usted puede visitar los sitios de las compañías de seguros designadas para tener una "vista previa" de sus servicios y redes, entre otros. Sería buena idea que consultara los sitios para ver más detalladamente las compañías de seguro que está considerando. Puede acceder a los sitios de vista preliminar de las aseguradoras en el sitio web Make It Yours. Una vez que se inscriba en la cobertura y se convierta en miembro, podrá registrarse y visitar el sitio web principal de la compañía de seguros para obtener información personalizada. Usted puede ver cómo otras personas han calificado a las compañías de seguro sobre distintas medidas, como servicio de atención al cliente, red de proveedores y presencia en línea. Estas calificaciones y comentarios de los consumidores lo pueden ayudar con sus opciones. TSe pueden consultar durante el proceso de inscripción en el sitio web de YBR en www.88sears.com. 16. Podré usar los mismos proveedores que uso actualmente? Depende. Cada compañía de seguros tiene su propia red de proveedores preferidos. Si desea seguir atendiéndose con los médicos actuales, seleccione una compañía de seguros que incluya a sus proveedores preferidos (por ejemplo, médicos, especialistas, hospitales) en su red. Aun cuando su 8
compañía de seguros actual participe en el intercambio, la red de proveedores podría ser distinta, por lo tanto siempre verifique los directorios de los proveedores antes de tomar una decisión. Para ver si su médico forma parte de la red: Visite los sitios de vista previa de las compañías de seguro. Siga las instrucciones en los sitios de vista previa para garantizar que busca proveedores en la red de intercambio. Durante la inscripción, revise las redes de cada compañía de seguros que esté considerando en el sitio web de YBR. 17. Por qué debo usar los proveedores de la red? Atenderse con proveedores fuera de red le costará más, algunas veces mucho más. Por ejemplo, podría pagar más a través de un deducible más alto, un coaseguro más alto, y la cantidad que supere lo que se considere "razonable y acostumbrado". Además, ciertas opciones Platinum no cubrirán en lo absoluto los servicios fuera de la red. 18. Cómo debo elegir una compañía de seguros si mis dependientes y yo vivimos en distintos estados? En ese caso, se recomienda que considere una de las compañías de seguros nacionales que ofrece redes de proveedores nacionales, de tal manera que sus dependientes tengan acceso a proveedores dentro de la red en la mayoría de los lugares. Para buscar proveedores: Visite los sitios de vista previa de las compañías de seguro. Siga las instrucciones en los sitios de vista previa para garantizar que busca proveedores en la red de intercambio. Durante la inscripción, revise las redes de cada compañía de seguros que esté considerando en el sitio web de YBR. Si tiene alguna pregunta, puede llamar al Centro de Beneficios de Sears Holdings al 1.888.88sears. Los representantes de atención al cliente están disponibles de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. hora del centro. Las compañías de seguros también pueden responder preguntas específicas acerca de sus redes de proveedores. Tenga en cuenta que cualquier estado que sea parte del nombre de su compañía de seguros se refiere a dónde opera la aseguradora (por ejemplo, cuál estado tiene la principal jurisdicción sobre las leyes, las reglas y los reglamentos que sigue la aseguradora), en general no es una mención de la red. Por ejemplo, BCBS of Illinois ofrece cobertura nacionalmente. Esto quiere decir que BCBS of Illinois es la opción BCBS disponible para usted y tiene proveedores nacionales, independientemente del estado en el que usted viva. 19. Cómo decido cuál opción es la indicada en mi caso? Usted tendrá acceso a distintos recursos que lo ayudarán a tomar decisiones inteligentes empezando con el sitio web Make it Yours. Al inscribirse, podrá ver la cantidad del crédito de Sears Holdings y sus opciones de precios de cobertura en el sitio web de YBR, el cual puede accederse a través de www.88sears.com. También 9
