Diabetes Mellitus Tipo 2 Novedades y Metas Terapéuticas Dra. Carmen Gloria Aylwin Unidad de Endocrinología y Diabetes Servicio de Medicina, Hospital Dipreca Facultad de Medicina Universidad de los Andes
Novedades en Diabetes Tipo 2 Epidemiología Criterios diagnósticos de Diabetes Enfoque personalizado en las metas de control y en las estrategias terapéuticas de la Diabetes Tipo 2
Epidemia de Diabetes: Proyección Global 2010 2030 Mundo international Diabetes Federation IDF. Diabetes Atlas 5 th Ed. 2011
Porcentaje de Obesidad y Diabetes en USA
Encuesta Nacional de Salud 2010 Exceso de peso Prevalencia de Diabetes Mellitus,Chile Comparación 2003-2010 9.4% % 67% 6.3% Diabéticos 2003: 700.000 2010: 1.200.000 www.minsal.cl
Estrategia Nacional de Salud para el cumplimiento de los Objetivos Sanitarios de la Década 2011-2020 www.minsal.cl
Prevención de Diabetes Estrategias de prevención dirigida a 2 grupos 1. Poblacional Promover estilo de vida saludable (alimentación y ejercicio) Evitar la obesidad 2. Individual Identificar individuos de alto riesgo Alberti KGM, Zimmet P, Shaw J. Internacional Diabetes Federation: a consensus on Type 2 diabetes prevention. Diabetic Medicine 2007; 24:451-463.
Tamizaje de Diabetes Tipo 2 1. Individuos con sobrepeso (IMC 25 kg/m 2 ) y uno o más factores de riesgo de diabetes Parientes de primer grado DM DM Gestacional o macrosomía Factores de Riesgo Cardiovascular Glicemias alteradas previas Historia de enfermedad CV Estados de Insulinoresistencia 2. A partir de los 45 años en ausencia de los factores anteriores Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2012; 35 (S1) Guía Clínica DM 2. MINSAL 2010.www.minsal.cl
Diagnóstico de Diabetes Hasta el año 2009: Glicemia : único test diagnóstico para evaluar los estados de tolerancia a la glucosa Glicemia ayuno PTGO con 75 gr. de glucosa Niveles de HbA1c no se recomiendan para el diagnóstico por falta de estandarización
Año 2009: Comité de expertos de la ADA 1, EASD 2 e IDF 3 recomienda A1c como criterio diagnóstico de Diabetes 1.American Diabetes Association (ADA) 2.European Association for the Study of Diabetes (EASD) 3.International Diabetes Federation (IDF) Diabetes Care 2009 ;32 (7):1327-1334
Relación entre niveles de glucosa y prevalencia de retinopatía A: Indios Pima ( n:960) B: Población Egipcia (n:1018) C: NHANES III (n: 2821) Prevalencia de Retinopatía aumenta en relación directa por deciles de la distribución de: Glicemia de ayuno PTGO HbA1c Diabetes Care 2009;32:1327 1334
A1c en diagnóstico de Diabetes 6.5% Estudio DETECT-2 28.000 sujetos de 9 países Colagiuri S, Borch-Johnsen K. DETECT-2: Early detection of type 2 diabetes and IGT. Diabetes Voice 2003;48:11 13
Principales factores que sustentan el uso de A1c para diagnóstico de Diabetes Ventajas de A1c vs. Glicemia Hb A1c Glicemia Los métodos de laboratorio están bien estandarizados Mejor índice de exposición a niveles de glicemia a largo plazo Baja variabilidad individual ( CV*: 2-3.6%) Baja inestabilidad preanalítica No requiere ayuno Escasa o nula influencia de procesos agudos o drogas que afectan metabolismo de la glucosa Requiere ayuno y procesamiento rápido Puede requerir PTGO Alta variabilidad individual Glicemia ayuno: CV : 5.7% PTGO: CV : 16.7% Valores se afectan con procesos agudos, stress, fármacos, cambios dieta y actividad *CV: coeficiente de variación J Clin Endocrinol Metab 2008 ; 93: 2447 2453, Diabetes Care 2009;32:1327 1334
Criterios diagnósticos de Diabetes 1 A1C 6.5%. Test efectuado en un laboratorio que use método certificado NGSP* y estandarizado al DCCT.** 2 Glicemia en ayunas 126 mg/dl. 3 Glicemia a las 2 horas 200 mg/dl duránte PTGO. 4 Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglicémica, con glicemia 200 mg/dl Los criterios 1-3 deben ser confirmados en un día diferente. O O O * NGSP= National Glycohemoglobin Standardization Program ** DCCT = Diabetes Control and Complications Trials Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1): 13
Diagnóstico de Diabetes y Categorías Alto Riesgo de Diabetes o Prediabetes de Normal Prediabetes Diabetes Glicemia ayunas < 100 mg/dl > 100-125 > 126 mg/dl 2-h post carga 75 gr.glucosa < 140 mg/dl > 140-199 > 200 mg A1C 5.7% 5.7% to 6.4% 6.5% American Diabetes Association: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1): S11 S16
International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosisof Diabetes: Recomendaciones La decisión de cambiar a A1c como el principal método diagnóstico de diabetes debe considerar: El rendimiento de las pruebas de A1c locales La prevalencia de situaciones clínicas o confundentes que resultado interfieren con el La A1c no debe usarse para diagnóstico en : Embarazadas, DM1, condiciones de hiperglicemia aguda y en presencia de factores genéticos, hematológicos u otras situaciones que influyen en HbA1c y su medición Diabetes Care 2009 ;32 (7):1327-1334
