Disminución del Índice de Resistencia a la Insulina en Pacientes Post-operados de Cirugía Bariátrica

Disminución del Índice de Resistencia a la Insulina en Pacientes Post-operados de Cirugía Bariátrica LÓPEZ-ARMENTA D *, BELTRÁN-GASTÉLUM C ** RESUMEN Objetivo: Estimar la prevalencia de resistencia a la insulina e índice aterogénico en pacientes obesos postoperados de cirugía bariátrica Material y métodos: Se realizó una cohorte retrospectiva,en el Hospital General de Culiacán Dr Bernardo J Gastélum, en el periodo del año 2008-2013, que incluyó 26 pacientes con obesidad mórbida, sometidos a cirugía bariátrica Se calculó el índice HOMA (por sus siglas en inglés, Homeostatic Model Assessment) y el índice de Castelli, en el pre y post operatorio Resultados: El índice de masa corporal de los pacientes, antes de someterse al fue de 443 kg/m 2 y al año de seguimiento disminuyó significativamente su valor, p < 005 Los datos mostraron evidencia suficiente que indica que en los pacientes sometidos a una cirugía bariátrica, tanto el índice HOMA como el índice aterogénico, disminuyeron significativamente, p <005 La prevalencia de resistencia a la insulina antes del fue del 731%; después del procedimiento, ningún paciente presentó este problema de salud Respecto al índice aterogénico, el 577% de pacientes antes de someterse a la cirugía bariátrica, tenían un índice de 4 o más unidades; después del procedimiento, sólo el 115% mantuvo esas cifras Conclusión: Los pacientes que se someten a una cirugía bariátrica disminuyen tanto su resistencia a la insulina como el índice aterogénico Palabras clave: Bypass gástrico, gastrectomía en manga, resistencia a la insulina, HOMA index, cirugía bariátrica ABSTRACT Objective: To estimate the prevalence ofinsulin resistance and atherogenic index in obese patients, and the impact on these of bariatric surgery Material and methods: A retrospective cohort study was performed in Culiacán General Hospital Dr Bernardo J Gatélum, in the period in 2008-2013, which included 26 morbidly obese patients who underwent bariatric surgery HOMA index and the index of Castelli in the pre and post operative was calculated Results: The BMI of patients before undergoing the surgical procedure was 443 kg/m 2 and at one year significantly decreased its value, p < 005 The data showed sufficient evidence that patients undergoing bariatric surgery decrease both the HOMA index as the atherogenic index, p < 005 The insulin resistance before surgery was 731 % and after the procedure 100 % of patients had no insulin resistance Regarding the atherogenic index, 577% of patients before undergoing bariatric surgery, with a score of 4 or more units and after the procedure only 115 % maintained a value of 4 or more units Conclusion: Patients who undergo bariatric surgery so you decrease insulin resistance as the atherogenic index Keywords: Gastric bypass, sleeve gastrectomy, insulin resistance, HOMA index, bariatric surgery * Residente de Cirugía General, **Cirujano General y Bariatra del Servicio de Cirugía General, del Hospital General de Culiacán Bernardo J Gastélum Enviar correspondencia, observaciones y sugerencias: al Dr Daniel López Armenta, al Hospital General de Culiacán "Dr Bernardo J Gastélum", en calle Aldama esq Nayarit S/N Col Rosales, Culiacán Sinaloa Teléfono 6677 16 98 10 ext 133 Correo electrónico: drlopez_armenta@hotmailcom Este artículo podrá ser consultado en Imbiomed, Latindex, Periódica y en wwwhgculiacancom 95

INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la obesidad, como una enfermedad crónica de etiología multifactorial que se desarrolla a partir de la interacción de la influencia de factores sociales, conductuales, psicológicos, metabólicos, celulares y moleculares 1 La obesidad mórbida, se define como un índice de masa corporal (IMC) mayor de 40, de acuerdo a la clasificación de obesidad según la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica (ASMBS) y la Sociedad Española de la Cirugía de la Obesidad (SECO) 2 Entre la diversidad de factores que contribuyen a la etiología de la obesidad están los genéticos, los ambientales, los nutricios y la actividad física, entre otros Todos ellos pueden contribuir, de una u otra manera al desequilibrio entre la ingestión