INSOMNIO: Indice Módulo II CLASIFICACIÓN DEL INSOMNIO CAUSAS DEL INSOMNIO CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL INSOMNIO PRIMARIO VALORACIÓN DEL INSOMNIO BIBLIOGRAFÍA CLASIFICACIÓN DEL INSOMNIO (2,5) Según la causa que lo produce: - Insomnio primario: no tiene un factor etiológico claramente identificable o no está asociado a ningún otro cuadro clínico. Puede estar relacionado con ciertos rasgos de personalidad o estilos de afrontamiento. - Insomnio secundario o comórbido: aparece como consecuencia o en el contexto de otros cuadros clínicos o de una situación adaptativa. - Según su naturaleza el insomnio se divide: - insomnio de conciliación: dificultad para iniciar o conciliar el sueño - insomnio de mantenimiento: despertares frecuentes o prolongados - despertar temprano: pacientes que se levantan más temprano de lo que quisieran 1
- sueño no reparador: horas teóricamente adecuadas para el paciente pero que no le reportan un sueño adecuado para realizar las actividades diarias en plenitud de facultades. - El Nacional Institute of Mental Health en una conferencia de consenso dividió al insomnio en función de su duración como: - transitorio (dura menos de una semana) - ocasional o a corto plazo (entre 1-3 semanas) - crónico (3 o más semanas de duración) - En la práctica, existen varias maneras de clasificar el insomnio y algunos autores afirman que la utilidad clínica de estas clasificaciones es escasa (2). No debe considerarse como insomnio el dormir poco tiempo si la calidad del sueño es buena y no afecta la actividad ni el estado de alerta. Las necesidades de sueño varían mucho de unas personas a otras (6) CAUSAS DEL INSOMNIO (7) Insomnio primario La clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño incluye dentro del insomnio Primario: insomnio psicofisiológico insomnio idiopático la percepción inadecuada del sueño la higiene inadecuada del sueño. Todos ellos pueden tener un curso crónico. 2
1/ El paciente con un insomnio psicofisiológico (15% de los pacientes) enfatiza que un factor emocional (deceso de un ser querido, alejamiento de un familiar, cambio de residencia habitual) o un evento de carácter negativo (revés económico, fracaso en los estudios) desencadenaron su insomnio. Estos pacientes desarrollan asociaciones que les impiden comenzar a dormir o mantener su sueño. 2/ Las personas con un insomnio idiopático señalan que el trastorno del sueño comenzó en la infancia. No existen afecciones médicas o psiquiátricas que puedan explicar el insomnio. 3/ El síndrome de percepción inadecuada del sueño (5% de los pacientes) se caracteriza por la marcada discrepancia entre lo que señala el paciente y lo que se observa en el polisomnograma nocturno. Si bien el paciente afirma que su sueño está alterado, el registro polisomnográfico es normal. 4/ El insomnio crónico relacionado con una higiene inadecuada del sueño tiene lugar entre otras causas por: a) realizar ejercicios físicos o una actividad intelectual que exija gran concentración cerca de la hora de acostarse b) dormir siestas, sobretodo de larga duración. c) consumir sustancias estimulantes, sedentarismo, ritmo de vida caótico, trabajar a turnos. d) existencia de factores ambientales: ruido excesivo, luz excesiva. En estas circunstancias se observa un aumento de la vigilia y una disminución del tiempo total de sueño. 3
Insomnio secundario Es el tipo de insomnio más frecuente. De acuerdo con el DSM-IV el insomnio secundario depende de otro trastorno del sueño, de una enfermedad psiquiátrica, de una enfermedad médica o bien es debido al efecto de un medicamento o de un fármaco de adicción. A modo de resumen, las causas de insomnio secundario pueden ser: - otros trastornos del sueño: apnea del sueño, alteraciones del ritmo circadiano - enfermedades cardiovasculares: angina de pecho, IAM, HTA, enfermedad coronaria crónica. - Enfermedades respiratorias: EPOC, asma nocturna, enfermedad pulmonar intersticial - Enfermedades digestivas: reflujo gastroesofágico, úlcera péptica - Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes mellitus - Enfermedades neoplásicas: entre un 30% y un 50 % de los pacientes tienen dificultad para iniciar o mantener el sueño. - Infección por VIH - Enfermedades reumáticas: artritis reumatoidea, fibromialgia. - Alteraciones del sueño durante el embarazo y la menopausia. - Enfermedades que cursen con dolor crónico. - Enfermedades neurológicas: enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, síndrome de piernas inquietas, epilepsia durante el sueño, demencias, accidente vascular encefálico, cefalea vinculada al sueño - Enfermedades psiquiátricas: ansiedad generalizada, depresión mayor, trastornos del comportamiento, esquizofrenia, trastorno 4
