2008 XII Taller Internacional sobre Tuberculosis BROTES DE TB EN NIÑOS Daniel Díaz Cabanela Programa Galego de Prevención e Control da Tuberculose UTB A Coruña. S Neumología CHU de A Coruña BARCELONA 17 Y 18 DE NOVIEMBRE DE 2008
Definiciones: Brote de tuberculosis: Uno ó más casos relacionados con el primer caso detectado. En niños todo caso puede ser indicativo de un brote. Plan para la prevención de la tuberculosis en España 2007 Galicia (Epidemiología clásica) Menores de 14 años: 53% incluidos en un brote Holanda (Epidemiología molecular) 85% de todos los casos incluidos en un brote Características dos casos de tuberculose en Galicia dos anos 2005 e 2006. Xunta de Galicia 2007 Clustered Tuberculosis cases. Am J Respir Crit Care Med Vol 169. pp 806 810, 2004
Definiciones: Brote micro epidémico de tuberculosis: Tres casos o más de tuberculosis relacionados en el espacio y en el tiempo, o cuando aparecen dos enfermos o más generados por el mismo caso índice. Normativas SEPAR. Diagnostico y tratamiento de la infección tuberculosa. 2002
NIÑO: Respuesta inmune frente a TB inmadura Riesgo natural de progreso de infección a enfermedad Edad Enfermedad local Diseminada < 1 año 30 a 40% 10 a 20 % 1 a 3 años 10 a 20% 2 a 5% 3 a 5 años 5 % 0,5% 6 a 10 años 2% <0,5% > 10 años 10 a 20 % <0,5% Marais BJ, The natural history of disease of childhood intra-thoracic tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8
Galicia: Evolución de la incidencia de TB 1996-2006 Características dos casos de tuberculose en Galicia dos anos 2005 e 2006. Xunta de Galicia 2007 Programa Galego de Prevención e Control da Tuberculose. Informe 2007
Diagnóstico de la infección tuberculosa Mantoux Predictor del riesgo de TB Especialmente en niños y jóvenes Necesidad de expertos Pruebas de liberación de interferón Mas específicos y mas sensibles que TST en casi todos las condiciones. Predictores de más económicos riesgo de TB en adultos, VIH y vacunados con BCG Dudas en niños expuestos a tuberculosis y libres de BCG N engl j med 350;20 13, 2004 Can Commun Dis Rep. 2007 Nov 1;33 BMC UK 2006 CDC MMWR. 2005 Dec 16 Diagnosing Tuberculosis Infection in the 21st Century Chest. 2007; 131 Prognostic Value of a T-Cell Based, Interferon- in Children with TB Contact. An int medicine 2 December 2008
Exposición Inhalación Expresión clínica Radiológica Bacteriológica TB pleural Adenitis periférica E diseminada Meningitis Otras extrapulmonares Infiltrado inicial Linfangitis Adenitis local Diseminación + RESPUESTA INMUNITARIA Infección Latente Neumonía Adenopatías TB Bronquial Atelectasia Atrapamiento Neumonía necrotizante Reactivación B. J. Marais,The natural history of childhood intra-thoracic tuberculosis INT J TUBERC LUNG DIS 8(4): 2004
Tuberculosis activa vs infección latente NO HAY PATRÓN ORO RADIOGRAFIAS O TAC COMPATIBLES. CULTIVOS o PCR POSITIVOS Niños recientemente expuestos a tuberculosis: Hallazgos propios del establecimiento de la Infección Pueden ser interpretados como signos de enfermedad. Marais B.J. Childhood Pulmonary Tuberculosis Old Wisdom and New Challenges. Am J Respir Crit Care Med Vol 173. 22006
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD ACTIVA EXPUESTOS A TB MANTOUX Ó IGRA POSITIVO RADIOGRAFIA SIMPLE COMPATIBLE Clínica sugerente Cultivos positivos Asumimos el riesgo de sobrediagnóstico DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN LATENTE Infectados sin enfermedad activa
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD ACTIVA Bacteriología: Solo en probable o posible TB. Operacionalmente complicada Aspirado gástrico esputo inducido Aspirado nasofaríngeo BAS, BAL Baciloscopias: Muy poco sensible 10 /15% Cultivos: Sensibilidad 30-80% PCR: Similar a cultivo. Más falsos positivos. Predicción de resistencias.