energética y el gasto de energía que favorece la acumulación de grasa 3 En la actualidad se acepta el denominador común de la resistencia a la insulina (RI) para la inmensa mayoría de los casos, por lo que el Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR) propuso, en 1999, la denominación de síndrome de RI De hecho, hoy día tienden a utilizarse ambos términos (síndrome metabólico SM y síndrome de resistencia a la insulina RI) como sinónimos 4 En 1998, la OMS consideró que una persona con diabetes presenta SM si cumple 2 o más de los criterios siguientes: 5 Hipertensión arterial (HTA) >160/90mmHg, Dislipemia (triglicéridos >150mg/dl, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad [chdl] <35mg/dl) Obesidad (IMC>30kg/m 2 ) cociente cinturacadera (hombre, mayor a 09; mujer, mayor 08) Microalbuminuria Estos criterios predefinen la necesidad de tener cifras de glucemia elevadas Por otra parte, el Adult Treatment Panel III (ATP-III) establece el diagnóstico de SM cuando hay tres o más de los siguientes hallazgos: 6 Obesidad abdominal (circunferencia de cintura >102cm en varones y >88cm en mujeres) Hipertrigliceridemia (>150mg/dl), chdl bajo (<40mg/dl en varones y <50mg/dl en mujeres) HTA (>130/85mmHg) Glucemia en ayunas elevada (>110mg/dl) El principal contribuyente al desarrollo de RI es el exceso de ácidos grasos libres (AGL) circulantes, que se derivan bien de las reservas de triglicéridos (TG) del tejido adiposo sometidos a la lipasa dependiente de monofosfato de adenosina cíclico (camp) o bien, de la lipólisis de lipoproteínas ricas en TG en los tejidos por la lipoproteinlipasa Al desarrollarse la RI, aumenta la liberación de AGL en el tejido adiposo que, a su vez, inhiben los efectos antilipolíticos en la insulina 6 Existen diferentes formas de valorar la resistencia a la insulina, desde las más simples a las más complejas 7 El modelo homeostático con datos basales (HOMA: Homeostasis Model Assessment), es un modelo matemático desarrollado a partir de datos conocidos en humanos en cuanto a la relación de interdependencia entre la glicemia y la insulinemia (homeostasis) 8 Su gran sencillez (una extracción basal) es su ventaja más importante Además, para calcular el índice de resistencia se pueden utilizar fórmulas relativamente sencillas derivadas de la original más compleja, por ejemplo: insulinemia (mu/ml) x glicemia (mmol/l) / 225 9 Sus resultados guardan una buena correlación con los del clamp, tanto en pacientes normotolerantes, como en diabéticos tipo 2 de edades y grados de obesidad diferentes 10 Además, ha demostrado capacidad predictiva en cuanto al desarrollo futuro de intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2 en estudios prospectivos 11 El manejo quirúrgico de la obesidad debe ser el último recurso del enfermo que ha probado todos los demás tratamientos sin resultado positivo alguno También es el método indicado cuando el grado de obesidad es incompatible con la vida social (problemas de movilidad), el IMC es mayor a 40 o peligra la vida del sujeto Cuando existen comorbilidades 96

comorbilidades, se recomienda recurrir a la cirugía si la persona tiene un IMC de entre 35 y 40 12 Los procedimientos quirúrgicos pueden ser de tres tipos, de acuerdo al objetivo que se persiga: 13 Técnicas restrictivas: a) Gastroplastía vertical anillada, b) Banda gástrica ajustable y c) Manga gástrica o gastroplastía tubular Técnicas malabsortivas: a) Derivación yeyuno ileal y b) Derivación biliopancreática Técnicas mixtas: Bypass gástrico La cirugía bariátrica es el tratamiento más eficaz de la obesidad mórbida y dependiendo del tipo de operación, muy eficaz en la resolución de la resistencia a la insulina y diabetes Este efecto a menudo se produce incluso antes de la pérdida de peso debido a los cambios en las hormonas intestinales y la dieta del paciente 14 En un estudio prospectivo, aleatorizado reciente, se analizó el efecto de Roux-en-Y bypass gástrico laparascópico (LRYGB) sobre la pérdida de peso y la mejora del control de la glucemia en comparación con los resultados de la Manga gástrica laparascópica (LSG) Ambos procedimientos bariátricos mejoraron la homeostasis de la glucosa en corto tiempo después de la cirugía y continúa con la pérdida de peso por 1 año Estos