Criterios de Terapia Escalonada 2013 PMC-Medicare en el Hogar Plus, Premier Preferred, Premier Preferred Platino, PMC Max Criterios ST 13483 (2013) PMC-PHA-ST-494-14-120113-S 1
AGGRENOX Medicamento Afectado: AGGRENOX CAPSULE SA Medicamento de Escalón 1: Clopidogrel Medicamento de Escalón 2: Aggrenox El participante deberá tener 30 días del medicamento de escalón 1 en el historial de reclamaciones. 2
ANTIDEPRESIVOS SNRI CYMBALTA 20 MG, 30 MG & 60 MG CAPSULE PRISTIQ ER 50 MG & 100 MG TABLET Medicamentos de Escalón 1: antidepresivos genéricos - SNRI/SSRI Medicamentos de Escalón 2: antidepresivos de marca comercial SNRI Este programa de terapia escalonada aplica sólo a pacientes nuevos en el medicamento. 3
ANTIDEPRESIVOS SSRI PAXIL 10 MG/5 ML SUSPENSION VIIBRYD 10 MG, 20 MG & 40 MG TABLET VIIBRYD TITRATION PACK Si el paciente ha tratado dos medicamentos del escalón 1, entonces se podrá brindar Medicamentos de Escalón 1: Genérico antidepresivos - SSRI Medicamentos de Escalón 2: marca antidepresivos - SSRI Participante que haya utilizado un medicamento del escalón 2 (SSRI) en cualquier momento en el pasado y lo descontinuó, podrá recibir autorización para que recomience la terapia con el medicamento del escalón 2 SSRI (cualquiera que haya usado en el pasado). Autorización podrá ser otorgada para un medicamento SSRI del escalón 2 si el paciente está tomando actualmente el medicamento solicitado. Autorización de SSRI escalón 2 podrá ser otorgada si el paciente es un niño o adolecente de 18 años o menos, o si tiene pensamientos suicidas. 4
ANTIPSICÓTICOS ABILIFY 1 MG/ML SOLN & 9.7 MG/1.3 ML VIAL ABILIFY 2 MG, 5 MG, 10 MG, 15 MG, 20 MG & 30 MG TAB ABILIFY DISCMELT 10 MG & 15 MG TAB ABILIFY MAINTENA ER 30 MG FANAPT 1MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG, 10 MG & 12 MG TAB FANAPT TRITATION PACK GEODON 20 MG VIAL INVEGA ER 1.5 MG, 3 MG, 6 MG & 9 MG TAB INVEGA SUSTENNA 39 MG, 78 MG, 117 MG, 156 MG, 234 MG LATUDA 120 MG, 40 MG & 80 MG TAB RISPERDAL CONSTA 25 MG, 37.5 MG & 50 MG SYRINGE SAPHRIS 5 MG & 10 MG TAB SL Si el paciente ha tratado 1 medicamento del escalón 1, entonces se podrá brindar Medicamentos de Escalón 1: antipsicóticos atípicos genéricos & Latuda 20 mg Medicamentos de Escalón 2: antipsicóticos atípicos de marca comercial Si el medicamento de escalón 2 es solicitado para una condición para la cual no están indicados los medicamentos de escalón 1, entonces el medicamento del escalón 2 será aprobado. Invega Oral podrá ser autorizado sin requerir utilización de medicamentos del escalón 1 en afiliados con desorden esquizoafectivo. Abilify podrá ser autorizado sin requerir utilización de medicamentos del escalón 1 en afiliados con condición de agitación psicomotora. 5
El participante deberá tener 30 días de un medicamento de escalón 1 en el historial de reclamaciones. Se otorgará el acceso al medicamento de segunda línea a aquellos pacientes que 6
LYRICA LYRICA 25 MG, 50 MG, 75 MG, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 225 MG, 300 MG CAPSULE Medicamento de Escalón 1: Gabapentin Medicamento de Escalón 2: Lyrica El participante deberá tener 60 días de gabapentin en el historial de reclamaciones. Afiliados con historial de alguno de los siguientes medicamentos dentro de los pasados 130 días serón excluidos de la terapia escalónada de Lyrica: medicamentos anticonvulsivos ó para manejo de diabetes. Lyrica podrá ser autorizado sin requerir utilización de medicamento de escalón 1 en afiliados con síntomas de desordenes convulsivos. Lyrica podrá ser autorizado si el afiliado ha usado gabapentin por 30 días ó más. Lyrica podrá ser autorizado si el paciente ha utilizado gabapentin por cualquier duración de terapia en dosis de 2400mg o más por día. Lyrica podrá ser autorizado sin requerir tratar un medicamento de escalón 1, si el paciente tiene Neuropatia diabética periférica, dolor neuropatico, síntomas de fibromialgia, dolor neuropatico debido a lesión de medula espinal, convulsiones, neuralgia postherpetica. 7
