MEMORIA DESCRIPTIVA DE ACCIONES DE INNOVACIÓN DOCENTE UNIVERSIDAD DE GRANADA Título de la acción Centro de Adiestramiento para la Enseñanza y Evaluación de Habilidades Psicomotoras y de Resolución de Casos Clínicos en la Licenciatura de Medicina Segunda Fase En Patología Quirúrgica I, Patología Médica I, Oftalmología Y Psiquiatría D. César Chung Serrano Profesor Titular de Obstetricia y Ginecología Vicedecano-Director de la Unidad de Educación Médica Facultad de Medicina Universidad de Granada 1
Resumen de la acción Como continuación del proyecto anterior, en el que se presentaban las bases para un Centro de Adiestramiento y Evaluación de habilidades prácticas y de resolución de casos clínicos, ahora presentamos las bases de las otras asignaturas de cuarto curso de la Licenciatura de Medicina como son: Patología Quirúrgica I, Patología Médica I, Oftalmología y Psiquiatría. Los profesores participantes, han realizado en primer lugar un Curso de Formación sobre Evaluación mediante una ECOE; han establecido las Competencias Clínicas de sus asignaturas, han participado en la confección de los Protocolos de las habilidades así como los Casos Clínicos para los seminarios. Presentamos el procedimiento para la enseñanza en los Talleres con Maniquies y en los seminarios mediante Resolución de Casos Clínicos. Se detalla la Programación de la Actividad Docente del centro para una 1 semana, a razón de 20 alumnos por asignatura, 10 alumnos en el taller de maniquíes y 10 en el aula de seminario de casos clínicos, calculándose que en un solo día pueden participar 80 alumnos. Se describe la Infraestructura de este centro: número las aulas de talleres, seminarios y despachos; el material necesario para cada una de los Talleres y Seminarios (Quirúrgica, Obstetricia y Ginecología, Médica, Oftalmología y Psiquiatría), así como el personal necesario (secretaria, personal de ropero y técnico de medios audiovisuales), área de servicios (W.C, almacenes, vestuarios, etc).. También se describe la Planificación de una ECOE que han realizado profesores, su contenido, las competencias que se han evaluado, el número de etapas así como los instrumentos que se han utilizado. Se describe como éste Centro, puede ser utilizado también, para la evaluación de competencias mediante una ECOE, así como para la realización de cursos para profesores, alumnos, sobre temas relacionados con la Educación Médica. En la parte final se presenta la Evaluación realizada por el profesorado sobre la experiencia, sobre el la enseñanza recibida y sobre la organización, contenido e impacto de la ECOE. 2
Componentes del grupo Nombre y apellidos Área de Conocimiento Departamento Coordinador/a: Prof. César Chung Serrano Ciencias de la Salud Unidad de Educación Médica de la Facultad de Medicina de Granada. Componentes: Buenaventura Carreras Egaña Jorge Cervilla Ballesteros José María García Gil Blas Gil Extremera Luis Navarrete López-Cózar Alberto Salamanca Ballesteros Ámbito de actuación de la acción Área de conocimiento Ciencias de la Salud Departamentos Cirugía, Medicina. Medicina Legal y Psiquiatría, Obstetricia y Ginecología y Oftalmología Titulación Medicina Centro Facultad de Medicina Asignaturas afectadas Nombre de la asignatura Área de Conocimiento Titulación/es Cirugía I, Medica I, Obstetricia y Ginecología, Oftalmología y Psiquiatría. Ciencias de la Salud. Licenciado en Medicina MEMORIA DE LA ACCIÓN 1.Introducción Con la puesta en marcha de la Declaración de Bolonia, las titulaciones deben estar dirigidas a la consecución de profesionales competentes, que sean capaces de utilizar no solo sus conocimientos, sino también sus habilidades y actitudes para resolver adecuadamente los problemas que se le presenten en su vida profesional. Cursar medicina no consiste únicamente en asistir a clase y tomar apuntes. Cada asignatura debe desarrollar competencias específicas y generales por medio de actividades prácticas, análisis de casos clínicos, trabajo en equipo, individuales, etc. Es por ello que la enseñanza práctica, ha pasado a ocupar un lugar importante en la enseñanza de la medicina. Tradicionalmente, los estudiantes de medicina han aprendido observando a sus profesores asistiendo a las consultas y salas de los hospitales; actualmente se persigue que los alumnos tengan una mejor formación práctica en aquellas situaciones que con mayor frecuencia se les pueda presentar como médicos de atención primaria. Como no parece adecuado que los estudiantes realicen sus primeras exploraciones en un paciente real, teniendo en cuenta el derecho que éstos tienen a guardar su intimidad, pudiendo no dejarse explorar por un estudiante y menos por varias personas al mismo 3
tiempo; se ha generalizado la utilización de maniquíes y modelos anatómicos en los cuales parece más oportuno que los estudiantes den sus primeros pasos en las habilidades de exploración y en las técnicas de diagnóstico y de tratamiento. Sin embargo no debemos olvidar que la adquisición y práctica de procedimientos en una situación artificial nunca sustituirá a la tutela y al aprendizaje en una situación real. (Callahan 1998) i. Como continuación del proyecto anterior, sobre las bases de un Centro de Adiestramiento y Evaluación en Obstetricia y Ginecología, ahora lo completamos con el resto de las asignaturas de cuarto curso de la Licenciatura de Medicina como son: Patología Quirúrgica I, Patología Médica I, Oftalmología y Psiquiatrita Para poder determinar si los estudiantes han alcanzado los objetivos educativos, debemos realizar una evaluación. Es quizás lo más importante, porque nunca debe permitirse al licenciado, realizar habilidades sin que se evalúe como las realiza. Según los principios del Espacio Europeo de Educación Superior debemos considerar la evaluación como un proceso continuo que no solo debe evaluar conocimientos, sino también los resultados del aprendizaje esperados, esto es competencias En medicina se deben realizar evaluaciones de la competencia y de ser posible, observando directamente y de forma individual a cada estudiante en un examen formal. Una forma de realizar este tipo de evaluación, es mediante un Examen Clínico Objetivo y Estructurado (ECOE/OSCE) Gleeson y Harden en 1975 ii, el cual mide y valora la competencia del alumno en situaciones parecidas a la realidad. Aunque la evaluación mediante una ECOE, es muy conocida en