podrá tener acceso a herramientas que le darán sugerencias personalizadas, le ayudarán a comparar detalles de sus opciones, ver las calificaciones de las compañías de seguros y más. Si necesita ayuda, los representantes de servicio al cliente del Centro de Beneficios de Sears Holding también estarán disponibles de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., hora del centro, para contestar preguntas acerca del intercambio, sus opciones de beneficios y el proceso de inscripción. Llame al 1.888.88sears y elija la opción 1 para escuchar los beneficios de salud y financieros. Las compañías de seguros pueden contestar también preguntas específicas. 20. Se cubrirán las enfermedades preexistentes? Sí. Al inscribirse en la cobertura médica a través del intercambio, se garantiza la cobertura, independientemente de si usted y sus dependientes elegibles tienen alguna afección médica preexistente. 21. Qué está incluido en la atención preventiva que está cubierta al 100% por todos los planes médicos? Las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos se utilizan para determinar qué servicios se consideran servicios preventivos. En general, los siguientes servicios de prevención ambulatorios se pagan al 100% por el plan cuando usted se atiende con un proveedor dentro de la red, sin que sea necesario alcanzar el deducible. Las limitaciones podrían varias en cada compañía de seguros, así que verifique con su compañía si tiene alguna pregunta. Examen físico anual Evaluación colorectal Examen pediátrico Evaluación de la próstata Examen de mujer sana (incluye Papanicolaou) Mamografía Evaluación de la densidad ósea Evaluaciones de cáncer Examen rectal digital Vacunas (niños) Vacunas (adultos) Vacunas contra la gripe, el herpes y la neumonía (adultos) Evaluaciones cardíacas Para tener en cuenta: Los tratamientos que surgen del examen preventivo no están incluidos. Por ejemplo, si se detecta un pólipo durante una colonoscopía y su proveedor lo elimina, la colonoscopía tiene cobertura completa, si bien usted tendría que pagar por la eliminación del pólipo de acuerdo con los detalles del plan. Siempre hable del tratamiento con su médico antes de someterse al servicio. 22. Cómo recibirán cobertura mis medicamentos recetados? Su cobertura de sus medicamentos recetados será suministrada por su compañía de seguro médico a través del administrador de beneficios de farmacia, el cual podría ser una farmacia independiente. Cada administrador de beneficios de farmacia tiene sus propias reglas sobre cómo se cubren los medicamentos recetados. Por esa razón debe hacer su investigación para determinar cómo estarán cubiertos sus medicamentos antes de elegir una compañía de seguros. Se considera que Kmart Pharmacy es la principal farmacia minorista dentro de la red minorista de cada compañía de seguros. Las farmacias como Walgreens, Walmart, Target y CVS serán consideradas fuera de la red, en donde esté permitido por la ley estatal. Muchas farmacias locales, regionales y nacionales se consideran dentro de la red, según lo determine el administrador de beneficios de farmacia de cada compañía de seguros. 10
Si usted o un miembro de su familia toman regularmente medicamentos, se le recomienda fuertemente que llame a la compañía de seguro médico antes de inscribirse para entender mejor cómo recibirán cobertura sus medicamentos recetados específicos. Consulte la Guía de Referencia en el sitio web Make It Yours para ver una hoja de referencia con preguntas para hacer. Su cobertura de medicamentos recetados también depende de su nivel de cobertura: Si se inscribe en el plan Bronze o Bronze Plus, pagará 100% del costo de los medicamentos recetados hasta alcanzar el deducible. Al alcanzar el deducible, pagará un coaseguro del 20% hasta llegar al máximo de su propio bolsillo y después no pagará nada. (Lea la pregunta 30 para obtener detalles acerca del deducible.) La cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA) es una forma excelente de apartar fondos mediante las deducciones en el cheque de pago para pagar los gastos elegibles de su propio bolsillo, como los costos de sus medicamentos recetados. Si usted se inscribe en las coberturas Silver, Gold (salvo según se indica a continuación) o Platinum, pagará un copago fijo por los medicamentos recetados hasta alcanzar el máximo de gastos de su propio bolsillo y luego no pagará nada. 23. Qué es revisión previa y cuándo se requiere? Antes de obtener ciertos tipos de atención, usted o su médico podrían necesitar consultarlo primero con la compañía de seguros. Obtener una revisión previa (también mencionada como autorización o certificación previa) permite a la compañía de seguros verificar si usted es elegible para recibir los servicios, para asegurarse de que esté recibiendo atención que sea la indicada para su enfermedad, y para confirmar cómo