Cáncer de Mama Dr. Araya La clase inició hablando acerca de la decisión de Angelina Jolie de hacerse la mastectomía y la ooforectomía. El riesgo del cáncer no se le fue por completo, por ejemplo el de mama se redujo a 5x%, lo cuál sigue siendo bastante alto. Tamizaje en mujeres de alto riesgo es diferente. A nivel nacional es el primero en incidencia y en mortalidad en la mujer. En este momento es un problema de salud en CR. Signos y Síntomas: Alteraciones en la forma de la mama Alteración en el volumen Retracción de la piel Inflamación de la piel Ulceración Alteración de la aréola y/o del pezón Secreción hemática espontánea Desviación o retracción del pezón Muchas de estas cosas cuando ya se ven lo probable es que la paciente tenga cáncer avanzado. Lo idea es detectarlo cuando no se encuentre nada de esto. La única manera de detectarlo es haciendo un buen tamizaje. Factores de Riesgo: - El más importante es ser Mujer (99% en mujeres) - Segundo la EDAD - Predisposición genética: Predisposición Familiar: sobretodo en familiares directos (madres, hermanas o hijas). Importante si ocurrió en la premenopausia, si ocurrió en la post-menopausia el riesgo sólo se eleva ligeramente. Condiciones hereditarias: mutaciones de BRCA 1/2, p53. - Historia Ginecológica Menarquia temprana Menopausia tardía Multipariedad Edad del primer parto Lactancia es factor de riesgo si se da después de los 31 años - Principal factor ambiental es la radiación - Dieta rica en grasas (no está comprobado) - Tabaquismo (sólo en endometrio es protector) - Uso de ACOs: eleva ligeramente el riesgo por el efecto hormonal
- Terapia de sustitución hormonal - Antecedente personal de Ca de mama - Hiperplasia atípica en paciente mayor de 50 años. Para el riesgo de cáncer de mama existen unos modelos, el más popular es el modelo de Gail, se van llenando los datos de la paciente y al final el modelo dice el riesgo que tiene la paciente y eventualmente puede servir de base para darle seguimiento. El problema del modelo de Gail es que no toma en cuenta condiciones hereditarias de familiares de segundo o tercer grado. Prevención y detección temprana: - Autoexamen de mamas: no sirve, porque prevención es encontrarlo antes de que sea palpable (menos de 1cm). - Examen de mamas anual por un médico: según el Dr, ni los propios médicos saben palpar bien mamas. - Mamografía de tamizaje: gold standard en tamizaje, primera entre 35-40 años y cada año después de los 40. Si hay factores de riesgo antes de los 35, por ejemplo si madre tuvo Ca a los 35 años se empieza a realizar en las hijas desde los 25 (10 años antes). En este caso de los 25 años la mamografía no sirve, se hace RMN, es una de las pocas indicaciones de RMN como tamizaje. Aquí en CR las mamografías no son de tamizaje, son diagnósticas. En el caso de cuando se realiza tamizaje, hay grupos que dicen que no se justifica la mamografía anual, sino que hay que individualizar riesgo de cada paciente, realizarlas cada 2-3 años sino hay riesgo y dejar de hacer a los 70, esto porque después de los 70 años el pronóstico del cáncer de mama es relativamente bueno (responde prácticamente sólo a tratamiento hormonal). Lo anterior es porque se hacen muchos
procedimientos quirúrgicos en pacientes que no tienen nada, por ejemplo: microcalcificaciones se pueden dar por muchas cosas benignas. - US, RMN, estudios de magnificación, compresiones. - Si se encuentra lesión palpable con características sospechosas, siempre se hace mamografía antes de biopsia, porque se perdería la base para seguir controlando a la paciente. Además, no se sabría si tiene la otra mama afectada. - Las incidencias de la mamografía son: craneo- caudal y medio-lateral. - Dependiendo de los hallazgos de la mamografía se tienen que hacer estudios complementarios: US es el más común. Diagnóstico: - Biopsia con aguja fina: casi no se usa en la actualidad, porque no diferencia entre carcinoma in situ o invasor. Para el tratamiento no ayuda mucho. - Biopsia con aguja de Tru-cut: el más usado - Biopsia insicional: tumores localmente avanzados, y cuando se sospecha infiltración de piel. Para dar tratamiento pre-operatorio. - Biopsia exsicional: la tumorectomía podría ser un tratamiento definitivo. - Biopsia por congelación: tratar de hacerlo lo menos posible porque da muchos falsos negativos y positivos. Condiciones premalignas: - Hiperplasias atípicas: aumentan de 4-5 veces riesgo. Puede ser ductal o lobulillar. - Hiperplasia no atípica, adenosis esclerosante, papilomas intraductales: aumentan 2 veces el riesgo. - Carcinoma lobulillar in situ: es un marcador de riesgo. No es necesario hacer resección con bordes negativos, sino que si tiene más riesgo de desarrollar Ca de mama, requiere más vigilancia (es casi como hiperplasia atípica). Casi siempre cuando hacen carcinoma invasor es ductal. Tipos histológicos: Carcinoma ductal in situ: Puede ser: - Sólido - Cribidorme - Micropapilar - Comedo Están los grados I-II-III. Es la forma temprana no infiltrante del cáncer de mama, mínimo riesgo de metástasis y es de buen pronóstico. Carcinoma ductal infiltrante: 60-75% de todos los tumores.
