MONOARTRITIS AGUDA (MA)

MONOARTRITIS AGUDA (MA) AUTORES: Labandeira Pazos, J.; Sobrado Rojo, R. (Urgencias HVC) 1. CONSIDERACIONES GENERALES 1.1. DEFINICIÓN Patología articular inflamatoria que afecta a una sola articulación. Puede ser forma de inicio de enfermedades inflamatorias oligo o poliarticulares. La evaluación en Urgencias debe ser inmediata para descartar la ARTRITIS SÉPTICA, que precisa tratamiento precoz por su potencial morbilidad. 1.2. ETIOLOGÍA 1.2.1. FRECUENTE: - Artritis séptica - Gonocócica (20%): causa más frecuente en joven sexualmente activo. - NO gonocócica: S. aureus es la causa más frecuente de forma global. Otros patógenos son estreptococos, gramnegativos, anaerobios... - Artritis por microcristales: gota, pseudogota - Artritis traumática, hemartrosis, osteoartritis 1.2.2. MENOS FRECUENTE: necrosis isquémica, tumor, enf. sistémicas (Reiter, psoriasis, sarcoidosis, hepatitis, enf. reumáticas,...), cuerpos extraños intraarticulares 1.3. FISIOPATOLOGÍA 1.3.1. ARTRITIS SÉPTICA Los patógenos alcanzan el espacio articular por diseminación hematógena, inoculación directa o diseminación directa desde infecciones óseas o tejidos blandos. Factores de riesgo: anciano, articulaciones protésicas, cirugía articular, ADVP, inmunodeprimidos, enfermedades crónicas (diabetes, IR, hepatopatías), artritis no infecciosas previas (AR, artrosis, artritis por microcristales), infección de piel, tratamiento con corticoides, portador de catéter IV. 1.3.2. ARTRITIS POR MICROCRISTALES 1.3.2.1. GOTA: Por depósito de cristales de ácido úrico. Factores de riesgo: obesidad, HTA, diabetes, alcohol, diuréticos de asa proximal, hiperuricemia previa (puede ser normal durante la crisis) 1.3.2.2. PSEUDOGOTA: Por depósito de cristales de dihidrato de pirofosfato cálcico. La forma más habitual es idiopática. También se presenta en hiperparatiroidismo, hemocromatosis, hipotiroidismo, hipomagnesemia, hipofosfatemia y E. Wilson. 1.3.3. OTRAS 2. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA 2.1. SÍNTOMAS Y SIGNOS En la anamnesis preguntar por: - Episodios previos (posible etiología no infecciosa) - Fiebre o factores de riesgo (etiología infecciosa) - Síntomas sistémicos como diarrea, uretritis, rash o uveitis (artritis reactiva) - Antecedente traumático (a. traumática, a. séptica) - Tratamiento y enfermedades previas: tiazidas, hiperuricemia, DM, EII, AR, LES, psoriasis, Realizar una exploración física completa incluyendo piel, ojos, y los sistemas cardíaco, pulmonar y neurológico, y no solo a nivel osteomuscular. 2.1.1. DOLOR: Síntoma más habitual, agudo o crónico. Determinar si es articular (generalizado, aumenta con todos los movimientos activos y pasivos) o periarticular

(focal, sólo aumenta con algunos movimientos), Además puede ser mono o poliarticular (éste último a su vez simétrico o asimétrico, y migratorio o aditivo). 2.1.2. DISTRIBUCIÓN: orienta la etiología: - Artritis séptica: por orden de frecuencia: rodilla (40-50%), cadera, hombro, muñeca, tobillo, codo, manos y pies. En el 20% se afectan varias articulaciones. - Artritis por microcristales - Gota : MTSF 1º dedo pie o podagra (75%), tarso, tobillo y rodilla. El 40% es poliarticular. - Pseudogota : rodilla, muñeca, tobillo y codo. Presenta afectación poliarticular simétrica simulando AR, o monoarticular similar a la gota. 2.1.3. FIEBRE: más probable en la séptica (80%), la inflamatoria suele presentar febrícula (20% fiebre). 