Organización de Aviación Civil Internacional

Curso de Sistemas de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS) Nota de estudio Nº 6 Colisión entre dos aeronaves en el Aeropuerto Internacional de Milano-Linate Organización de Aviación Civil Internacional

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CURSO DE SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL (SMS) Ejercicio 10/02 Colisión entre dos aeronaves en el Aeropuerto Internacional de Milano-Linate 1. Los hechos Un Cessna 525A Citation Jet 2, D-IEVX, llegó al Aeropuerto Internacional de Milano- Linate procedente de Köln, Alemania. El Cessna tenía previsto efectuar un vuelo de regreso a Paris-Le Bourget con dos pilotos, un gerente de ventas de la Cessna y un posible cliente. La aeronave arribó a las 06:59 y rodó hacia la plataforma de aviación general, también conocida como West apron (Ver el diagrama adjunto). Era una mañana de niebla en el Aeropuerto Internacional de Milano-Linate y uno de los vuelos de pasajeros estacionado en la plataforma norte, también conocida como North apron (Ver el diagrama adjunto) era un SAS MD-87 vuelo SK686, que estaba listo para su vuelo hacia Copenhague y con hora prevista de salida a las 07:35. A las 07:41, el piloto al mando (PIC) del MD-87 SK686 contactó el control de tierra de Milano-Linate para solicitar la puesta en marcha de sus motores. El controlador terrestre autorizó al PIC a poner en marcha sus motores y le informó que su turno de salida (slot) del vuelo estaba previsto para las 08:16. Trece minutos más tarde el vuelo SK686 fue autorizado a rodar hacia pista 36R. Scandinavian 686, autorizado a rodar a la posición de espera CAT III, QNH 1013 y por favor llámeme nuevamente al entrar a la calle de rodaje principal Unos minutos más tarde, el piloto del Cessna Citation solicitó la autorización de poner en marcha sus motores. El controlador terrestre le dio seguidamente la autorización de poner en marcha sus motores. El controlador terrestre luego solicito al vuelo SK686 contactar la torre de control. A partir de ese momento, la tripulación de vuelo del MD-87 y la del Cessna Citation quedaron en dos frecuencias diferentes. A las 08:05 los pilotos del Cessna Citation recibieron la autorización de rodaje siguiente: Delta Victor Xray, autorizado a rodar por la calle de rodaje norte vía Romeo 5, QNH 1013, llámeme nuevamente en la barra de parada de la extensión de la pista principal. El piloto del Cessna Citation confirmó diciendo: Comprendido, vía Romeo 5 y 1013, lo llamaré nuevamente cuando llegue a la pista principal. El Cessna Citation inició su rodaje desde su posición de estacionamiento en la plataforma de aviación general siguiendo la línea de rodaje amarilla. Después de alcanzar la posición donde la línea de rodaje amarilla se bifurcaba en dos direcciones, el PIC erróneamente tomó la línea de rodaje amarilla a la derecha y entró en la calle de rodaje Romeo 6. A las 08:09 el controlador terrestre autorizó al Cessna Citation a continuar su rodaje hacia la plataforma norte ( North apron ). Al mismo momento el controlador de torre autorizó al MD-87 al despegue: Scandinavian 686 Linate, autorizado a despegar 36, viento calmo, reporte en carrera de despegue y cuando en el aire squawk ident. El PIC adelantó los aceleradores y confirmó la autorización: Autorizado despegar 36 y una vez en el aire squawk ident, estamos en carrera de despegue, Scandinavian 686. Con el MD-87 incrementando su velocidad en la pista, el Cessna Citation pasó el punto de espera y cruzó la pista 18L/36R. A las 08.10:21 la rueda de nariz del MD-87 había dejado la pista y los amortiguadores del tren principal se estaban extendiendo pero las ruedas estaban todavía en el suelo a una velocidad de 146 nudos (270.5 km/h). En ese momento, la tripulación de vuelo del MD-87 probablemente vio la sombra del Cessna Citation a través de la niebla y reaccionó aplicando OACI 2009 Nota de estudio N 6 (Revisión Nº 13 06/05/09) Página 3 de 16

