19 OFICINA ESPAÑOLA DE PATENTES Y MARCAS ESPAÑA 11 Número de publicación: 2 131 073 1 Int. Cl.: A61K 38/48 (06.01) 12 TRADUCCIÓN DE PATENTE EUROPEA MODIFICADA T 86 Número de solicitud europea: 9291970.9 86 Fecha de presentación : 16.09.1992 87 Número de publicación de la solicitud: 001 87 Fecha de publicación de la solicitud: 13.07.1994 4 Título: Uso de una neurotoxina presináptica para el tratamiento de la parálisis cerebral. Prioridad: 24.09.1991 GB 916 73 Titular/es: ALLERGAN, Inc. 22 Dupont Drive Irvine, California 92623-934, US 4 Fecha de publicación de la mención y de la traducción de patente europea: 16.07.1999 72 Inventor/es: Graham, Herbert, Kerr 4 Fecha de la publicación de la mención de la patente europea modificada BOPI: 16.06.07 4 Fecha de publicación de la traducción de patente europea modificada: 16.06.07 74 Agente: Elzaburu Márquez, Alberto ES 2 131 073 T Venta de fascículos: Oficina Española de Patentes y Marcas. Pº de la Castellana, 7 28071 Madrid
ES 2 131 073 T DESCRIPCIÓN Uso de una neurotoxina presináptica para el tratamiento de la parálisis cerebral. 1 2 3 4 0 La presente invención se refiere a un medicamento para el tratamiento de la parálisis cerebral en un paciente joven y en particular a la promoción del crecimiento muscular normal en un paciente joven que padece de contracturas dinámicas causadas por la parálisis cerebral. La parálisis cerebral es un nombre colectivo dado a un conjunto de estados causados por daño cerebral causado en o alrededor del momento del nacimiento, o en el primer año de la vida del menor de edad. El daño al cerebro puede ser causado, por ejemplo, por trauma durante el parto. También puede venir de causas tales como trauma debido a accidentes de tráfico o meningitis durante el primer año de vida. Se ha encontrado que hay un riesgo incrementado de parálisis cerebral en bebés nacidos prematuramente y, como resultado de las mejoras en tecnología que permiten mantener vivos a los bebés nacidos prematuramente desde una edad mucho más temprana, la incidencia de la parálisis cerebral está creciendo de hecho en lugar de disminuir en muchos países. Aunque el daño cerebral que causa la parálisis cerebral es un daño no progresivo, sus efectos pueden cambiar a medida que el paciente envejece. El mayor grupo de pacientes de parálisis cerebral padece de parálisis cerebral espástica. La parálisis cerebral espástica está caracterizada por contracturas dinámicas de los músculos que impiden o inhiben completamente la capacidad del paciente para usar sus músculos. Además, el crecimiento muscular está impedido de tal modo que los músculos longitudinales se convierten en más cortos con relación a sus huesos asociados a medida que el menor de edad envejece. Cuando están afectados los músculos de las piernas, la movilidad del paciente puede ser severamente reducida. Los intentos convencionales para curar este defecto y para restaurar una capacidad de movilidad normal típicamente han incluido intervención quirúrgica para alterar la longitud de los tendones una vez que se ha alcanzado la etapa en la que la articulación de la rodilla no se puede estirar o el paciente solo puede caminar de puntillas. Persiste una necesidad de un tratamiento que permita crecer normalmente a los músculos longitudinales, eliminando con ello, o por lo menos minimizando la necesidad de recurrir a la intervención quirúrgica. Además, persiste una necesidad de un tratamiento que pueda aumentar la intervención quirúrgica para mejorar la movilidad del paciente. Una toxina bacteriana, la toxina botulínica, ha sido usada en el tratamiento de varios estados que incluyen espasmo muscular, por ejemplo, blefaroespasmo, tortícolis espasmódica (distonía cervical), distonía oromandibular, y disfonía espasmódica (distonía laríngea). La toxina se une rápida y fuertemente a los terminales nerviosos colinérgicos presinápticos e inhibe la exocitosis de acetilcolina disminuyendo la frecuencia de la liberación de acetilcolina. Esto da como resultado parálisis, y por consiguiente relajación, del músculo afectado por el espasmo. La expresión toxina botulínica tal como se usa aquí es un término genérico que abarca la familia de toxinas producidas por la bacteria anaeróbica Clostridium botulinum y, hasta la fecha, se han identificado siete toxinas inmunológicamente diferentes. Se les ha dado los nombres A, B, C, D, E, F y G. Para información adicional referente a las propiedades de las diferentes toxinas botulínicas, se hace referencia al artículo de Jankovic & Brin, The New England Journal of Medicine, pp-1186-1194, No. 17, 1991 y a la revisión de Charles L. Hatheway, capítulo 1 del libro titulado Botulinum Neurotoxin and Tetanus Toxin Ed. L. L. Simpson, publicado por Academic Press Inc. de San Diego CA 1989. El componente neurotóxico de