Diabetes Mellitus Epidemiología y Criterios Diagnósticos Dra. Carmen Gloria Aylwin Unidad de Endocrinología y Diabetes Servicio de Medicina, Hospital Dipreca Facultad de Medicina Universidad de los Andes
Epidemia de Diabetes: Proyección Global 2010 2030 Mundo international Diabetes Federation IDF. Diabetes Atlas 5 th Ed. 2011
Enfermedad Cardiovascular Principal Causa de Mortalidad de los Pacientes con Diabetes Tipo 2 Enfermedad Coronaria Otras cardiopatías Accidente cerebrovascular Otras causas Geiss LS et al. En: AAQDiabetes in America, 2nd Ed, 1995, Chp. 11
Causas del Aumento de Diabetes Desarrollo Urbanización Cambios en la dieta y sedentarismo Disminución de la mortalidad de los DM Obesidad Envejecimiento de la población Sloan FA et al, Arch Intern Med. 2008;168(2):192-199 International Diabetes Federation. www.idf.org
Porcentaje de Obesidad y Diabetes en USA
Encuesta Nacional de Salud 2010 Exceso de peso Prevalencia de Diabetes Mellitus,Chile Comparación 2003-2010 9.4% % 67% 6.3% Diabéticos 2003: 700.000 2010: 1.200.000 www.minsal.cl
Chile: Proyecciones y Estimaciones de Población Total País1950-2050 www.ine.cl
Prevalencia de Diabetes en Chile Encuesta Nacional de Salud 2010 Prevalencia de Diabetes Mellitus,Chile Comparación 2003-2010 9.4% 6.3% 2003 2010 Diabéticos 2003: 700.000 2010:1.200.000 www.minsal.cl
Resolución Naciones Unidas Diciembre 2006 Diabetes Epidemia Global Políticas de salud orientadas a Prevención de Diabetes Pesquisa de Diabetes Adecuada intervención del diabético Prevención de complicaciones cardiovasculares Asamblea General Naciones Unidas A/RES/61/225. 18 Enero 2007
Estrategia Nacional de Salud para el cumplimiento de los Objetivos Sanitarios de la Década 2011-2020 www.minsal.cl
Pesquisa de Diabetes Identificar individuos de alto riesgo Alberti KGM, Zimmet P, Shaw J. Internacional Diabetes Federation: a consensus on Type 2 diabetes prevention. Diabetic Medicine 2007; 24:451-463.
Tamizaje de Diabetes Tipo 2 1. Individuos con sobrepeso (IMC 25 kg/m 2 ) y uno o más factores de riesgo de diabetes Parientes de primer grado DM DM Gestacional o macrosomía Factores de Riesgo Cardiovascular Glicemias alteradas previas Historia de enfermedad CV Estados de Insulinoresistencia 2. A partir de los 45 años en ausencia de los factores anteriores Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2012; 35 (S1) Guía Clínica DM 2. MINSAL 2010.www.minsal.cl
LABORATORIO Determina el diagnóstico de los distintos estados de tolerancia a la glucosa Normal Diabetes Prediabetes Glicemia alterada de ayunas (GAA) Intolerancia a la glucosa (ITG) GAA y ITG
Glicemia Examen básico para el diagnóstico de los trastornos de tolerancia a la glucosa Glicemia en ayunas: periodo sin ingesta calórica de por lo menos 8 horas Valor normal: 70-99 mg/dl en plasma venoso. Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral (PTGO) Valor máximo post carga 75 gr glucosa: 140 mg/dl
Método de PTGO Alimentación previa sin restricciones 3 días Suspensión de drogas hiperglicemiantes (Tiazidas, corticoides, 5 días antes de la prueba) Ayuno de 8-10 hrs.permanecer reposo y sin fumar durante el examen Muestra de glicemia en ayunas (AM) y 2 horas post carga de 75 g de glucosa (1.75g/kg en niños) No efectuar Prueba de Tolerancia a la Glucosa Personas que cumplan los criterios diagnósticos de DM con glicemia de ayunas Durante un período de estrés médico o quirúrgico