una presión adicional hacia arriba en el elevador. Fue entonces cuando el MD-87 colisionó el Cessna Citation. El ala derecha del MD-87 fue severamente dañada donde están los hipersustentadores y el tren de aterrizaje derecho se rompió. Se dañó el flanco derecho y golpeó el motor derecho que luego se separó de su pilón. El PIC del MD-87 avanzó gradualmente los aceleradores y la aeronave se elevó por 12 segundos, alcanzando una altura estimada de 35 pies (11 m). El motor izquierdo sufrió una reducción de potencia como resultado de la ingestión de desechos, lo que no permitió que la aeronave pueda mantenerse en vuelo. La velocidad se incrementó hasta 166 nudos (307.6 km/h), pero el MD-87 descendió abruptamente haciendo contacto con la pista con el tren de aterrizaje izquierdo, el tren de aterrizaje derecho truncado y la punta del ala derecha. Antes de tocar el PIC redujo la potencia del motor y después del contacto con el suelo los reversores fueron desplegados y activados (en el motor izquierdo solamente). Se aplico la máxima potencia del reversor izquierdo y se aplicaron los frenos. La aeronave derrapó, sobrepasó el área lateral de césped, cruzó una calle de servicio, chocando con un edificio de depósito y manejo de equipajes, que fue destruido parcialmente. El edificio en cuestión estaba ubicado a 20 m (67 pies) a la derecha del eje de la pista y 460 m (1500 pies) después del final de la pista. Referencias del gráfico 1. El vuelo SK686 rodó al punto de espera de la pista 36R. Una densa niebla había demorado la salida del vuelo por más de una hora. Mientras que la visibilidad iba mejorando, el RVR era todavía de 225 m. 2. El Cessna Citation estacionado en la plataforma de aviación general (West Apron) fue autorizado a rodar vía la calle de rodaje R5 y reportear alcanzando el primer Sistemas de gestión de la seguridad operacional de la OACI Página 4 de 16

punto de espera. El PIC confirmó correctamente la autorización pero entró en la calle de rodaje R6. 3. El PIC del Cessna Citation llamó para proceder desde la posición de espera de R5 aunque estaba realmente en la posición de espera de R6. 4. El vuelo SK686 fue autorizado para despegar. 5. El Cessna Citation cruzó la posición de espera de la pista 36R/18L. 6. Las dos aeronaves colisionaron. 7. El dañado MD-87 derrapó fuera de la pista y se estrelló en un edificio de depósito y manejo de equipajes en las cercanías del edificio terminal de pasajeros. 2. Investigación Después del análisis de la evidencia disponible y la información reunida, se puede asumir que la causa inmediata del accidente fue por una incursión de la pista activa por el Cessna Citation. La consideración obvia es que los aspectos de desempeño humano relacionados con la tripulación del Cessna Citation en condiciones de baja visibilidad deben ser sopesados con el escenario que permitió la concurrencia de eventos que llevaron a la colisión fatal; igualmente se puede decir que el sistema implementado en el Aeropuerto Internacional de Milano-Linate no estaba preparado para mitigar problemas de comunicación, de procedimientos inadecuados, errores humanos y un diseño de aeródromo desacertado. OACI 2009 Nota de estudio N 6 (Revisión Nº 13 06/05/09) Página 5 de 16

La siguiente lista enumera los aspectos más salientes y las causas sistémicas que condujeron al accidente: La visibilidad era reducida, entre 50 y 100 m El volumen de tráfico era elevado Falta de ayudas visuales terrestres adecuadas La tripulación del Cessna Citation utilizó una calle de rodaje equivocada e ingresó en la pista en uso sin una autorización específica. Falla en la verificación de las calificaciones de la tripulación de vuelo del Cessna Citation. La naturaleza del vuelo que puede haber ejercido cierta presión en la tripulación del Cessna Citation en iniciar el vuelo a pesar de las condiciones meteorológicas imperantes. La falta de una documentación correcta (AIP Italia-Jeppesen), de luces de calle de rodaje (barra de luces rojas y luces de calle de rodaje), de señalización (no conforme a los estándares y no publicados, caso posición S4) y de identificación (inexistente en la calle de rodaje R6) no ayudó a la tripulación del Cessna Citation a mantener su conciencia situacional. Los gerentes de tránsito aéreo desconocían que la documentación oficial del aeródromo no tenía información sobre la ausencia de las señales S4 y S5, etc., lo Sistemas de gestión de la seguridad operacional de la OACI Página 6 de 16

