6. Prevención de las demencias

6. Prevención de las demencias Pregunta para responder: 6.1. Se puede hacer prevención primaria de la demencia? 6.1. Se puede hacer prevención primaria de la demencia? Para hacer prevención primaria hay que conocer los factores de riesgo de demencia, el grado en que éstos son modificables y debe haber evidencia de que modificar estos factores da lugar a una reducción en la incidencia. 25 Siguiendo el mismo esquema que en el apartado previo, en este capítulo se analiza la evidencia procedente de los estudios que evalúan si determinadas actuaciones preventivas sobre los posibles factores de riesgo pueden modificar el riesgo de demencia. HTA No hay ECA prospectivos diseñados para valorar si el tratamiento antihipertensivo en la edad media de la vida reduce el riesgo de demencia en la edad avanzada. Los escasos estudios prospectivos sólo valoraron la función cognitiva como variable secundaria, y tuvieron un seguimiento mucho más corto, menos pacientes y más ancianos que en los estudios observacionales. Una RS Cochrane (2009) 94 no halló evidencia convincente a partir de ECA de que la disminución de la presión arterial prevenga el desarrollo de trastornos cognitivos y demencia en los pacientes sin enfermedad cerebrovascular previa manifiesta. El análisis combinado de los estudios SHEP 1991, Syst-Eur 1997, SCOPE 2003 y HYVET 2008 no mostró diferencias significativas entre tratamiento hipotensor y placebo en la incidencia de demencia (variable secundaria) tras un seguimiento medio de unos 3 años en un total de 15.936 pacientes hipertensos de edad entre 60 y 89 años (OR 0,89, CI 0,74-1,07). Sólo el estudio Syst-Eur 1997 mostró una reducción de la incidencia de demencia con el uso de nitrendipino, pero en ausencia de datos individuales no se puede valorar si el efecto del tratamiento depende de otras variables de riesgo basal como sexo, edad o nivel de tensión arterial. de cohortes, RS y MA de ECA, 1 Lamentablemente, debido a la considerable heterogeneidad entre los ECA, a la presencia de eventos adversos que causaron el abandono de muchos pacientes y al hecho de que algunos sujetos control recibieron fármacos antihipertensivos para recuperar los valores preestablecidos, no fue posible utilizar los datos disponibles para evaluar la eficacia de los tratamientos antihipertensivos en la prevención de los trastornos cognitivos y la demencia. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN INTEGRAL A LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS 105

Hipercolesterolemia No hay ECA a gran escala dirigidos a estudiar el efecto del tratamiento hipolipemiante sobre la función cognitiva o el riesgo de demencia. 94,99 Un MA de estudios de cohortes y de casos y controles (2005) dise ñado para evaluar el efecto de las estatinas sobre el desarrollo de demencia y EA no mostró beneficio de estos fármacos. 119 En dos grandes ECA que valoraron el efecto de estatinas sobre el riesgo de enfermedad vascular no se observó una reducción de la incidencia de demencia a los 3-5 años en el grupo de tratados con pravastatina o simvastatina, 87 y estudios observacionales y de casos y controles han mostrado resultados variables. Algunas estatinas parecen tener un efecto preventivo por mecanismos no relacionados con la reducción del colesterol. 120 MA de estudio de cohortes y de casos y controles, ECA, 1+ Diabetes mellitus (DM) En el Nurses Health Study, en mujeres diabéticas mayores de 70 años y un seguimiento de 2 años, el subgrupo tratado con antidiabéticos orales tenía un OR de 1,06 de mal rendimiento cognitivo basal respecto a los no diabéticos, mientras que el subgrupo no tratado tenía un OR de 1,71. 99 En cambio, la hiperinsulinemia o el tratamiento con insulina podrían aumentar el riesgo de demencia: las mujeres no diabéticas con niveles de péptido C (marcador de secreción de insulina) en el cuartil superior tuvieron mayor riesgo de demencia a los 10 años que las mujeres con niveles en el cuartil inferior (OR 3,2); asimismo, en el estudio WHICAP los pacientes con niveles de insulina en el cuartil superior tenían mayor riesgo de EA que los pacientes del cuartil inferior (HR 1,7); la asociación mayor fue en no diabéticos, y calcularon que la hiperinsulinemia explicaría el 40% de los casos de EA en su población. 99 2+ Hiperhomocisteinemia La normalización de niveles de homocisteína mediante la toma de vitaminas del complejo B en sujetos mayores sanos con niveles altos no mostró mejoría cognitiva, en un único estudio de diseño poco adecuado. 121 106 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