VEJIGA HIPERACTIVA ENABLEX 7.5 MG & 15 MG TABLET Medicamentos de Escalón 1: antiespasmódicos colinérgicos genéricos Medicamentos de Escalón 2: antiespasmódicos colinérgicos de marca comercial 8
HIPNÓTICOS SEDATIVOS Medicamento Afectado: ROZEREM 8 MG TABLET Medicamentos de Escalón 1: hipnóticos sedativos genéricos Medicamentos de Escalón 2: hipnóticos sedativos de marca comercial Autorización para Rozerem podrá ser otorgada si el participante tiene historial documentada de adicción de sustancias controladas. 9
THIAZOLIDINEDIONE AVANDAMET 2 MG-500 MG, 2 MG-1,000 MG, 4 MG-500 MG, 4 MG-1,000 MG TAB AVANDARYL 4 MG-1 MG, 4 MG-2 MG, 4 MG-4 MG, 8 MG-2 MG & 8 MG-4 MG TAB AVANDIA 2 MG, 4 MG & 8 MG TABLET DUETACT 30-2 MG & 30-4 MG TABLET Medicamentos de Escalón 1: Metformin y sulfonylurea o productos en combinación de metformin-sulfonylurea. Medicamentos de Escalón 2: tiazolidinedionas 10
TRIPTANOS MAXALT 5 MG & 10 MG TABLET MAXALT MLT 5 MG & 10 MG TABLET Medicamento de Escalón 1: triptanos genéricos Medicamento de Escalón 2: triptanos de marca comercial 11
INMUNOMODULADORES TOPICOS ELIDEL 1% CREAM PROTOPIC 0.03% & 0.1% OINTMENT Medicamentos de Escalón 1: corticosteroides tópicos genéricos Medicamentos de Escalón 2: inmunomoduladores tópicos 12
VYTORIN VYTORIN 10-10 MG, 10-20 MG, 10-40 MG & 10-80 MG TABLET Medicamentos de Escalón 1: estatinas genéricas Medicamentos de Escalón 2: Vytorin El participante deberá tener 60 días de terapia de estatinas genéricas en el historial de reclamaciones. Vytorin podrá ser aprobado sin requerir utilización de medicamentos del escalón 1 para sitosterolemia, homocigosis familiar. tengan historial de utilización del mismo en los pasados 130 días 13
ZETIA ZETIA 10 MG TABLET Medicamentos de Escalón 1: estatinas genéricas Medicamento de Escalón 2: Zetia El participante deberá tener 60 días de terapia de estatinas genéricas en el historial de reclamaciones. Zetia podrá ser aprobado sin requerir utilización de medicamentos del escalón 1 para sitosterolemia, homocigosis familiar. 14
INDICE: ABILIFY 1 MG/ML SOLN & 9.7 MG/1.3 ML VIAL... 5 ABILIFY DISCMELT 10 MG & 15 MG; 2MG, 5MG, 10MG, 15MG, 20MG & 30MG TAB.. 5 ABILIFY MAINTENA ER 30 MG... 5 AGGRENOX CAPSULE SA... 2 AVANDAMET 2 MG-500 MG, 2 MG-1,000 MG, 4 MG-500 MG, 4 MG-1,000 MG TAB... 10 AVANDARYL 4 MG-1 MG, 4 MG-2 MG, 4 MG- 4 MG, 8 MG-2 MG & 8 MG-4 MG TAB... 10 AVANDIA 2 MG, 4 MG & 8 MG TABLET... 10 CYMBALTA 20 MG, 30 MG & 60 MG CAPSULE... 3 DUETACT 30-2 MG & 30-4 MG TABLET... 10 ELIDEL 1% CREAM... 12 ENABLEX 7.5 MG & 15 MG TABLET... 8 FANAPT... 5 GEODON 20 MG VIAL... 5 INVEGA ER 1.5 MG, 3 MG, 6 MG & 9 MG TAB... 5 INVEGA SUSTENNA 39 MG, 78 MG, 117 MG, 156 MG, 234 MG... 5 LATUDA 20 MG, 40 MG & 80 MG TAB... 5 LYRICA 25 MG, 50 MG, 75 MG, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 225 MG, 300 MG CAPSULE.7 MAXALT 5 MG & 10 MG TABLET... 11 MAXALT MLT 5 MG & 10 MG TABLET... 11 PAXIL 10 MG/5 ML SUSPENSION... 4 PRISTIQ ER 50 MG & 100 MG TABLET... 3 PROTOPIC 0.03% & 0.1% OINTMENT... 12 RISPERDAL CONSTA 25 MG, 37.5 MG & 50 MG SYRINGE... 5 ROZEREM 8 MG TABLET... 9 SAPHRIS 5 MG & 10 MG TAB SL... 5 VIIBRYD 10 MG, 20 MG & 40 MG TABLET.. 4 VIIBRYD TITRATION PACK... 4 VYTORIN... 13 ZETIA 10 MG TABLET... 14 15