2.2. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 2.2.1. Básicas 2.2.1.1. LABORATORIO: Utilidad limitada. Hemograma, bioquímica, VSG PCR y orina. Hay leucocitosis y aumento VSG, sobretodo en las A. sépticas. 2.2.1.2. Rx SIMPLE: más útil en artritis crónica que aguda (tumefacción tejidos blandos, erosión, calcificación, osteoporosis, estrechamiento espacio articular, deformidad, ) 2.2.1.3. ARTROCENTESIS: fundamental para valorar la artritis aguda - Indicación en Urgencias tanto diagnóstica como terapéutica (drenaje de hemartrosis, analgesia de artritis agudas o crónicas) - Contraindicaciones: infección en área de punción, diátesis hemorrágica, anticoagulantes orales, bacteriemia, articulación protésica - Complicaciones: infección, hemorragia, alergia 2.2.1.4. ANÁLISIS LÍQUIDO SINOVIAL: fundamental para identificar etiología cristalina y supurativa. Analizar apariencia, recuento de células y diferencial, cristales (microscopio luz polarizada) y GRAM. Realizar cultivo si sospecha de infección para aerobios y anaerobios, y eventualmente micobacterias (BK, LW), hongos (cultivo) y gonococo (Thayer-Martin) Diagnóstico Aspecto Viscosid Leucos/mm3 % LPN Glucosa (% sang) Cristal Cultivo Normal Claro < 200 < 25 95-100 No - Degenerativo Claro < 2.000-4.000 < 25 95-100 No - Traumático Sanguinolento < 4.000 < 25 95-100 No - Gota Turbio 4.000-50.000 > 75 80-100 Birrefr - - Pseudogota Turbio 4.000-50.000 > 75 80-100 Birref + - Séptica Purulento Varia > 50.000-100.000 > 75 < 50 No + AR, A. seroneg Turbio 2.000-50.000 50-75 75 No - Excepciones: < 50.000: TBC, Gonococo, Hongos, Piógenos. > 50.000: A. Microcristalinas, AR, A. psoriásica, Reiter Otras determinaciones son glucosa (gl. Sinovial/gl. Sérica), ác. Láctico, viscosidad, coágulo de mucina, proteínas totales de líquido sinovial. Fundamental la recogida adecuada (5-6 ml): tapón violeta (EDTA) para análisis celular; verde (heparina) para cristales; amarillo o rojo (suero) para química, serología y viscosidad; frasco de hemocultivo para cultivos y GRAM.

2.2.2. En determinadas situaciones 2.2.2.1. Laboratorio: Para seguimiento, pero sin valor en Urgencias: FR, ANA, ASLO, serología Lyme y Brucella, ác. Úrico (no útil en fase aguda), HLA-B27, Mantoux, biopsia sinovial 2.2.2.2. Hemocultivo: positivos 10-25% en A. Gonocócica y 50-75% en A. no Gonocócica. Si sospecha de A. Gonocócica, obtener muestra de orina, cérvix, uretra, recto y faringe. 2.2.2.3. Ecografía: útil para derrame articular, lesiones de tendones, ligamentos y músculo esquelético, sobretodo en hombro. 