APORTACIONES DEL PSICOANÁLISIS A LA HUMANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA EN EL HOSPITAL DE DÍA: DEL SÍNTOMA AL VÍNCULO* María Jesús Larrauri Coordinadora del Hospital de Día para Adolescentes de Santa Coloma de Gramanet mjlarrauri.larrauri@gmail.com Suele definirse el hospital de día como un dispositivo asistencial intermedio (entre la atención primaria ambulatoria y la hospitalización total) que forma parte de las unidades de salud mental infanto-juvenil y cuya finalidad es proporcionar un tratamiento intensivo y global de los trastornos mentales graves que aparecen en la infancia y la adolescencia. El contexto de un hospital de día no tiene nada que ver con el encuadre ni la técnica de una sesión psicoanalítica individual, no obstante la actitud mental de los profesionales que comparten el psicoanálisis como ideología se le parece mucho. La información que recibimos sobre los pacientes nos llega de muchas fuentes: del derivante, de la familia, del colegio; en general, nos presentan quejas por conductas o comportamientos que molestan a los demás. A veces, los más sensibles y preparados describen síntomas y formas de relación perturbadas que podrían encajar con trastornos psiquiátricos descritos en los manuales de diagnóstico oficial. La dinámica familiar, además de disfuncional, suele presentar precariedad en distintos aspectos de la vida de estos pacientes. Nosotros recibimos la información y, además, realizamos unas entrevistas iniciales de acogida y evaluación. A pesar de ello, el conocimiento del funcionamiento mental y relacional del paciente y su familia es muy parcial. También sabemos algo de su funcionamiento externo, cosa que se reeditará de una forma directa e indirecta durante su estancia, en las relaciones con los miembros del equipo, a través de una transferencia múltiple. Puesto que el tiempo de estancia es limitado tenemos en cuenta la estructura total de la personalidad y procuramos hacer participe al paciente en el cambio que su estado precisa. Esto conlleva entender con el paciente la relación de su mundo interno con el externo, a fin de poder diferenciar que es lo que le corresponde a él y qué al entorno. En el trabajo con la familia ofrecemos la posibilidad de un vínculo en el que se pueda compartir pensar sobre las dificultades, utilizando nuestros conocimientos para intentar lograr que los conflictos infantiles o los trastornos de los padres puedan ser contenidos y recuperen sus capacidades como adultos a fin de ejercer sus funciones parentales. Sea cual sea el trastorno, las relaciones intrafamiliares suelen caracterizarse por las proyecciones masivas entre sus miembros. Además, las encontramos en pleno conflicto y crisis, ya que la entrada en la adolescencia del hijo ha tensionado las relaciones y puesto de manifiesto las serias dificultades de individuación y diferenciación de todos ellos. El psicoanálisis se caracteriza por considerar al individuo en su totalidad y no como un conglomerado de síntomas. Consideramos que los síntomas son expresión de conflictos, malestar, sufrimiento y defensas para manejarse con todo ello. Pensamos, así mismo, que la constancia y estabilidad en las relaciones permite el desarrollo de la identidad del sujeto y que ese desarrollo se da en un contexto social. -------- * Ponencia presentada en la I Jornada sobre Psicoanálisis y red pública de salud mental: un diálogo. Barcelona, 11 de junio de 2010 1
Detrás de los síntomas y trastornos que presentan nuestros pacientes adolescentes de 12 a 18 años se dan serias dificultades para establecer vínculos estables, confiados y contenedores tanto a nivel interno con sus objetos, como externo en las relaciones con los otros. Sus relaciones suelen estar cargadas de desconfianza, violencia, conflicto, incontinencia, desconexión, desvitalización, vacío. Por ello, hemos organizado nuestro centro teniendo en cuenta que estos adolescentes, además de padecer un trastorno y presentar unos síntomas, necesitan la oportunidad de un tiempo largo y compartido para pensar, acompañados, en lo que les está pasando. El hospital es, pues, un espacio privilegiado para la elaboración y contención de los conflictos que van