ART 48 06/2013/EW-ES Descompresión y transposición nerviosa endoscópica en caso de síndromes de compresión de los nervios periféricos (túneles carpiano, cubital y tarsiano, plexo braquial) Kartik G. Krishnan, MD
Introducción Las técnicas endoscópicas tienen un papel cada vez más importante en el tratamiento quirúrgico de distintos cuadros patológicos; gracias al desarrollo continuo y a la oferta de instrumentos quirúrgicos, la aplicación de estas técnicas resulta cada vez más sencilla y rápida. En la actualidad, las técnicas mínimamente invasivas suponen en muchos ámbitos quirúrgicos el procedimiento estándar; en otros ámbitos resultan útiles por motivos estéticos como complemento de procedimientos abiertos. Una intervención de descompresión en caso de neuropatías individuales sin otras patologías asociadas debería orientarse según los principios siguientes: descompresión de todos los puntos de compresión (incluidos los potenciales) en la posición anatómica correspondiente, mantenimiento de la vascularidad neural, cuando sea posible (en relación con el nervio ulnar) desplazamiento del nervio a una posición más conveniente, en la que se evite una nueva compresión, y capacitación para una movilización precoz de la articulación correspondiente. Estos objetivos pueden alcanzarse de forma elegante y segura utilizando la técnica endoscópica mínimamente invasiva que hemos desarrollado. Esta técnica se diferencia fundamentalmente de la técnica endoscópica recomendada actualmente de descompresión del túnel carpiano (ECTR, Endoscopic Carpal Tunnel Release). En la ECTR se abre el espacio entre el nervio mediano y el ligamento carpiano transversal. Posteriormente se introduce el endoscopio en este espacio dilatado para separar el ligamento situado encima. En este caso no se expone el nervio propiamente dicho. Se aplican principios similares en la descompresión de compresiones del nervio ulnar en el canal cubital y del nervio tibial en el mismo túnel.
2 3 Se considera problemática la introducción a ciegas de un dilatador en un espacio ya muy lleno entre el nervio y el ligamento que comprime, dado que ello puede conducir fácilmente a un lesión del nervio o a una introducción inadecuada, especialmente en el caso de cirujanos con poca experiencia. Además, la transposición de nervios queda descartada. Por el contrario, la técnica que hemos desarrollado no requiere la introducción de un dilatador; esta técnica posibilita la visión desde arriba de las estructuras que deben tratarse, así como de aprendida la técnica, se evitan todos los riesgos potenciales citados más arriba. En este prospecto se describe nuestra nueva y sencilla técnica para el tratamiento de neuropatías de compresión individuales, en la cual se incluye la transposición anterior del nervio ulnar. Kartik G. Krishnan, MD, PhD Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Clínica de Neurocirugía Médico en jefe y director de Neurocirugía Reconstructiva Klinikstr. 33, 35392 Gießen, Alemania www.ukgm.de
Comparación del modelo anterior y del nuevo retractor óptico Modelo anterior Modelo nuevo Conexión para tubo de aspiración Orificio interruptor para activar / desactivar la aspiración Conexión para fijar al brazo de sujeción Nuevo mango de aluminio revestido de Teflon Conexión para cable de luz Punta del retractor acodada hacia arriba para la retracción de tejido blando Endoscopio con dirección visual de 30 (también puede ser un endoscopio de visión rectilínea de 0 ) Canal de aspiración integrado para aspirar el humo de las coagulaciones Vaina de endoscopio para fijar el endoscopio en el retractor Tornillo de fijación para fijar y ajustar la posición del endoscopio en el retractor
4 5 El nuevo retractor ofrece las ventajas siguientes: tejido blando con facilidad y sin esfuerzo El retractor está disponible en dos tamaños: El retractor de 8 mm se utiliza generalmente para las intervenciones en los túneles carpiano y tarsiano. El retractor de 15 mm resulta más adecuado para otras localizaciones como el túnel cubital, el nervio cutáneo femoral lateral, etc. Pero si las condiciones anatómicas lo requieren, siempre puede pasarse al otro tamaño. El endoscopio de 30 ofrece una visión desde arriba El canal de aspiración integrado para aspirar el humo de las coagulaciones ahorra tiempo que ambas manos queden libres y pueda trabajarse de un modo más ergonómico (p. ej. en la sutura de nervios) endoscopio en el retractor y controlar la profundidad de penetración del endoscopio Al poderse esterilizar en autoclave permite ahorrar costes frente a los productos de un solo uso