los medios dedicados a la Educación Médica, muchos profesores con labor asistencial y docente, profesores vinculados, profesores asociados y colaboradores, desconocen las bases de éste tipo de evaluación. Es por ello que los profesores que han participado en el proyecto han realizado un Curso para la Formación sobre la Planificación y Ejecución de una Evaluación mediante una ECOE. Por otro lado, no debemos pasar por alto, que la enseñanza de las habilidades médicas, incluyendo las habilidades prácticas, se deben realizar de acuerdo a los objetivos de un plan docente, debiendo existir una coordinación detallada entre los contenidos y la metodología para alcanzar dichos objetivos. Esto implica que debe existir una comunicación entre el profesorado y entre los departamentos, los cuales deben informar cual es su aportación en la formación de los alumnos, con la finalidad de que no existan repeticiones. Por ello que los profesores de éste proyecto se han encargado de establecer las Competencias que los alumnos deben ser capaces de dominarr al finalizar su asignatura y cuyo resultado se presenta en el Cuaderno de Prácticas Clínicas Curso 2006-2007. Pero estas competencias clínicas, que parecen simples, deben contemplarse como actividades complejas, que deben aprenderse mediante imitación y control durante su realización. Para facilitar su entendimiento, las habilidades deben presentarse a los estudiantes, mediante protocolos escritos desdobladas en secuencias elementales, donde paso a paso se describa el procedimiento. Además de ser una guía para ejecutar correctamente las diversas habilidades, sirve también de guía al profesor durante el proceso educativo. En éste proyecto se presentan los Protocolos de algunas de las habilidades que forman parte de los Talleres con Maniquíes. 4
Se presenta el procedimiento para la enseñanza en los Talleres con Maniquies y mediante Resolución de Casos Clínicos. Se presentan también, las Bases Logísticas del Centro de Adiestramiento y Evaluación de la Unidad de Educación Médica de la nueva Facultad de Medicina de Granada en el Campus de la Salud de Armilla. Se detalla la programación de la actividad docente del centro durante un 1 semana, a razón de 20 alumnos por asignatura, 10 alumnos en el taller de maniquíes y 10 en el aula de seminario de casos clínicos, pudiendo participar en un solo día 80 alumnos en las asignaturas de 4to curso. Se describe la infraestructura de este centro: número las aulas de talleres y seminarios, el material necesario para cada una de las asignaturas, así como el personal necesario, área de servicios y profesorado. También se describe como se ha Planificado una ECOE, en la que se han evaluado a los profesores que han realizado el curso, describiéndose el contenido, las competencias, las etapas y los instrumentos que se han utilizado. Este Centro además debe servir para la evaluación de los estudiantes mediante un examen tipo ECOE, por ello se describe la infraestructura que debe tener para que sea los más parecido a una centro de salud con su sala de espera y consultas. En la parte final se presenta la evaluación realizada por el profesorado sobre la experiencia, sobre el la enseñanza recibida y sobre la organización, contenido e impacto de la ECOE. 2.Objetivos Los objetivos de este proyecto han sido: 1.- Formar a profesores en la Planificación y Ejecución de una Evaluación mediante una ECOE. 2.- Establecer las Competencias que los alumnos deben ser capaces de realizar al finalizar las diferentes asignaturas del proyecto y su presentación en el Cuaderno de Prácticas Clínicas. 3.- Desarrollar los Protocolos de las Habilidades que realizarán los alumnos en los Talleres con Maniquíes y Seminarios de Casos Clínicos. 4.- Describir el procedimiento para la selección y preparación de los Monitores de los talleres de maniquíes y para los Seminarios de Casos Clínicos. 5.- Establecer la Infraestructura y Programación de un Centro de Adiestramiento y Evaluación de la Unidad de Educación Médica de la nueva Facultad de Medicina de Granada en el Campus de la Salud de Armilla, como protocolo para los cálculos arquitectónicos del centro. 6.- Planificar y Montar una ECOE, como método de evaluación 7.- Realizar una Autoevaluación sobre la experiencia. 3.Descripción de la experiencia Con la puesta en marcha de la Declaración de Bolonia, en Medicina como, en otras titulaciones, cada asignatura debe establecer las competencias específicas y generales que 5
deben desarrollar los alumnos. Para poder determinar al final del proceso educativo, si se han alcanzado los objetivos educativos, se debe realizar una evaluación de la competencia, y de ser posible, observando directamente y de forma individual a cada estudiante en un examen formal. Un tipo de evaluación que se puede utilizar en éstas circunstancias es el Examen Clínico Objetivo y Estructurado (ECOE/OSCE) Gleeson y Harden en 1975 iii, el cual mide y valora la competencia del alumno en situaciones parecidas a la realidad. A.- CURSO para el Profesorado sobre La Organización de una ECOE Aunque la evaluación mediante una ECOE, es muy conocida en los medios dedicados a la Educación Médica, muchos profesores con labor asistencial y docente, profesores vinculados, profesores asociados y colaboradores, desconocen las bases de éste tipo de evaluación. Es por ello que consideramos que lo primero que teníamos que hacer era informar a los profesores y por ello organizamos un Curso de Formación para profesores sobre la Planificación y Ejecución de una Evaluación mediante una ECOE. El curso se realizó en dos grupos, el primer grupo formado por los profesores de 4to curso que iban a participar en el proyecto y un segundo grupo formado por el resto de Profesores de la Facultad de Medicina de Granada, así como de otras Facultades de España, interesados en conocer éste tipo de evaluación. B.- COMPETENCIAS ESPECÍFICAS de los alumnos de 4to curso de la licenciatura de Medicina Como la enseñanza de las habilidades médicas, incluyendo las habilidades prácticas, se deben realizar de acuerdo a los objetivos de un plan docente, debe existir una coordinación detallada entre los contenidos y la metodología para alcanzar dichos objetivos. Por este motivo y con la finalidad de que no existieran repeticiones se comunico a los departamentos y su profesorado, que informarán cual era su aportación en la formación de los alumnos. Por ello los profesores de éste proyecto han establecido las Competencias que los alumnos deben ser capaces de dominar al finalizar las asignaturas de cuarto curso y cuyo resultado se presenta en el Cuaderno de Prácticas Clínicas Curso 2006-2007, junto a las competencias de 5to y 6to curso. C.