BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA ABRIL 2009/ Vol.21 /Nº 16

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA ABRIL 2009/ Vol.21 /Nº 16 EVALUACIÓN DE LOS TESTS DIAGNÓSTICOS RÁPIDOS DE GRIPE PARA LA DETECCIÓN DEL NUEVO VIRUS DE LA GRIPE A(H1N1). ESTADOS UNIDOS, 2009 (*) La aparición reciente y propagación por todo el mundo de un nuevo virus de la gripe A(H1N1) (1, 2) ha dado lugar a la necesidad de evaluar la capacidad de las Pruebas Diagnósticas Rápidas (PDR) comercialmente disponibles y ampliamente utilizados para detectar estos antígenos virales de muestras clínicas respiratorias. Como valoración inicial el CDC realizó una evaluación de varias PDR. En la evaluación se estudiaron 65 muestras clínicas respiratorias recogidas entre abril y mayo de 2009* que habían resultado positivas para el virus nuevo A(H1N1), el virus estacional A(H1N1) o el virus A() mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (rrt- PCR) en tiempo real. Los resultados mostraron que, aunque las pruebas rápida fueron capaces de detectar virus nuevos A(H1N1) de las muestras respiratorias que contenían altos niveles de virus (como se indica por el bajo valor del ciclo umbral (Ct)), la sensibilidad global fue baja (40%-69%) entre todas las muestras analizadas y disminuía sustancialmente a medida que los niveles virales descendían (y el valor del Ct aumentaba). Estos hallazgos indican que, aunque un resultado positivo de una PDR se pueda utilizar para decisiones de tratamiento, un resultado negativo no descarta infección con virus nuevo de la gripe A(H1N1). Los pacientes con enfermedad compatible con el nuevo virus A(H1N1) pero con resultado negativo en las PDR deben ser tratados empíricamente de acuerdo con el nivel de sospecha clínica, las condiciones basales de salud, la gravedad de la enfermedad y el riesgo de complicaciones. Si se requiere una determinación más definitiva de infección por virus gripal, se debe realizar rrt-pcr o aislamiento viral. Se deberían llevar a cabo nuevas evaluaciones de la precisión de las pruebas rápidas para detectar el nuevo virus A(H1N1). Se utilizaron en el estudio muestras originales (muestras de frotis nasofaríngeo u orofaríngeos) recogidos de pacientes con infección confirmada por nueva gripe A(H1N1) o gripe estacional A(H1N1) o A() y proporcionados por los laboratorios de salud de los estados. La presencia de virus de la gripe A nuevo o estacional fue confirmada por rrt- PCR desarrollada por los CDC y aprobada como un recurso de la sección 501 (k) por la Food and Drug Administration. Se dispuso de los datos detallados respecto a la sensibilidad (99,3%) y la especificidad (92,3%) de la rrt-pcr para la gripe A estacional comparadas con las del cultivo viral. Las muestras clínicas originales fueron analizadas utilizando PDR de tres compañías. Inverness Medical BinaxNOW Influenza A&B (Binax, Inc., Scarborough, Maine); Becton Dickinson Directigen EZ Flu A+B (Becton, Dickinson and Company, Sparks, Maryland); and Quidel QuickVue Influenza A+B (Quidel Corporation, San Diego, California). Se probaron las PDR de otras cuatro compañías con un número limitado de muestras; estos los resultados no se presentan en este documento. Cada muestra clínica fue caracterizada por el valor de Ct demostrado en la prueba rrt-pcr para tipo universal de gripe A con el gen M utilizado como objetivo**. El número de muestras positivas utilizando cada una de las tres PDR fueron determinados dentro de cuatro intervalos de valores Ct: <20, 20 a <25, 25-30, y >30***. Los valores Ct son indicadores de la cantidad de virus en una muestra. Los valores más bajos indican títulos virales elevados (más cantidad de material viral en la muestra). La sensibilidad de cada PDR fue determinada como el porcentaje de muestras con resultado positivo de las PDR partido por el número de muestras positivas con la rrt-pcr. Se analizaron un total de 65 muestras clínicas originales. De ellas 45 fueron positivas para el nuevo virus de la gripe A(H1N1), cinco fueron positivas para el virus estacional A(H1N1) y 15 fueron positivas para el virus estacional A(), todas con la prueba rrt-pcr del CDC. SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD. 88

