Programas Gubernamentales de Nutrición Infantil Dr. Mario Flores Aldana Instituto Nacional de Salud Publica
Evolución de los principales programas y políticas alimentarias en México, 1922-presente
1922-1924: 1924: Diversos programas asistenciales Objetivo: Apoyo a los consumidores. Población blanco: niños en edad escolar en zonas urbanas. Estrategia o acción: desayunos escolares.
1925: Subsidio a la producción Objetivo: Aumentar la producción agrícola y mejorar la producción ganadera. Población blanco: productores agrícolas y de ganado. Estrategia: subsidios y prestamos a agricultores y ganaderos. Exposición ganadera. Control de producción lechera.
1936-1937: 1937: Almacenes Nacionales de Deposito. Comité regulador del mercado del trigo. Objetivo: mejorar el acceso a los artículos de primera necesidad. Controlar precios de granos. Población blanco: población de bajos recursos. Estrategia: almacenamiento de grano para regulación de precios. Importación de may y trigo.
1940: Segundo plan sexenal Objetivo: Mejorar la producción. Mejorar el estado de nutrición. Educar a la población. Población blanco: población económicamente débil, grupos menesterosos. Estrategia: mecanización de la agricultura, créditos a productores, comedores populares, expendios populares. Primera leche rehidratada. Fundación del Instituto Nacional de Nutriologia.
1942: Primer programa de yodación de la sal. Objetivo: disminuir la deficiencia de yodo. Población blanco: toda, principalmente aquella con bocio endémico. Estrategia: yodación y distribución de sal.
1946-1950: 1950: Abasto popular. Objetivo: abaratar el costo de alimentos. Mejorar la producción. Población blanco: población de bajos recursos. Estrategia: control de precios, tecnificación del campo y ganadería, revolución verde (semillas mejoradas), creación de la Comisión Nacional de Leche, desayunos escolares.
1958: Plan de Acción Inmediata Objetivo: controlar precios de artículos básicos, apoyo a productores, protección a la economía popular. Objetivo: población de bajos recursos. Estrategia: control de precios, garantiza precios a productores, mejoras en almacenaje y distribución, control de la economía nacional. Se crea la Procuraduría de Defensa al Consumidor.
1961-1965: 1965: Subsidio al consumo de productos del campo. Objetivo: garantizar precios para productos del campo. Población blanco: rural y de bajos recursos. Estrategia: mantener reservas de productos de primera necesidad, regular precios en el mercado. Se crea Conasuposa y la Compañía Rehidratadora de Leche.
1972: Subsidio al consumo Objetivo: proteger la economía y mejorar el poder adquisitivo, regulación de precios. Población blanco: población de bajos recursos. Estrategia: compras reguladoras de may y frijol. Conasuposa se transforma en Leche Industrializada Conasupo (Liconsa).
1975-1980: 1980: DIF, Sistema Alimentario Mexicano (SAM) Objetivo: educar a la población, mejorar el estado nutricional. Población blanco: infantes y mujeres embarazadas. Estrategia: desayunos escolares, distribución de leche y complementos dietéticos, cocinas populares, soporte al campo, regulación de precios.
1982: Programa Nacional de Alimentación (Pronal), Pacto de Solidaridad Económica. Objetivo: mejoramiento en las condiciones de alimentación y nutrición, apoyar la producción, distribución y consumo de alimentos. Población blanco: población con altos índices de marginación, menores de cinco años, mujeres embarazadas y lactantes. Estrategia: incremento de salarios mínimos, fomento a la producción de alimentos, programas de vigilancia del estado nutricional, orientación alimentaria.
1994: Programa de suplementación con megadosis de vitamina A. Objetivo: proteger contra la deficiencia de vitamina A. Población blanco: menores de cinco años. Estrategia: suplementación durante las campañas de vacunación.
1997: Programa Nacional de Educación, Salud y Alimentación (PROGRESA). Objetivo: mejorar el capital humano de grupos con alta marginación, mejorar el estado nutricional y la salud, combatir la pobreza extrema. Población blanco: población de bajos ingresos, menores de cinco años, mujeres embarazadas y lactantes, escolares. Estrategia: vigilancia de la nutrición y la salud, distribución de suplementos alimenticios, transferencias monetarias, becas escolares.