- PROTOCOLOS DE HABILIDADES de los alumnos de 4to curso de la licenciatura de Medicina Para facilitar el entendimientos y realización de los talleres de habilidades, se han realizado los Protocolos de las Habilidades de Patología Quirúrgica I, Patología Médica I y Oftalmología. Los cuales han sido realizados o corregidos por los profesores que han participado en el proyecto. Estas habilidades se presentan desdobladas en secuencias elementales, donde paso a paso y apoyadas con imágenes, las habilidades que durante su rotación práctica, los alumnos deben desarrollar en los talleres de maniquíes.. También se presentan varios casos clínicos, para la realización de Sesiones de Casos Clínicos, con el fin de explorar las habilidades de anamnesis, interpretación y manejo de pacientes con diversos problemas frecuentes. Estos protocolos, además de ser una guía para ejecutar las diversas habilidades, también sirven de guía al profesor durante el proceso didáctico. 6
D.- SELECCIÓN Y PREPARACIÓN DE MONITORES para los talleres de habilidades y Seminarios de Casos Clínicos. Se describe el procedimiento para la selección y preparación de monitores para los talleres de maniquíes. Destacándose la posibilidad de becar a alumnos de 6 curso, para que participen en la enseñanza de los talleres con maniquíes. Se describe el protocolo para la enseñanza y aprendizaje de habilidades prácticas a seguir. También se describe los requisitos y preparación de Profesores especializados que participen en las Enseñanza mediante Resolución de Casos Clínicos, describiéndose también el protocolo para la enseñanza y aprendizaje de éste método de enseñanza. E.- INFRAESTRUCTURA y PROGRAMACIÓN DEL CENTRO Otro de los motivos de este proyecto, ha consistido en establecer la infraestructura del Centro, que sirva de protocolo para el futuro Centro de Adiestramiento y Evaluación de la Unidad de Educación Médica de la nueva Facultad de Medicina de Granada en el Campus de la Salud de Armilla. Se debe describir el material necesario para cada una de las habilidades prácticas, el número de aulas para talleres, aulas de seminario y número de cubículos para consultas simuladas. Esta descripción comprende un total de 80 alumnos diarios, 4 monitores y 4 profesores para las asignaturas de cuarto curso. Las mismas previsiones se pueden tener para el resto de los alumnos del segundo ciclo, con otros talleres. También se debe describir el personal auxiliar necesario, área de servicios, almacenes, ordenadores, proyectores, mobiliario, etc. En relación a la programación de la actividad docente, ésta se encuentra supeditada a los objetivos de cada asignatura, pero si cada semana rotan 80 alumnos por el centro, en 6 semanas pueden pasar por el centro 240 alumnos durante 2 semanas cada uno, una en un taller de maniquíes y la otra en un seminario de caso clinico de la misma asignatura. F.- PLANIFICACIÓN Y MONTAJE DE UNA ECOE Por último, se describe como se ha Planificado y Montado una ECOE para los Profesores, como método de evaluación. En la planificación se establecen los contenidos, competencias a evaluar, el diseño de las etapas y elección de instrumentos entre otros, realización de checklists para las habilidades de anamnesis, exploración física, y comunicación. La selección y entrenamiento de observadores y pacientes simulados. La realización de cuadernillo de preguntas e instrucciones para la prueba. En la parte del montaje se describe las etapas que se han realizado (9 en total, de 6 minutos cada una), el material necesario para el montaje (carteles señalizadores, tripticos informativos, listas de fechas y horarios, listado de profesores y alumnos, etc) Se han necesitado 1 secretario, 1 técnico en audiovisuales, 2 observadores y 2 pacientes simulados.. 4.Material y métodos A.- CURSO para el Profesorado sobre La Organización de una ECOE (Examen Clínico Objetivo y Estructurado). 7
A.1.- CURSO sobre la ORGANIZACIÓN de una ECOE para profesores voluntarios de Cuarto Curso de la Licenciatura de Medicina de Granada Los Objetivos de este curso fueron lo siguientes 1.-Iniciarse en la adquisición de la competencia necesaria para llevar a cabo un proyecto evaluativos del tipo de una ECOE; 2.-Realizar un libro de Habilidades de cuarto curso y 3.-Evaluar la posibilidad de realizar una ECOE conjunta para los alumnos de 4to curso. Metodología Se realizó en la Sala de Juntas del Decanato de la Facultad de Medicina, durante 6 miércoles en horario de 13h30 a 14h30 con la siguiente programación teórica: Día 25 de Enero 2006: El ECOE: definición y objetivos. Contenido. (Distribución de tareas según especialidades participantes y elección responsable) Día 1 de Febrero 2006: Diseño de las Etapas e Instrumentos Día 8 de Febrero de 2006: Tablas de Referencia Día 15 de Febrero de 2006: Planificación y Organización de la Prueba. Observadores, pacientes simulados. Localización. Día 22 de Febrero 2006.- Cuadernillo de preguntas, instrucciones a examinandos. Manejo de resultados. Día 1 de Marzo 2006: Entrega de Casos Clínicos y Protocolos de las habilidades prácticas por especialidades. Propuesta para participación departamental en ECOE multidisciplinar de 4to curso. A.2.- En el segundo CURSO sobre la PLANIFICACIÓN de una ECOE para el resto de profesores de la Facultad de Medicina de Granada y de otras Facultades de España, se realizó los días 23 y 24 de Marzo de 2006 en horario de tarde, donde los participantes asistieron a sesiones teóricas, realizaron talleres y participaron en una ECOE con pacientes simulados, observadores y maniquíes. Las horas totales fueron 14, distribuídas en 6 horas teóricas y 6 horas prácticas. Las sesiones teóricas de este segundo curso se realizaron el día 23 de Marzo sobre los siguientes temas y presentadas por los profesores que se indican a continuación: 1.-El examen clínico objetivo y estructurado como Método de Evaluación. Prof. José Maria Peinado Herreros. Porque, qué, como y cuando tenemos que evaluar. Experiencias propias y ajenas. 2.-Componentes. Casos Clínicos. Instrumentos Evaluativos. Prof. Manuel Galvez. Competencias Específicas de la titulación de Medicina. Componentes generales e instrumentos evaluativos. 3.-.Contenido, casos clínicos y Diseño de las Etapas. Hojas para la evaluación Estructurada. Prof. Milagros González Bejar.. 4.-.Observadores. Pacientes Simulados. Prof. Cesar Chung Serrano. Evaluacion por profesores. Selección y entrenamiento de los profesores y pacientes simulados. 5.- Organización y Realización de ECOE. Prof. César Chung Serrano. Duración, localización, personal, material, montaje y llevada a cabo. 8