se pagarán las facturas. Quién realiza el proceso depende de dónde obtiene la atención: Cuando se queda dentro de la red, su médico generalmente realiza el proceso en su nombre cuando se necesita. Pero siempre debe confirmar con su médico para asegurarse de que se encargará de eso. Si va fuera de la red, generalmente usted es responsable de realizar el proceso. Podría tener que hacerlo con su médico o directamente con la compañía de seguros para llenar la documentación y recibir la aprobación adecuada antes de obtener la atención. Cuando se requiere una revisión previa y no se le aprueba previamente, podría terminar teniendo que pagar la mayoría o toda la factura o una multa Por esa razón, es por su bien que pregunte al médico si necesita hacer algo por adelantado y confirmar que los servicios que necesita estarán cubiertos por su compañía de seguros. Pago de la cobertura 24. Cuánto tendré que pagar por la cobertura médica? Sus aportes sobre el cheque de pago para cobertura médica dependen de una serie de factores: El nivel de cobertura que elija. La compañía de seguros que elija. Determinadas compañías de seguros pueden brindar un precio más competitivo, de acuerdo con el lugar donde usted viva. Dado que los beneficios suministrados por un nivel del plan serán casi idénticos, independientemente de la compañía de seguros que usted elija, podrá ver fácilmente qué compañía puede ofrecerle el mejor precio en cada nivel del plan. 11
Los dependientes que incluya en la cobertura. Puede inscribirse en cualquier combinación suya con sus dependientes en la opción que elija con diferentes precios. El crédito de Sears Holdings cubre una porción mayor de los costos totales del plan médico para la cobertura "asociado individual". 25. Cuál es el recargo por cónyuge? En el 2016, los asociados pagarán $100 por mes ($1,200 por año) para brindar cobertura a un cónyuge (incluyendo cónyuges del sexo opuesto o del mismo sexo) con acceso a la cobertura médica a través de otro empleador. Este recargo se sumará a las aportaciones de su salario para la cobertura médica de Sears Holdings. Si elige brindar cobertura médica a su cónyuge, se le pedirá que certifique si el dependiente tiene acceso a otra cobertura. El recargo (si corresponde) estará incluido en los costos médicos que aparecen en el sitio web de inscripción. 26. Si el recargo por cónyuge no se aplica en mi caso, cómo me aseguro de no pagarlo? Si elige brindar cobertura a su cónyuge a través de la opción médica de Sears Holdings, el recargo se añadirá a su costo a menos que indique en el momento que se inscriba en YBR que su cónyuge no tiene acceso a otra cobertura. Las certificaciones se recolectarán en línea este año, y no necesitará enviar ningún formulario firmado. 27. Cuándo sabré los costos reales? Usted podrá ver la cantidad del crédito de Sears Holdings y sus opciones de precios en el sitio web de YBR en www.88sears.com. 28. Conservo el crédito de Sears Holdings si no me inscribo en la cobertura? No. El crédito que recibe de Sears Holdings solo está disponible si adquiere la cobertura médica a través del intercambio. No está disponible un reembolso en efectivo o un crédito para otros beneficios. 29. Qué tendré que pagar cuando necesite atención médica? Aparte de la atención preventiva, la cual se paga 100%, cuánto paga usted cuando recibe atención médica depende principalmente de su nivel de cobertura. Obtenga detalles de cobertura para todos los niveles de cobertura en la Guía de Referencia en el sitio web de Make It Yours. 30. Qué es un deducible y cómo funciona? El deducible es la cantidad que usted paga de su propio bolsillo antes de que el seguro empiece a pagar su parte de los costos. Si tiene un deducible, usted paga el costo completo negociado de todos los servicios dentro de la red hasta que cumpla con el deducible. Los costos "negociados" son los pagos que los proveedores (médicos, hospitales, laboratorios, etc.) acordaron aceptar por un servicio determinado de una compañía de seguros para suministrar un servicio específico. Cómo funciona el deducible del plan médico depende de su nivel de cobertura: Los niveles de las coberturas médicas Bronze, Silver y Gold tienen un deducible tradicional. Por ejemplo, en la cobertura Gold, después de que un miembro de la familia cumpla con el deducible individual, su seguro comenzará a pagar los beneficios por ese miembro de la familia. Los cargos de todos los miembros de la familia cuentan para cumplir el deducible de la familia. Después de satisfacer el deducible de la familia, su seguro pagará los beneficios para todos los miembros de la familia con cobertura. 12