Focalización de Programas de Nutrición en México
Distribución de niños con desnutrición crónica y de programas alimentarios por región en 1988 60 Desnutrición crónica Ayuda Alimentaria 51,1 50 44,9 % 40 30 33,6 20 16,9 16,9 15,1 10 7,8 8,7 0 Norte Centro Cd. México Sur
Distribución de niños con talla baja y de programas alimentarios por región en 1999 60 50 Talla baja Ayuda Alimentaria 54,6 % 40 30 27,8 28,7 20,8 39,2 20 10 7,8 11,3 9,7 0 Norte Centro Cd México Sur
Razones de la falta de efectividad de los programas de nutrición Focalización inefectiva Énfasis Énfasis en zonas urbanas Falta Falta de focalización en niños menores de 2-32 3 años Alimentos distribuidos No No alimentos para niños (alimentos complementarios) No No fuentes ricas de micronutrimentos Componente educativo débil Duplicidad de programas y acciones Falta Falta de coordinación Programas no integrales NO- EVALUACION
El Programa Nacional de Educación, Salud y Alimentación (PROGRESA)
Amartya Sen (Nóbel 1,998) los niños de las familias pobres entran en la edad adulta sin las capacidades basicas necesarias para disfrutar de una calidad de vida aceptable y aprovechar las oportunidades para salir de la pobreza.
Componentes de PROGRESA: Salud: mejoramiento de los servicios, ampliación de cobertura, monitoreo de la salud. Nutrición y alimentación: vigilancia nutricional, educación, suplementos alimenticios. Educación: becas escolares, mejoramiento de recursos. Economía familiar: transferencias monetarias. Enfoque de genero (dirigidas a las mujeres).
Distribución de niños con talla baja y distribución de Progresa por región en 1999 70 Talla baja Beneficiarios Progresa 66 60 54,6 % 50 40 30 20 10 0 27,8 29,8 7,8 9,7 4,2 0 Norte Centro Cd México Sur
Contenido de micronutrimentos por ración de los suplementos Progresa Nutrimentos Contenido por ración Papilla niños Bebida mujeres Proteína 5.8 g 12.0g Energía 194 Kcal 250 Kcal Hierro 10 mg 15 mg Zinc 10 mg 15 mg Vitamina A 400 mcg -------- Vitamina E 6 mg 10 mg Vitamina C 40 mg 70 mg Vitamina B 12 0.7 mcg 2.6 mcg Ácido fólico 50 mcg 100 mcg Yodo -------- 100 mcg Ración (base seca): papilla niño = 44 g, bebida mujer = 52g
Ganancia de talla por 100 Kcal de suplemento por edad mm 10 8 6 4 2 0 3-12 12-24 24-36 36-48 48-60 60-72 72-84 Intervalo de edad (meses) *Ajustada por : peso inicial, morbilidad, condición socioeconómica, sexo y dieta en el hogar Fuente: Schroeder, Martorell, Rivera, et al, J. Nutr. 125: 1051S - 1059S, 1995
Efectos de la suplementación con micronutrimentos en el crecimiento de niños <12 meses al inicio por trimestre de suplementación 1 Longitud (Cm) 1.2 1 0.8 * 0.6 * 0.85 * 1.1 * 1.14 0.6 0.4 0.2 0 1 2 3 4 Trimestre * p<0.05 1 GEE. Ajustado por: talla inicial, edad inicial, sexo, lactancia materna y condiciones socioeconómicas
Efectos de la suplementación con micronutrimentos en el crecimiento de niños >12 meses en la etapa basal por trimestre de suplementación 1 Longitud (Cm) 0.5 0.43 0.45 0.4 * 0.32 0.3 0.2 0.1 0-0.1-0.01 1 2 3 4 Trimestre *p<0.05 1 GEE. Ajustado por: talla inicial, edad inicial, sexo, lactancia materna y condiciones socioeconómicas
Suplementación con Zinc y diarrea Episodios de diarrea por 100 niños-días 14 12 10 8 6 Placebo Zinc 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 Mes del Estudio Ruel M., Rivera J., Santizo MC., Lönnerdal B, Brown K. Pediatrics 99:808-813,1997.