6.- Cuadernillo e instrucciones a los examinandos. Prof. César Chung Serrano. 7.- Manejo de los Resultados. Prof. José Angel Blanco. Como calificar un examen. Dificultad del examen. Precision de puntuaciones. Información para profesores y los estudiantes. Los talleres que se realizaron el día 24 de Marzo de 2006 fueron los siguientes: 1.-Propuesta de componentes, casos clínicos e instrumentos 2.-Diseño de etapas y hojas de evaluación 3.-Participación en ECOE de 9 etapas.- Talleres Curso Realización ECOE 24 de Marzo 2006 24 de Marzo 2006 16-17.00 h 17-18.00h 18-19.00h Grupo A Componentes Diseño Etapas ECOE Grupo B Diseño ECOE Componentes Grupo C ECOE Componentes Diseño B.- COMPETENCIAS y CUADERNO DE PRÁCTICAS de los alumnos de 4to curso de la licenciatura de Medicina Como la enseñanza de las habilidades médicas, incluyendo las habilidades prácticas, se deben realizar de acuerdo a los objetivos de un plan docente, los profesores de éste proyecto han establecido las Competencias que los alumnos deben ser capaces de realizar al finalizar las asignaturas de cuarto curso y cuyo resultado se presenta en el Cuaderno de Prácticas Clínicas Curso 2006-2007, junto a las competencias de 5to y 6to curso. B.1.-Habilidades en Patología Quirúrgica I 1.-Realizar una anamnesis 2.- Realizar la exploración de: Las mamas y axilas Un abdomen agudo comprobando la defensa y contractura abdominal Hernias inguinales El ano y el recto 3.- Reconocer la anormalidad mediante la interpretación de la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias 4.- Procedimientos prácticos Realizar hemostasia mediante compresión, taponamiento, pinzamiento y ligadura Realizar limpieza de heridas Curar heridas en vías de granulación Realizar el cuidado de quemaduras Saber las normas de asepsia en quirófano: cepillado manos, colocación de la bata, los guantes y preparación del campo operatorio en cirugía menor. Reconocer el material quirúrgico básico Realizar incisiones, drenajes y suturas simples Drenar abscesos Retirar material de sutura de una herida Administrar fluidoterapia mediante sistemas de administración intravenosa 9
Realizar infiltración anestésica de herida no complicada 5- Investigar al paciente Demostrar conocimiento de las circunstancias en las que las pruebas de laboratorio y de imagen más frecuentes, están indicadas para el diagnóstico de un abdomen agudo 6.- Tratar al paciente Realizar el balance hidroelectrolítico en un paciente operado Realizar el manejo en el postoperatorio del dolor, náuseas y vómitos, así como la movilización y profilaxis tromboembólica Reconocer las indicaciones para las intervenciones quirúrgicas más frecuentes y el riesgo postoperatorio de complicaciones cardíacas, infecciosas y hemorrágicas Realizar los cuidados de urgencia de la patología abdominal aguda 7.- Habilidades de Comunicación Conocer los principios generales de la comunicación del médico con el paciente, familiares o acompañantes.. Conocer el procedimiento para obtener el consentimiento informado. B.2.- Habilidades en Patología Médica I 1.-Realizar una Anamnesis 2. Realizar la exploración de: Los pliegues cutáneos, cintura-cadera y del estado nutricional. El color de la piel y adenopatías. La cabeza y cuello y de la glándula tiroides La mucosa de la cavidad oral y faríngea El tórax El abdomen mediante percusión y palpación, valorando el peristaltismo intestinal, la existencia de organomegalias y reconociendo la existencia de defensa abdominal o de una hernia abdominal. Localizar en superficie los puntos cístico y apendicular (Lanz y McBurney) El ano y el recto Valorar el estado nutricional 3.- Reconocer la anormalidad mediante la interpretación de la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias 4.- Procedimientos Prácticos Tomar y anotar la temperatura corporal, una valoración antropométrica, el peso, talla e IMC Tomar muestra de sangre periférica Colocar una sonda nasogástrica y comprobar su posición correcta Tomar muestras para estudio microbiológico de: exudados, heridas, catéteres, etc. Realizar una punción lumbar 5.- Investigar al paciente Conocer, indicar e interpretar las pruebas de laboratorio más frecuentes. Entre otras. hemograma, proteinograma, metabolismo del hierro, pruebas básicas de coagulación, grupos sanguíneos. Cultivos de muestras biológicas. Serología de las infecciones más frecuentes. Antibiograma. Prueba de Mantoux. Reconocer en la radiología simple de abdomen, ecografia, tomografia y resonancia magnética, las anomalías relacionadas con la patología digestiva Haber observado endoscopia digestiva alta y baja, biopsia hepática, paracentesis diagnóstica y terapéutica y colangiopancreatografía retrógada endoscópica. Analizar los contenidos en nutrientes de una dieta determinada. 6.- Tratar al paciente Elaborar dietas específicas de las patología más frecuentes. Tablas de composición de los alimentos Manejo de Antipiréticos. Antibióticos. Antimicóticos. Antivirales. (de disposición ambulatoria) 10