Ventajas Que una técnica endoscópica goce de difusión general depende de su sencillez, su facilidad Nuestra técnica ofrece las ventajas siguientes: Aplicación sencilla y aprendizaje fácil Aplicable a cualquier descompresión de nervios individuales Sin compresión adicional del canal nervioso durante la descompresión (al contrario que en la ECTR que se aplica actualmente) Supervisión permanente del nervio afectado durante la manipulación que las alimentan Sin riesgos de lesión del nervio durante la intervención Pronta recuperación del nervio gracias a la conservación de los vasos nerviosos Corta duración de la intervención Bajos costes de tratamiento Estancia reducida en el hospital por parte del paciente (todas las intervenciones se llevan a cabo de forma ambulatoria) Pronta recuperación del paciente y rápida reincorporación a su actividad laboral
6 7 Principios básicos de la técnica El nervio se prepara en un procedimiento abierto mediante una pequeña incisión en su punto de máxima compresión. Seguidamente se crean bolsas subcutáneas a lo largo del recorrido del nervio. El endoscopio integrado en el retractor se introduce en dicha bolsa; de este modo se obtiene una visión excelente del área de operación completa desde arriba. Se separan las estructuras de ligamentos o fascias que comprimen situadas encima del varía según los distintos procedimientos desde 10 mm hasta 20 mm (véase la página 7, ilustraciones a y b). Con esta técnica puede tratarse cualquier síndrome de compresión nerviosa; pueden practicarse por ejemplo descompresiones de nervios en los túneles carpiano, tarsiano y cubital, en el canal de Guyon o en el canal del supinador; también es útil para el tratamiento de la meralgia parestésica, la apertura inferior del tórax, etc. Además permite el desplazamiento de nervios a una posición más conveniente como, por ejemplo, la transposición anterior del nervio ulnar. En las siguientes páginas se presentan algunos ejemplos.
Principios básicos de la técnica (continuación) La diferencia principal de la técnica endoscópica que aplicamos nosotros radica en que el endoscopio no se introduce en el canal nervioso sino encima. De este modo se obtiene una visión excelente sobre el área de operación desde arriba. Adicionalmente se evitan las lesiones nerviosas que pueden desprenderse si se introduce en el canal nervioso de modo inadecuado. Representación esquemática (a) la técnica aplicada actualmente, según la cual el endoscopio se introduce en el canal nervioso propiamente dicho (por lo que el nervio no se visualiza) y (b) la técnica que hemos desarrollado, según la cual el endoscopio permite visualizar todas las estructuras afectadas y colindantes desde arriba. Retractor Tubo de cristal Endoscopio a Fascia Bisturí Obliterierter Raum Nervio Fascia Endoscopio b Retractor Fascia Nervio Asa de sujeción blanda Fascia
8 9 Las siguientes imágenes intraoperatorias muestran distintas incisiones importantes para la descompresión nerviosa: 1. Túnel cubital (A1) una neurólisis abierta y una transposición del nervio ulnar; y (B1) la transposición endoscópica del nervio ulnar. A1 B1 La incisión para la intervención endoscópica es aprox. 5 10 veces menor que la incisión para la intervención abierta. La transposición endoscópica se practica de manera ambulatoria, mientras que muchos hospitales recomiendan un tratamiento con hospitalización para la transposición abierta del nervio ulnar. Gracias a la reducción de la incisión cutánea, cabe esperar que se minimicen las complicaciones derivadas de las lesiones cutáneas.
Principios básicos de la técnica (continuación) 2. Túnel carpiano Principal diferencia de la incisión cutánea entre (A2) la descompresión abierta del túnel carpiano (B2) y la descompresión endoscópica del túnel carpiano. A2 B2 Estas imágenes muestran claramente la principal diferencia en el tipo y el tamaño de la incisión cutánea. Una incisión menor comporta menos traumatización y menos dolores posoperatorios. Esta intervención endoscópica, además, puede practicarse de manera ambulatoria.