Leche TENUTRE: un producto prometedor El INSP sugiere la adición de hierro, zinc y otros micronutrimentos a la leche Liconsa en el contexto de la Red de Alimentación y Nutrición SEDESOL decide apoyar la idea INSP participó en desarrollo de fórmula con investigadores del INTA Será distribuida por Liconsa a 4.6 millones de niños
Impacto de Oportunidades en el estado nutricio del niño a dos años de iniciado el programa
Objetivo de la evaluación Valorar el impacto de Oportunidades en el estado nutricio de los niños menores de un año beneficiarios del programa a dos años de su inicio
Estados seleccionados para la evaluación del impacto en nutrición del programa Oportunidades
Diseño de la evaluación de impacto Medición basal y dos mediciones anuales posteriores Dos muestras en cada medición: Muestras transversales Muestra longitudinal Selección aleatoria de 205 localidades beneficiarias* (localidades con programa ) Selección de 142 localidades comparables no beneficiarias (localidades sin programa ) * Representativas de IV fase de reclutamiento (verano 1998)
Estudio transversal Grupos Evaluación basal Evaluaciones transversales (muestras independientes) 08-09, 1998 09-12, 1999 11, 2000 Con Programa N a =205 n b =2455 N=200 n=2408 N= 205 n=1860 Sin Programa N=142 n=1922 N=138 n=1719 N=142 n=1406 a. Localidades b. Niños
Estudio longitudinal (niños 12 meses en 1998) Grupos Evaluación basal Seguimiento longitudinal 08-09, 1998 11-12, 2000 09-12, 1999 Con Programa n = 400 0-11 meses n = 289 12-28 meses n = 373 25-41 meses Sin Programa n = 298 0-11 meses n = 202 12-28 meses n = 277 25-41 meses
Exposición máxima del grupo longitudinal al programa, por tipo de localidad 09-98 09-99 11-00 Progresa Control
Resultados evaluación basal
Desnutrición en < 5 años de la muestra basal de Progresa: comparaciones con ENN-99 40 35 30 Bajo peso Baja talla Emaciación 28,9 35,6 % 25 20 15 10 5 0 17,7 14,2 13,2 13,2 11,8 7,3 7,5 6,5 6 3,4 2,2 2,3 3,5 2,1 1,6 2 Norte Centro Cd. México Sur Progresa98 Nacional
Desnutrición en < 5 años de la muestra basal por tipo de localidad 40 35 30 35,7 35,4 Bajo peso Baja talla Emaciación 25 % 20 15 12,5 14,5 10 5 3,5 3,5 0 Progresa Control
Anemia y deficiencias de micronutrimentos en el estudio basal (1998) 40 35 36,8 38,2 Progresa Control % 30 25 20 27,2 27,6 26 17,9 15 10 10,1 14,5 5 0 1. Muestra pequeña (n=65) Anemia Deficiencia de hierro Deficiencia de Vit. A Deficiencia de Zinc 1
Anemia 1 en muestra basal de Progresa:Comparación con resultados de la ENN-99 60 50 Progresa Control ENN RURAL-99 % 40 30 20 10 0 6 a 11 12 a 23 24 a 35 36 a 47 48 a 60 6 a 60 meses 1. Ajustada por altitud
Consumo de suplemento
% de niños cuyas madres refirieron que consumen papilla regularmente 1, por edad y tipo de localidad en 1999 (muestra transversal) Categoría de edad (meses) 4-23 24-59 ( 24-59 Desnutridos* 24-59 59 (todos) 59 No Desnutridos** Con Programa (%) 43.0 55.1 64.7 45.3 Sin Programa (%) 9.3 11.1 10.9 11.0 1. 4 veces por semana durante > 6 meses *Con peso para edad < -1 D.E. **Con peso para edad -1 D.E.
% de niños cuyas madres refirieron que consumen papilla regularmente 1, por edad y tipo de localidad (muestra longitudinal) Año Categoría de edad (meses) Con Programa (%) Sin Programa (%) 1999 13-27 60.8 10.0 26-40 (todos) 35.9 31.1 2000 26-40 Desnutridos* 26-40 No Desnutridos** 1. 3 veces por semana *Con peso para edad < -1 D.E. **Con peso para edad -1 D.E. 43.0 29.9 39.0 25.3
Porcentaje* de niños que consumen suplemento 3 días d (semana anterior) en 2000 Control Progresa % de Consumo >= 3 días 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 32% 28% Menos pobres p = 0.027 Nivel socioeconomico 43% 31% Más pobres * Ajustado por edad, puntaje z de peso para la talla, recibe o no platicas de alimentación.
Impacto en concentración sérica de micronutrimentos
Concentraciones de vitaminas A y C en 1999 ug/dl 33 32 31 30 29 28 27 Vitamina A p 0.001 31,36 28,84 Control Oportunidades mg/dl 0,75 0,70 0,65 0,60 0,55 0,50 0,45 0,40 Vitamina C p 0.01 0,51 0,66 Control Oportunidades
Concentración de Hierro en 1999 Hierro ug/dl 68 66 64 62 60 58 56 54 52 Control 58,65 p = 0.11 63,7 Oportunidades
Impacto en crecimiento
Incrementos ajustados* en talla (2000-1998) por nivel socioeconómico y grupo Incremento en talla (cm) 24.5 24.0 23.5 23.0 22.5 22.0 Niños 12 meses en 1998 23.94 Diferencias no significativas p>0.05 23.64 22.69 22.45 21.5 Menos pobres Más pobres Control Progresa * Ajustados por edad, edad 2, sexo y NSE.