2.2.2.4. TAC: enfermedad articular en casos difíciles. De elección en art. esternoclavicular 2.2.2.5. Resonancia Magnética: Indicada en lig. cruzados de rodilla, edema periarticular, líquido en vainas tendinosas y destrucción de cartílago 2.2.2.6. Gammagrafía 99mTc DFM: costosa, indicada para osteomielitis y fracturas de estrés 2.2.2.7. ECG: indicado en fiebre reumática y asociación de síntomas cardiacos (soplo, IC, cardiomegalia). En la carditis aumenta el intervalo PR, en la pericarditis eleva el ST. 2.3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 2.3.1. ARTRITIS SÉPTICA - Gonocócica: Monoartritis aguda (40%), resto poliartralgia migratoria febril. Más frecuente en rodilla y muñeca. Asocian rash vesiculopustuloso, tenosinovitis y síntomas miccionales. - NO gonocócica: Monoartritis aguda (80%). Poliarticular (10 20%). Rodilla 50 %. Cadera en portadores de prótesis y niños. Sacroiliacas 10%. Infección extraarticular evidente en el 50% (piel, pulmón, orina). Más grave. La prueba diagnóstica definitiva es el análisis del líquido sinovial (purulento con elevado recuento de leucocitos y PMN > 85%). El GRAM revela bacterias en el 50-70% (positivo 50% en gonococo y 90% AS no gonocócica). 50% de hemocultivos positivos. 2.3.2. ARTRITIS GOTOSA Los síntomas sistémicos son mínimos o ausentes. Diagnóstico diferencial por la birrefringencia negativa de los cristales del líquido articular con microscopio de luz polarizada y por la negatividad del cultívo del líquido articular (la presencia de cristales no excluye la artritis séptica). Descartar siempre artritis séptica, sobretodo en la rodilla. 2.3.3. PSEUDOGOTA La gran simuladora, tanto enfermedades reumáticas como gota. Esencial para el diagnóstico la presencia en la Rx de depósitos calcificados en hialino o tejido fibrocartilaginoso, junto con la birrefringencia positiva del análisis del líquido articular por la presencia de cristales. Hay que realizar GRAM y cultivo para descartar artritis séptica. 2.3.4. ARTROSIS 2.3.5. OTRAS ARTRITIS 2.3.6. INFECCIONES PIEL / SUBCUTANEO: celulitis, bursitis, tendinitis 2.3.7. LESIONES ÓSEAS: traumáticas, infecciosas,

3. ACTITUD TERAPEÚTICA EN URGENCIAS 3.1. TRATAMIENTO EN EL ÁREA DE URGENCIAS 3.1.1. ARTRITIS SÉPTICA La clave del éxito es el diagnóstico rápido y el tratamiento precoz. Precisa hospitalización. 3.1.1.1. Medidas generales - Incisión y drenaje de la articulación - Analgesia IV e inmovilización con férulas en extensión para control del dolor - Artrocentesis diaria: disminuye el dolor y valora respuesta al tratamiento 3.1.1.2. - Antibioterapia IV precoz Inicialmente basada en GRAM y sospecha etiológica durante 2-4 semanas, continuando con vía oral a dosis altas durante 2-6 semanas. Germen Sin Gram o Gram negativo Cocos G + Cocos G - Antibiótico Cloxacilina 2 gr IV/4 h + Cefalosporina 3ª o 4ª gen (si sospecha de pseudomona) (ceftriaxona 1 gr/24 h ó cefotaxima 1 gr/8 h ó cefepime 2 gr/12 h) ó (Vancomicina ó Teicoplanina) + (Aztreonam o Amikacina) Cloxacilina 2 gr IV/4 h ó Vancomicina (si SAMR) ó Teicoplanina Cefalosporina de 3ª gen (ceftriaxona 1 gr/24 h ó cefotaxima 1 gr/8h) ó Ciprofloxacino u Ofloxacino Amikacina 1 gr/24 h + Cefalosporina 3ª o 4ª gen Bacilos G - (ceftriaxona 1 gr/24 h ó cefotaxima 1 gr/8 h ó cefepime 2 gr/12 h) ó Imipenem ó Aztreonam ó Ciprofloxacino u Ofloxacino 3.1.1.3. Tratamiento quirúrgico (Artrotomía): - Coxitis Infecciosa niños. - Articulaciones difíciles de drenar (coxofemoral). - Presencia de osteomielitis (ausencia de respuesta tras 5-7 días de tratamiento) 3.1.2. ARTRITIS GOTOSA 3.1.2.1. Agudo (nunca suprimir un tratamiento de base ni instaurar un antihiperuricemiante durante el