de pánico, trastorno obsesivo compulsivo, stress posttraumático - Abuso de medicación y/o sustancias - Medicamentos: Aminas simpatomiméticas: descongestionantes (pseudoefedrina, fenilpropanolamina); broncodilatadores (salmeterol, terbutalina); teofilina Anticolinérgicos: ipratropio Antidepresivos: fluoxetina, citalopram, paroxetina, sertralina. Preparados antigripales Levodopa Hormonas: cortisona, contraceptivos orales, hormonas tiroideas, Inhibidores de la monoamino oxidasa Fenitoina Cafeina Diuréticos. Estimulantes del sistema nervioso central : metilfenidato Antipsicóticos Antineoplásicos: interefron-alfa, goserelina, pentostatina, daunorrubicina, leuprolida, medroxiprogesterona. Antihipertensivos: antagonistas del calcio, clonidina, betabloqueantes, reserpina, metildopa. Retirada de depresores del sistema nervioso central que podrían provocar un síndrome de abstinencia (alcohol, narcóticos). 5
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL INSOMNIO PRIMARIO Los criterios diagnósticos para el Insomnio primario, según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) son: El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o falta de sueño reparador, durante 1 mes como mínimo. La alteración del sueño o la fatiga diurna asociada, causan un malestar importante en el individuo y puede producir una alteración en sus funciones sociales, laborales u otras áreas. La alteración del sueño no ocurre debido a otros trastornos del sueño como narcolepsia, trastornos respiratorios, alteración del ritmo circadiano o parasomnias. La alteración no ocurre exclusivamente durante el curso de otros trastornos mentales como trastorno depresivo mayor, ansiedad generalizada, delirium. La alteración no es consecuencia directa de ninguna enfermedad médica ni de los efectos secundarios de un fármaco. El diagnóstico de insomnio primario sólo puede establecerse una vez que se han descartado otras posibles causas de insomnio. Es esencial llevar a cabo una adecuada anamnesis para considerar todas las causas secundarias de insomnio (5). VALORACIÓN DEL INSOMNIO (1,2) Lo primero es realizar una correcta historia clínica donde se deberá tener en cuenta los síntomas específicos del sueño, tiempo de inicio y duración del sueño, cuando apareció el insomnio y su frecuencia, factores que agravan o mejoran el insomnio, síntomas que presenta el paciente por el día (somnolencia, cansancio ), la respuesta del paciente ante el insomnio, tratamientos utilizados para contrarrestar 6
el insomnio, hábitos y rutinas relacionadas con el sueño, consumo de medicamentos y antecedentes personales médicos y psiquiátricos y antecedentes familiares. Estos datos se obtienen a través de la realización de una entrevista clínica con el paciente, pero además se puede utilizar otro sistema de recogida de información que son los cuestionarios de sueño o escalas que suplementan la evaluación cualitativa de la entrevista. Generalmente son sencillos de administrar y facilitan la evaluación de la intensidad de los problemas del sueño. Como ejemplo: - Escala de somnolencia de Standford (SSS) - Cuestionario de evaluación del sueño de Leeds (SEQ) - Cuestionario de evaluación de calidad de vida de individuos con insomnio (QOLI). - Indice de la calidad del sueño de Pittsburgh (PSQI) - Escala de somnolencia de Epworth (ESS) - Escala de deterioro del sueño (SIRS) - Escala de creencias y actitudes sobre el sueño (BAS) - Escala de insomnio de Atenas (AIS) - Escala del sueño SCOPA (SCOPA-SLEEPS) Según diversos autores, la escala más recomendada sería la Escala de insomnio de Atenas dado que es un instrumento corto, autoadministrado cuyo objetivo es cuantificar la dificultad en el dormir basándose en el criterio diagnóstico de la Clasificación de Trastornos Mentales y del Comportamiento. Como complemento a la entrevista clínica y a la utilización de escalas de valoración se le puede solicitar al paciente que realice un diario del sueño donde, durante 15 días, anota el número de horas que ha dormido, el tiempo que ha tardado en dormirse y el número de 7
despertares nocturnos así como las observaciones que quiera realizar el paciente a la mañana siguiente. Otras pruebas que se pueden realizar son una exploración psicológica que descarte la existencia de patología psíquica y una exploración física analítica que descarte enfermedades orgánicas que pudieran ocasionar insomnio BIBLIOGRAFÍA 1. Fuente Díez E, González Tugas M. El problema del insomnio. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2003;30(2):86-94. 2. Ruiz C. Revisión de los diversos métodos de evaluación del trastorno del insomnio. Anales de psicología 2007,vol 23, nº1(junio),109-117. 3. Sarrais F, Castro Manglano P. El insomnio. An. Sist. Sanit. Navar. 2007 Vol. 30, Suplemento 1. 4. Romero O, Sagalés MJ, Jurado MJ. Insomnio: diagnóstico, manejo y tratamiento. Rev Med Univ Navarra/Vol 49, Nº1, 2005;25-30. 5. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de 8
Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2007/5-1. 6. Abordaje del insomnio no orgánico. http://www2.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/d824 3213-0f04-11de-9de1-998efb13096d/S_MENTAL9.pdf. Último acceso; 14 de Mayo de 2011. 7. Monti JM. Actualización sobre la incidencia y las causas del insomnio primario y secundario. Rev Med Uruguay 2002;18:14-26. 9