Dieta alta en grasa y pobre en omega-3 Una RS Cochrane (2005) halló que los estudios clínicos epidemiológicos disponibles que comparan la presencia de EA entre ancianos con diferentes niveles de ingesta dietética de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 sugieren una reducción significativa del riesgo de dicha enfermedad entre aquellos con niveles mayores de consumo de pescado y ácidos grasos poliinsaturados omega-3. No existen ECA que permitan confirmar o refutar la utilidad de los omega-3 para la prevención del deterioro cognitivo o demencia en ancianos sin demencia preexistente. 122 RS de estudio Actividad física Una RS concluye que el RR de deterioro cognitivo con la edad podría disminuir en individuos físicamente activos. La mayoría de los estudios han hallado asociación entre ejercicio físico y menor riesgo de demencia, aunque otros no. No está clara la relación causa-efecto, es decir, si participar en actividades físicas mejora la cognición o si los que tienen mejor función cognitiva participan más. Además, podría haber otras variables como posibles niveles de sustancias endógenas que estimulen tanto la actividad física como la función cognitiva. No sabemos qué tipo de ejercicio es más beneficioso (los resultados de los estudios son distintos en función del tipo de ejercicio) ni la duración e intensidad recomendables. No hay ningún ECA que investigue si hacer ejercicio en personas previamente sedentarias reduciría su riesgo de demencia. 123 RS de estudio Actividad intelectual Una RS que incluyó siete ECA que han valorado el efecto del ejercicio mental sobre el rendimiento cognitivo durante al menos 3 meses en sujetos sanos de edad avanzada mostró un efecto favorable comparado con el no entrenamiento (diferencia media ponderada = 1,07, CI: 0,32-1,83, z = 2,78, N = 7, p = 0,006, N = 3,194). Los estudios de más de 2 años no produjeron un efecto mayor. La calidad de los estudios es baja, y no se valora específicamente la incidencia de demencia. No disponemos aún de ensayos apropiadamente diseñados que demuestren que el ejercicio cognitivo prevenga la incidencia de demencia. 124 RS de ECA, 1 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN INTEGRAL A LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS 107

Consumo de alcohol En el Nurses Health Study se observó que las mujeres mayores de 70 años que consumían menos de 15 g/d de alcohol tenían un riesgo menor (RR 0,81) de deterioro cognitivo a los 2 años que las no consumidoras. El beneficio no se observó en consumos mayores. Asimismo, en el Cardiovascular Health Study los sujetos mayores de 65 años que consumían 1-6 bebidas por semana tuvieron un riesgo menor de demencia (OR 0,46) que los abstemios, mientras que el beneficio se perdía en consumo de 7-13 bebidas y el riesgo aumentaba en más de 14 bebidas (OR 1,22); los resultados fueron similares para la EA, y sin diferencias en cuanto al tipo de bebida. 99 No hay ECA de consumo de alcohol, y los estudios observacionales apoyan el consumo moderado de alcohol ( = 1 bebida al día en mujeres y = 2 en hombres) para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y de deterioro cognitivo sin riesgo significativo de efectos adversos. 99 /2+ /2+ Uso de estatinas (hipercolesterolemia) Uso de AINE MA de estudios observacionales y prospectivos han mostrado un menor riesgo de demencia en los usuarios de AINE (ibuprofeno o naproxeno), pero no cuando el deterioro cognitivo se usaba como variable clínica principal. No se observó efecto en estudios con aspirina. No hay ECA prospectivos que confirmen este beneficio. 25 Un ensayo con naproxeno fue negativo. 125 MA de estudio /2+ Vitaminas s observacionales con vitamina C o E han mostrado resultados variables, y no hay ECA ni datos consistentes de eficacia que apoyen su uso para reducir el riesgo de demencia. 25 Terapia hormonal sustitutiva (THS) Algunos estudios sugieren que la THS puede retrasar el inicio de la EA si se inicia en una ventana de oportunidad perimenopáusica en que los estrógenos serían protectores, mientras que a partir de los 65 años aumentarían el riesgo (pregunta 5.3). 117,118 Los datos actuales no son suficientes para hacer recomendaciones al respecto. 108 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