Valores Diagnósticos de la PTGO Glicemia (mg/dl) Normal Prediabetes Diabetes Ayunas < 100 100-125 126 120 min < 140 140-199 200 David B. Sacks et al. Position Statement. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 34:e61 e99, 2011
Diagnóstico de Diabetes Hasta el año 2009: Glicemia : único test diagnóstico para evaluar los estados de tolerancia a la glucosa Glicemia ayuno PTGO con 75 gr. de glucosa Niveles de HbA1c no se recomiendan para el diagnóstico por falta de estandarización
Año 2009: Comité de expertos de la ADA 1, EASD 2 e IDF 3 recomienda A1c como criterio diagnóstico de Diabetes 1.American Diabetes Association (ADA) 2.European Association for the Study of Diabetes (EASD) 3.International Diabetes Federation (IDF) Diabetes Care 2009 ;32 (7):1327-1334
Recomendación basada en: 1. Avances en instrumentalización y estandarización del método para A1c 2. Análisis de estudios que relacionan los niveles de glucosa (glicemia, PTGO y A1c) y riesgo de retinopatía International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32:1327 1334
Principales factores que sustentan el uso de A1c para diagnóstico de Diabetes Ventajas de A1c vs. Glicemia Hb A1c Glicemia Los métodos de laboratorio están bien estandarizados Requiere ayuno y procesamiento rápido Mejor índice de exposición a niveles de glicemia a largo plazo Baja variabilidad individual ( CV*: 2-3.6%) Puede requerir PTGO Alta variabilidad individual Glicemia ayuno: CV : 5.7% Baja inestabilidad preanalítica No requiere ayuno Escasa o nula influencia de procesos agudos o drogas que afectan metabolismo de la glucosa PTGO: CV : 16.7% Valores se afectan con procesos agudos, stress, fármacos, cambios dieta y actividad *CV: coeficiente de variación J Clin Endocrinol Metab 2008 ; 93: 2447 2453, Diabetes Care 2009;32:1327 1334
Relación entre niveles de glucosa y prevalencia de retinopatía A: Indios Pima ( n:960) B: Población Egipcia (n:1018) C: NHANES III (n: 2821) Prevalencia de Retinopatía aumenta en relación directa por deciles de la distribución de: Glicemia de ayuno PTGO HbA1c Diabetes Care 2009;32:1327 1334
A1c en diagnóstico de Diabetes 6.5% Estudio DETECT-2 28.000 sujetos de 9 países Colagiuri S, Borch-Johnsen K. DETECT-2: Early detection of type 2 diabetes and IGT. Diabetes Voice 2003;48:11 13
Criterios diagnósticos de Diabetes 1 A1C 6.5%. Test efectuado en un laboratorio que use método certificado NGSP* y estandarizado al DCCT.** 2 Glicemia en ayunas 126 mg/dl. 3 Glicemia a las 2 horas 200 mg/dl duránte PTGO. 4 Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglicémica, con glicemia 200 mg/dl Los criterios 1-3 deben ser confirmados en un día diferente. O O O * NGSP= National Glycohemoglobin Standardization Program ** DCCT = Diabetes Control and Complications Trials Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1): 13
Limitaciones uso A1c como test diagnóstico de Diabetes La estandarización no está generalizada David B. Sacks et al. Position Statement. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 34:e61 e99, 2011
Factores que afectan la A1c Alteraciones vida media eritrocito Anemia aguda Anemias hemolíticas Déficit crónico de Fe+ ( con o sin anemia)* Anemia aplástica Esplenectomía Hemoglobinopatías estructurales Síndromes Talasémicos Esferocitosis Otras condiciones clínicas Aumentan A1c Hb. Carbamilada (Insuf. Renal) Hb. Acetilada (alto consumo AAS) Hipertrigliceridemia Abuso crónico de alcohol Adicción a opiáceos Hiperbilirrubinemia Disminuyen A1c Vitaminas E y C Enfermedad hepática crónica Terapia antirretroviral International Expert Committee. Diabetes Care 2009;32:1327 1334 Malkani S et al. The American Journal of Medicine 2011; 24 : 395-401 * Kim C et al. Diabetes Care 2010; 33: 780-785
