Dr. D. Florencio Monje Gil 27 DE MAYO DE 2010 Cirugía de la articulación temporomandibular: desde la cirugía mínimamente invasiva hasta la reconstrucción articular completa La Articulación Temporomandibular (ATM) puede estar afectada por distintas entidades patológicas (inflamatorias, traumáticas, tumorales) aunque la más frecuente es la que se conoce como síndrome de disfunción de la ATM. En cualquier caso, su tratamiento es eminentemente conservador. De cualquier manera, existen casos donde este tratamiento no consigue solucionar los síntomas del paciente y pueden estar indicadas una serie de técnicas quirúrgicas que oscilan entre el tratamiento mínimamente invasivo (artrocentesis o cirugía artroscópica) al más sofisticado de la reconstrucción articular con material autólogo o aloplástico. 1. ARTROCENTESIS La artrocentesis de la ATM se define comúnmente como un lavado articular y clásicamente se realiza sin visión de la articulación. La artrocentesis de la ATM es un procedimiento en el que se entra en el espacio articular superior mediante una punción, se lava con un fluido y se puede manipular manualmente la articulación (Figura 1). Este procedimiento se ha aconsejado para el tratamiento de una variedad de distintos cuadros de ATM, aunque la mayoría de los estudios publicados han investigado únicamente su eficacia en el tratamiento del bloqueo agudo de ATM (closed-lock). Esta técnica ha ganado en popularidad de forma vertiginosa. Por ello se han propuesto diversas indicaciones: Bloqueo discal agudo de la ATM (closed lock) (desplazamiento anterior sin reducción en la apertura oral con una duración inferior a un mes de evolución) que no responde a la manipulación pasiva mandibular ni al tratamiento conservador. 41
Julio 2010 Figura 1.- Artrocentesis. Figura 2.- Artroscopia mediante dos vías: óptica e instrumental. Figura 3 a.- Esquema de porción del disco donde se extirpa cuña de la zona retrodiscal. Figura 3 b.- Esquema de la sutura retrodiscal posterior a la extirpación de la cuña expuesta en el esquema 3a. Bloqueo discal subagudo de la ATM (entre 1 y 3 meses de evolución) que no responde a tratamiento conservador. Síndrome de disco fijo, adherido o anclado (anchored disc phenomenon) diagnosticado mediante RMN. Traumatismos de la ATM con dolor crónico persistente, además de capsulitis procedentes del síndrome de latigazo cervical (whyplash). Algunos casos de enfermedad articular degenerativa dolorosa (osteoartrosis) que no responden a tratamiento conservador. Artropatías inflamatorias (artritis reumatoide, artritis crónica juvenil, esclerodermia, etc.) o metabólicas (hiperuricemia, condrocalcinosis) con importante dolor articular. Pacientes que pueden rechazar la artroscopia o que no pueden ser sometidos a un procedimiento con anestesia general. Asimismo, deben considerarse una serie de contraindicaciones para esta técnica quirúrgica: una patología psiquiátrica, la anquilosis fibrosa u ósea, articulaciones multioperadas, patología infecciosa regional (dermatitis) o patología regional tumoral. 2. ARTROSCOPIA (figura 2). Se trata de una técnica que, por un lado, nos ha acercado al conocimiento de la fisiopatología de esta articulación, y, por otro, ha revolucionado el tratamiento de la misma. Las técnicas que se han utilizado se pueden clasificar en: Lisis, lavado y manipulación, la más frecuentemente utilizada. Técnicas reposicionadoras del disco. Se refieren a las técnicas denominadas de sutura o resutura aunque también puede considerarse la electrocoagulación de los tejidos retrodiscales. Introducción de sustancias intraarticulares (corticoides, sustancias viscoelásticas, plasma rico en factores de crecimiento). Artroplastia (remodelación o modificación de superficies articulares). Láser. La Artroscopia de la ATM no es una panacea para el tratamiento de toda la patología de esta articulación. Es necesario que los pacientes afectos de las indicaciones citadas a continuación agoten un período de tratamiento conservador entre 3 y 6 meses para reconocerlo como candidato a esta terapeútica. No obstante, la mayoría de los problemas intra-arti- 42