con el paciente y que se han manifestado de forma muy intensa antes de ingresar. Un lugar a donde llegan, precisamente, adolescentes que no han sido capaces de adaptarse a un ritmo secuencial de actividades que exigen motivación, concentración y tolerancia a las tensiones internas y externas, como es el instituto o el mundo laboral. Por tanto, a la hora de planificar fue preciso pensar en la articulación de las actividades: valoramos cómo pasar de una a otra sin que se convierta en una experiencia rígida; dónde prima el hacer ó someterse al orden del adulto, intentamos dar cabida a los muchos registros emocionales de los chicos, a la espontaneidad. Se trataba de tener un encuadre continente y flexible a los distintos momentos de los pacientes y también del equipo, a las diferentes dinámicas que se van generando en función de las necesidades individuales que no son contenidas en lo grupal. La organización ha de poder prever y tolerar la aparición del aburrimiento, de ansiedades claustrofóbicas que invaden al adolescente de forma masiva e intempestiva, de conflictos interrelacionales entre ellos y momentos de crisis de mayor gravedad, a veces de carácter psicótico. Además, es preciso tener en cuenta que las dinámicas en el grupo de adolescentes son muy variadas y los cambios se dan de forma muy rápida, lo cual exige un alto grado de flexibilidad y aceptación de la situación por parte del equipo. Los conocimientos y aportaciones del psicoanálisis sobre la vida emocional de los grupos nos ha servido para crear sistemas de protección del propio equipo y su salud mental. Es fundamental la existencia de espacios de reunión para el equipo con objetivos específicos y que ayuden a la diferenciación e integración de aspectos disociados del contacto entre nosotros, con los pacientes y en la visión de la realidad. Así, pues, contamos con los espacios organizativos, de reflexión sobre los límites y alcances de nuestra intervención, de intercambio e integración de las distintas visiones interdisciplinares, de análisis clínico y evolución de los casos. La creación de espacios donde los miembros del equipo puedan ir elaborando el impacto emocional que la identificación proyectiva, a veces masiva, produce en nosotros y la diferenciación de los aspectos comunicativos que ella contiene. Esto nos permite acceder a aspectos del paciente y poder pensar mejor en sus necesidades. La elaboración de ese impacto emocional permite sentirse acompañado y reforzados por el resto de compañeros con el fin de mantener el interés por seguir pensando, elaborar las ansiedades persecutorias y depresivas, posible culpa y mantener la esperanza. En nuestro caso contamos con reuniones diarias donde se atiende lo más inmediato, 2
reuniones organizativas semanales y supervisiones con diferentes profesionales externos al equipo. En las reuniones del día a día, por poner un ejemplo, se pueden observar aspectos parciales de la realidad psíquica y relacional del paciente; también puede ser que algún educador comente datos nuevos de la biografía que ha escuchado al chico o el terapeuta comente que en su consulta han aparecido hechos de la vida presente del paciente y familia que pueden dar sentido a la conducta perturbadora del chico. Igualmente puede ser que en la mañana haya habido serias dificultades en la marcha de los talleres con conflictos de oposicionismo y desafío, peleas o que un paciente se haya retirado y aislado expresando rechazo a las normas y con pocas ganas de colaborar. Todo eso puede llevar a la vivencia y expresión de una contratransferencia muy intensa y también más espontánea de algún miembro del equipo. Si alguien se da cuenta de la situación intervendrá en un esfuerzo de contención para postergar decisiones o dar un significado emocional a la conducta del paciente que contenga en ese momento. Así se podría evitar la contraactuación de los propios conflictos por parte de cualquier profesional (por contraidentificación) hasta que podamos tener otro momento, en otra reunión, donde se pueda pensar con más tiempo y distancia. La formación de los miembros del equipo que no son terapeutas no proviene del psicoanálisis. A través del contacto diario