Otros factores de riesgo No hay ECA prospectivos dirigidos a evaluar si la modificación de los otros posibles factores de riesgo (hipertiroidismo, niveles de hormonas sexuales en sangre, depresión, tabaquismo, consumo de café, obesidad y bajo peso, factores sociodemográficos, exposición a toxinas y campos electromagnéticos, uso de benzodiazepinas, uso de vacunas) puede reducir el riesgo de demencia. A pesar de la ausencia de ECA, los datos disponibles de estudios observacionales sugieren que la actuación sobre estos factores de riesgo podría asociarse a un menor riesgo de desarrollar demencia (pregunta 5.3). Globalmente, aún no se cuenta con una evidencia clara de los factores de riesgo para desarrollar demencia y cómo prevenirla. La mayoría de las recomendaciones de los documentos están basadas en la evidencia científica pero no están enfocadas específicamente en la prevención de la demencia sino en la prevención de los factores de riesgo que se pueden acompañar de demencia. Resumen de evidencia Factores de riesgo vascular (HTA, DM e hipercolesterolemia) 1 /2+/ Los datos disponibles de estudios de cohortes o de ECA diseñados para evaluar otras variables no permiten demostrar que el tratamiento de los factores de riesgo vascular (HTA, 94 DM, 99 hipercolesterolemia 99,119,87,120 ) reduzca el riesgo de desarrollar demencia. No existen ECA apropiadamente diseñados para evaluarlo. Hiperhomocisteinemia La corrección de la hiperhomocisteinemia mediante vitamina B en sujetos mayores sanos no mostró mejoría cognitiva en un estudio de diseño inadecuado. 121 Dieta alga en grasa y pobre en omega-3 Un mayor consumo de ácidos grasos omega-3 se asoció a un menor riesgo de EA en una RS Cochrane de estudios de casos y controles, pero no se dispone de ECA que permitan confirmar o refutar su utilidad. 122 Actividad física o mental No existen ECA que evalúen si la realización de ejercicio físico 123 o mental 124 reduce el riesgo de desarrollar demencia. Consumo de alcohol o consumo crónico de AINE / 2+ El consumo moderado de alcohol 99 o el consumo crónico de AINE 25 se han asociado a menor riesgo de EA en estudios de cohortes y de casos y controles, pero no existen ECA que confirmen este beneficio. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN INTEGRAL A LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS 109

Vitaminas No existen ECA ni datos consistentes de los estudios observacionales que apoyen un beneficio de la toma de vitaminas C o E sobre el riesgo de demencia. 25 Terapia hormonal sustitutiva (THS) s observacionales sugieren que la THS podría reducir el riesgo de demencia en una ventana perimenopáusica y aumentarlo a partir de los 65 años, 117,118 pero no existen ECA que lo confirmen. Otros factores de riesgo No existen ECA que evalúen el efecto de la intervención sobre otros posibles factores de riesgo (hipertiroidismo, niveles de hormonas sexuales en sangre, depresión, tabaquismo, consumo de café, obesidad y bajo peso, factores sociodemográficos, exposición a toxinas y campos electromagnéticos, uso de benzodiazepinas, uso de vacunas) sobre el riesgo de desarrollar demencia (pregunta 5.3). Recomendaciones C C C Se recomienda el control de los factores de riesgo vascular (HTA, DM, hipercolesterolemia) y los hábitos de vida saludables (consumo de ácidos grasos omega-3, realización de ejercicio físico y mental) por la clara evidencia que existe sobre su beneficio en otros aspectos de la salud, aunque su posible beneficio sobre la reducción del riesgo de demencia no esté apoyada por estudios apropiadamente diseñados. Aunque el consumo moderado de alcohol o el consumo crónico de AINE se han asociado a menor riesgo de EA, también tienen otros riesgos para la salud y no hay suficiente evidencia para recomendarlos en la prevención de la demencia. No se recomienda la toma de vitamina C, vitamina E, ni terapia hormonal sustitutiva para la prevención de la demencia. 110 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS