BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA MAYO 2007/ Vol.19 /Nº 19

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA MAYO 2007/ Vol.19 /Nº 19 BROTE DE TUBERCULOSIS EN UNA ESCUELA DEL SURESTE DE INGLATERRA(*) Se han declarado varios brotes de tuberculosis en colegios en la última década, habitualmente por la transmisión desde uno de los miembros del personal del centro. El caso índice rara vez es un niño, aunque también han sido documentados brotes de esta naturaleza (1, 2, 3, 4, 5). En marzo de 2007 se declaró a la Unidad de Protección de la Salud de Bedfordshire y Hertfordshire del Reino Unido un caso de tuberculosis con baciloscopia negativa y cultivo positivo, en un niño de 9 años. Este informe preliminar describe la investigación del brote llevada a cabo en la escuela a la que acudía el niño. La escuela está situada en una ciudad con una zona urbana étnicamente diversa y una población de alrededor de habitantes. La incidencia de casos de tuberculosis es de 45 por , lo que significa que la ciudad cumple la definición de la OMS de área de alta incidencia (1). A la escuela implicada acuden 190 niños, de los cuales alrededor de la mitad proceden de zonas no blancas o étnicamente mezcladas. Investigación del Brote El primer caso (presumiblemente el caso índice) fue un niño varón de 9 años que había presentado tos y astenia desde enero de Inicialmente fue diagnosticado de asma, pero después de presentar un episodio de hemoptisis fue investigado por posible tuberculosis. La baciloscopia del esputo obtenido fue negativa, pero se aisló Mycobacterium tuberculosis en un cultivo de esputo a finales de marzo de La cepa resultó ser sensible a los fármacos antituberculosos y se inició el tratamiento de tuberculosis. Fueron identificados un total de 11 convivientes y contactos íntimos del niño y se realizó un despistaje de acuerdo con las Guías Nacionales de Reino Unido (6). Cinco de esos contactos eran familiares directos del primer caso y vivían en la misma casa. Los otros 6 eran parientes que vivían juntos en otra casa. Tanto sus padres y hermanos como los parientes tuvieron un test de Mantoux muy positivo. Todos iniciaron quimioprofilaxis. Además se encontraron cambios en la radiografía de tórax de un primo de ocho años, que inició tratamiento con Isoniacida, Rifampicina y Pirazinamida. La tipificación genética en el primer caso fue idéntica a la de la cepa tuberculosa encontrada en un adulto en 2001 que fue contacto estrecho del caso actual. El niño no había sido estudiado en su momento y no había tenido más contactos con este caso en los dos años anteriores. Como el niño estuvo sintomático durante los tres meses en los que asistió a la escuela, y todos los contactos iniciales tuvieron un Mantoux muy positivo, se decidió estudiar a 36 niños de su curso y a 12 trabajadores de la plantilla del colegio que estuvieron en contacto estrecho con esta clase. El estudio inicial reveló que una gran proporción de niños (29/36) eran Mantoux fuertemente positivo. Seis de estos niños tenían también cambios en la radiografía de tórax compatibles con tuberculosis activa e iniciaron tratamiento de tuberculosis. A continuación, dado que un elevado número de niños requirió quimioprofilaxis o tratamiento, se tomó la decisión de investigar a todos los niños de la escuela. La escuela atendía a niños de entre 8 y 12 años. Había dos clases por cada grupo de edad. SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN. 112

2 Siguiendo las recomendaciones nacionales, el estudio se llevó a cabo mediante la prueba gamma-interferon T spot (T SPOT.TB Oxford Immunotec) en sangre, para terminar el proceso antes de las vacaciones y debido al gran número de niños implicados. Entre todos los niños de la escuela a los que no se les administró tratamiento o quimioprofilaxis (todos los alumnos excepto los de la clase del primer caso) se realizó un screening, con el test T spot y radiografía de tórax (con un aparato móvil de Rayos X), entre el 22 y el 23 de mayo. Adicionalmente, nueve niños que había dejado la escuela en septiembre de 2006 también fueron invitados a participar en el screening. Se realizó radiografía de tórax a más de 100 adultos que habían tenido más de ocho horas de contacto con la escuela desde septiembre de 2006 para excluirlos como fuente de infección. Hallazgos epidemiológicos Preliminares El estudio comprendió a 189 niños de la escuela, 64 de los cuales tenían infección tuberculosa latente y requirieron quimioprofilaxis. En este momento, excluyendo el primer caso, 17 niños están recibiendo quimioterapia por presentar cambios en la radiografía de tórax compatibles con tuberculosis activa, (17/189 =9%). Siete de estos son de la misma clase que el primer caso. Tres niños continúan esperando que se les repita la prueba T spot y tres no fueron estudiados ya que estuvieron ausentes de la escuela los días del screening, pero se les está realizando un seguimiento. Durante el seguimiento clínico desde el screening, otro niño de la escuela de una clase diferente de la del primer caso presentó un T spot positivo y cambios en la radiografía de tórax. El aspirado gástrico reveló bacilos ácido alcohol resistentes, indicando tuberculosis respiratoria activa. Este niño había tenido tos productiva y no se había encontrado bien durante los cinco meses previos al diagnóstico. Actualmente continúa la investigación de los contactos de este niño. Se han enviado muestras de este niño para cultivo y estudio del ADN para investigar si este caso está asociado microbiológicamente al primer caso. La investigación epidemiológica inicial demostró que las tasas de ataque de la tuberculosis y la infección tuberculosa latente fueron más altas en el grupo de edad del primer caso (5 años de edad). La tasa mas alta era la de la clase del primer caso (clase 5, n=26 excluyendo el primer caso), con el 85% (22/26) de niños que requirieron quimioprofilaxis o tratamiento. La tasa de ataque global en la escuela fue del 43% (81/189), con 64 que requirieron sólo quimioprofilaxis y 17 que necesitaron tratamiento. La profesora de la clase del primer caso tenía un T spot positivo pero radiografía de tórax negativa y no tenía síntomas. No era ella por tanto el origen del brote. Hasta ahora 92 adultos han tenido una radiografía de tórax negativa y se está haciendo un seguimiento a los otros, mediante radiografía de tórax. Tabla.- Resultados del despistaje de tuberculosis y tasas de ataque por clase. Brote en una escuela al Sureste de Inglaterra. Año Escolar Edad de los Niños (Años) Mantoux Negativo Requirieron TITBL Requirieron Tratamiento Tuberculosis Clase 3 1 (n=21) 7 y (n=20) 7 y (n=23) 8 y (n=22) 8 y (n=26) 9 y (n=26) 9 y (n=26) 10 y (n=25) 10 y Total (n=189)

3 Las tasas de ataque fueron similares en los distintos grupos étnicos, lo que sugiere que la transmisión ocurrió predominantemente dentro de la clase. Figura 1.- Número de niños por clase que requirieron quimioprofilaxis o tratamiento para tuberculosis. Brote en una escuela del Sureste de Inglaterra, 2007 (n=189). Figura 2.- Resultado del despistaje de tuberculosis en niños por etnias. Brote en una escuela del Sureste de Inglaterra, 2007(n=189). Interpretación de los datos recogidos Estos hallazgos iniciales no tienen precedentes. Aunque se han documentado brotes en colegios, la fuente de infección es habitualmente un adulto y en este caso no se ha identificado todavía ningún adulto fuente. Por otra parte, el caso índice (primer caso) tenía solo 9 años y la baciloscopia era negativa. Las Guías del Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Clínica (6) no recomiendan actualmente el despistaje en la clase de un alumno diagnosticado de tuberculosis, a menos que tenga baciloscopia positiva. Sin embargo, en este caso, debido a que el niño tuvo síntomas durante tres meses estando en la escuela, y al gran número de familiares y contactos íntimos con Mantoux muy positivo, se decidió estudiar a toda la clase. 114