Puntos de corte para diagnóstico de Pre-DM y DM no son aplicables a todas las poblaciones 1.Variaciones raciales y étnicas 1 2.Niños y adolescentes 2 A1c bajo 5.4%: 27% pre DM con PTGO A1c alto riesgo: 47% pre DM o DM con PTGO A1c mayor 6.5%: 12.5% normal, 24% pre DM, 62% DM 3. Individuos mayores 3 A1c aumenta 0.01 U /año desde los 40 años 1. David C.et al. Ann Intern Med. 2010;152:770-777. 2.Nowicka P, Caprio S, Diabetes Care 2011; 34:1306 131 Pinelli N et al.j Clin Endocrinol Metab 2011 ;96: 1680 1681 3.Pani LN et al.diabetes Care 2008;31:1991 1996 1
International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosisof Diabetes: Recomendaciones La decisión de cambiar a A1c como el principal método diagnóstico de diabetes debe considerar: El rendimiento de las pruebas de A1c locales La prevalencia de situaciones clínicas o confundentes que con el resultado interfieren La A1c no debe usarse para diagnóstico en : Embarazadas, DM1, condiciones de hiperglicemia aguda y en presencia de factores genéticos, hematológicos u otras situaciones que influyen en HbA1c y su medición Diabetes Care 2009 ;32 (7):1327-1334
Recomendación OMS 2011 La A1c puede ser utilizada para el diagnóstico de diabetes solo si existen rigurosas pruebas de control de calidad, los métodos usados estén estandarizados con los valores de referencia internacionales, y que no existan condiciones que alteren su exacta medición. Se recomienda como otro método para el diagnóstico de la diabetes y no en reemplazo de la glicemia Concuerda con el punto de corte para diagnóstico de diabetes nivel de HbA1c 6,5% Un valor 6,5% no excluye la diabetes y en ese caso diagnosticar con pruebas de glucosa Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2011/en/index.html
Recomendaciones de otras Sociedades Científicas Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y Colegio Americano de Endocrinólogos (AACE/ACE) Asociación de Diabetes de Canadá (CDA) Asociación Británica de Diabetología Clínica ( ABCD) la A1c puede considerarse un test adecuado para el diagnóstico de Diabetes al efectuarse con metodología estandarizada, como otra opción diagnóstica, y no en remplazo de la glicemia AACE/ACE. Endocrine Pactice 2010 Vol 16 No. 2 CDA. Canadian Journal of Diabetes 2011Vol 35, Number 3 ABCD.Pract Diab Int 2010 Vol. 27 No. 6
Criterios Diagnósticos de Diabetes en Chile 1. Síntomas clásicos de diabetes y una glicemia en cualquier momento del día 200 mg/dl 2. Glicemia en ayunas 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda glicemia 126 mg/dl, en un día diferente. 3. Glicemia 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO. Guía Clínica DM 2. MINSAL 2010. www.minsal.cl
Conclusión Disminuir la epidemia de Diabetes es uno de los principales desafíos del siglo 21 A todo individuo con condiciones de alto riesgo de DM se le debe evaluar su tolerancia a la glucosa En la actualidad en Chile el diagnóstico de los diferentes estados de tolerancia a la glucosa (normal, prediabetes, diabetes) se debe efectuar con glicemia de ayunas o, si corresponde PTGO La técnica de A1c aún no está estandarizada, por lo que no están dadas las condiciones para recomendarse como un método diagnóstico de Diabetes en nuestro país La A1c como método diagnóstico está limitado a la Diabetes Tipo 2 del adulto