Dr. J.Bruno Montoro Ronsano Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Vall d Hebron,, Barcelona
Dolor: : Definición El dolor es una experiencia sensorial y emocional no placentera relacionada con daño potencial o real del tejido, o descrita en términos de tal daño. El dolor siempre es subjetivo (IASP) El dolor es una experiencia somatopsíquica Una variedad de factores pueden causar o agravar el dolor, lo cual debe considerarse en la evaluación y tratamiento Una definición clínica más práctica es: El dolor es lo que el paciente dice que es. Es lo que el paciente describe y no lo que los demás piensan que debe ser
Dolor: : Fisiopatología El esquema cartesiano: Estímulo Receptor Transmisión Percepción permite explicar los mecanismos involucrados en la fisiología del dolor El concepto moderno en nocicepción y dolor, es el de Neuroplasticidad, definida como la capacidad plástica del SNC de adaptarse a situaciones nuevas que el medio ambiente le impone al organismo
Dolor: : Neurofisiología
Dolor: : Clasificación, Dolor Agudo Lesión o herida aguda bien definida Inicio definido y su duración es limitada y predecible Se acompaña de ansiedad y signos clínicos de sobreactividad simpática: taquicardia, sudación, midriasis y palidez Comprende el lapso estimado como necesario para que los tejidos sanen. Esto ocurre generalmente en el lapso de un mes. Sin embargo, la IASP acepta un límite de tres meses.
Dolor: : Clasificación, Dolor Crónico Proceso patológico crónico Tiene un inicio gradual o mal definido, prosigue sin disminuir y puede volverse más grave Los pacientes con dolor crónico presentan cambios de personalidad debido a las alteraciones progresivas en el estilo de vida y en la capacidad funcional Duración de más de tres meses
Dolor: : Clasificación, Dolor Nociceptivo Estimulación de receptores sensitivos específicos o nociceptores localizados en los tejidos Las vías nerviosas involucradas están normales e intactas Puede ser: Somático (piel y estructuras superficiales) Visceral (de las estructuras profundas)
Dolor: : Clasificación, Dolor Neuropático Existe una lesión primaria o disfunción en el sistema nervioso Mecanismos múltiples: Diabetes, intoxicación por mercurio, infección vírica como el Herpes zooster, o enfermedad de Guillain-Barré Neuralgia post-herpética, neuralgia del trigémino, dolor del miembro fantasma Picadura y ardor, o punzante y lacerante. Alteraciones psicológicas graves Antiinflamatorios no son útiles. El bloqueo nervioso, con narcóticos, ansiolíticos, antidepresivos, anticonvulsivantes, puede ser efectivo
Dolor: : Escalas de medición
Dolor: : Escalas de medición
Dolor: : Principios básicos del Tratamiento Tres Principios (OMS): Boca, Reloj, Escalera
Dolor: : Principios básicos del Tratamiento La O.M.S. propone clasificar a los fármacos en tres grupos: Grupo 1: Analgésicos de acción periférica Grupo 2: Analgésicos centrales débiles Grupo 3: Analgésicos centrales fuertes
Analgésicos de Acción Periférica: Mecanismo de acción -Inhibición de la síntesis de Prostaglandinas: Prostaglandinsintetasa o cicloxigenasa -Inhibición reversible/no reversible -Isoformas de la Cicloxigenasa (COX-1,, constitutiva esencial; COX-2, inducible) -Inhibición de la Fosfolipasa C, Lipoxigenasa -Otros
Analgésicos de Acción Periférica: Efecto farmacológico -Analgésico -Antiinflamatorio -Antipirético -Antiagregante plaquetario -Inhibidor de la regulación del flujo vascular