cambios se asociaron con una mayor sensibilidad a la insulina y aumento de péptido glucagón-like y péptido YY y la reducción de los niveles de grelina después de ambos procedimientos 15 El propósito del presente estudio, es aplicar un método práctico, confiable y rápido (como el índice HOMA) para detectar a pacientes con obesidad y resistencia a la insulina, de forma temprana y que pueda realizarse de forma rutinaria, como parte integral del manejo del paciente obeso, así como demostrar la utilidad de la cirugía bariátrica en la disminución del IMC, resistencia a la insulina, la cual es la base fisiopatológica del síndrome metabólico, de manera que mejore la calidad de vida del paciente MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo, longitudinal, descriptivo, observacional, (cohorte retrospectiva) en el periodo de 2008-2013, en el Hospital General de Culiacán Dr Bernardo J Gastélum En la que se incluyeron a los pacientes con obesidad mórbida, sometidos a cirugía bariátrica, específicamente bypass gástrico y gastrectomía en manga Se realizaron mediciones de sus parámetros basales, incluidos peso, talla, IMC, mediciones de glucemia en ayuno, insulina basal, perfil de lípidos Se calculó la resistencia a la insulina mediante el índice HOMA, según la fórmula de Matthews y cols; insulina plasmática en ayunas (mu/ml) multiplicado por la glucosa plasmática en ayunas (mmol/l) y dividido por 225 El diagnóstico de resistencia a la insulina se estableció por cifras de corte, RI 38 Se realizaron mediciones del índice HOMA, en el pre y el post operatorio Se realizó una comparación entre ambos procedimientos, comparando el índice de reducción de peso y su relación con la disminución de la resistencia a la insulina y del índice aterogénico, el cual será calculado con el índice aterogénico de Castelli, cuya fórmula es colesterol total/colesterol HDL, con un punto de corte, >4 La técnica de bypass gástrico, incluye una derivación gastroyeyunal en Y de Roux a 100 cm antecólica, con un pouch-yeyunostomia 25mm y exclusión de 50cm del yeyuno proximal, (técnica de Fobi) Para la gastrectomía en manga, resección longitudinal del estómago desde el ángulo de His, hasta aproximadamente 3-4cm del píloro, realizada usando una sonda de 35Fr insertada a lo largo de la curvatura menor Los procedimientos se realizaron por un mismo cirujano, con un total de 41 pacientes sometidos a cirugía bariátrica, incluyendo los procedimientos de bypass y manga gástrica, de los cuales, se eliminaron 2, por presentar expediente incompleto y se excluyeron 13, por no contar con registro en su expediente de algunos de los siguientes parámetros: insulina basal, glucosa, colesterol total y colesterol HDL, quedando incluidos un total de 26 pacientes dentro del estudio, a los cuales se completó el seguimiento y se realizó estudios de laboratorio post 97

operatorio, para conocer el índice de resistencia a la insulina e índice aterogénico después de la cirugía Se tomaron en cuenta los siguientes criterios de inclusión, pacientes con IMC mayor de 35, sometidos a dos años de tratamiento conservador no exitoso, post operados de Bypass gástrico y gastrectomía en manga; y los siguientes criterios de exclusión, pacientes con hernia hiatal, o con cirugía abdominal previa extensa Femenino Laparoscópico Masculino Abierto RESULTADOS La muestra quedó constituida por 26 pacientes obesos, quienes se sometieron a una cirugía bariátrica y cumplieron con los criterios de inclusión El 846% (n=22) de los pacientes fueron mujeres La edad promedio de los pacientes fue de 387 años (IC95%: 346 426; mínima 24 y máxima 63) La edad de las mujeres fue estadísticamente mayor comparada con los hombres, (p=0015; hombres, 288 vs mujeres, 406) Respecto al diagnóstico quirúrgico, el 615% (n=16) fue obesidad mórbida, el resto presentó la enfermedad mórbida acompañada de otra El 615% (n=16) de los pacientes se sometieron a bypass gástrico (Figura 1) Manga Gástrica Bypass Gástrico Figura 1 Porcentaje de pacientes obesos sometidos a un tipo de De las 22 mujeres consideradas en el estudio aproximadamente el 55% se sometió a bypass gástrico; mientras que al 100% (n=4) de los hombres se les realizó bypass gástrico El procedimiento laparoscópico fue realizado en el 577% (n=15) pacientes (Figura 2) El peso corporal de los pacientes antes de someterse al fue de 1205 kg (IC95%: 1124 1286) y el IMC pre quirúrgico de 443 kg/m 2 (IC95%: 421 466) Al año de seguimiento tanto el peso corporal como el IMC disminuyeron significativamente su valor, p<005 (Cuadro 1) Sexo Masculi no Femeni no Figura 2 Porcentaje de pacientes obesos sometidos a un tipo de Cuadro 1 Características socio-demográficas de los participantes Estadís tico Peso basal IMC pre Qx Peso al año IMC al año % peso perd ido % IMC perd ido % exces o IMC perdid o Media 1426 462 956 311 630 315 707 Mediana 1508 480 946 301 633 362 690 DE* 313 91 124 34 106 104 97 Mínimo 1000 338 840 284 500 160 614 Máximo 1690 551 1090 356 753 378 833 Media 1165 439 810 306 639 303 730 Mediana 1150 444 781 312 606 297 686 DE* 150 49 117 43 143 62 182 Mínimo 900 365 614 240 327 181 361 Máximo 1410 530 1120 411 933 406 1066 Media 1205 443 832 307 637 305 726 Mediana 1175 448 821 312 606 307 686 DE* 200 55 127 41 136 68 170 Mínimo 900 338 614 240 327 160 361 Máximo 1690 551 1120 411 933 406 1066 *DE, desviación estándar Los datos mostraron evidencia suficiente que indica que los pacientes sometidos a una cirugía bariátrica, disminuyen tanto el índice HOMA como el índice aterogénico, p<005 (Cuadro 2 y 3) Cabe mencionar, que el porcentaje de pacientes obesos que tenían una resistencia a la insulina antes del fue del 731% (n=19) y después del procedimiento el 100% de los pacientes no presentaron resistencia a la insulina Respecto al índice aterogénico, el 577% (n=15) pacientes, antes de someterse a la cirugía bariátrica, tenían un índice de 4 o más unidades y después del procedimiento sólo el 115% (n=3) mantuvieron un valor de 4 o más unidades Lo que significó que el 98

el 80% (n=12) pacientes, disminuyeron su índice aterogénico a menos de 4 unidades Sexo Masculino Femenino Cuadro 2 Valores de laboratorio realizado a participantes antes del Estadístico DISCUSIÓN Glucemia Insulina Colesterol Colesterol HDL Índice Aterogéni co Media 1298 377 1888 370 56 Mediana 990 187 1885 350 57 DE 770 430 241 119 23 Mínimo 770 116 1660 260 33 Máximo 2440 1020 2120 520 80 Media 994 179 1928 469 44 Mediana 970 163 1940 460 41 DE 121 92 393 120 14 Mínimo 830 56 1370 260 23 Máximo 1350 427 2640 760 75 Media 1041 209 1922 454 46 Mediana 970 163 1940 445 41 DE 310 186 370 123 16 Mínimo 770 56 1370 260 23 Máximo 2440 1020 2640 760 80 Cuadro 3 Valores de laboratorio realizado a participantes después del Sexo Masculino Femenino Estadísti co Glucemi a Insulina Colester ol Colester ol HDL Índice Aterogé nico Media 875 97 1675 538 32 Mediana 840 97 1695 525 32 DE 100 12 66 83 05 Mínimo 800 82 1580 450 26 Máximo 1020 110 1730 650 38 Media 916 89 1745 569 31 Mediana 910 96 1770 550 31 DE 89 34 293 106 07 Mínimo 740 23 1140 420 21 Máximo 1080 139 2320 940 43 Media 910 90 1735 564 32 Mediana 905 96 1715 545 31 DE 90 32 271 102 07 Mínimo 740 23 1140 420 21 Máximo 1080 139 2320 940 43 La obesidad es una enfermedad que va en aumento en la actualidad, la cual origina una serie de alteraciones, derivadas del exceso de ácidos grasos libres circulantes Según estudios realizados, la primera alteración que se origina es la resistencia a la insulina, que a su vez, lleva a una cadena de eventos, que terminan por desarrollar dislipidemia, diabetes mellitus e hipertensión, afectando de manera notable la calidad y esperanza de vida En el presente estudio, se encontró que el 731% de los pacientes con obesidad mórbida, presentaron resistencia a la insulina y que el 577% de los pacientes, presentaron un riesgo aterogénico elevado previo a la cirugía bariátrica, lo que demuestra que gran parte de los pacientes con obesidad mórbida tienen una acción deficiente de la insulina y un riesgo elevado de presentar eventos cardiovasculares, los cuales disminuyeron de manera importante al realizar bypass gástrico y manga gástrica ya que el 100% disminuyó su índice HOMA hasta niveles normales Sólo un 115% de los pacientes con índice aterogénico elevado, se mantuvo sin cambios en el mismo (3 de 15 pacientes) Sin embargo, el 80% de los pacientes, mejoró su riesgo de presentar eventos cardiovasculares La resistencia a la insulina en los pacientes mejoró en ambos procedimientos, tanto, LRYGB como en