Incrementos ajustados* en talla (2000-1998) por nivel socioeconómico y grupo Incremento en talla (cm) 27.5 27.0 26.5 26.0 25.5 25.0 Niños 6 meses en 1998 27.09 26.44 p = 0.066 0.83 25.39 26.22 24.5 Menos pobres Más pobres Control Progresa * Ajustados por edad, sexo y NSE.
Incrementos ajustados* en talla (2000-1998) por nivel socioeconómico y grupo Incremento en talla (cm) 22.0 21.5 21.0 20.5 20.0 19.5 19.0 Niños 6-12 meses en 1998 21.46 21.19 20.21 p = 0.704 19.68 18.5 Menos pobres Más pobres Control Progresa * Ajustados por edad, edad 2, sexo y NSE.
Resultados en Hemoglobina y Anemia
Hemoglobina ajustada* p = 0.011 p = 0.231 12.2 12.0 11.8 11.6 11.4 11.2 11.0 10.8 10.6 10.4 10.98 11.35 12.01 11.88 1999 2000 Control Progresa * Ajustada por edad y altitud.
Prevalencia de anemia ajustada en 1999 Control Progresa Prevalencia 0,70 0,65 0,60 0,55 0,50 0,45 0,40 0,35 0,30 13-17 18-20 21-23 24-27 Grupo de edad (meses) p = 0.019
Prevalencia de anemia ajustada en 2000 Prevalencia 0.40 0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 26-29 30-32 33-35 36-40 Grupo de edad (meses) * Ajustada por edad y edad 2.
Resumen de resultados Entre 43% y 65% de los niños a quienes va dirigido el programa consumieron regularmente el suplemento El consumo se asoció negativamente con el nivel socioeconómico en localidades Progresa Se demostraron efectos positivos y biológicamente importantes en las concentraciones séricas de vitamina A y vitamina C el crecimiento de los niños más pobres con mayor exposición al programa durante el período vulnerable La concentración de hemoglobina y la prevalencia de anemia No se demostraron efectos significativos en las concentraciones de hierro sérico
Conclusiones Generales y Recomendaciones
Un número significativo de niños consumen regularmente el suplemento, pero existe un número elevado que no lo consume con regularidad. A pesar de que el consumo regular dista de ser satisfactorio, se mostraron efectos positivos en las concentraciones de micronutrimentos en suero, en hemoglobina en sangre y prevalencia de anemia y en crecimiento. Debe implementarse una estrategia de comunicación educativa para la promoción del consumo regular de los suplementos por la población objetivo. Debe evaluarse la conveniencia de sustituir el tipo de hierro adicionado actualmente (hierro reducido) por otras formas de hierro más biodisponibles.
Por primera vez en México, existe una intervención nutricional prometedora con adecuada focalización (familias pobres, menores de 2 años y mujeres durante la gestación y la lactancia), con suplementos diseñados expresamente para niños y mujeres, adicionados con los micronutrimentos necesarios e integrado a acciones de salud y educación y que trascendió un primer sexenio. Por primera vez se está evaluando el programa y se están utilizando los resultados para retroalimentar la toma de decisiones.
El porcentaje de niños que consumen regularmente el suplemento es suficiente para lograr impacto, pero tiene gran potencial para aumentar Se requiere diseñar, probar e implementar una estrategia de comunicación educativa que utilice técnicas de punta como la investigación formativa y la mercadotecnia social para la promoción del consumo regular y uso adecuado del suplemento la mejoría dietética con el aumento de ingresos
Debe evaluarse la conveniencia de incluir como estrategia complementaria la distribución de leche Tenutre para niños mayores de 1 año Debe continuarse con la evaluación del impacto del programa en la dieta y en el estado nutricio A más largo plazo, evaluar la conveniencia de distribuir suplementos farmacológicos por períodos cortos, dada la elevada prevalencia de deficiencia de hierro y anemia
Algunos cambios prometedores en programas de nutrición Focalización Familias Familias pobres de zonas rurales Niños Niños menores de 2 años y mujeres embarazadas y durante lactancia Alimentos distribuidos Alimentos complementarios enriquecidos Diseñados específicamente para menores de dos años Mayor énfasis en componente educativo Coordinación de programas y acciones Integralidad en Acciones Componente de evaluación
Gracias