Analgésicos de Acción Periférica: Efectos adversos -Intolerancia y ulceración gastrointestinal -Inhibición de la agregación plaquetaria (inhibidores irreversibles) -Inhibición de la motilidad uterina -Inhibición de la función renal mediada por PG (flujo renal reducido) -Hipersensibilidad
Analgésicos de Acción Periférica: Efecto y Dosis
Analgésicos de Acción Periférica: Tipos -Salicilatos: AAS, AS Lisina, Triflusal -Pirazolonas: Metamizol -Paraminofenol:: Paracetamol -Indoles: Indometacina, Sulindac -Acido Acético: -Arilacético: Diclofenaco, Aceclofenaco -Pirrolacético: Ketorolaco -Fenamatos
Analgésicos de Acción Periférica: Tipos -Acido Propiónico: Ibuprofeno, Naproxeno, Flurbiprofeno -Oxicamas: Piroxicam -Naftilalcanonas: Nabumetona - Coxibs : Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib, Valdecoxib
Analgésicos de Acción Periférica: Efecto y Dosis Antiagregante Antipirético Antiinflamatorio Analgésico Salicilatos Salicilatos Pirazolonas Paracetamol AINEs Salicilatos Pirazolonas Paracetamol AINEs
Dolor: : Tratamiento, Ejemplos Traumatismo menor: Artrosis: Dolor Dolor e Inflamación: Dismenorrea: Paracetamol (2-4g/24h) Paracetamol (4 g/24h) Ibuprofeno (1.6-2.4g/24h) Ibuprofeno Cirugía ortopédica: Metamizol (6g/24h)/Paracetamol + Opiaceo Traumatismo interno: Abdomen agudo (visceral): Metamizol + Opiaceo Metamizol + Meperidina (150-300mg/24h)
Dolor: : Tratamiento, Combinación
Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I LOCAL: Acidos débiles, penetran en las células de la mucosa, se ionizan y originan edema y hemorragia, facilitando lesión de célula parietal GENERAL: Inhiben la COX (relacionada con la concentración plasmática) La de la síntesis de PGs deteriora mecanismos citoprotectores gástricos: secreción de moco y bicarbonato; sintesis de lipoxigenasa y leucotrienos que favorecen la aparición de lesiones ulcerosas
Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I, Incidencia
Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I, Riesgo
Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I, Edad y Sexo
Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I, Prevención
Rofecoxib Etodolaco Meloxicam Celecoxib Diclofenaco Piroxicam Ibuprofeno Naproxeno AAS Nabumetona Indometacina Ketoprofeno Ketorolaco
Principio Activo Dosis Diaria Recomendada (mg) Coste tratamiento día (Euros) Celecoxib 200-400 1,35-2,7 Rofecoxib 12,5-25 1,31-1,6 Diclofenaco EFG 150 0,26 Naproxeno EFG 1000 0,35 Ibuprofeno EFG 2400 0,43 Diclofenaco/misoprostol 150 /0,6 1,15 Diclofenaco/Omeprazol EFG 150/20 0,66
Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I, COX-2 Selectivo
Antiinflamatorios: Glucocorticoides, Mecanismo de acción Macroscópica: Tetrada inflamatoria (Rubor, Calor, Dolor y Edema) local Microscópica: Líquido, depósito fibrina, dilatación capilar, migración de leucocitos. Inhibe movilización y reclutamiento de macrófagos La producción de Ac no se afecta. Solo en dosis altas Inhibe PGs y Leucotrienos; y liberación de histamina
Antiinflamatorios: Glucocorticoides, Vías de administración Vía sistémica Hidrocortisona Dexametasona Prednisona Prednisolona Metilprednisolona Deflazacort Vía tópica Betametasona Hidrocortisona Triamcinolona Fluocinolona Flumetasona Vía tópica inhalada Beclometasona Budesonida Fluticasona
Analgésicos Centrales, Opioides: Mecanismo de Acción -Interacción con los receptores específicos del SNC: Mu: : Analgesia supraespinal, miosis, depresión n respiratoria, dependencia física y euforia.. (mu1: analgesia supraespinal; ; mu2: depresión n respiratoria) Kappa: : Analgesia espinal, ligera depresión n respiratoria, miosis y sedación Delta: : Analgesia supraespinal, actividad sobre músculo m liso gastrointestinal Epsilon: Aún no se han descripto las acciones que desencadena su activación Sigma: Disforia, alucinaciones, estimulación n respiratoria, y vasomotora