la LSG, lo que llama la atención ya que se esperaría que la manga gástrica, por ser un procedimiento restrictivo presentara una mejoría parcial o más lenta que el bypass gástrico, el cual tiene un componente malabsortivo, lo cual nos lleva a pensar que la pérdida de peso alcanzada en ambos procedimientos es fundamental para reducir el HOMA índex e índice aterogénico, ya que ambos procedimientos tienen resultados similares Se logró el objetivo principal del presente estudio, el cual era estimar la prevalencia de resistencia a la insulina en pacientes con obesidad mórbida y demostrar que la cirugía bariátrica, sí tiene un impacto importante en la reducción de parámetros metabólicos como la resistencia a la insulina y el índice aterogénico, como se observa en el apartado de resultados Obviamente, el presente estudio tiene sus limitaciones, entre ellas: es un estudio retrospectivo, con una cohorte, por lo cual no se aleatorizaron los pacientes; otra limitación es el que el HOMA índex, no es el mejor método para evaluar la resistencia a la insulina, sin embargo, es un estudio rápido, barato, cuenta con una buena capacidad predictiva en cuanto al desarrollo futuro de intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2, es fácil 99

de realizar y sus resultados guardan una buena correlación con los del clamp (un estudio muy caro para determinar resistencia a la insulina y con alto grado de dificultad para su realización) El índice HOMA puede y debería utilizarse como una prueba de tamizaje para detectar pacientes con resistencia a la insulina y para seguimiento de aquellos pacientes post operados de cirugía bariátrica o incluso en pacientes con obesidad mórbida, con manejo sólo nutricional y dietético, con pérdida de peso importante, para lo cual se deberán llevar a cabo más estudios similares y comparativos, ya que los estudios realizados sobre el tema aún son escasos CONCLUSIONES El presente estudio demostró, que el IMC de los pacientes obesos disminuyó cuando se sometieron a una de las dos cirugías bariátricas (bypass gástrico y manga gástrica); además, la proporción de pacientes obesos disminuyeron la resistencia a la insulina y también el índice aterogénico, lo cual se traduce en un impacto importante en la calidad de vida y en la disminución de complicaciones a largo plazo La cirugía bariátrica, realmente tiene un impacto importante en los parámetros metabólicos de este tipo de pacientes, que sin la cirugía, difícilmente se lograría Sin embargo, aún no está al alcance de la mayoría de las personas, por los elevados costos de los materiales y honorarios médicos en el medio privado Esperemos que en un futuro, cada vez más personas tengan la oportunidad de tener una vida lo más apegada a la normalidad REFERENCIAS 1 Obesidad y sobrepeso http://wwwwhoint/mediacentre/factsheets/fs 311/es/ 2 Clasificación de obesidad Fuente: Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) Consenso SEEDO 2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica Med Clin (Barc) 2000; 115(15):587-97 3 Rippe JM, Crossley S, Ringer R Obesity as a chronic disease: modern medical and lifestyle management I Am Diet Assoc1998;98(10):s9-15 4 Reaven G Metabolic syndrome: pathophysiology and implications for management of cardiovascular disease Circulation2002; 106(3):286-8 5 American Diabetes Association Diagnosis and classification of diabetes mellitus Diabetes Care2011;34(Suppl 1):S62-S69 6 Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III) JAMA2001;285(19):2486-97 7 Del Prato S Measurement of insulin resistance in vivo Drugs1999;58(Suppl 1):3-6 8 Turner RC, Matthews DR, Holman RR, Peto J Relative contributions of insulin deficiency and insulin resistance in maturity onset diabetes Lancet1982;1(8272):596-598 9 Bonora E, Targher G, Alberiche M, Bonadonna RC, Saggiani F, Zenere M, et al Homeostasis model assessment closely mirrors the glucose clamp technique in the assessment of insulin sensitivity Diabetes Care2000;23(1):57-63 10 Emoto M, Nishizawa Y, Maekawa K, Hiura Y, Kanda H, Kawagishi T, et al Homeostasis model ssessment as a clinical index of insulin resistance in type 2 diabetic patients treated with sulfonylureas Diabetes Care1999;22(5):818-22 100

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