Estudio ecográfico de las glándulas salivares

PONENCIA Estudio ecográfico de las glándulas salivares mayores J. A. AGULLÓ LÓPEZ, H. ALGADO MARTÍNEZ, E. AGULLÓ LÓPEZ, C. FUSTER PALACIO, F. J. AMORÓS OLIVEROS, J. FUMADÓ I QUERALT, H. BADIOLA VILLA, M. SEGRELLES LLORET RECUERDO ANATÓMICO Existen 2 tipos de glándulas salivares: Mayores: bilaterales, parótidas, sublinguales y submaxilares (Figura 1). Menores: distribuidas por la cavidad oral y mucosa faríngea, en número de 700-1.000. Histológicamente, las mayores están formadas por acinis de células secretoras rodeadas por células mioepiteliales que desembocan a través de segmentos intercalares (primer y segundo orden) en otros llamados segmentos estriados (tercer orden) y ellos en el conducto excretor principal. Por tanto, ecográficamente presentaran un aspecto homogéneo, con bordes bien definidos, hipoecógenos respecto al tiroides. No suele observarse el conducto excretor a menos que esté dilatado. En algunos pacientes, y dependiendo de la resolución del ecógrafo, podemos observar estructuras lineales hiperecógenas relacionadas con vasos y nervios que atraviesan las glándulas (Figura 1). Glándula parótida Situada en la fosa retromandibular, se encuentra limitada arriba por el cigoma, por delante por el borde anterior de la mandíbula, posteriormente por el conducto auditivo externo y en su parte más caudal por el ángulo mandibular, vientre posterior de músculo digástrico, apófisis mastoides y músculo esternocleidomastoideo (Figura 2). Tiene una secreción casi totalmente serosa, que Fig. 1. Fig. 2. 383

drena mediante el conducto de Stenon, que parte desde la parte anterior de la glándula, cruza el músculo masetero y atraviesa el buccinador y la mucosa de la mejilla. Su orificio se encuentra frente al segundo molar superior. Está envuelta en una pseudocápsula en cuya región más caudal aparece una serie de huecos por donde los tumores e inflamaciones pueden extenderse a la fosa pterigomaxilar o al espacio parafaríngeo. Dan así lugar a los llamados tumores iceberg, en los que en superficie más craneal y externa sólo aparece una parte relativamente pequeña del tumor. Mediante cortes ecográficos longitudinales y transversales observamos piel y tejido celular subcutáneo, músculo platisma, fibras del músculo risorio, tejido glandular y línea hiperecógena de la rama mandibular (Figura 3). En algunos cortes podemos observar imágenes longitudinales hiperecógenas que parecen corresponder a las ramas del nervio facial que atraviesa la glándula en dirección dorso-ventral y cráneocaudal (Figura 4). Glándula submandibular Ubicada en el triángulo submandibular, está limitada por delante por el músculo digástrico, por detrás por el ligamento estilomandibular y por arriba por la mandíbula (Figura 5). Su conducto excretor, llamado de Wharton, se dirige por debajo del suelo de la boca en dirección ventral y desemboca en la carúncula submandibular, junto al frenillo de la lengua. Su secreción, también serosa, tiene un importante contenido mucoso. El estudio ecográfico se realiza mediante cortes longitudinales siguiendo su eje mayor, que coincide con la rama horizontal mandibular. Su aspecto es hipoecógeno con relación a las estructuras que la rodean, entre ellas la lengua. En ocasiones podemos observar el polo inferior de la parótida (Figura 6). Glándula sublingual Está situada bajo el suelo de la boca y confluye con su contralateral en la espina mentoniana. Sus conductos excretores, por lo general, se unen a los de la glándula submandibular. Su patología más frecuente son las ránulas o quistes de retención a expensas de los conductos excretores, fácilmente observables al levantar la lengua (Figura 7). Su patología tumoral es muy escasa: apenas supone el 1% de los tumores de glándulas salivares; por el contrario, su malignidad alcanza el 80% de los casos. Mediante ecografía podemos observarla en cortes inframandibulares muy anteriores, colocando la sonda bajo el ángulo mentoniano. Podemos apreciar ambas en el espacio sublingual sobre el músculo milohioideo y contactando con su contralateral en el centro; por debajo de ellas se encuentra la lengua (Figuras 8 y 9). 384 Fig. 3. Fig. 4.