Los niveles de la cobertura médica Bronze tiene un "verdadero deducible familiar". Esto significa que se debe cumplir con todo el deducible familiar antes de que su seguro pague los beneficios para los miembros de la familia que reciben cobertura. No hay un "deducible individual" en estas opciones cuando tiene cobertura familiar. Para aclarar, si elige un nivel de cobertura Bronze Plus, el deducible individual solo se aplica si usted tiene una cobertura Miembro Solo Si elige la cobertura Miembro + Cónyuge, Miembro + Hijos o la cobertura Familiar, debe cumplir con el deducible familiar antes de que se aplique el coaseguro, aun si uno solo de los miembros de la familia tienen gastos. El nivel de cobertura Platinum no tiene un deducible dentro de la red. Tenga en cuenta que a cambio de no tener un deducible, el nivel de cobertura Platinum es en general el nivel de cobertura más caro por cheque de pago. El deducible anual no incluye los copagos o los montos de su cheque de pago para la cobertura de salud. Usa proveedores fuera de la red? Los cargos fuera de la red no se toman en cuenta para el deducible dentro de la red, solo se toman en cuenta para el deducible fuera de la red. 31. Qué es el máximo de su propio bolsillo y cómo funciona? El máximo anual de gastos de su propio bolsillo es la cantidad máxima que usted y los miembros de la familia con cobertura tendrían que pagar en un año por los costos de atención médica. El máximo de su propio bolsillo anual no incluye las cantidades que se retiran de su cheque de pago para la cobertura médica ni para ciertos copagos a través de los niveles de cobertura Silver, Gold y Platinum. Cómo funciona el máximo del propio bolsillo del plan médico depende de su nivel de cobertura: Los niveles de cobertura Bronze, Silver, Gold y Platinum tienen un máximo del propio bolsillo tradicional. Luego de que el miembro de la familia con cobertura alcanza el máximo del propio bolsillo individual, el seguro pagará el costo integral de los cargos con cobertura para ese miembro de la familia. Los cargos de todos los miembros de la familia cuentan respecto del máximo del propio bolsillo para cumplir el deducible de la familia. Cuando se alcance el máximo del propio bolsillo familiar, el seguro pagará el costo total de los cargos con cobertura para todos los miembros de la familia que reciban cobertura. Los niveles de la cobertura médica Bronze Plus tienen un "verdadero deducible familiar". Esto significa que se debe cumplir con todo el máximo de gastos del propio bolsillo antes de que su seguro pague los beneficios para los miembros de la familia que reciben cobertura. No hay un "máximo individual de gastos del propio bolsillo" en estas opciones cuando tiene cobertura familiar. Usa proveedores fuera de la red? Los cargos fuera de la red no se toman en cuenta para el máximo de gastos de su propio bolsillo dentro de la red, nada más se toman en cuenta para el máximo de gastos de su propio bolsillo fuera de la red. 32. Qué es una cuenta de ahorro para gastos médicos (HSA)? Una HSA es una cuenta bancaria especial que usted puede usar cuando se escribe en un nivel de cobertura Bronze o Bronze Plus, que son planes médicos con un deducible alto. Le permite apartar fondos, antes de deducir los impuestos, a través de las deducciones en su salario para pagar gastos médicos que cumplan con los requisitos correspondientes, como sus copagos médicos, dentales y de la vista, deducibles y coaseguro. Dado que usted será responsable 100% de sus gastos médicos y de medicamentos recetados hasta alcanzar su deducible en los niveles de cobertura Bronze o Bronze 13