culares puede ser subsidiarios de este tratamiento. La American Association of Oral and Maxillofacial Surgery reconoce cinco indicaciones: Sindrome dolor-disfunción o lesión interna articular (internal derangement). Fundamentalmente los estadíos II, III y IV de Wilkes o de Bronstein. Enfermedad articular degenerativa. Posiblemente con menor porcentaje de éxito. Sinovitis. Hipermovilidad dolorosa o casos de luxación recidivante mandibular de etiología discal. Hipomovilidad como consecuencia de adherencias intraarticulares. Otros autores han propugnado otras indicaciones adicionales: Artropatías de etiología inflamatoria (artritides sistémicas). Sintomatología articular posterior a Cirugía Ortognática. Revisión de la ATM en casos de implantes intraarticulares Como contraindicaciones de esta técnica figuran: Infección cutánea, ótica o articular. Tumor con riesgo de extensión. Patología psiquiátrica. Pacientes en los que sea difícil palpar la ATM (obesidad, multioperados). Anquilosis ósea o fibrosa severa. 3. DISCOPEXIA Para realizar la discopexia, mediante cirugía abierta articular, una vez comprobado que la morfología del disco es normal y que la reposición es posible, se procede a extirpar una cuña de tejido retrodiscal ayudándose de un clamp vascular (Figura 3 a y 3 b). Los factores determinantes de la cantidad de tejido a extirpar son la distancia y la dirección en la que el disco está desplazado. La discoplastia clásica y sus diversas variaciones (reducción del polo lateral del cóndilo, reducción de la altura del cuello del cóndilo mediante osteotomía subcondílea, reducción de la altura de la eminencia articular), intentan conseguir una restitución más anatómica y fisiológica de la ATM alterada consiguiendo una adecuada dinámica articular y, teóricamente, asegurando una mejor lubricación y nutrición de los diversos componentes intraarticulares. Es importante mantener el disco en la medida de lo posible ya que es el encargado de evitar los excesos de carga articular y juega un papel muy importante en la reducción de la superficie de fricción. Como indicaciones del reposicionamiento discal mediante cirugía abierta tenemos las siguientes: Síndrome de disfunción de la articulación temporomandibular que no ha respondido a tratamiento conservador. Síndrome de disfunción de la articulación que no ha respondido a otros procedimientos mínimamente invasivos (artrocentesis y artroscopia). Suele tratarse de estadios de Wilkes IV o V. Síndrome de disfunción temporomandibular que no ha respondido a tratamiento conservador donde no se manejan otros procedimientos mínimamente invasivos. Pacientes que rechazan la artroscopia. Se pueden clasificar las contraindicaciones de esta técnica en: Absolutas: patología psicógena o patología infecciosa regional (dermatitis). Relativas: enfermedad psiquiátrica que explique la patología de la ATM, así como otras situaciones médicas y psicológicas individuales para cada paciente (embarazo, radio-quimioterapia, inmunosupresión, ) e inflamación aguda de la cápsula articular. Ausencia de criterios de etiología articular de la sintomatología (dolor no localizado en la articulación, no relación con movimientos o carga). Posibilidad de solventar la sintomatología mediante técnicas mínimamente invasivas (artrocentesis o artroscopia en casos de bloqueo agudo). No realización de tratamiento conservador previo. 4. DISCECTOMÍA Consiste en la extirpación de la porción central avascular del disco y, si existiera perforación en el ligamento posterior, éste también debería ser extirpado (Figura 4). La mayoría de los cirujanos dejan una pequeña cantidad de inserción anterior y posterior para prevenir la hemorragia excesiva que provocaría una fibrosis consiguiente. La selección cuidadosa del paciente en la discectomía, acompañada con un daño articular mínimo y preservación de la sinovial, combinada con un reposo precoz de la articulación y posterior rehabilitación articular puede satisfacer todos los objetivos terapéuticos. Los resultados aportados a largo plazo son mejores que a corto plazo después de discectomía o de utilización de cualquier tipo de sustitución discal con materiales autógenos o aloplásticos. Finalmente, hay datos insuficientes para apoyar el uso 43