Manejo general del dolor abdominal agudo, vómitos, hemorragia digestiva y ascitis. Manejo general de Diuréticos, Laxantes, Inhibidores de bomba de protones, Gastrocinéticos. Manejo de Anemias, Diátesis hemorrágica. Antiagregantes plaquetarios y heparinas. Nutrición enteral y parenteral 7.- Habilidades de comunicación Conocer los principios generales de la comunicación del médico con el paciente, familiares o acompañantes. Conocer el procedimiento para obtener el consentimiento informado. B.3.- Habilidades en Obstetricia Y Ginecología 1.-Realizar una anamnesis obstétrico ginecológica 2. Realizar la exploración de: El abdomen materno mediante maniobras de Leopold y determinación de la altura uterina Las características del cervix uterino y la presentación fetal mediante tacto vaginal La pelvis mediante pelvimetría externa. Los genitales externos e internos femeninos mediante inspección, exploración con espéculos y tacto bimanual Las mamas y axilas 3.- Reconocer la anormalidad mediante la interpretación de la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias en el embarazo, en ginecología y la mama. 4.- Procedimientos Prácticos Determinar la frecuencia cardíaca fetal mediante estetoscopio de Pinard y Doppler Tomar el peso y tensión arterial de embarazada. Tomar muestras de secreciones vaginales Toma de muestra para citología cervicovaginal Asistencia al parto normal y al alumbramiento Realizar la sutura de una episiotomía Insertar un DIU 5.- Investigar al paciente Conocer, indicar e interpretar las Pruebas de laboratorio más frecuentes en el seguimiento del embarazo, diagnóstico precoz del cáncer e infecciones del tracto genital inferior. Conocer, indicar e interpretar las técnicas de imagen mas frecuentes como: la ecografía básica, la radiología simple de abdomen, mamografía y RNM en ginecología y obstetricia. Haber observado pruebas complementarias obstétrico ginecológicas, pero que no se espera que la realice de forma rutinaria como: TAC pélvico, histerosalpingografías, pruebas de screening genético, test no estresantes y cultivo de estreptococo agalactia. 6.- Tratar al paciente Conocer los fármacos que se pueden utilizar durante el embarazo y la lactancia Manejo de los métodos contraceptivos Conocer las indicaciones para las intervenciones quirúrgicas más frecuentes como: el fórceps, cesárea abdominal y ligadura tubárica 7.- Habilidades de Comunicación Conocer los principios generales de la comunicación del médico con el paciente, familiares o acompañantes. Conocer los principios para obtener el consentimiento informado 8.- Para la Promoción de la Salud y Prevención de Enfermedades Valorar los factores de riesgo durante el embarazo Conocer los cuidados durante la gestación, el puerperio y la lactancia B.4.- Habilidades En Oftalmología 11
1.-Realizar una Anamnesis oftalmológica. 2. Realizar la exploración de: La motilidad ocular extrínseca a. Detectando el estrabismo mediante pruebas de oclusión y destape b.-diagnosticando parálisis musculares por pruebas de diplopía. Las pupilas: a.-reflejo foto motor directo y consensual b.-detección de defecto pupilar aferente. La agudeza visual: a. Mediante la expresión y valoración obtenida con optotipos en cada ojo por separado: b. Sin corrección, Con las gafas del paciente, Con estenopeico. El campo visual por confrontación El segmento anterior y anejos oculares. a.- Valorando la hiperemia ocular. b.- La eversión de los párpados c.- Detectando lesiones visibles sin magnificación. d.-detectando defectos epiteliales mediante fluoresceína e.- Explorando la permeabilidad de las vías lagrimales mediante fluoresceína. El fondo de ojo por oftalmoscopia directa. a. Valorando la papila óptica. b. Valorando la red vascular. C.Detectando las lesiones más frecuentes del parénquima retiniano. 3.- Reconocer la anormalidad mediante la interpretación de la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias. 4.- Procedimientos Prácticos Realizar un lavado ocular Instilar medicación tópica en forma de colirios y pomadas Realizar un vendaje ocular 5.- Interpretar un informe oftalmológico 6.- Tratar al paciente estableciendo un plan de manejo centrado en la necesidades del paciente 7.- Habilidades de comunicación Conocer los principios generales de la comunicación del médico con el paciente, familiares o acompañantes. Conocer los principios para obtener el consentimiento informado. B.5.- Habilidades En Psiquiatría 1.-Realizar una Anamnesis y una Historia clínica psiquiátrica Recogida sistemática de información de un caso, relación temporo-espacial de la aparición de quejas del paciente con posibles factores psicosociales predisponentes, precipitantes y perpetuantes. Establecer si el paciente ha perdido funcionalidad por causa de sus síntomas mentales. Historia clínica psiquiátrica: Antecedentes, psicobiografía, personalidad premórbida. 2.- Realizar la Exploración: Psicopatológica (examen del estado mental), incluyendo un examen neuropsicológico básico. 3.-Reconocer la anormalidad En las áreas principales de funcionamiento mental: conciencia, sensopercepción, función cognitiva (atención y orientación, inteligencia, memoria, etc.), forma y contenido del pensamiento y lenguaje; del humor, etc. 4.- Procedimientos Prácticos Realizar una exploración psicopatológica básica Establecer un diagnóstico diferencial al menos a nivel sindrómico Saber descartar e identificar causas orgánicas de síntomas mentales 12
Saber cuándo y como derivar un caso o consulta al psiquiatra Saber delinear un plan terapéutico básico para casos de ansiedad, depresión o trastornos adaptativos 5.- Investigar al paciente Indicando e interpretando las principarles exploraciones complementarias en psiquiatría Evaluando los principales rasgos de la personalidad Valorando el riesgo de suicidio, agresión, etc. 6.- Tratar al paciente Conocer los principios generales del tratamiento de la ansiedad, depresión, delirio, agitación e insomnio. Conocer el manejo general de los ansiolíticos, antidepresivos, hipnóticos y antipsicóticos. Manejar los cuidados de urgencia de situaciones especiales como el paciente violento, la amenaza o intento de suicidio y en catástrofes. Conocer las técnicas básicas de apoyo psicoterápico Conocer las técnicas de relajación y cognitivo-conductuales básicas. Conocer los principios para derivar un pacientes a la red de salud mental, y los aspectos legales para el internamiento de un paciente 7.- Habilidades de comunicación Conocer los principios generales de la comunicación del médico con el paciente, familiares o acompañantes.. Conocer los principios para obtener el consentimiento informado. Saber formular o presentar brevemente un caso C.