2 En nueve muestras con títulos virales altos (valor Ct<20) una de las PDR tuvo nueve resultados positivos, y otras dos tuvieron ocho resultados positivos, demostrando un 89%-100% de sensibilidad para detectar el nuevo virus de la gripe A(H1N1) cuando se comparó con la rrt-pcr. Sin embargo, de las 36 muestras con valores de Ct 20 que habían resultado positivas para el nuevo virus A(H1N1) mediante la rrt-pcr, la sensibilidad de las tres PDR disminuyó sustancialmente (tabla 1). En total para las 45 muestras que habían resultado positivas para el nuevo virus A(H1N1) por rrt-pcr la sensibilidad de los tres tests rápidos fue del 40% para BinaxNOW Influenza A&B, 49% para Directigen EZ Flu A+B,** and 69% para QuickVue Influenza A+B. La sensibilidad de las PDR fue generalmente mayor para la gripe estacional, A(H1N1) y A() que para el nuevo virus A(H1N1), aunque el número de muestras analizadas fue pequeño, especialmente para la gripe estacional A(H1N1). Ninguna de las muestras tuvo un valor de Ct menor de 20. Comparados con la rrt-pcr, las tres PDR mostraron una sensibilidad entre el 60% y el 80% para la gripe estacional A(H1N1) y del 80% al 83% para la gripe estacional A() (tabla 1). Para evaluar los títulos virales aproximados en las muestras clínicas positivas para el nuevo virus A(H1N1) se prepararon diluciones en serie de 1/10 ( de 10-1 a 10-5 ) del nuevo virus A/California/4/2009), una cepa representativa del nuevo virus A(H1N1). Este virus creció en células de riñón canino (MDCK) y tuvo un título de 10 7, (5), dosis que infecta al 50% de los tejidos de cultivo (TCID 50 /ml). Cada dilución viral fue probada en duplicado utilizando las tres PDR. Sólo las muestras que resultaron positivas para ambos tests fueron consideradas positivas. Los límites de detección fueron medidos como valores Ct para las tres pruebas rápidas. El límite de detección de MDCK-grown A/California/4/2009 fue el mismo para QuickVue A+B and Directigen EZ Flu A+B, pero BinaxNOW Influenza A&B fue 10 veces mayor (10-2 versus 10-3) (tabla 2). Reported by: A Balish, CM Warnes, K Wu, MD, N Barnes, MS, S Emery, MS, L Berman, MS, B Shu, MD, S Lindstrom, PhD, X Xu, MD, T Uyeki, MD, M Shaw, PhD, A Klimov, PhD, J Villanueva, PhD, Influenza Div, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, CDC. Nota editorial La sensibilidad de las PDR para detectar virus de gripe estacional comparado con el aislamiento o con la rrt-pcr varía entre los distintos kits comerciales y han demostrado ser bajos en algunas publicaciones (3-5). En esta evaluación, la sensibilidad de las tres pruebas rápidas para detectar el antígeno del nuevo virus A(H1N1) en las muestras clínicas se encuentra entre el 40% y el 69% y disminuye sustancialmente con títulos virales más bajos ( como se determina por los valores de Ct). Estos hallazgos son comparables con otros estudios recientes, que muestran que la sensibilidad de algunas PDR para detectar el nuevo virus en muestras clínicas se encuentran entre el 10% y el 51% (6, 7). Globalmente, los hallazgos de este informe demuestran que las pruebas rápidas son capaces de detectar el nuevo virus A(H1N1) en las muestras respiratorias, pero que muchas infecciones pasarán desapercibidas, especialmente en muestras con títulos virales bajos. Las pruebas rápidas no distinguen entre los distintos subtipos de virus A y la sensibilidad de ellas puede variar según el subtipo (4, 6, 8). Por tanto, cuando se utiliza un resultado positivo de una PDR para ayudar a determinar el tratamiento u otras actuaciones, el resultado debe siempre ser interpretado en el contexto de las cepas que circulan en el momento. Como se indica por los resultados de éste y otros estudios un resultado negativo de una PDR no debe interpretarse como indicativo de la ausencia de infección. En este análisis, la sensibilidad de estas tres pruebas evaluadas disminuyó según descendían los títulos virales de la muestra. La cantidad de virus encontrada en las muestras respiratorias puede afectarse por el momento en que se recoge la muestra; los títulos virales son más elevados en los tres primeros días de la enfermedad. Otros factores que pueden afectar a la cantidad de virus en la muestra incluyen la edad (ej los niños generalmente transmiten más virus durante periodos más largos de tiempo que los adultos), el tipo de muestra recogida y el transporte y almacenamiento de la muestra antes de ser analizada. El análisis con rrt-pcr o aislamiento solo debe ser realizado si se requiere la confirmación definitiva de la presencia del virus. En los resultados de los títulos del cultivo viral presentados en este documento las tres pruebas diagnósticas detectaron el nuevo virus A(H1N1) A/California/4/2009 con un límite más bajo de detección entre y TCID 50, ligeramente más alto que los niveles TCID 50 que para la detección de los virus de la gripe estacional. Estos hallazgos son consistentes con las sensibilidades de los tests rápidos para detectar el nuevo virus A(H1N1) descrito en una publicación (9), pero más alto que los que se describen en otra (10). 89