10 11 Ejemplos ilustrados 1. Ejemplo ilustrado de una descompresión endoscópica del túnel carpiano La técnica endoscópica que he desarrollado se diferencia esencialmente de la actual técnica de descompresión del túnel carpiano monoportal o biportal. En la técnica biportal, el estrecho canal por el que discurre el nervio mediano se va abriendo paulatina pero traumáticamente con un dilatador hasta poder introducir el endoscopio. Dado que el nervio se encuentra debajo del endoscopio durante la descompresión, no puede visualizarse. Este hecho comporta siempre el riesgo de lesionar el nervio, en particular para los cirujanos con menos experiencia. que no se lesiona aún más el ya de por sí estrecho túnel nervioso. Adicionalmente, mediante la escisión longitudinal del retináculo se expone el nervio y se comprueba si presenta otras alteraciones. De este modo, con esta técnica puede excluirse una lesión del nervio. Para la descompresión endoscópica en los túneles carpiano y tarsiano recomiendo utilizar una óptica de 0. Para el nervio ulnar y todos los demás nervios resulta preferible el retractor ancho con una óptica de 30.
Ejemplos ilustrados Las siguientes imágenes muestran los distintos pasos de la técnica de preparación. La imagen intraoperatoria del medio muestra la introducción del endoscopio integrado en el Imágenes endoscópicas: A. mediano situado debajo. B. C. Al continuar la preparación endoscópica distal se reconoce en este paciente un músculo tenar accesorio (atm). D. En este caso el atm se coagula bipolarmente. E. Tras separar completamente el retináculo Durante toda la intervención el túnel nervioso no se ha lesionado en ningún momento, y el nervio mediano ha quedado siempre bajo control visual endoscópico, el cual permite su ampliación y ofrece una excelente resolución.
12 13 2. Ejemplo ilustrado de una transposición anterior endoscópica del nervio ulnar Representación esquemática del recorrido del nervio ulnar (croquis central), y las distintas visiones endoscópicas (abajo) y macroscópicas (arriba). Los pasos concretos de la intervención se llevan a cabo en el orden alfabético indicado. La orientación anatómica de las vistas endoscópicas se corresponde con el croquis. Abreviaciones v.n.- vasos nerviosos del nervio ulnar s.i.m.- septo intermuscular medial n.c.a.m.- nervio cutáneo del antebrazo medial c.t.- túnel cubital vol.p.- bolsa palmar A. Preparación directa del nervio ulnar bajo aumento de lupa. B. Preparación proximal del nervio. Obsérvese la visión desde arriba de los vasos que alimentan el nervio. C. Continuación de la preparación proximal hasta la separación del septo intermuscular medial. Aquí se presenta el nervio ulnar tras su preparación circunferencial. D. Visión endoscópica del túnel cubital (aún no escindido). E. Visión tras la escisión del túnel cubital. Obsérvese la excelente visibilidad de las F. Visión tras la preparación distal circunferencial del nervio ulnar. G. En el área de la bolsa palmar se ha creado un lóbulo fascial rectangular. H. El ensayo de transposición del nervio ulnar en la bolsa palmar. I. El nervio descansa sin tensión en la bolsa palmar. J. Una vez abierto el torniquete se coagula el lecho muscular desde el cual se ha elevado el lóbulo fascial (normalmente éste es el único punto hemorrágico). K. Visión tras la transposición sin tensión del nervio ulnar. El lóbulo fascial se sutura en la piel situada encima sin obliteración y de manera suelta.
Ejemplos ilustrados 3. Ejemplo ilustrado de una descompresión endoscópica del túnel tarsiano Representación esquemática del recorrido del nervio tibial (croquis central), y las distintas visiones endoscópicas (arriba) y macroscópicas (abajo). Los pasos concretos de la descompresión in situ del nervio tibial se llevan a cabo en el orden alfabético indicado. La orientación anatómica de las vistas endoscópicas se corresponde con el croquis. El nervio tibial se prepara detrás del maléolo medial en un procedimiento abierto bajo aumento de lupa. Abreviaciones: t.n.v.b.- paquete vasculonervioso tibial; A. Incisión cutánea B. Visualización de los ligamentos que constituyen el techo del túnel tarsiano. C. Escisión de los ligamentos. D. La descompresión proximal del nervio alcanza hasta el tercio distal de la pierna. E. Descompresión distal del túnel tarsiano. F. G. La preparación distal alcanza hasta la región de la planta, en la cual puede reconocerse la bifurcación del nervio. Obsérvese la excelente visibilidad desde arriba del nervio y de las estructuras correspondientes en todas las ilustraciones.