Factores que afectan la A1c Alteraciones vida media eritrocito Anemia aguda Anemias hemolíticas Déficit crónico de fierro ( con o sin anemia)* Anemia aplástica Esplenectomía Hemoglobinopatías estructurales Síndromes Talasémicos Esferocitosis Otras condiciones clínicas Aumentan A1c Hb. Carbamilada (Insuf. Renal) Hb. Acetilada (alto consumo AAS) Hipertrigliceridemia Abuso crónico de alcohol Adicción a opiáceos Hiperbilirrubinemia Disminuyen A1c Vitaminas E y C Enfermedad hepática crónica Terapia antirretroviral International Expert Committee. Diabetes Care 2009;32:1327 1334 Malkani S et al. The American Journal of Medicine 2011; 24 : 395-401 * Kim C et al. Diabetes Care 2010; 33: 780-785
Están dadas las condiciones en Chile para usar la hemoglobina glicosilada (A1c) como método diagnóstico de Diabetes Tipo 2?
Seminario: Hemoglobina Glicosilada A1c en el Control y Diagnóstico de la Diabetes Sección Química Clínica del Instituto de Salud Pública (ISP) Dpto. de Enfermedades no Transmisibles del Ministerio de Salud (MINSAL) Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes (SOCHED) ISP. 28 de Noviembre 2011 http://www.redcronicas.cl
HbA1c : Métodos Analíticos en Uso (2011) 1,8% 3,3% 26,2% 68,7% Inmuno. HPLC Crom. af. Crom. i.i. Inmunoensayo: Métodos basados en reacciones antígeno-anticuerpo. En uso por la gran mayoría de los laboratorios, adaptados a diversos analizadores químicos HPLC (High Performance Liquid Chromatography): Métodos que utilizan separaciones de moléculas mediante la cromatografía y medición fotométrica René Gómez L. Resultados Evaluaciones PEEC 2005-2011. ISP. http://www.redcronicas.cl
Coeficientes de variabilidad (CV) en Evaluaciones HbA1c 2005 2011 Instituto de Salud Pública (ISP) CV según Método CV según Equipo 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Inm HPLC 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 DCA Variant Hitachi 0 2005 2006 2006 2006 2006 2007 2007 2007 2008 2008 2008 2008 2009 2009 2010 2010 2011 2011 René Gómez L. Resultados Evaluaciones PEEC 2005-2011. ISP. http://www.redcronicas.cl
% de Resultados Satisfactorios. Programa de Intercomparación de Resultados del CAP (College of American Pathologist) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 54 58 58 74 73 63 61 93 %Sat René Gómez L. Resultados Evaluaciones PEEC 2005-2011. ISP. http://www.redcronicas.cl
Conclusiones Seminario En la actualidad no están dadas las condiciones para recomendar el uso de hemoglobina glicosilada para el diagnóstico de diabetes en Chile. Recomendar que todos los laboratorios clínicos del país usen solo métodos certificados para cuantificar la A1c y que participen en algún programa de evaluación externa de calidad que evalúe la A1c. www.redcrónicas.cl.
Diagnóstico de Diabetes 1. Síntomas clásicos de diabetes y una glicemia en cualquier momento del día 200 mg/dl 2. Glicemia en ayunas 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda glicemia 126 mg/dl, en un día diferente. 3. Glicemia 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO. Guía Clínica DM 2. MINSAL 2010. www.minsal.cl
Metas de Control
Reducción de Complicaciones Crónicas según Control de Factores de Riesgo en DM2 Microvascular Cardiovascular UKPDS: Control glicémico (Hb A1c < 7%) UKPDS 38: Control Glicemia y PA I I I I I I 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 Terapia intensiva R R Steno 2: Control multifactorial Glicemia, PA, Lípidos, Estilo de Vida Adaptado de: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853 UKPDS 38. British Med J 1998; 317:703-713 Gæde P.: N Eng J Med 2003; 348:383-393
Metas de Control en DM2 HbA1c Presión arterial Colesterol total Colesterol HDL Colesterol LDL Triglicéridos Estilo de vida <7.0 % <130/80 mmhg <200 mg/dl >40 mg/dl (hombres) >50 mg/dl (mujeres) <100 mg/dl <150 mg/dl Saludable Guía Clínica Diabetes Tipo 2, 2010 www.minsal.cl Standards of Medical Care in Diabetes. D.Care,2012(35)S1
Cobertura Efectiva de la Diabetes Encuesta Nacional de Salud 2010 Adaptado de ENS 2010.Estrategia Nacional de Salud 2011-2010. www.minsal.cl
Individualizar Meta de Hemoglobina Glicosilada Rango de Hemoglobina Glicosilada Nivel más intensivo Cercano a 6% 7% Nivel menos intensivo Cercano a 8%
Personalizando el Tratamiento de la DM Cómo elijo la meta de A1c para cada uno de mis pacientes con Diabetes Tipo 2?