PONENCIA ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES MAYORES Fig. 5. Fig. 6. Fig. 7. Fig. 8. Fig. 9. Fig. 10. 385

PATOLOGÍA SALIVAR Sialoadenitis aguda Parotiditis. Infección vírica que produce aumento de tamaño bilateral sin exudado purulento Sialoadenitis supurada. Infección bacteriana con cuadro clínico evidente, de comienzo súbito. La glándula está inflamada y dolorosa, con orificios de drenaje enrojecidos o inflamados y con saliva espesa o purulenta que aparece de forma espontánea o tras masaje. Normalmente es unilateral. Ecográficamente se observa glándula aumentada de tamaño, hipoecógena, con zonas de anecogenicidad y con exudado-pus en conducto excretor (Figura 10); podemos comparar con la contralateral y observamos que ésta tiene una ecogenicidad uniforme en todo su parénquima y que su conducto de Wharton no es evidente (Figura 11). Sialoadenitis con supuración localizada aguda. Evoluciona hacia el absceso. Ecográficamente se aprecia que gran parte de la glándula está ocupada por contenido líquido sucio, lo que produce una imagen heteroecoica con gran zona hipoecógena y múltiples ecos en su interior; conviene establecer diagnóstico diferencial con las tumoraciones que presentan un aspecto similar (Figura 12): en las tumoraciones observaremos la glándula normal rechazada por el tejido tumoral. Patología glandular crónica Sialoadenitis recurrente crónica. Se caracteriza por una tumefacción de la glándula salivar que se repite y se acompaña de dolor y sensibilidad. La parótida se afecta con mayor frecuencia que la submaxilar. Su aspecto clínico y ecográfico en cada una de las recurrencias no difiere del observable en las sialoadenitis agudas, aunque con la evolución suele dilatarse el conducto excretor y producir fibrosis glandular. Ecográficamente observamos una glándula más pequeña, de bordes irregulares, mas heteroecoica y con moteado hiperecógeno: se trata de una glándula submaxilar con sialoadenitis recurrente, fuera de una fase de recurrencia (Figura13). Sialectasia crónica. Puede ser la etapa final de una sialoadenitis recurrente crónica, secundaria a sialolitiasis repetidas, aunque a veces puede ser congénita. Se observa agrandamiento recurrente de una glándula o bien la tumefacción aumenta a lo largo de meses y años y simula un tumor. Puede manar abundante pus del conducto excretor. La sialografía muestra dilatación y saculación del sistema canalicular. En la ecografía podemos apreciar imágenes hipoecoicas o anecógenas, redondeadas, agrupadas como en racimos, correspondientes a ectasias saculares de los acinis, y otras más alargadas y únicas, correspondientes a los canales excretores. A pesar de que la imagen de la Figura 14 corresponde a una submaxilar, son mucho más frecuentes en la parótida, donde alcanzan un tamaño mucho mayor; se trata de una parótida tumefacta con dilataciones saculares y del conducto de Stenon, con imágenes hipoecógenas y de aumento del tamaño glandular (Figura 15). 386 Fig. 11. Fig. 12.

PONENCIA ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES MAYORES Sialolitiasis El 85-90% de las litiasis se producen en la glándula submaxilar (Figura 17) debido a que el conducto de Wharton es de mayor calibre y más largo que el parotídeo, la saliva circula en contra de la fuerza de la gravedad, la secreción submandibular es más alcalina y la saliva submandibular es más rica en mucina, mientras que la de la parótida es solamente serosa (Figura 16). Los síntomas dependen del tamaño y sitio del cálculo y del grado de obstrucción del flujo salival. El aspecto ecográfico es el de aumento de tamaño de la glándula, normalmente poco homogénea, ligeramente más hipoecógena que su contralateral, con dilatación del conducto excretor y los segmentarios (Figuras 18, 19 y 20); en ocasiones se puede apreciar la imagen hiperecógena del sialito que deja sombra posterior (Figuras 16, 17 y 21). Las figuras 18 y 19 corresponden a una sialolitiasis de la glándula submaxilar derecha: los cálculos se encontraban enclavados en la carúncula, junto al frenillo lingual (Figura 22) y se extrajeron mediante una pequeña incisión en la misma. Otras causas no neoplásicas Granulomatosas (sarcoidosis, tuberculosis y actinomicosis). Aparece un bulto en la glándula, generalmente indoloro. Su diagnóstico viene orientado por los signos y síntomas sistémicos. Fig. 13. Fig. 14. Fig. 15. Fig. 16. 387

Fig. 17. Fig. 18. Fig. 19. Fig. 20. 388 Fig. 21. Fig. 22.