que impidió que el personal del ATC interpretase la información ambigua por parte de la tripulación del Cessna Citation cuando reportearon la posición S4. Las comunicaciones radiotelefónicas no fueron realizadas utilizando una fraseología estándar (confirmación de la autorización) y no hubo consistencia en adherir a las prácticas de radiocomunicación, dando como resultado malos entendidos, sin posibilidad de clarificación. Procedimientos operacionales que permitían una alta densidad de tráfico (elevado número de movimientos terrestres) en condiciones meteorológicas tales como las vigentes el día del accidente y con la ausencia de ayudas técnicas esenciales. Radiocomunicaciones realizadas en los idiomas inglés e italiano. Personal del ATC que no se dió cuenta que el Cessna Citation estaba en la calle de rodaje R6 equivocada. El controlador terrestre emitió una autorización de continuar el rodaje hacia la plataforma de estacionamiento principal (north apron) aunque la posición S4 no tenía ningún sentido para él. Las instrucciones, el entrenamiento y las condiciones ambientales imperantes impidieron que el personal del ATC tuviesen un control absoluto de las operaciones terrestres. Los estándares del aeródromo no cumplían con las normas del Anexo 14 de la OACI en lo que refiere a los requisitos de las luces de señalización y los paneles de señalización inexistentes (R6) o el hecho que estaban totalmente desordenados y eran difíciles de reconocer, especialmente en condiciones de baja visibilidad (R5 y R6), además de otras señales que eran desconocidas por los operadores (S4). No se había implementado un Sistema de gestión de la seguridad (SMS). Los requisitos de mantenimiento de la competencia y los requisitos de experiencia reciente del personal de ATC no cumplía completamente con el Anexo 1 de la OACI. La implementación de procedimientos de baja visibilidad (LVO) por el ENAV no era conforme con los requisitos contenidos en el Doc 9476 Operación todo tiempo de la OACI. El efecto combinado de estos factores, presentes el día 8 de octubre de 2001, en el Aeropuerto Internacional de Milano-Linate, había neutralizado cualquier posibilidad de acción correctiva de posibles errores y permitió por lo tanto que ocurriese el accidente. 3. Epilogo En abril 2004, cuatro oficiales, acusados de negligencia y múltiples homicidios, fueron sentenciados a prisión por términos que varían entre 6½ y 8 años. Los jueces sentenciaron a 8 años de prisión al Director del Aeropuerto Internacional Milano-Linate y al controlador de tráfico aéreo en servicio ese día. El ex Director Ejecutivo de la Agencia de Control de Tránsito Aéreo ENAV y la persona que supervisa los dos aeropuertos de Milán fueron sentenciados a seis años y seis meses de prisión cada uno. OACI 2009 Nota de estudio N 6 (Revisión Nº 13 06/05/09) Página 7 de 16

4. Matrices de evaluación del riesgo Sistemas de gestión de la seguridad operacional de la OACI Página 8 de 16

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5. Actividad de grupo EJERCICIO 10/02 Cada grupo tendrá asignada la misma tarea. Cada grupo debe hacer una presentación con los resultados de su análisis y respuesta a las tareas asignadas en el ejercicio. Se designará un jefe de grupo entre los participantes, quién dirigirá las discusiones para responder a las preguntas de cada tarea. 6. Tarea solicitada Tarea Nº 1 1. Enumere el tipo de operación o actividad. 2. Identifique los peligros genéricos. 3. Identifique los componentes específicos de los peligros. 4. Identifique las consecuencias de los peligros y evalúe los riesgos. 5. Evalúe las medidas actuales para reducir el riesgo y el índice de riesgo correspondiente. 6. Proponga acciones ulteriores para reducir cada riesgo e indique el índice de riesgo resultante. 7. Establezca la responsabilidad individual para implementar la mitigación del riesgo. 8. Complete el registro siguiente (Cuadro 10/01 Identificación del peligro y gestión del riesgo). 7. Utilización del registro de control/mitigación del riesgo El Cuadro 08/01 Identificación del peligro y gestión del riesgo a continuación es utilizado para registrar los peligros identificados y las acciones que se deben tomar por las personas para controlar los riesgos. El registro debería ser conservado de manera a proveer evidencia permanentemente de la gestión del riesgo y, además, proveer una referencia para la futura evaluación de riesgos. Después de haber identificado y listado los peligros en orden prioritario, las defensas correspondientes a los mismos deberían ser identificadas. Estas defensas deberían ser evaluadas para confirmar que son adecuadas. Si se verifica que las mismas no eran adecuadas, entonces deberían prescribirse acciones adicionales. Todas las acciones deben ser llevadas a cabo por una persona identificada (usualmente el gerente de línea responsable) y debería establecerse un plazo estipulado para el cumplimiento de la o las acciones correspondientes. El registro Identificación del peligro y gestión del riesgo no debería cerrarse hasta tanto la acción quede completada. A continuación se presenta un ejemplo para facilitar el uso del cuadro mencionado. Sistemas de gestión de la seguridad operacional de la OACI Página 10 de 16