Impácto de Terapia Intensiva en DM2 Resúmen de Principales Estudios Estudio Microvasc Cardiovascul Mortalidad UKPDS!!!!!! ACCORD!!! ADVANCE!!! VADT!!! Kendall DM, Bergenstal RM. International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024) Estudio Inicial Seguimiento a largo plazo
Published online before print April 19, 2012, doi: 10.2337/dc12-0413 Diabetes Care June 2012 vol. 35 no. 6 1364-1379
Manejo personalizado de la hiperglicemia Mas estricto Menos estricto Actitud del paciente ante esfuerzos terapéuticos Muy motivado, adherente excelente capacidad de autocuidado Poco motivado, no adherente poca capacidad de autocuidado Riesgos asociados a hipoglicemia, otros efectos adversos Bajo Alto Duración de la enfermedad Recién diagnosticada Larga data Expectativas de vida Larga Corta Comorbilidades Ausentes Leves/ moderadas Severas Complicaciones vasculares establecidas Ausentes Leves/ moderadas Severas Recursos, apoyo sistema de salud Disponible Limitado Published online before print April 19, 2012, doi: 10.2337/dc12-0413 Diabetes Care June 2012 vol. 35 no. 6 1364-1379
Tratamiento de la DM 2 Centrado en el Paciente 1. Definir la meta de control 2. Definir estrategia terapéutica Terapia farmacológica Estilo de vida. Optimizar peso, dieta saludable, ejercicios Inzucchi SE et al. Management of Hyperglicemia in Type 2 Diabetes.Position Statement of ADA and EASD. Diabetes Care June 2012 vol. 35 no. 6 1364-1379
Terapia Farmacológica Hipoglicemiante Opciones terapéuticas Metformina Sulfonilureas Tiazolidinedionas Inhibidores DPP- 4 Agonistas GLP-1 Inhibidores de glucosidasa Meglitinidas Insulina
Consideraciones para su uso Mecanismos de acción Eficacia hipoglicemiante Efectos adversos Efectos sobre el peso Riesgos de hipoglicemia Evidencia de protección cardiovascular Potenciales riesgos: CV, pancreáticos, cáncer, óseos, otros Vías de administración Preferencia del paciente Costos Inzucchi SE et al. Management of Hyperglicemia in Type 2 Diabetes.Position Statement of ADA and EASD Diabetes Care June 2012 vol. 35 no. 6 1364-1379
Terapia Hipoglicemiante de la DM2. Recomendaciones Generales Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
Terapia Hipoglicemiante de la DM2. Recomendaciones Generales Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
Conclusión 1 Disminuir la epidemia de Diabetes es uno de los principales desafíos del siglo 21 A todo individuo con condiciones de alto riesgo se le debe evaluar su tolerancia a la glucosa En la actualidad en Chile el diagnóstico de los diferentes estados de tolerancia a la glucosa (normal, prediabetes, diabetes) se debe efectuar con glicemia de ayunas o PTGO La técnica de hemoglobina glicosilada aún no está estandarizada, por lo que no están dadas las condiciones para recomendarse como otro método diagnóstico en nuestro país
Conclusión 2 Las metas de control glicémico y las estrategias terapéuticas para lograrlo se deben individualizar Se deben considerar los factores psicosociales y clínicos de cada individuo previo a definir la meta de A1c El control glicémico intensivo reduce el riesgo de complicaciones microvasculares en DM2 En pacientes jóvenes, de reciente diagnóstico, sin comorbilidades y sin complicaciones vasculares se debe considerar una A1c cercana al rango normal (6-6.5%), si la meta es segura de implementar Un objetivo de control menos exigente es recomendable en pacientes mayores, con diabetes de largo plazo y en pacientes con comorbilidades o con complicaciones cardiovasculares Siempre considerar que la mayor reducción de complicaciones micro o macrovascuares de la diabetes se obtiene con un enfrentamiento terapéutico multifactorial