Analgésicos Centrales, Opioides: Opiaceos débiles Codeína Derivado de la morfina, menor potencia analgésica, menor depresora del SNC y ninguna capacidad de inducir farmacodependencia Efectos secundarios: Náuseas, vomitos, mareos, vértigo, somnolencia y estreñimiento Tratamiento del dolor de moderado a intenso Codeína 30-60 mg vo 4h Dihidrocodeína 60-120 mg vo 6-12h Buprenorfina 0,4 mg vsl 8h Tramadol 50-100 mg vo 6h
Analgésicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes Morfina Analgésico opiaceo de referencia Utilización oral/parenteral Buena absorción Comprimidos de liberación inmediata (c/4h) y prolongada (c/12h) Individualizar dosis
Analgésicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes Morfina Efectos secundarios: Estreñimiento Náuseas y vómitos Sudoración Astenia Confusión con obnubilacion Depresión respiratoria
Analgésicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes Morfina Equivalencia de dosis: Intradural Epidural Intravenosa Subcutanea Oral 0,02 mg 0,2 mg 1 mg 1,5 mg 3 mg Morfina: 30 mg vo Tramadol: 100 mg im /iv/ vo Codeína: 180 mg vo Dihidrocodeína: 120 mg vo Buprenorfina: 0,4 mg sl Fentanilo: 0,1 mg iv Petidina: 100 mg sc
Analgésicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes, Equivalencia
Analgésicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes Tolerancia: Descenso del efecto de un fármaco administrado a largo plazo. Relevancia clínica: Es importante distinguir entre tolerancia a la analgesia y tolerancia a los efectos secundarios. Dependencia física: Adaptación fisiológica del organismo a la presencia de un opioide. Se relaciona con el desarrollo del síndrome de abstinencia cuando se discontinúan los opioides, se reduce súbitamente la dosis, o se administra un antagonista (Naloxona) o un agonista-antagonista (Buprenorfina). Adicción: la adicción es el uso compulsivo de drogas sin motivos médicos, y se manifiesta por un fuerte deseo de consumir drogas para inducir cambios de ánimo, no el alivio del dolor.
Analgésicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes, Coadyuvantes Los medicamentos coadyuvantes o adyuvantes son usados para aumentar la eficacia analgésica de los opioides, también permiten adicionar ciertas drogas que actúan sobre el componente psicofísico que concierne al dolor. Los más utilizados son los siguientes: Antidepresivos (Amitriptilina) Benzodiazepinas (Diazepam, Bromazepan, Lorazepam, Clonazepam) Neurolépticos (Haloperidol, Clorpromazina, Prometazina) Anticonvulsivantes (Carbamacepina, Fenitoína, Gabapentina) Corticoides (Prednisona, Dexametasona)
Analgésicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes, Coadyuvantes Dolor neuropático Antidepresivos tricíclicos Dosis oral inicial (mg/día) Amitriptilina 25-100 Doxepina 25-100 Imipramina 50-100 Dolor por desaferenciación, lacerante Anticonvulsivantes Dosis oral inicial (mg/día) Carbamacepina 100 Clonacepam 0.5-1 Espasmo múscular Dosis inicial ( mg/horas) Ciclobenzaprina 10mg cada 8 Baclofeno 5 mg cada 8
Analgésicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes, Coadyuvantes Dolor por compresión nerviosa u ósea o aumento PIC Corticoides Dosis (mg/día) Dexametasona 100 (iv), después 1-24 (vo) Prednisona 5-15 (vo) Metilprednisolona 125-250 (im)