Microepidemia: Factores de riesgo Caso índice: Adulto o adolescente contagioso. Retraso diagnóstico Congregación en ámbitos comunes Edad menor de tres años Edad mayor de 10 años Condiciones médicas sociales y ambientales Sociología local
Factor edad: Menores de 5 años: Menos infectados, la mayoría enfermos Mayores de 5 años: Más infectados, menos enfermos. Adolescentes: Trascendencia del brote a otros recintos N Edades Inf Latente Enfermos Métodos: Serrat R Zaragoza 94 0-3 12% 1 10 11% TST Cult DMD (70%). RFLP Marcos JP A Coruña 136 0-4 24% 11 21 15% TST Cult RFLP Pina JM Barcelona 122 0-5 29% 9 27 22% TST Cult RFLP Berggren-PI Stokholm 141 0-3 25% 15 20 14% TST Cult RFLP Howard J Bedfordshire 189 7-10 43% 64 17 10% TST T-SPOT Cult RFLP Molicotti,P Sassari 29 6-10 72% 10 11 38% TST QFT Cult RFLP Brote epidémico de tuberculosis en una guardería de Zaragoza An Pediatr (Barc;65(3)). 2006 Outbreak of tuberculosis in a Catalonian nursery school Eurosurveillance 10. 19 2005 Microepidemias de tuberculosis en 5 brotes escolares Arch Bronconeumol. 43(11) 2007 Outbreak of tuberculosis in a Stockholm nursery Eurosurveillance 10.43 2005 Outbreak of tuberculosis in a junior school in south-eastern England Eurosurveillance 12;26 2007 Performance of QuantiFERON-TB Testing in a Tuberculosis Outbreak. The Jof Pediatr April 2008
Brote en guardería y tres colegios Caso índice: Niños: Enfermedad cavitada y bacilífera Retraso diagnostico estimado 3 meses Síntomas respiratorios 45 días Edades 3 a 9 años Ninguno vacunado con BCG Exposición total estimada menor de 24 h/niño No condiciones médicas desfavorables Condiciones ambientales y sociales de calidad
Caso índice: Profesora de Inglés con enfermedad cavitada y bacilífera. Retraso diagnóstico 2-3 meses (Síntomas respiratorios 45 días) Niños Expuestos Guardería infantil: 113 niños (6m a 3 años) Tiempos de exposición 5 a 20 minutos/día Colegio 1 41 niños (3 a 8 años) Colegio 2 21 niños (5 a 9 años) Colegio 3 10 niños (5 a 9 años) Tiempos de exposición en colegios 2 horas/ semana La profesora abandonaba el centro después de sus lecciones
Primeros resultados: Estudio concluido 10 días después de diagnóstico Expuestos No infectados Infección latente Enfermos Guardería (0-3 años) 114 101 (89%) 7 (6%) 6 (5%) Colegio1(3 8 años) 41 36 (88%) 5 (12%) 0 Colegio2 (5-9 años) 21 19 (90%) 1 (5%) 1 (5%) Colegio3 (5-9 años) 10 10 (100%) 0 0 Total (0-9 años) 186 166 (89%) 13 (7%) 7 (4%) La clínica nos ayudó poco: En la guardería se estaba iniciando un brote catarral con clínica, general y respiratoria, indistinguible de la TB Dos de estos niños tuvieron cultivos positivos. Las dos cepas y las del caso índice son sensibles a primera línea RFLP: Idéntica huella genética
Seguimiento epidemiológico de los centros En las semanas siguientes 4 de los niños de la guardería con el primer Mantoux negativo, convirtieron su TST y fueron diagnosticados de TB.
En la 5ª semana se retomó un protocolo urgente: Mantoux y evaluación clínica y radiológica de todos los expuestos. Tratamiento y seguimiento clínico y radiológico de infectados o enfermos. Quimioprofilaxis y seguimiento de todos los expuestos no infectados. Reuniones informativas con los padres de no expuestos Información oficial actualizada a medios de comunicación Programación de un tercer Mantoux en la 10ª semana
Resultados Expuestos No infectados Infección latente Enfermos Guardería (0-3 años) 101 80 (79%) 11 (11%) 4+6 (10%) Colegio 1 (3 8 años) 36 23 (64%) 7 (19%) 6 (17%) Colegio 2 (5-9 años) 19 12 (63%) 4 (21%) 3 (16%) Colegio 3 (5-9 años) 10 5 (50%) 4 (40%) 1 (10%) Total (0-9 años) 166 120 (72%) 26 (16%) 20 (12%) Los últimos 16 enfermos se diagnosticaron en dos días consecutivos: Viernes y sábado: Por dificultad operacional desistimos del diagnóstico bacteriológico. Cuatro niños con TIL evolucionaron a TB en los dos meses siguientes La mayoría de los niños no infectados comenzaron su quimioprofilaxis en la 5ª semana. Solo uno convirtió su TST