14 15 Instrumental Set para los nervios periféricos Set recomendado por Kartik G. KRISHNAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 q w e r t
Instrumental Set para los nervios periféricos Set recomendado por Kartik G. KRISHNAN 28163 PN Set para los nervios periféricos, que consta de: 128132 AA Óptica de visión rectilínea y gran aumento HOPKINS II de 0, 4 mm ø, longitud 18 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra de vidrio integrado, código de color: verde 2 28132 BA Óptica de visión frontal y gran aumento HOPKINS de 30, 4 mm ø, longitud 18 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra de vidrio integrado, código de color: rojo 28163 RKB Retractor óptico, con mango, con orificio interruptor para aspiración, ancho proximal de la hoja 15 mm, extremo distal 7,5 mm, con tornillo de fijación para ajustar la profundidad de penetración del endoscopio, para utilizar con las vainas para óptica 28163RSA y 28163RSB, para utilizar con ópticas HOPKINS de 4 mm 28163 RSB Vaina de irrigación CLEARVISION de 30 para 28163RKB/ 28163RKS, para utilizar con ópticas de Ø 4 mm y el sistema de irrigación de lentes CLEARVISION de KARL STORZ, sola, para utilizar con el adaptador de limpieza 723540 L 28163 RSA Vaina de irrigación CLEARVISION de 0 para 28163RKB/ 28163RKS, para utilizar con ópticas de Ø 4 mm y el sistema de irrigación de lentes CLEARVISION de KARL STORZ, sola, para utilizar con el adaptador de impieza 723540 L (no ilustrada) 28163 RKS Retractor óptico, con mango, con orificio interruptor para aspiración, ancho proximal de la hoja 8 mm, extremo distal 7,5 mm, con tornillo de fijación para ajustar la profundidad de penetración del endoscopio, para utilizar con las vainas para óptica 28163 RSA y 28163 RSB, para utilizar con ópticas HOPKINS de 4 mm (no ilustrado) 3 28163 KT Tubo de aspiración de FERGUSON, con orificio interruptor y mandril, LUER, longitud útil 15 cm, ø 4 mm 4 28164 EC Elevador doble de CASTELNUOVO, extremo romo acodado, extremo semiafilado ligeramente curvado, longitud 26 cm 5 28163 EK Elevador de HALLE, 4 mm, longitud 19 cm 6 28163 SCD Tijeras de REYNOLDS, curvadas, parte delantera especialmente delgada, longitud 18 cm 7 28163 SC Tijeras de FOMON, acodadas por la mitad, corte dentado, delgadas, longitud útil 6,5 cm 8 798418 Portaagujas de HEGAR, delgado, longitud 18 cm 9 794228 Pinzas hemostáticas de ADSON, anatómicas, acodadas 90, 18 cm 0 794814 Pinzas hemostáticas de OCHSNER-KOCHER, 1 x 2 dientes, acodadas, longitud 14 cm q 844523 Pincitas de coagulación bipolar, con aislamiento exterior, en forma de bayoneta, punta 0,3 mm, longitud 23 cm, para utilizar con los cables de alta frecuencia bipolares 847000 E o 847000 A/M/T/V w 28163 BPB Pincitas de coagulación bipolar, con aislamiento exterior, en forma de bayoneta, delgadas, romas, punta 0,5 mm de ancho, longitud 19 cm, para utilizar con los cables de alta frecuencia bipolares 847000E o 847000A/F/M/N/S/T/V e 28163 BP Pincitas de coagulación bipolar, con aislamiento exterior, parte delantera acodada, romas, punta 1 mm de ancho, longitud 19 cm, para utilizar con los cables de alta frecuencia bipolares 847000E o 84700 A/M/T/V r 2x 533112 Pincitas de ADSON, 1 x 2 dientes, longitud 12 cm t 2x 530416 Pincitas atraumáticas ATRAUMA, longitud 16 cm