3 Los hallazgos en este estudio están sujetos al menos a tres limitaciones. Primera, fueron analizadas relativamente pocas muestras para cada prueba rápida en el rango de valores Ct, limitando la capacidad para comparar los resultados entre diferentes RIDT s, particularmente para la gripe estacional A(H1N1). En segundo lugar, las muestras clínicas no fueron analizadas inmediatamente después de su recogida sino que fueron almacenadas y enviadas al CDC en diferentes condiciones. Los materiales clínicos utilizados en esta evaluación fueron preparados y enviados en diferentes medios de transporte que pudieron no ser los más adecuados para alguna de las PDR. Finalmente, los datos utilizados para estimar la carga viral en el material clínico obtenido mediante la comparación con diferentes diluciones del virus A/Califoria/4/2009 crecido en MDCK deben ser observados con precaución ya que el límite Ct de valores de detección para virus cultivados puede variar con la cepa viral, su historia y el sustrato utilizado para la propagación (ej células MDCK o embrión de pollo). La óptima recogida de muestras, transporte y práctica de análisis para asegurar que la muestra tenga la mayor cantidad de virus posible debe hacer esperar que incremente la probabilidad de detectar virus gripales, cuando están presentes, utilizando PDR y otras pruebas. Los resultados descritos en este estudio son preliminares. Es preciso disponer de más datos sobre todos de los tests en diferentes muestras respiratorias. Debido a las limitaciones de las PDR y hasta que se disponga de otros datos, todos los resultados, positivos y negativos, cuando se utilizan para decisiones clínicas deben ser interpretados en el contexto de las cepas de virus circulantes en la comunidad, el nivel de sospecha clínica, la gravedad de la enfermedad y el riesgo de complicaciones. 90