Segundo y tercer círculos de riesgo Guardería: Colegios: Todo el censo fue considerado primer círculo de riesgo 2º círculo: 47 niños que utilizaban la misma aula durante 1 hora 3º círculo: 15 niños que utilizaban la misma aula durante 15 minutos Expuestos No infectados Infecc. Latente Enfermos Misma aula 1 hora 47 40 (85%) 5 (11%) 2 (4%) Misma aula 15 15 15 0 0
Tabla de contingencia Sexo * EC:diagnóstico EC:diagnóstico no infectado no enfermo TIlT ENFERMO Total NIÑO 78 21 21 120 % de Sexo 65,0% 17,5% 17,5% 100,0% NIÑA 98 20 12 130 % de Sexo 75,4% 15,4% 9,2% 100,0% Total 176 41 33 250 70,4% 16,4% 13,2% 100,0%
MANTOUX Tabla de contingencia mm_grupos * EC:diagnóstico EC:diagnóstico Total TIlT ENFERMO TOTAL mm_grupos 5-9 3 2 5 60,0% 40,0% 100,0% 10-14 8 4 12 66,7% 33,3% 100,0% 15-19 8 10 18 44,4% 55,6% 100,0% =>20 22 17 39 56,4% 43,6% 100,0% Total 41 33 74 55,4% 44,6% 100,0%
EDAD Tabla de contingencia edad_grupos * EC:diagnóstico EC:diagnóstico Total no infectado no enfermo TIlT ENFERMO TOTAL edad_grupos <3 años 79 14 21 114 69,3% 12,3% 18,4% 100,0% 3-5 años 65 12 7 84 77,4% 14,3% 8,3% 100,0% 6-9 años 32 15 5 52 61,5% 28,8% 9,6% 100,0% Total 176 41 33 250 70,4% 16,4% 13,2% 100,0%
Tratamientos Enfermedad activa 33 niños Tratamiento disociado (Formulación de soluciones orales) Tres fármacos (R H Z) 29 niños Cuatro fármacos (RHZE) 4 niños con fracaso de TIL Todos curados sin toxicidad y buena tolerancia Infección latente Isoniacida 6 9 meses 45 niños 4 fracasos precoces del TIL Quimioprofilaxis a PPT negativa. Isoniacida 120 niños Ningún niño con Mantoux negativo resultó enfermo.
Comentarios: Quimioprofilaxis primaria a niños Mantoux negativo. La ausencia de una indicación más rigurosa de quimioprofilaxis, sin duda es la mayor limitación de este estudio de contactos. Los riesgos fueron inicialmente infravalorados La indicación inicial de quimioprofilaxis no fue individualizada se supeditó al criterio del médico de cada niño. La mayoría de los niños no comenzó su QP hasta la 5ª semana, Seguramente ya estaban libres de infección. Solo 1 de 120 niños que recibieron esta QP convirtió su TST a la 10ª semana.
Comentarios: 4 (9%) de 45 niños que recibían TIL con isoniacida enfermaron en los tres primeros meses. TB entre 621 contactos tb de 1 a 17 años (media 7,5) TIL con isoniacida Meses del evento: Durante el TIL: 4 (2 a 3 meses y 2 a 5 meses) Al terminar TIL: 3 (1 a 6 meses y 2 a 7 meses) 12 a 28 meses: 6 Total: 13 (2%) (3 a 28 meses) Prognostic Value of a T-Cell Based, Interferon- in Children with TB Contact. An int medicine 2 December 2008
Comentarios: Fracaso precoz de TIL con isoniacida en cuatro niños. Tres posibilidades obviando el no cumplimiento 1: Diagnóstico inicial erróneo. 2: EL seguimiento radiológico del TIL propició la observación de fenómenos auto-limitados propios del establecimiento de la infección. 3: La isoniacida fue incapaz de contener la evolución de la infección La asociación de Rifampicina e Isoniacida 3 meses ha demostrado eficacia similar a Isoniacida 6-9 meses para prevenir TB Por su potencialidad para detener la enfermedad en fases incipientes Comparece como una alternativa más tranquilizadora PANICKAR J. R Treatment failure in TB. The European respiratory journal 2007, vol. 29, no3 Mustafa Bakir, MD Prognostic Value of a T-Cell Based, Interferon- Biomarker in Children with Tuberculosis Contact. an int medicine 2 December 2008
Comentarios: Persistencia del bacilo en las aulas. Una vez que el caso índice abandonaba el colegio 47 niños en la misma sala, durante una hora, dos días por semana: 7 infectados, 2 de ellos enfermos.
Conclusiones: Todos los niños expuestos a tuberculosis deben ser considerados de alto riesgo para desarrollar la enfermedad. La valoración integral individualizada de cada expuesto es imperativa. Cada uno debe recibir un tratamiento acorde con sus resultados Necesitamos indicadores más precoces y precisos que individualicen el riesgo de enfermedad Necesitamos nuevas herramientas que, en niños, deslinden la infección de la enfermedad.