16 17 Accesorios para la videodocumentación Fuente de luz fría XENON 300 SCB 20133101-1 Fuente de luz fía XENON 300 SCB con SCB de KARL STORZ integrado, bomba antivaho integrada, una bombilla Xenon de 300 vatios y una conexión de cable de luz de KARL STORZ, tensión de servicio: 100 125/220 240 VCA, 50/60 Hz incluye: XENON 300 Cable de alimentación Juego de tubos de silicona, longitud 250 cm Cable de conexión SCB, longitud 100 cm 20133027 Módulo de bombilla XENON de repuesto, 300 vatios, 15 voltios 20133028 Bombilla XENON de repuesto, sola, 300 vatios, 15 voltios 495 NL Cable de luz de fibra de vidrio, Ø 3,5 mm, longitud 180 cm 495 NA Cable de luz de fibra de vidrio, Ø 3,5 mm, longitud 230 cm
Unidad de control de cámara FULL HD Características especiales: La mayor resolución posible y la conversión universal consecuente al formato 16:9 que estar equipados, por consecuencia, con tres chips CCD, convenientemente compatibles con el formato panorámico 16:9 y que garanticen una resolución de 1920 x 1080 píxeles al generar imágenes. médica: superior de la cámara proporciona mayor detalle y profundidad de campo. al generar las imágenes. refuerza la ergonomía visual. óptima los resultados. imágenes contribuye a un trabajo sin fatiga visual. 22 201011S102 para utilizar con IMAGE 1 FULL HD y cabezales de cámara IMAGE 1 estándar de uno y tres chips, máx. resolución 1920 x 1080 píxeles, -SCB y módulo procesador digital de imágenes, sistemas de color PAL/NTSC, tensión de trabajo 100 240 VAC, 50/60 Hz incluye: Cable de red Cable de vídeo BNC/BNC Cable de conexión S-Video (Y/C) Cable de conexión RGBS especial 2x Cable de conexión, para el control de aparatos periféricos Cable de conexión SCB Teclado, con carácteres españoles Relación señal/ruido AGC Salida de vídeo Entrada Sistemas de cámara de 3 chips 60 db Control por microprocesador - Señal FULL HD a conector DVI-D (2x) - Señal SDI a conector BNC (2 x) - Señal RGBS a conector D-Sub - S-Video a conector 4 pins Mini-DIN (2x) - Señal Composite a conector BNC Teclado para generación de títulos mediante entrada DIN de 5 pins Salida/Entrada control ancho x alto x fondo (mm) Peso (kg) Tensión de trabajo Tipo de construcción - -SCB mediante conexión mini DIN de 6 pins (2 x) - Conector estéreo de 3,5 mm (ACC 1, ACC 2) - Zócalo de conexión serial en RJ-1 3,35 100-240 VAC, 50/60 Hz Corresponde IEC 601-1, 601-2-18, CSA 22.2 y CE según MDD, clase de protección 1/CF protección contra desfibrilación y grabación digital con AIDA-DVD-M
18 19 Cabezal de cámara FULL HD 22 2200 55-3 50 Hz 60 Hz 22 2200 55-3 resolución máxima 1920 x 1080 píxeles, escáner progresivo, sumergible, esterilizable por gas y plasma, con objetivo Parfocal-Zoom integrado, distancia focal f = 15 31 mm (2x), con 2 teclas de cabezal de cámara programables, para utilizar con sistemas de color PAL/NTSC Sensor de imágenes Señal de salida píxeles H x V Dimensiones Peso Sensibilidad mínima Interfaz óptico Mecanismo de cierre Cable Longitud de cable 3 x 1/3" Chip CCD 1920 x 1080 39 49 114 mm (ancho alto largo) 270 g F 1,4/1,17 Lux Objetivo Parfocal Zoom integrado, f = 15 31 mm (2 x) Adaptador ocular estándar fijo 300 cm Monitores de pantalla plana Sistemas de color PAL/NTSC Versión Núm. artículo de pantalla Resolución máxima 1920 1080 Conexión BNC para señal de video Composite Entrada de vídeo Montaje en pared con adaptación VESA 100 9626 NB 26" Pie de apoyo 9626 SF
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