- Selección Y Preparación De Monitores Del Centro De Adiestramiento Para dirigir el proceso de entrenamiento de los alumnos, se necesitan profesores especializados. Habitualmente los profesores dedicados a la docencia y con un alto nivel profesional, necesitan una formación específica como monitores de un centro de entrenamiento. En el caso de que no exista un número suficientes de profesores que puedan participar, se pueden crear becas para alumnos de los últimos cursos de la licenciatura, o médicos colaboradores contratados, los cuáles deben ser preparados previamente por profesores entrenados. Se necesita un monitor para cada uno de los talleres de cuarto curso: Ginecología y Obstetricia, Cirugía, Patología Médica, y Oftalmología. Estos monitores pueden actuar durante uno o, los dos cuatrimestres en horario de mañana. Con el fin de que las instalaciones puedan utilizar durante mayor tiempo por los alumnos, los monitores pueden participar en horario de tarde. En el mes de Septiembre se debe dar información sobre las plazas disponibles para que los interesados presenten su solicitud. Los seleccionados deben recibir una compensación a establecer, (beca, créditos de libre configuración, etc.). Tras la selección, los monitores recibirán antes del inicio de las prácticas, una formación por profesores especialistas. Estos profesores deben enseñarles a: saber realizar cada una de las habilidades escogidas siguiendo lo establecido en el libro de habilidades que se ha elaborado, tener conocimientos sobre los aspectos educativos del entrenamiento, como guiar a los alumnos, la importancia de la observación y retroinformación. Este libro igualmente formará parte de la bibliografía recomendada a los alumnos de la licenciatura que realicen su rotación por el centro. C.1.-Protocolo para la Enseñanza y Aprendizaje de Habilidades Prácticas 13
El aprendizaje y la enseñanza de habilidades de forma didáctica se puede subdivide en 5 fases consecutivas, que debemos seguir en los talleres de habilidades prácticas. a.- Evaluación de los conocimientos previos Para que el desarrollo y aprovechamiento de una taller de habilidades, es conveniente que los alumnos se hayan preparado previamente el tema a tratar. Una de las formas de comprobar si dicha preparación se ha realizado, es realizar una evaluación previa, mediante un examen con preguntas de respuesta corta o de respuestas múltiples sobre el tema, cuyo resultado debe tener repercusión en la calificación de las prácticas. b.-especificar el significado de la habilidad En primer lugar el profesor clarifica cuál es el significado de la habilidad dentro del contexto de la práctica médica. En esta fase entra la explicación del propósito de la actividad y de la base fisiológica o fisiopatológica de la misma c.-instrucción y demostración de cómo hacerlo En esta fase hay que aportar una descripción detallada de la manera en que se llevará a cabo la habilidad, (para ahorrar tiempo es necesario que el alumno se haya preparado el tema mediante la lectura, en éste caso del libro da habilidades), llamando la atención sobre posibles errores / peligros / complicaciones. Puede merecer la pena que el alumno vaya escuchando al profesor mencionar verbalmente cada paso de la habilidad. d.-realización guiada y retroinformación En esta tercera fase, el estudiante tiene la posibilidad de ejecutar por sí mismo la habilidad. Es esencial que lo haga bajo la atenta observación del monitor, que podrá irle dando una retroinformación sobre la calidad de lo que hace. El profesor debería estar entrenado para dar esta retroinformación. e.- Entrenar hasta dominarla Antes de ser capaz de hacer la habilidad en cuestión de modo correcto, el estudiante tendría que tener la oportunidad de poder repetirla suficientemente. Esto puede hacerse parcialmente sin la observación del profesor, pero no hay que olvidar que el profesor debe ser el guía. Es frecuente que los estudiantes jóvenes tiendan a pensar muy pronto (demasiado pronto) que dominan la habilidad. Por eso es deseable controlarlos periódicamente durante esta fase y hacer que demuestren su habilidad ante el profesor en el momento en que declaren que ya la dominan. f- Evaluación Es la fase más importante de un proceso de entrenamiento, porque nunca debe considerarse que un estudiante es capaz de realizar una habilidad importante, sin que se evalúe como la realiza. Esta valoración de cómo hace la habilidad, si es posible, se debe realizar observándolo directamente y de forma individual mediante un examen formal. Un 14
método evaluativo, que se ha demostrado válido para la evaluación de habilidades es la ECOE, del cuál hablaremos más adelante. C.2.- Protocolo para la enseñanza y aprendizaje mediante Resolución de Casos Clínicos Para las sesiones de casos clínicos donde se explorarán habilidades cognitivas sobre la interpretación, diagnóstico, manejo y tratamiento, se necesita un profesor especialista y cuya enseñanza se debe realizar mediante la Resolución de problemas. Los profesores participantes durante el mes de Octubre, deben recibir información sobre las Normas Generales del Centro, con el fin de que los casos clínicos se presenten siguiendo un mismo protocolo. Durante las sesiones se deben entregar a los alumnos, los resultados analíticos y pruebas específicas necesarias para el desarrollo de la sesión. Para la sesión de resolución de un caso clínico se pone como ejemplo el siguiente protocolo. a.- Evaluación de los conocimientos previos Para que el desarrollo y aprovechamiento de un sesión sobre caso un caso clínico, es conveniente que los alumnos se hayan preparado previamente el tema a tratar. Una de las formas de comprobar si dicha preparación se ha realizado, es realizar una evaluación previa, mediante un examen con preguntas de respuesta corta o de respuestas múltiples sobre el tema, cuyo resultado debe tener repercusión en la calificación de las prácticas. b.- Presentación del caso clínico El profesor puede realizar la presentación del caso clínico mediante lectura, una grabación de un video o incluso mediante la presentación de un paciente real o simulado. En éste último caso los alumnos por grupos pueden realizar preguntas directamente al paciente con el fin de orientar su diagnóstico. c-discusión en grupos sobre el diagnóstico y pruebas necesarias Tras dicha presentación, los alumnos por grupos comentan al resto de sus compañeros, su impresión diagnóstica y las exploraciones o pruebas complementarias que son necesarias para completar el diagnóstico y resolver el caso. El profesor actúa como moderador d.- Presentación de resultados por el profesor El Profesor presenta los resultados de las exploraciones o pruebas complementarias.en dicha presentación se pueden utilizar imágenes, radiografías, grabaciones de video, resultados analíticos, necesarios para completar el diagnóstico. e.- Discusión en grupos sobre diagnóstico definitivo y manejo del caso. Tras la presentación de los resultados, los alumnos en grupos, discuten durante unos minutos, sobre la interpretación de los hallazgos clínicos y resultados presentados, 15