Plus, una cuenta HSA es una manera excelente de pagar menos por los gastos de su propio bolsillo dado que está utilizando fondos que no pagaron impuestos. Solo asegúrese de que usa fondos en su cuenta HSA solo para gastos médicos que cumplen con los requisitos correspondientes. De lo contrario, pagará impuestos sobre la renta sobre esa distribución y una multa adicional del 20% si tiene menos de 65 años. Conserve registros detallados de sus gastos médicos y los correspondientes retiros de su cuenta HSA en caso de que alguna vez necesite suministrar constancias de que sus gastos cumplían con los requisitos. Puede obtener más información sobre las cuentas HSA, incluidos los gastos elegibles, en www.irs.gov/publications/p502. Usted puede decidir si se inscribe en una cuenta HSA y cuánto (según corresponda) dinero desea aportar, antes de deducir los impuestos, de su salario a una cuenta HSA cuando se inscribe. Si no tiene muchos gastos de salud, sus fondos pueden permanecer en la cuenta año tras año y generar intereses antes de deducir impuestos. Si tiene preguntas sobre el uso y lo apropiado de una cuenta HSA según se aplica a una situación específica, debe consultar a un profesional en el campo fiscal. 33. En qué difiere una cuenta HSA de una cuenta flexible de gastos de cuidado de la salud (FSA)? HSA Cuenta Flexible de Gastos de Atención Médica (FSA) Necesito inscribirme en una opción médica en particular para participar? Puedo aportar a mi cuenta antes de impuestos? Cuándo estarán disponibles mis aportaciones? Los fondos sin utilizar pasan de un año a otro? Sí, debe inscribirse en un nivel de cobertura Bronze o Bronze Plus. Si, eligiendo las deducciones del salario. Como sucede en una cuenta bancaria, usted puede retirar sus aportaciones a medida que se depositen durante el año. No. Si, eligiendo las deducciones del salario. Sí Sí, hasta $500. La cantidad total de la elección de su aportación anual estará disponible para reembolso a partir de la fecha de vigencia de su cobertura. Genera intereses el dinero en la cuenta? Puedo usar mi tarjeta de débito para pagar los gastos? Puedo usar la cuenta para pagar los gastos dentales o de la vista? Cuánto puedo aportar a la cuenta por año? Sí Sí Sí Para el año 2016, los límites anuales establecidos por el IRS son $3,350 para la cobertura para el empleado individual y $6,750 para la cobertura familiar. Si usted tiene 55 años o más (o si cumple 55 durante No Sí Sí $2,550 14
el año del plan), también puede realizar una aportación compensatoria de $1,000. 34. Puedo inscribirme en una cuenta HSA y una cuenta FSA de Atención Médica? Sí. Si se inscribe en el nivel de cobertura Bronze o Bronze Plus, puede usar una cuenta HSA, una cuenta FSA de salud o ambas. Si aporta a ambas, su cuenta FSA de Atención Médica será para "fines limitados" y solo se puede usar para pagar gastos dentales y de la vista elegibles. Sin embargo, al alcanzar el deducible médico, puede utilizar su cuenta FSA en relación con los gastos médicos elegibles también. Su cuenta HSA se puede utilizar para gastos médicos, dentales y de la vista elegibles. 35. Por qué querría usar una cuenta HSA y una cuenta FSA? Usted puede aportar a ambos tipos de cuentas si desea fondos, antes de deducir los impuestos, de la cuenta FSA para pagar gastos elegibles dentales y de la vista. Una ventaja de la cuenta FSA es que los montos que elige aportar para 2016 están a su disposición a partir de la fecha de vigencia de su cobertura. Por lo tanto si sabe que tendrá un gasto dental o de la vista importante a comienzos del año calendario, puede ser valioso para usted tener una cuenta FSA. Podría no ser ventajoso inscribirse en ambas, excepto en situaciones especiales. Por ejemplo, si espera tener gastos más altos de lo que puede cubrir el saldo de su cuenta HSA (basado en la cantidad máxima que puede aportar cada año), también podría ser bueno aportar a una cuenta FSA de Atención Médica de fines limitados para pagar esos gastos usando dinero no gravado una vez que cumpla con el deducible del plan médico. 36. Por qué desearía usar una cuenta HSA? La cuenta HSA le permite apartar fondos para pagar gastos de atención médica que cumplan con los requisitos correspondientes, como sus copagos médicos, dentales y de la vista, deducibles y coaseguro. Usted decide cuánto dinero desea aportar y puede cambiar su aporte cualquier momento. Si no tiene muchos gastos de salud, sus fondos pueden permanecer en la cuenta año tras año. La cuenta HSA tiene las siguientes ventajas fiscales: Sus aportaciones a una cuenta HSA no están gravadas, lo cual significa que se deducen de su salario antes de que se deduzcan los impuestos. Los intereses devengados sobre el saldo de la HSA no están gravados. No le gravan los fondos de la cuenta HSA cuando los usa para pagar gastos elegibles. 37. Puedo usar la cuenta FSA para gastos médicos de mi cónyuge si estoy aportando a una cuenta HSA? Cuando está aportando a una cuenta HSA, no puede usar la cuenta FSA de Atención Médica con fines generales para gastos médicos. 15
Aon Active Health Exchange es una marca registrada de Aon Corporation. 16