y del intercambio de observaciones, vivencias, sentimientos, poco a poco se va compartiendo una sensibilidad en el trato, una manera de captar, de observar el tipo de funcionamiento mental y el estilo relacional de cada uno de los pacientes. En definitiva de adquirir una manera de responder, de empatizar con el sufrimiento, de tolerar y entender las provocaciones y los rechazos, y de llevar a cabo decisiones adecuadas para la gestión de los casos. El trabajo de equipo es un trabajo de un permanente establecimiento de lo posible, de contención y revisión de los valores subjetivos y de los ideales de lo que debería ser en la mente de los profesionales para intentar lo que puede ser. Todo el tratamiento es necesariamente relacional. Si bien incluye medidas farmacológicas, sociales y educativas, conserva siempre el establecimiento de una relación y garantiza su continuidad durante el tiempo necesario, en gran parte de los casos. Dado que el vínculo es una estructura inconsciente es preciso captar el significado que tiene para cada uno de los pacientes: los hay que viven el vincularse como un someterse al otro; para algunos es ocupar un lugar en la mente del otro o ocupar un lugar en el grupo; también un lugar donde instalarse para crecer o para cronificarse La relación que se establece y la calidad del vínculo afectivo pasan por atender al paciente en todas sus necesidades y entender las maneras que utiliza para comunicarlas. Hay pacientes que en momentos de intensa regresión e invadidos por ansiedades muy primitivas, con gran sufrimiento, se aíslan del grupo; a veces, buscan contacto aparentemente errático hasta que encuentran quien les escucha y atiende; otras veces buscan relacionarse con un miembro exclusivo del equipo para sentirse contenidos y aliviados en su angustia. Estos estados son parte del proceso y en el hospital de dia ofrecemos a los adolescentes la posibilidad de un vínculo que pone en marcha un camino incierto, donde los síntomas son la señal que marca un sufrimiento y nos exige darnos tiempo para pensar, junto con ellos, a fin de encontrar un significado subjetivo que pueda integrar en la medida de lo posible. Otras veces se trata de un moverse, un invadir personas y espacios a fin de ocupar nuestra mente y tener un lugar, sentir que son 3
alguien para alguien. En otros momentos las necesidades se muestran a través de quejas somáticas, que requieren cuidados físicos concretos, en una especie de demanda de maternaje. El trabajo de elaboración en equipo permite organizarnos para poder estar disponibles y dar cabida a todo ese abanico de demanda de relación. Hemos de estar disponibles y diagnosticar en qué nivel se está expresando la demanda y que respuesta exige: una atención inmediata o una escucha y un intento de organizar la mente del paciente para que vuelva a la tarea asignada en ese momento en su agenda diaria. La tendencia a la repetición de sus síntomas en la relación con nosotros y la vivencia repetida de un buen trato, de una mirada diferente a lo que hace o provoca, de una respuesta diferente a lo que recibe en otros espacios, como el instituto o la familia, permite a los pacientes salir de relaciones viciadas y poder explorar otros potenciales que existen en ellos. Al fin y al cabo si la evolución es buena lo que hemos logrado es que el self del paciente haya sido rescatado y recuperen capacidades yoicas perdidas, disociadas, o desarrollar algunas que estaban inhibidas. Sólo si sienten que se les quiere como personas nuestros pacientes aceptan límites, verbalizaciones e interpretaciones sobre lo que están haciendo o lo que pueda significar. Repetimos una y otra vez con ellos la experiencia de combinar el cuidado con los límites, además de la comprensión psicológica y la necesidad de que tengan un proyecto que les permita desarrollarse. Ellos van a probar de múltiples maneras el deseo e interés real de los profesionales, van a repetir en la relación transferencial sus conflictos y van a comprobar una y otra vez si la relación es auténtica, si de verdad cuentan con nuestra ayuda. Practicamos una aplicación de la técnica poco interpretativa, dialogamos, preguntamos y somos muy cuidadosos en no