Julio 2010 rutinario de cualquier tipo de implante e interposicional en el tiempo de la discectomía. Figura 4.- Pieza de discectomía. Figura 5.- Injerto condrocostal colocado, tras condilectomía, en la fosa glenoidea del temporal (ATM derecha). 5. RECONSTRUCCIÓN ARTICULAR CON INJERTOS AUTÓLOGOS Las indicaciones para la reconstrucción de la ATM están bien establecidas en la literatura médica y en la práctica clínica de la Cirugía Oral y Maxilofacial. Sin embargo, la técnica reconstructiva más adecuada para cada caso permanece controvertida. El desarrollo de nuevos materiales para la confección de prótesis de ATM no ha conseguido desplazar a los injertos autólogos (ej. Injerto condrocostal, figura 5), que conservan numerosas indicaciones reconstructivas, merced a las indudables ventajas que supone el empleo de tejidos del propio paciente. En 1987, Politis y cols. propusieron que la reconstrucción quirúrgica del cóndilo mandibular mediante injertos autólogos debería cumplir las siguientes premisas: 1. Restaurar los movimientos verticales, protusivos y laterotrusivos de la mandíbula, asegurando una adecuada apertura oral 2. Restaurar y mantener la dimensión vertical facial, obteniendo una adecuada oclusión dental 3. Lograr una simetría facial tanto en reposo como en movimiento, durante y tras el cese del crecimiento del paciente 4. Evitar la anquilosis postquirúrgica. Las principales desventajas que se atribuyen a los injertos autólogos en reconstrucción de ATM vienen derivadas de la segura morbilidad adicional en las zonas dadoras y de la variabilidad de su comportamiento biológico con respecto a capacidad de reabsorción, desarrollo de anquilosis y crecimiento del injerto. Sin embargo, su mayor desventaja probablemente sea que retrasan el inicio de la rehabilitación de la articulación en el postoperatorio. 6. RECONSTRUCCIÓN ARTICULAR MEDIANTE MATERIALES ALOPLÁSTICOS La reconstrucción con material autógeno de la ATM es el procedimiento de elección en un paciente en crecimiento y que presenta un deterioro, destrucción o aplasia de esta articulación. Sin embargo cuando estas causas se producen en un individuo adulto puede plantearse la reconstrucción mediante materiales aloplásticos (Figura 6). Teóricamente las ventajas de la reconstrucción protésica de la ATM son: Falta de morbilidad de lugar donante. 44
Tiempo intraoperatorio reducido. Periodo de hospitalización acortado. Capacidad de funcionalidad inmediata sin necesidad de fijación intermaxilar. Mantenimiento de una oclusión estable postquirúrgicamente debido a la falta de cambios de dimensión del implante. Oportunidad de corregir una retrognatia o mordida abierta simultáneamente con el apoyo rígido de una prótesis aloplástica bilateral. Sin embargo, también hay que contemplar desventajas o inconvenientes que suponen la utilización de estas prótesis: Presencia de partículas procedentes del deterioro de los materiales utilizados y, por lo tanto formación de granulomas a cuerpo extraño. Fracaso de la prótesis secundario a la pérdida de los tornillos de fijación o fractura como consecuencia de la fatiga del material. Limitaciones propias de la prótesis de stock en cuanto a una perfecta adaptación al remanente óseo del hueso temporal o rama mandibular en cada caso. Esta limitación se ha solucionado con el diseño de prótesis a medida. Coste elevado de la prótesis. Necesidad no predecible de cirugía de revisión. Uso restringido en pacientes en crecimiento. Figura 6.- Prótesis a medida de la ATM (ATM izquierda). NOTA En el anterior número de esta revista se publicó el resumen de la conferencia Preguntas y respuestas en implantoprótesis: CAD-CAM, impresiones, conexiones, cargas, patrones oclusales y otras cuestiones de interés. Los autores quieren indicar que las fotografías que ilustran el resumen han sido realizadas por los Dres. D. Bruno Ruiz Gómez y D. David Valero Herrera. 45