PONENCIA ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES MAYORES Sialoadenopatía linfoepitelial benigna. Sialoadenosis: tumefacciones recidivantes, casi siempre bilaterales, indoloras, que pueden obedecer a muy diversas patologías. En la Figura 23 presentamos un corte ecográfico submentoniano transversal, donde observamos dos bandas hipoecógenas que dejan refuerzo posterior, con ecos en su interior, que corresponden a un crecimiento de ambas glándulas submaxilares utilizando el espacio submandibular, bajo el músculo milohioideo. TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES Son de origen epitelial en el 90% de los casos; el resto corresponde a hemangiomas, linfangiomas, linfomas malignos, metástasis y tumores periglandulares. Aproximadamente el 75% asienta en parótida, (malignidad del 30%), el 12% en submandibular (malignidad del 50%), el 10% en glándulas menores (malignidad del 50%) y el 1% en sublingual (malignidad del 80%). Tumores benignos Entre los adenomas el más frecuente es el pleomórfico, que asienta habitualmente en parótida, crece muy lentamente; se trata de un nódulo de tamaño variable, duro o elástico, no doloroso, que no suele afectar al facial excepto en caso de malignización. Otro tipo es el cistoadenolinfoma o tumor de Warthin, de características similares, aunque en un 10% de los casos suele ser bilateral. Ecográficamente producen una imagen hipoecoica con cierto refuerzo posterior, bordes bien definidos, con refuerzo posterior, que desplaza el tejido glandular normal; si asienta en la parte inferior de la parótida, puede crecer a través del espacio estilomaxilar y hacerse parafaríngeo. Son los denominados tumores en iceberg. En la Figura 24 se aprecia un caso de 4 años de evolución, con otro adenoma de menor tamaño en la misma parótida; en la Figura 25 de observa un corte transversal. Otros tumores, como los mucoepidermoides, pueden tener un comportamiento maligno o benigno. El diagnóstico diferencial entre ellos suele ser histológico tras extirpación. Tumores malignos Suponen el 25-30% de todos los tumores glandulares. Se caracterizan clínicamente por ser de crecimiento rápido, dolorosos, infiltrantes, adheridos, duros; suelen acompañarse de metástasis en ganglios linfáticos cervicales. Si su crecimiento es basicraneal, los parotídeos suelen producir parálisis facial o de pares craneales V, VII, IX, XII. Son carcinomas (55%), mucoepidermoides (30%) o de células acinosas (15%). El diagnóstico diferencial se realiza habitualmente por estudio histológico; incluso en algunos casos (mucoepidermoides) el estudio histológico no resulta concluyente. Fig. 23. Fig. 24. 389

No disponemos de imágenes de tumoraciones malignas de origen glandular. Conociendo su origen blástico y su comportamiento, cabe suponer que presentarán un aspecto similar a los de origen metastático, pero de mayor tamaño, es decir, heteroecógenas pero con predominio hipoecógeno, infiltrantes, de bordes irregulares y de mayor o menor tamaño dependiendo de su grado evolutivo (Figura 26). QUISTES Pueden ser congénitos o adquiridos. En el primer caso suelen acabar infectándose y transformándose en sialoadenitis crónica; en el segundo suelen ser secundarios a sialoadenitis aguda, recurrente o crónica. En ambos casos pueden ser simples o multiloculados. Los más frecuentes son los adquiridos, en forma de pequeñas retenciones o sialectasias postinflamatorias (Figuras 27 y 28). TRATAMIENTO Las patologías inflamatorias infecciosas agudas se tratan mediante antibioterapia, antiinflamatorios y calor local. La sialolitiasis localizada en el conducto excretor precisa sonda y escisión del conducto. El resto de la patología salivar suele acabar en quirófano. En el caso de las glándulas submandibulares y sublinguales se realiza exéresis de toda la glán- Fig. 25. Fig. 26. 390 Fig. 27. Fig. 28.

PONENCIA ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES MAYORES dula; en caso de tumoraciones malignas, de los tejidos adyacentes. En las parótidas se realizan a veces exéresis parciales, por las complicaciones quirúrgicas sobre todo en relación con el nervio facial. Hasta el momento, la punción biopsia de las lesiones dudosas no se práctica. La biopsia escisional se reserva a la glándula parótida en los pacientes con sospecha de sialoadenosis, enfermedad linfoepitelial benigna, granulomas específicos o tumores voluminosos de los tejidos de sostén. El principio básico es la preservación del nervio facial; para ello se han desarrollado hasta cinco métodos distintos. En cualquier caso, la aplicación de la ecografía a la patología de las glándulas salivares mayores no es una práctica frecuente. La utilización de sondas de alta frecuencia y de tamaño suficientemente pequeño hará de ella una técnica de elección para su estudio. En la actualidad son más utilizados la TAC y la RNM. Se consideran técnicas de elección y por ello no existe bibliografía sobre ecografía de glándulas salivares salvo pequeñas referencias a su utilización. BIBLIOGRAFÍA Paparella MM, Shumrick DA. Otorrinolaringología. 2ª Ed. vol I-III. Editorial Panamericana. Buenos Aires, 1988. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR. Otorrinolaringología. Vol II. Editorial Doyma. Barcelona, 1986. Paparella MM, Shumrick DA. Laringología. 2ª Ed. Editorial Panamericana. Madrid. Goiburu Mínguez M, Henríquez Alarcón M, Gorostiza Aznar F, Cea Orte JC, Algaba Guimerá JH. Litiasis de la glándula submaxilar, a propósito de un caso. LII Congreso de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvicofacial. Netter FH. Atlas de Anatomía Humana. 2ª Ed. Masson Novartis. New Jersey, 1999. Liu FF, Rotsein L, Davidson AJ et al. Benign parotids adenomas: a review of the Princess Margaret Hospital Experience. Head and Neck 1995. Acta Otorrinolaringológica Española. Colecciones 1997-2000. Ediciones Doyma, 2001. 391