con el fin de establecer un diagnóstico definitivo y proponer el manejo y tratamiento del caso, Posteriormente comentan por grupos y al resto de los compañeros sus conclusiones. El profesor actúa como moderador f- Evaluación. Es la fase más importante de un proceso de entrenamiento, porque nunca debe considerarse que un estudiante es capaz de realizar una habilidad importante, sin que se evalúe como la realiza. La evaluación de habilidades de interpretación y manejo de resultados se pueden realizar mediante con preguntas de respuesta múltiples, de respuesta corta, en examen oral. Pero la evaluación de habilidades de comunicación, interpretación y manejos de habilidades en un contexto parecido a la realidad, se ha demostrado que pueden evaluarse con resultados fiables mediante una ECOE, de la cual trataremos más adelante. D.-- Infraestructura y Programación del Centro de Adiestramiento A continuación describimos la infraestructura con la que debe contar un Centro de Adiestramiento, que puede servir como protocolo para el futuro Centro de Adiestramiento y Evaluación de la Unidad de Educación Médica de la nueva Facultad de Medicina de Granada en el Campus de la Salud de Armilla. Se debe describir el material didáctico y mobiliario necesario para cada una de los talleres de maniquíes de acuerdo a las diferentes asignaturas, el número de aulas (actualmente los talleres se encuentran dispersos en estancias del Hospital Universitario San Cecilio y en la Facultad de Medicina), aulas de seminario, despachos para pacientes simulados, quirófano o paritorio. D.1..- Material para los Talleres de Maniquíes y Seminarios de Casos Clínicos Describimos a continuación cada una de las habilidades prácticas y sesiones de casos clínicos, descritas en el proyecto y a continuación el material necesario para los talleres y seminarios de Obstetricia y Ginecología:. TALLER DE MANIQUIES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Tema Material 1- Inspección y palpación de Maniquíes ginecológicos normales y con diversa patología. Espéculos. genitales Porta y cubreobjetos. Espátulas, Spray. Guantes de un solo uso. Imágenes de útero normal y patológico. Ecografias de utero y ovarios normales, Video grabación mostrando la habilidad por el profesor. 2- Control de la Natalidad Diversos tipos de DIUS, diafragmas, miniovulos. Graficas de temperatura basal, Videos de esterilización tubárica. Envases diversos anticonceptivos. Maniqui ginecologico para colocar DIUS, pinza de cérvix, histerómetro, tijeras, pinza de garfio. 3.- Pruebas ginecológicas especiales Diversas histerosalpingografías normales y patológicas. Imágenes normales y patológicas de colposcopias. Video sobre histeroscopia normal y patológicas. Imágenes ecográficas ginecológicas normales y patológicas 16
4-. Diagnóstico de posición..medidas maternas, Maniobras de Leopold y dilatación cervical. 5.- Asistencia al parto normal Sutura de episiotomía Temas 1.- Exploración y pruebas durante el control prenatal. 2- Hemorragia gestacional y ginecológica 3- Amenorrea de origen no gestacional 4- Enf de Transmisión Sexual 5.- Diagnóstico del Cáncer Ginecológico Pelvis maternas, Cabezas fetales y muñecos simulando recién nacidos.. Radiografías AP de abdomen. Radiopelvimetrias. Simuladores del nacimiento y parto..modelo de maternidad para palpación y auscultación fetal. Simuladores de examen cervical. Pelvímetros, cintas métricas. Estetoscopio de Pinard. Caja de guantes y lubrificante. Paños para limpieza y sábanas para cubrir los maniquíes. Maniquies para la asistencia al parto. Muñecos en presentación normal y diferentes deflexiones. Placentas, cordones, pinzas para ligadura de cordón, tijeras. Video sobre parto normal en cefálica. 10 modelos de suturas de episiotomia 10 portaagujas, pinzas de diseccion, tijeras. 6 Batas de quirófano, Caja de guantes esteriles, caja de guantes no estériles. Cepillo, 3 juegos de sabanas para el campo operatorio, Cajas de sutura con aguja. Lavabo de quirófano y paritorio completo SESIONES DE CASOS CLÍNICOS Material Para cada una de las sesiones deben prepararse: Hojas evaluación previa. Hojas para discusión de anamnesis y solicitud de pruebas. Hojas para discusión evaluación de resultados y manejo. Video grabación con el caso clínico o paciente real o simulado. Los alumnos pueden ocupar papel de médicos, paciente y observador. Las sesiones de entrenamiento durarán hora y media. D.2.- Aulas para Talleres, Seminarios de Casos Clínicos, Consultas para Técnicas de Comunicación, Quirófano y Paritorio. De acuerdo a los objetivos y planificación docente de las asignaturas, se necesitan los: un Aula de Seminario y un Aula para Talleres con Maniquíes con capacidad de al menos 10 alumnos cada una. Despacho Médico para Realizar Historias Clínicas con pacientes simulados para Patología Médica, Oftalmología y Psiquiatría,. En el caso de Cirugía se propone un Quirófano y para Obstetricia un Paritorio. Fig. 46 y 47 Fig. 46 17
Fig. 47 Las aulas descritas forman parte del Centro de Adiestramiento y Evaluación previsto para todos Fig. 47 Los alumnos del segundo ciclo y en el que también se encuentran ubicados aulas para otras asignaturas. Además de las dependencias de Obstetricia y Ginecologia, Cirugía, Médica Nivel Superior, Oftalmología y Psiquiatría descritos, se contempla la existencia de laboratorios, seminarios y despachos para pacientes simulados para Pediatria, Urgencias, Dermatología, Otorrinolaringología y Medica Básica, como podemos ver en la fig. 47 Por su parte las aulas de Seminarios para Casos Clínicos, deben tener una capacidad para 10 alumnos, con sus respectivas sillas, pizarra, mesa para el profesor, un ordenador, proyector multimedia, En las aulas para los talleres de habilidades prácticas, también para 10 alumnos, deben tener además de mesas pequeñas para los diversos maniquíes (alumnos en grupos de 3), taburetes, mesa para el maniquí del profesor, ordenadores, proyectores, pizarra, negatoscopio. Deben existir armarios para guardar los maniquíes que no se utilicen en el día. Los Despachos Médicos para consultas con pacientes simulados deben tener una mesa, 3 sillas, todo el material de oficina y separado por una cortina o biombo una mesa de exploraciones. En el Quirófano y en el Paritorio, debe existir una zona para lavado de manos igual que en un quirófano real y luego el área quirúrgica con la mesa de operaciones o la cama de partos. Mesas para instrumental, Los seminarios deben comunicarse por un pasillo con puertas a las aulas de Maniquíes. Las aulas de maniquíes, pueden estar separadas por tabiques móviles e insonoros, que permitan conseguir espacios mas amplios para otras actividades, como puede ser varias ECOES simultáneas. Estos Talleres de maniquíes deben tener puertas para comunicarse con los despachos. Los despachos deben tener puertas en ambos lados, por una se comunican con los talleres de seminario y por la otra con una Sala de Espera. D.3.