4 TABLA 1. Comparación del número de resultados positivos de las pruebas de gripe A de tres pruebas diagnósticas rápidas* con el número de resultados positivos obtenidos con rrt-pcr** por tipo de gripe e intervalo del ciclo umbral (Ct). Estados Unidos 2009 Prueba rápida (PR) BinaxNOW Influenza A&B Directigen EZ Flu A+B Virus gripe A No. de muestras positivas por PR No. positivas por rrt-pcr (<20) IntervaloCt (20 a <25) (25-30) (>30) Número toral de muestras positivas por PR/ Número total de muestras positivas por rrt-pcr Nuevo H1N1 8/9 7/17 2/13 1/6 18/45 (40) H1N1 2/3 1/2 3/5 (60) (%) 10/10 2/4 0/1 12/15 (80) Nuevo H1N1 8/9 10/16 2/12 1/6 21/43** (49) H1N1 2/2 1/2 3/4** (75) 8/8 2/3 0/1 10/12** (83) QuickVue A+B Nuevo H1N1 9/9 13/17 6/13 3/6 31/45 (69) H1N1 2/3 2/2 4/5 (80) 10/10 2/4 0/1 12/15 (80) * Pruebas diagnósticas rápidas. Real-time reverse transcription--polymerase chain reaction. un valor Ct de 37 o menor se considera un resultado positivo rrt-pcr t. No hay datos disponibles. ** Para esta PR se dispuso de material insuficiente para analizar dos muestras que fueron positivas con rrt-pcr para el nuevo virus H1N1, una para el virus estacional H1N1, y tres para el estacional TABLA 2. Límites de detección de crecimiento de A/California/4/2009 (H1N1) en Madin-Darby canine kidney (MDCK) para tres pruebas rápidas RIDT Values Dilución menor con resultado positivo TCID50/ BinaxNOW Influenza A&B Directigen EZ Flu A+B QuickVue A+B * TCID50 = Dosis infecciosa para el 50% del cultivo tisular. ml* Ct Valor Ct (ciclo umbral) medio del obtenido de cada una de las tres reacciones de las series de dilución duplicadas 91

5 * MMWR, vol 58/p 30 Bibliografía 1. Dawood FS, Jain S, Finelli L, et al. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med 2009;360: CDC. Update: novel influenza A (H1N1) virus infections---worldwide May 6, MMWR 2009;58: Uyeki TM. Influenza diagnosis and treatment in children: a review of studies on clinically useful tests and antiviral treatment for influenza. Pediatr Infect Dis J 2003;22: Hurt AC, Alexander R, Hibbert J, Deed N, Barr IG. Performance of six influenza rapid tests in detecting human influenza in clinical specimens. J Clin Virol 2007;39: Uyeki TM, Prasad R, Vukotich C, et al. Low sensitivity of rapid diagnostic test for influenza. Clin Infect Dis 2009;48:e Faix DJ, Sherman SS, Waterman SH. Rapid-test sensitivity for novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med 2009; e-published ahead of print. 7. Ginocchio CC, Zhang F, Manji R, et al. Evaluation of multiple test methods for the detection of the novel 2009 influenza A (H1N1) during the New York City outbreak. J Clin Virol 2009;45: Carrat F, Vergu E, Ferguson NM, et al. Time lines of infection and disease in human influenza: a review of volunteer challenge studies. Am J Epidemiol 2008;167: Hurt AC, Baas C, Deng YM, Roberts S, Kelso A, Barr IG. Performance of influenza rapid pointof-care tests in the detection of swine lineage A (H1N1) influenza viruses. Influenza Other Respi Viruses 2009;3: Chan KH, Lai ST, Poon LL, Guan Y, Yuen KY, Peiris JS. Analytical sensitivity of rapid influenza antigen detection tests for swine-origin influenza virus (H1N1). J Clin Virol 2009;45: COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 16, del 19 al 25 de abril de 2009) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se ha declarado un brote epidémico de: Gastroenteritis Aguda en Villarobledo (Albacete). ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana se ha notificado un caso de enfermedad meningocócica en Calera y Chozas (Toledo). 92

6 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2009 ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. SEMANA = 16 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS E.I.S PNEUMONIAE ** ** TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , (excluidas y 482.8) ENFERMEDAD TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5; 320.0; 464.0;

7 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2009 ENFERMEDAD SEMANA = 16 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS E.I.S PNEUMONIAE TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2009 SEMANA= 16 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 24 2, , , ,7 CIUDAD REAL 41 34, , , CUENCA , , , ,1 GUADALAJARA , , , ,0 TOLEDO 45 21, , , ,6 CASTILLA-LA MANCHA , , , ,8 94