8. Tarea Nº 2 1. La investigación del accidente ha identificado que no estaba funcionando un sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS) en la operación del Aeropuerto Internacional de Milano-Linate. Por los tanto debe: a) Desarrollar un plan de implementación del SMS para el Aeropuerto Internacional de Milano-Linate. b) Completar gráfico siguiente (Cuadro 10/02 Gráfico Gantt para el plan de implementación del SMS) - - - - - - - - - - - - - - - OACI 2009 Nota de estudio N 6 (Revisión Nº 13 06/05/09) Página 11 de 16

CUADRO 10/01 IDENTIFICACIÓN DEL PELIGRO Y GESTIÓN DEL RIESGO Tipo de operación o actividad Operaciones de vuelo Peligro genérico Operación todo tiempo en el aeródromo donde una de las dos pistas paralelas está clausurada debido a trabajos de construcción. (Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso) Componente específico del peligro Aeronaves despegando y aterrizando en la pista clausurada. (Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso) Consecuencia relacionada al peligro Colisión de la aeronave contra un objeto extraño. (Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso) Defensas actuales para controlar el riesgo e índice de riesgo 1. NOTAM emitido por el gerente del aeródromo notifica a los usuarios de trabajos de construcción en la pista clausurada. 2. ATIS 3. Plano del aeropuerto disponible en el AIP nacional. 4. Nueva señalización e iluminación. 5. Manual de operaciones de la compañía 6. Manual de despacho y performance 7. Manual operativo de la aeronave 8. Competencia de la tripulación de vuelo con los requisitos de AWOP. 9. Entrenamiento recurrente 10. Entrenamiento CRM (Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso) Índice riesgo: 3A Tolerabilidad del riesgo: Inaceptable bajo las circunstancias existentes Acciones ulteriores para reducir el riesgo e índice de riesgo resultante 1. Asegurar que los despachadores de vuelo y oficiales de Operaciones informen a los tripulantes de vuelo en el riesgo de utilizar erróneamente la pista clausurada 2. Asegurar que la tripulación de vuelo es consciente del plano actual del aeródromo. 3. Emisión de un NOTAM de la compañía relacionado con la pista clausurada y el carreteo en el área de maniobras. 4. Revisión de las Operaciones de baja visibilidad (LVO) durante las sesiones de entrenamiento. 5. Revisión de los procedimientos en el manual de operaciones y el manual de ruta de la compañía. (Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso) Índice riesgo: 1A Tolerabilidad del riesgo: Aceptable después de revisar la operación Persona responsable 1. Director del centro de control de operaciones (CCO) 2. Jefe de pilotos 3. Jefe Ingeniería de operaciones 4. Gerente de instrucción de vuelo 5. Jefe del Departamento de documentación (Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso) Organización de Aviación Civil Internacional

Tipo de operación o actividad Peligro genérico Componente específico del peligro Consecuencia relacionada al peligro Defensas actuales para controlar el riesgo e índice de riesgo Acciones ulteriores para reducir el riesgo e índice de riesgo resultante Persona responsable Índice riesgo: Tolerabilidad del riesgo: Índice riesgo: Tolerabilidad del riesgo: Índice riesgo: Tolerabilidad del riesgo: Índice riesgo: Tolerabilidad del riesgo: OACI 2009 Nota de estudio N 6 (Revisión Nº 13 06/05/09) Página 13 de 16

CUADRO 10/02 GRÁFICO GANTT PARA EL PLAN DE IMPLEMENTACIÓN DEL SMS Nº Componente/Elemento Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Sistemas de gestión de la seguridad operacional de la OACI Página 14 de 16

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