Carcinoma mucinoso y tubular: - Son variantes bien diferenciadas de CDI - Representan el 5% de los cánceres de mama, son circunscritos y tienen bajo riesgo de compromiso ganglionar. - Mejor pronóstico que el ductal. Carcinoma medular: - 5% de los cánceres de mama. - Puede presentarse como una lesión bien definida, pobremente diferenciada con infiltración de linfocitos y células plasmáticas. Carcinoma lobular infiltrante: - 5-10% de los cánceres de mama. - Tiende a ser bilateral y multifocal, y menos evidentes en la mamografía. Estadiaje TNM: Tumor: Tx: tumor primario no puede ser medido. T0: no evidencia de tumor primario. Tis: carcinoma in situ CDIS, CLIS, enfermedad de Paget del pezón sin tumor. T1: tumor menor o igual a 2cm en su mayor dimensión. T1a: menor o igual a 0,5cm. T1b: mayor a 0,5cm pero menor o igual a 1cm. T1c: mayor a 1cm pero menor o igual a 2cm. T2: tumor mayor a 2cm pero menos o igual a 5cm. T3: tumor mayor a 5cm. T4: tumor de cualquier tamaño con extensión directa a pared torácica o a piel. T4a: extensión a pared torácica. T4b: edema (piel de naranja), ulceración, nódulos satélites de piel confinados a la misma mama. T4c: a+b. T4d: carcinoma inflamatorio. Ganglios: Nx: ganglios regionales no pueden ser abordados N0: ganglios regionales sin metástasis. N1: metástasis a ganglios móviles ipsilaterales. Si hay ganglios palpables no se pueden asegurar si tienen o no metástasis, pero desde el punto de vista clínico sí, puede variar desde el punto de vista patológico. N2: metástasis a ganglios ipsilaterales fijos entre sí o a otras estructuras, incluye ganglios supraclaviculares. N3: metástasis a ganglios de la mamaria interna ipsilateral.
Metástasis: Mx: presencia de metástasis no puede ser asegurada. M0: no hay metástasis a distancia. M1: presencia de metástasis a distancia. Da metástasis a: pulmón, hígado y hueso. - Esta clasificación es la que se toma para ver que clase de tratamiento se le da a la paciente. - De IIB para abajo pueden ser quirúrgicos, T3 es controversial por ser mayor a 5cm (localmente avanzado), eventualmente podría llevarse a cirugía o darles tx preoperatorio con quimioterapia. Factores pronósticos: - Tamaño y estado de los ganglios axilares. Uno de los más importantes. - Presencia de receptores de E2 y P2. - Grado de diferenciación del tumor. - Presencia o ausencia de Her-2 neu. - Baja fase S. - Diplidía del ADN. En resumen, lo importante: receptores de E2, P2, grado de diferenciación, Her-2 y el Ki-67 (índice de proliferación) se supone que para que sea un indicador de bajo riesgo tiene que ser menos a 14%.
Tratamiento: Local para el tumor primario: Conservador: - Tumorectomía o cuadrantectomía. - Tumores de menos de 3,5cm, que no sean multifocales, que la mama sea de un tamaño adecuado y que estéticamente quede bien porque aveces es mejor hacer mastectomía y después hacer reconstrucción. Radical: - Mastectomía de limpieza: en pacientes con tumor localmente avanzado inicialmente que no son tributarias a cirugía conservadora, se hace disección de 1 nivel. - Mastectomía radical modificada: se puede usar de inicio en pacientes que tienen clasificación IIB para abajo. - Mastectomía radical. Cada una depende del criterio clínico, la tendencia actual es ser más conservadores. También depende del deseo de la paciente y de la posibilidad para hacerse. Rol de la disección axilar: - Antes se consideraba terapéutico, ya se sabe que no. Es pronóstico, no terapeútico. Si se tiene ganglios positivos el pronóstico es peor, el abordaje y el tx es diferente. Por eso se utiliza ganglio centinela. Ganglio centinela: inyectar isótopo radiactivo que va a drenar a primer ganglio que es el primer sitio de drenaje del tumor, se reseca y si ese ganglio está negativo por metástasis no hay que hacerle nada a la paciente. Si está positivo hay que hacer disección ganglionar, pero en los últimos años esto se ha puesto en duda, ya que con la info que da el ganglio centinela es suficiente para dar tx, sin necesidad de darle todas las complicaciones que puede dar una disección de axila. En CR sí se hace. - En otros tipos de cáncer como vulva y ovario la disección axilar sí es terapéutica además de pronóstico. - Disección de I-II-III nivel de ganglios axilares: antes se hacía de los 3 niveles, había complicaciones como edema de brazo. Ahora se hace hasta II nivel máximo.
Tratamiento adyuvante: Radioterapia: - Externa al lecho tumoral luego de MRM por tumor localmente avanzado. - Externa a mama residual posterior a cirugía conservadora más Boost de electrones a lecho tumoral. - Externa focalizada a sitios de recurrencia. Sobretodo cuando hay lesiones en hueso. Quimioterapia: - Con FEC (5-FU, Epirubicina, Ciclofosfamida) seguido o no de Taxol semanal (12 ciclos). Es quimioterapeuta dependiente. - Hormonal en tumores con receptores E2 y P2 positivos: tamoxifeno (gold standard) e inhibidores de aromatasa. En post-menopáusicas se ha visto mejor respuesta con los inhibidores de aromatasa. En adyuvancia extendida normalmente se prefiere empezar con tamoxifeno y luego 5 años de inhibidores de aromatasa, se ha visto que mejora pronóstico a largo plazo y disminuye riesgos de recurrencia. Inhibidores de aromatasa tienen mayores efectos secundarios que el tamoxifeno y son mucho más caros. - Herceptin: transtuzumab: AC monoclonal dirigido contra Her-2. Tratamiento de recurrencias: - Local: resecciones limitadas más QT posterior. - Sistémicas: QT de segunda línea, hormonoterapia. - Óseas: radioterapia seguida de QT. Se supone que Ca de mama se considera enfermedad sistémica desde el inicio, por eso no sólo se debería dar tratamiento local.