la toxina botulínica tiene un peso molecular alrededor de kilodaltons y se cree que comprende una cadena corta de polipéptido de alrededor de 0 kd que se considera que es responsable de las propiedades tóxicas de la toxina, y una cadena larga de polipéptido de alrededor de 0 kd que se cree que es necesaria para permitir que la toxina penetre en el nervio. Las cadenas corta y larga están unidas conjuntamente por medio de puentes de disulfuro. El componente de polipéptido neurotóxico está presente en un complejo con proteínas no tóxicas y hemoglutininas, estando el peso molecular del complejo en la región de 900 kd. 6 La toxina botulínica se obtiene comercialmente estableciendo y haciendo crecer cultivos de C. botulinum en un fermentador y a continuación recogiendo y purificando la mezcla fermentada según técnicas conocidas. La forma A de la toxina botulínica está actualmente disponible comercialmente de varias fuentes, por ejemplo, Porton Products Ltd. UK con el nombre comercial DYSPORT, y Allergan Inc. Irvine, California, con el nombre comercial OCULINUM. Se ha encontrado ahora por el presente inventor que los niños que padecen de contracturas musculares dinámicas relacionadas con parálisis cerebral exhiben mejoras en la función después del tratamiento con toxina botulínica y que tales mejoras funcionales persisten cuando han desaparecido los efectos reductores del tono de la toxina. También se ha encontrado que administrando toxina botulínica a un mamífero espástico joven durante su fase de crecimiento, la consecuente reducción en tono del músculo espástico permite que tenga lugar un crecimiento longitudinal incrementado. 2
ES 2 131 073 T La presente invención proporciona el uso de una neurotoxina presináptica para la fabricación de un medicamento para la promoción del crecimiento muscular normal en un paciente joven que padece de contracturas dinámicas debido a parálisis cerebral. La neurotoxina presináptica es preferentemente una neurotoxina bacteriana tal como una toxina botulínica. La toxina botulínica usada según la presente invención preferentemente es una Toxina botulínica A. La Toxina botulínica A está disponible comercialmente de Porton Products Limited, UK, y de Allegan Inc. Irvine, California. 1 2 3 4 0 La administración de la toxina preferentemente es por medio de inyección intramuscular directamente dentro del músculo espástico, en la región de la unión neuromuscular, aunque se pueden emplear tipos alternativos de administración (por ejemplo, inyección subcutánea) que puede suministrar la toxina directamente a la región del músculo afectado cuando sea apropiado. La toxina se puede presentar en forma de una disolución o suspensión acuosa estéril libre de pirógenos y en forma de polvo estéril para su reconstrucción en disolución o dispersión estéril. Cuando se desee se pueden añadir agentes de ajuste de la tonicidad tales como cloruro de sodio, glicerol y varios azúcares. También se pueden incluir estabilizantes tales como seroalbúmina humana. La formulación se puede conservar por medio de un conservante farmacéuticamente aceptable apropiado tal como paraben, aunque preferentemente está sin conservar. Se prefiere que la toxina se formule en formas de dosificación unitaria, por ejemplo, se puede proporcionar en forma de disolución estéril en un vial, o en forma de un vial o bolsita que contiene un polvo liofilizado para reconstruir y un vehículo apropiado tal como agua para inyección. En una realización la toxina, por ejemplo, la toxina botulínica A se formula en una disolución que contiene disolución salina y seroalbúmina humana pasteurizada, que estabiliza la toxina. La disolución se filtra estérilmente (filtro de 0,2 micrómetros), se llena en viales individuales y a continuación se seca a vacío para dar un polvo liofilizado estéril. En uso, el polvo se puede reconstituir por la adición de disolución salina normal sin conservar y estéril (cloruro de sodio al 9% para inyección). Para que se realicen los beneficios de la invención, la administración de la toxina botulínica debe comenzar antes de que el niño haya completado su período de crecimiento y de que haya ocurrido la contractura miostática fija. Los beneficios de la invención se pueden maximizar administrando la toxina botulínica al niño en una etapa inicial de su período de crecimiento, por ejemplo, antes de que el niño llegue a la edad de seis años. La dosis de toxina administrada al paciente dependerá de la severidad del estado, por ejemplo, el número de grupos musculares que requieren tratamiento, la edad y tamaño del paciente y la potencia de la toxina. La potencia de la toxina se expresa como un múltiplo del valor de LD 0 para el ratón, siendo definida una unidad de toxina como la cantidad equivalente de toxina que mata el 0% de un grupo de ratones. La definición de potencia tal como se usa aquí a continuación es la definición actualmente usada en relación con el producto comercializado por Porton Products Limited. Según esta definición, la potencia de la toxina botulínica A disponible de Porton Products Ltd. es tal que un nanogramo contiene unidades de ratón (unidades). Típicamente, la dosis administrada al paciente será hasta alrededor de 1.000 unidades, por ejemplo, hasta alrededor de 00 unidades, y preferentemente en el intervalo desde alrededor de 80 hasta alrededor de 4 unidades por paciente y por tratamiento, aunque se pueden administrar dosis más pequeñas o más grandes en circunstancias apropiadas. La potencia de la toxina botulínica y su larga duración de acción, quiere decir que las dosis tenderán a ser administradas con poca frecuencia. Finalmente, sin embargo, tanto la cantidad de toxina administrada como la frecuencia de su administración será a discreción del médico responsable del tratamiento, y estará en consonancia con cuestiones de seguridad y de los efectos producidos por la toxina. La invención se ilustrará ahora con más detalle con referencia a los siguientes ejemplos no limitantes que describen los resultados de estudios clínicos con toxina botulínica A: Ejemplo 1 El uso de toxina botulínica A en el tratamiento de niños con parálisis cerebral 6 Treinta y tres niños que padecen de parálisis cerebral y que tienen una media de edad de siete años y un intervalo de edades entre dos y diecisiete años se seleccionaron para la participación en un estudio clínico. Los criterios para la inclusión en el estudio fueron la presencia de contracturas dinámicas que interfieren con la función, sin evidencia clínica de contractura miostática fija. Antes de participar en el estudio, todos los niños fueron sometidos a evaluación clínica, valoración del fisioterapéuta y valoración de los padres. Todos los pacientes de ambulatorio fueron sometidos a análisis de la marcha usando electrogoniómetros. Los niños que participaron en el estudio padecían de tetraplegia espástica, diplegia, hemiplegia o monoplegia. 3
ES 2 131 073 T 1 Los tendones de la corva y/o los músculos de la pantorrilla de cada paciente fueron inyectados con una disolución estéril que contenía la toxina botulínica A (obtenida de Porton Products Limited, UK). Las dosis totales por paciente variaban desde 80 unidades hasta 4 unidades (siendo equivalente una unidad a la LD 0 de ratón). Antes de inyectar ningún grupo muscular, se tomó en consideración cuidadosamente la anatomía del grupo muscular, siendo el objetivo inyectar el área con la concentración más alta de uniones neuromusculares. Antes de inyectar el músculo, se confirmó la posición de la aguja en el músculo poniendo el músculo en su intervalo de movimiento y observando el movimiento resultante del extremo de la aguja. Se usó anestesia general, anestesia local y sedación según la edad del paciente, el número de lugares que se van a inyectar y las necesidades particulares del paciente. A continuación de la inyección, se advirtió que el comienzo de los efectos era completo en treinta y seis a setenta y dos horas y duró desde seis hasta dieciocho semanas. No hubo efectos secundarios sistémicos o locales. Todos excepto uno de los pacientes tuvieron alguna reducción de tono muscular; el único fallo ocurrió inicialmente en el estudio y probablemente fue el resultado de que la dosis de toxina administrada (7 unidades) era subterapéutica. Ninguno de los pacientes desarrolló hipotonicidad local extensa. La mayoría de los niños tuvo una mejora en la función tanto subjetivamente como cuando se midió objetivamente por análisis de la marcha. A continuación de la inyección de los grupos de músculos de la pantorrilla, se realizó una valoración de la flexión dorsal pasiva en el tobillo. Se encontró que los niños más jóvenes mostraban una notable mejora en la flexión dorsal pasiva, pero que para los niños por encima de seis años hubo poca mejora. Esto fue probablemente debido a que la contractura dinámica fue reemplazada por una contractura fija que no respondía a ninguna cantidad de paresia. Caso de estudio 1 2 3 4 0 Una niña de cinco años de edad con hemiplegia derecha moderada fue sometida a análisis de la marcha, y en el examen se encontró que tenía contracturas dinámicas en su pantorrilla y tendón de la corva. Se realizaron registros de los análisis de la marcha de los movimientos del plano sagital (con intervalos de confianza de 9%) previamente a la inyección y estos revelaron que a lo largo del ciclo de marcha, la rodilla estaba en una flexión excesiva. Los análisis de la marcha también indicaron que ella estaba en pie equino a lo largo del ciclo de marcha. A continuación de la inyección, la rodilla podía ser extendida casi hasta posición neutra durante la postura, y el diagrama del análisis de la marcha, aunque todavía anormal estaba muy mejorado. Los trazos de los tobillos registrados indicaban que era capaz de flexionar dorsalmente su tobillo en la marcha y había desarrollado un intervalo normal de movimientos. El análisis de la marcha se realizó también a los cuatro meses. En este momento los efectos de la toxina habían desaparecido clínicamente y se encontró que la rodilla se flexionaba hasta el mismo punto en balanceo de lo que lo hacía previamente a la inyección. Sin embargo, la ganancia de extensión en la postura se conservó grandemente. En el tobillo, hubo alguna recaída pero aún había un menor grado de pie equino. Caso de estudio 2 Se realizaron medidas de la extensión máxima de la rodilla en un grupo de pacientes que fueron sometidos a inyección en el tendón de la corva. Previamente a la inyección, todos ellos tenían algún grado de contractura dinámica de la flexión de la rodilla. Cuatro semanas después de la inyección, esta mostró una mejora altamente significativa. Sin embargo, el paciente que fue menos afectado desarrolló recurvatura en la rodilla después de la inyección. Después de esto, todos los pacientes que tenían una contractura dinámina de la flexión de la rodilla de menos de quince grados fueron excluidos de la inyección en el tendón de la corva. Sólo se advirtió un efecto secundario local del tratamiento y este fue un pequeño hematoma subcutáneo que se resolvió él solo en unos pocos días. Ejemplo 2 El tratamiento del ratón espástico hereditario con Toxina botulínica A 6 En la parálisis cerebral hay frecuentemente un fallo del crecimiento muscular que conduce a contractura muscular fija. Este fallo también ha sido demostrado en el ratón espástico hereditario (Wright J. and Rang M. The Spastic Mouse. And the search for an animal model of spasticity in human beings. Clin. Orthop. 1990, 23, 12-19). Se ha llevado a cabo un estudio para verificar el efecto de la toxina botulínica A sobre el crecimiento de músculo longitudinal en el ratón espástico comparado con hermanos normales. A grupos de ratones espásticos de seis días de edad se les inyectó en el músculo de una pantorrilla con 1,2 unidades de toxina botulínica o con disolución salina normal. Los ratones fueron sacrificados en su madurez y se diseccionaron las patas de atrás para permitir la medida de los músculos y huesos. En el grupo de control, los ratones espásticos tenían un 13% de fallo del crecimiento muscular longitudinal comparado con sus hermanos normales. Sin embargo, los músculos de los ratones espásticos inyectados con Botulinum 4
ES 2 131 073 T tenían crecimientos idénticos a los de sus hermanos normales. No hubo diferencia de crecimiento entre los ratones normales inyectados con Botulinum o con disolución salina. 1 Se puede concluir que la inyección intramuscular de toxina botulínica durante el período de crecimiento del ratón espástico hereditario permite que tenga lugar el normal crecimiento del músculo longitudinal y se cree que este hallazgo puede ser significativo en el tratamiento de la parálisis cerebral. La invención ha sido ilustrada con referencia a la toxina botulínica A pero se debe entender que la invención no está limitada el uso de esta toxina. Por ejemplo, se pueden usar otras toxinas botulínicas. Además, se pueden usar también otras neurotoxinas presinápticas (por ejemplo, de origen bacteriano) que actúan de una manera similar a la toxina botulínica. También se pueden concebir análogos sintéticos de las toxinas botulínicas en los que la cadena de 0 kd y/o la cadena de 0 kd se someten a inserciones de aminoácidos, supresiones y/o substituciones y, con tal de que tales análogos retengan el tipo general de actividad exhibida por la toxina botulínica A, su uso de la manera descrita aquí anteriormente está englobado en la presente invención. Esta invención se considera también que engloba el uso de substancias estructuralmente diferentes de la toxina botulínica A, con tal de que tales substancias posean una capacidad prolongada de inhibir o bloquear el desprendimiento de la acetilcolina contenida en las vesículas sinápticas 2 3 4 0 6
ES 2 131 073 T REIVINDICACIONES 1. El uso de una neurotoxina presináptica que es una toxina botulínica, para la fabricación de un medicamento para la promoción del crecimiento muscular normal en un paciente joven antes de que el paciente haya completado su periodo de crecimiento y haya habido contracturas fijas, que padece de contracturas dinámicas debido a la parálisis cerebral. 2. El uso según la reivindicación 1, en el que la toxina botulínica es la toxina botulínica A. 3. El uso según la reivindicación 1 o reivindicación 2, en el que el medicamento es para el tratamiento de un ser humano de hasta seis años de edad. 1 2 3 4 0 6 6