episodio agudo. Evitar diuréticos, aspirina y alcohol) - Colchicina: Más eficaz en primeras 24 horas. Ayuda a diferenciar de la artritis séptica. Dosis: 0,6 mg VO / hora hasta control del dolor, máximo de 4-6 mg o efectos secundarios (digestivos). No utilizar de nuevo en al menos una semana. - AINEs: Muy eficaces para control del dolor. El más utilizado es la indometacina (75-200 mg / día con disminución progresiva). También útil el diclofenaco y el ketoprofeno. - Corticoides: En casos de resistencia y si contraindicación en AINEs. Metilprednisolona 40 mg/día VO, IM, IV con disminución progresiva. Puede administrarse intraarticular (triamcinolona). - ACTH: En casos de resistencia y si están contraindicados los AINEs. 40-80 UI IM 3.1.2.2. Crónico (objetivo disminuir niveles de ácido úrico) - Alopurinol (disminuye la producción): 200-600 mg /día - Probenecid / Sulfinpirazona (aumenta la excreción) - Colchicina profiláctica: 6-12 meses a 0,5 mg / 12 h (reduce la frecuencia un 75-85%)

3.1.3. PSEUDOGOTA Similar al de la gota: AINE o colchicina oral (ésta última no es tan eficaz). Se puede realizar también aspiración con o sin inyección de corticoides. 3.2. CRITERIOS DE INGRESO 3.2.1. ARTRITIS SÉPTICA o sospecha de enfermedad sistémica: ingreso hospitalario El pronóstico empeora según duración de síntomas antes del tratamiento, número de articulaciones afectadas (cadera, hombro), edad (>60 años), estado inmunológico, patología articular previa (AR previa), sensibilidad del patógeno causal (cultivo articular positivo tras 7 días de tratamiento). 3.2.2. ARTRITIS POR MICROCRISTALES: estudio ambulatorio salvo que sea poliarticular o haya duda diagnóstica. Los episodios son autolimitados en días o semanas. Las secuelas son nefrolitiasis, tofos en unidad músculotendinosa (bolsa olécranon, tendón Aquiles, manos, rodillas, pies, ). 4. CONCEPTOS FUNDAMENTALES - La monoartritis aguda es séptica hasta que no se demuestre lo contrario - La prueba más definitiva para valorar una posible infección bacteriana es el análisis del líquido sinovial, que debe incluir recuento células, Gram y cultivo (si es posible, también análisis de cristales). - La demora en el diagnóstico y el tratamiento de la artritis séptica empeora el pronóstico. 5. BIBLIOGRAFÍA - Douglas W. Lowery. Artritis. En: Rosen. Medicina de Urgencias. Conceptos y práctica clínica. 5 th Edition. Elselvier Science. Imprint 2003; IX 1583-1599. - Infecciones de la piel, partes blandas, articulaciones y huesos. Artritis séptica. En: Compendio Harrison. Principios de Medicina interna. 14ª Edición. Mc Graw-Hill. Interamericana. 1999; 436-438 - Gota, pseudogota y enfermedades relacionadas. En: Compendio Harrison. Principios de Medicina interna. 14ª Edición. Mc Graw-Hill. Interamericana. 1999; 925-929 - Monoartritis aguda. En: Manual de Urgencias. Ed: Daniel García Gil. 2000; 495-502 - Baker, D; Schumacher, HR. Acute monoarthritis. N England J Med 1993; 329 (14): 1013-1020. - Robert, A; Terkeltaub, MD. Gout. N Engl J Med 2003; 349: 1647-55. - www.emedicine.com/med/topic3394.htm - www.emedicine.com/emerg/topic221.htm - www.emedicine.com/orthoped/topic609.htm - www.emedicine.com/med/topic3099.htm - www.aafp.org/afp/20030701/83.html