4 Hay evidencias publicadas que apoyan un aumento del riesgo relativo de adquirir tuberculosis activa o latente en la escuela, en clases o gimnasios mal ventilados o pequeños (5,8). Las visitas que se hicieron a la escuela revelaron que estaba relativamente mal ventilada y las puertas se mantenían casi siempre cerradas en los meses de invierno ya que las clases sólo tienen un calefactor de aire. También hay un alto nivel de relación entre las diferentes clases, especialmente dentro del mismo grupo de edad, lo que puede explicar parcialmente las altas tasas de ataque en las clases 5 y 6. Tanto el primer caso como el caso de tuberculosis activa diagnosticado como resultado del screening, no se habían encontrado bien durante un periodo de varios meses. Se debe tener un alto nivel de sospecha de tuberculosis en pacientes que presentan tos persistente u otros síntomas relacionados con la tuberculosis, especialmente en zonas de elevada incidencia. A este respecto, se siguen llevando a cabo investigaciones epidemiológicas adicionales. (*) Traducido de: Eurosurv 2007; 12(6). Edición electrónica de 28 de junio. (J Howard 1, S Paranjothy (paranjothys@cf.ac.uk) 2, S Thomas 1, S Bracebridge 1, M Lilley 3, M McEvoy 3 ) Referencias: 1. Global tuberculosis control: Surveillance, planning, financing. WHO report. WHO/HTM/TB/ Geneva, World Health Organisation 2. Curtis AB, Ridzon R, Vogel R, McDonough S, Hargreaves J, Ferry J et al. Extensive transmission of Mycobacterium tuberculosis from a child. N Engl J Med 1999;341: Ridzon R, Kent JH, Valway S, Weismuller P, Maxwell R, Elcock M, et al. Outbreak of drug-resistant tuberculosis with second-generation transmission in a high school in California. J Pediatr 1997:131: Cardona M, Bek MD, Mills K, Issacs D, Alperstein G. Transmission of tuberculosis from a seven-year-old child in a Sydney school. J Paediatr. Child Health 1999;35: Phillips L, Carlile J, Smith D. Epidemiology of a Tuberculosis Outbreak in a Rural Missouri High School. Pediatrics 2004;113:e514-e National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) tuberculosis guideline. CG33 Tuberculosis: full guideline. Available from: 7. Hoge C.W, Fisher L, Donnell Jr H, Dodson D, Tomlinson Jr G.V, Breiman R.F et al. Risk factors for Transmission of mycobacterium tuberculosis in a Primary School outbreak: lack of Racial Difference in Susceptibility to Infection. Am J Epid 1994;139(5): Muecke C, Isler M, Menzies D, Allard R, Tannenbaum TN, Brassard P. The use of environmental factors as adjuncts to traditional tuberculosis contact investigation. Int J Tuberc Lung Dis 2006;10(5): HPA East of England Regional Epidemiology Unit, Cambridge, England 2. Department of Primary Care and Public Health, Cardiff University, Wales 3. Bedfordshire and Hertfordshire Health Protection Unit, Bedfordshire, England COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 19, 6 de mayo al 12 de mayo de 2007) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se han declarado cuatro brotes epidémicos uno de Neumonía neumocócica en Guadalajara (Guadalajara), uno de TIA en Alameda de la Sagra (Toledo), uno de GEA (origen desconocido) en Pantoja (Toledo), uno de Salmonelosis en Gerindote (Toledo). ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana no se ha notificado casos de enfermedad meningocócica. 115

5 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2007 ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. SEMANA =19 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , (excluidas y 482.8) TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5; 320.0; 464.0;

6 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2007 ENFERMEDAD SEMANA = 19 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2006 SEMANA= 19 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 11 11, , , ,1 CIUDAD REAL 34 28, , , ,4 CUENCA 98 39, , , ,5 GUADALAJARA 35 11, , , ,3 TOLEDO 19 9, , , ,0 CASTILLA-LA MANCHA , , , ,9 117