introducir elementos que los pacientes no puedan asimilar y que pudieran desorganizarlos. Esto posibilita que el equipo, a partir de la observación del chico y su familia, de sus recursos y posibilidades, también de las del entorno, pueda ir diseñando un proyecto terapéutico individualizado a cada caso en que focalizará los aspectos fundamentales de intervención, con el fin de que el paciente cuando salga del hospital de día tenga un proyecto vital adecuado a sus necesidades y posibilidades No tengo demasiada información de qué resultados o cómo debe ser el tratamiento en hospitales de día donde el modelo teórico y terapéutico no es el nuestro. Tampoco conozco si hay mucha investigación sobre lo que pasa después del alta. Frecuentemente me pregunto: Qué habrán incorporado realmente?, Conseguirán continuar con su estabilidad a pesar de los hechos externos que la dificulten?, en caso daría cuenta de un self más fortalecido. De todas formas, siempre se ofrece la posibilidad de un retorno si fuera preciso, y más en los casos en que el pronóstico así pudiera aconsejarlo. En general, manifiestan sentirse sostenidos con la idea de poder volver a pedir ayuda si fuera necesario. A modo de resumen, quiero hacer énfasis en las ventajas de una organización como la nuestra: Da tiempo suficiente a los pacientes y padres para poder vivenciar qué es eso de relacionarse, de qué van las relaciones y la posibilidad de desarrollo del pensamiento a donde existe el otro. 4
El nivel de contención no solo alivia el sufrimiento sino que permite evitar ingresos en hospitalización total. En estos años los ingresos en la unidad de crisis del adolescente (UCA) han llegado a ser muy poco frecuentes a pesar de que tenemos, en algunos momentos, un 30% de pacientes que padecen un trastorno del registro psicótico algunos debutan a los 12 años en el propio centro, junto con un alto nivel de pacientes muy actuadores trastornos de conducta y de la personalidad y muchos pacientes que desmentalizados y vacíos que si no tuvieran una contención y ayuda externa se descompensarían frecuentemente precisando más medicación, más atención psiquiátrica y más ingresos. En estos casos, orientamos, en el momento del alta, a los servicios educativos o prelaborales especializados a que puedan atender las necesidades especiales de esta población. Además, se realiza trabajo de prevención de la cronificación ya que no permitimos, en la medida de lo posible, la instalación en el trastorno, trabajando también intensamente con las familias a fin de que puedan hacer cambios en sus pautas educativas y relacionales que anular el refuerzo de los síntomas. Así mismo trabajamos con los centros escolares responsables de la escolaridad de cada paciente para compartir nuestra experiencia y poder explicar qué tipo de relación ha funcionado con cada uno de los pacientes, a fin de que los profesionales del centro escolar puedan empatizar y desarrollar habilidades en el momento que el alumno se reincorpore al ritmo académico y no sea nuevamente expulsado o segregado. De esta manera hacemos cierta divulgación de los aportes del psicoanálisis a la salud mental y la comprensión de lo relacional en otros ámbitos que no son los sanitarios. Por último quisiera hacer un pequeño comentario sobre la influencia que en mi ha tenido este tipo de tarea. El trabajo con pacientes graves en la asistencia pública me ha planteado una continua necesidad de encontrar nuevas maneras de hacer puentes vinculares según la situación y el caso. Esto me ha permitido una mayor seguridad a la hora de improvisar, dentro de la contención de mi setting interno, y así mantener el vínculo con los pacientes por muy frágil que sea. Esta actividad tiene un correlato técnico. Cuando comencé en la clínica privada creía que era preciso aprender técnicas diferentes según la tipología de los pacientes y su estructura psicopatológica: neurosis, psicosis, trastornos de personalidad, etc. Actualmente, y enriquecida por la experiencia en diversas instituciones públicas, creo que de lo que se trata es de encontrar la técnica para cada paciente, de lograr un encuentro que posibilite el crecimiento a través de la relación. Muchas gracias 5