- Otras Necesidades del Centro Una Sala de Espera en el medio del Centro de Adiestramiento y Evaluación, que se comunique con los despachos médicos simulando una sala de espera de un Centro de Salud, y se puede utilizar para la presentación de la ECOE, para cursos, seminarios. Etc. 18
Una Videoteca con grabaciones de los talleres y seminarios programados, para que los alumnos puedan visualizarlos tranquilamente en otros horarios. También es conveniente que en el centro exista un Almacén para guardar todo el material necesario que no se utilice en los talleres diariamente, material de repuesto, etc.. Con el fin de despejar las áreas de entrenamiento, los alumnos y profesores deben disponer de Roperos y vestidores para depositar sus libros y prendas personales que no sean necesarias durante la utilización del centro. Para que un centro de adiestramiento pueda funcionar de forma sincronizada con los horarios de profesores y alumnos, debe existir una Secretaria que se encargue de confeccionar las listas de alumnos, profesores, preparar las hojas de sesiones clínicas y de todo el material necesario para el buen funcionamiento, llevar un control de las calificaciones, asistencia, etc. No debemos olvidar un Personal Auxiliar que se encargue de tener preparados todos los maniquíes que se van a utilizar cada día, preparar los ordenadores, cañones, hacer las grabaciones de las entrevistas o eventos que se estimen oportunos. D.4.- Programación de las actividades En relación a la programación de la actividad docente, ésta se encuentra supeditada a los objetivos de cada asignatura, pero si cada semana rotan 80 alumnos por el centro, en 6 semanas pueden pasar por el centro 240 alumnos durante 2 semanas cada uno, una en un taller de maniquíes y la otra en un seminario de caso clinico de la misma asignatura. A continuación presentamos la programación de la actividad docente de un Centro de adiestramiento para un total de 80 alumnos, en 8 grupos de 10y durante un período de 2 semanas. (Tabla 1) Centro de Adiestramiento y Evaluación UEMGR Rotación de 80 alumnos en 8 SubGRUPOS de 10, durante 2 semanas, Cuarto Obstetricia y Ginecología Cirugía Curso Médica Nivel Superior Oftalmología Psiquiatría MQ CC MQ CC MQ CC TQ CC Profesor 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Semana 2da Semana A1 A2 B1 B2 C1 C2 D1 D1 A2 A1 B2 B1 C2 C1 D2 D2 MQ = Taller de Maniquíes Tabla 1 CC: Seminario de Casos Clínicos E.- Planificación y Montaje de una ECOE para los Profesores. Por último, se describe como se ha Planificado y Montado una ECOE, como método de evaluación. Esta ECOE se monto el 24 de Marzo de 2006 como uno de los Talleres del curso para profesores y en ella participaron 25 profesores tanto de la Facultad de Medicina de Granada como de las Universidades del País Vasco, Murcia, Asturias y Madrid que realizaron el curso. 19
5.Resultados obtenidos y disponibilidad de uso En la parte final se presenta los resultados de la ECOE que realizaron los profesores y una encuesta sobre el desarrollo de la misma, fundamentalmente la opinión de los profesores sobre la organización, contenido e impacto de la ECOE que han realizado. A.- Resultado de la ECOE realizada por Profesores De los 33 profesores que participaron en el curso sobre La Planificación y Ejecución de una Evaluación mediante una ECOE, se examinaron 20 mediante una ECOE de 9 etapas de 8 minutos cada una. Estos profesores (4 Catedráticos, 13 Titulares y 14 Asociados y 2 profesores de la Fundación Iavante de Málaga), la mayoría eran de Granada, y otros pertenecían a Facultades de Medicina de Asturias, Autónoma de Madrid y Murcia. En los resultados del ECOE para profesores, la calificación media fue de 67,58, solamente 3 profesores no superaron el 50% de la puntuación. Valorando los resultados según las competencias evaluadas en ésta prueba, observamos que las calificaciones por encima del 50% las obtuvieron en orden decreciente en la exploración física (86%), seguidas por las habilidades de comunicación (76,8%), Habilidades técnicas (73,6%), diagnóstico y manejo (68,55%) y la realización de una anamnesis (64%). Las habilidades que no superaron los profesores fueron la de Investigar y Tratar a los pacientes con un 38 y 38,33% respectivamente. La evaluación de los resultados según los 6 casos clínicos presentados superaron el 50% en los siguientes casos: Bulto en la mama (75,16%), Hipertensión (72,57%), Dolor abdominal (69,42%), Síndrome Psiquiátrico (65%) y la infección (55,3%). El peor resultado se obtuvo en la Sutura (46,1%). Referente a la encuesta sobre la Organización y Logística de esta prueba, los resultados muestran en las variables nominales que se estudiaron, que la forma de distribución mediante grafica de barras y evaluación del índice de asimetría y el Índice de apuntalamiento (Curtosis), que la distribución era negativa en las siguientes variables: Información Previa, Comprensión de la Tarea de cada etapa y en la Organización de la Prueba, siendo los resultados estadísticamente significativos mediante Test de Chi Cuadrado.(tabla 2). La distribución fue normal en el estrés por la prueba en general o con los observadores y actores. N= 20 Encuesta al Profesorado sobre la ORGANIZACIÓN y LOGÍSTICA Información Previa Se ha Sentido Estresado Comprensión de Tareas Organización De la Prueba Observadores Han Afectado Paciente Simulado Afecta Asimetría -2.729-0.105-1.606-2.522-0.177 0.322 Curtosis 9.476-0.839 3.590 7.794-0.548-0.798 Chicuadrado 12.800 3.500 9.500 12.400 4.900 5.800 gl 3 4 4 3 2 5 Sig. Asintót. 0.005 0.478 0.050 0.006 0.086 0.326 20