GUÍA CLÍNICA DE TRASTORNOS DE LA ATM

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1 Página 1 de ALCANCE GUÍA CLÍNICA DE TRASTORNOS DE LA ATM Con la presente guía, se pretende normalizar los criterios diagnósticos y el tratamiento a aplicar para LOS TRASTORNOS DE LA ATM en los pacientes atendidos en el servicio de odontología; de la ESE San Rafael de Ebéjico. La guía clínica contiene los elementos técnicos y con evidencia científica para el adecuado diagnóstico, tratamiento y seguimiento para una atención segura. OBJETIVOS Brindar a odontólogos parámetros que permitan unificar criterios con el fin de facilitar el diagnóstico y tratamiento adecuado de Los trastornos de la Articulación Temporo Mandibular. Prestar servicios de odontología con calidad técnica y científica. Identificar oportunamente los trastornos de la ATM con herramientas que permitan evitar la progresión de la enfermedad, evitando complicaciones posteriores logrando así mejorar la salud oral de la población. RESPONSABLES Odontólogos.

2 Página 2 de NIVELES DE EVIDENCIA Descripción de los niveles de evidencia Categoría de la Origen de la evidencia Evidencia Nivel 1 Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de alta calidad. Evidencia obtenida de por lo menos un experimento Nivel II clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de alta calidad, pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos. Evidencia obtenida de experimentos controlados y no Nivel III.1 aleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos. Nivel III.2 Evidencia obtenida de estudios analíticos observaciones bien diseñados tipo cohorte concurrente o casos y controles, preferiblemente multicéntricos y/o de más de un grupo de investigación. Nivel III.3 Evidencia obtenida de cohortes históricas (retrospectivas), múltiples series de tiempo, o series de casos tratados Nivel IV Opciones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada, o en informes de comités de expertos. Grados de recomendación A Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel I) que sustenta la recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración. En situaciones muy especiales, este grado se puede aceptar con evidencia derivada de niveles II ó III cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal (hipertensión maligna). B Existe evidencia razonable (por lo general nivel II, III.1 ó III.2) que sustenta la recomendación para la condición/enfermedad/situación bajo consideración. C Existe poca o pobre evidencia (por lo general nivel III.3 ó IV) que sustenta la recomendación para la condición/enfermedad/situación

3 Página 3 de 43 bajo consideración. D Existe evidencia razonable (por lo menos general nivel II, III.1 ó III.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención para la condición/enfermedad/situación bajo consideración. E Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel I) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención por la condición/enfermedad/situación bajo consideración.

4 Página 4 de DEFINICIÓN: La Articulación Temporomandibular se define como el conjunto de estructuras anatómicas que permiten a la mandíbula ejecutar diversos movimientos aplicados a la función masticatoria, fonética y deglutoria. Pueden realizar movimientos de apertura y cierre, lateralidad, protusión y retrusión mandibular. Desordenes Temporomandibulares Los desórdenes de la articulación temporomandibular (DTM) agrupan varias entidades clínicas que involucran los músculos de la masticación, las articulaciones temporomandibulares y estructuras asociadas. Estos DTM son considerados una subclasificación de los desórdenes musculoesqueléticos. Clínicamente los DTM se caracterizan por presentar dolor en los músculos masticatorios, en el área preauricular y/o en la articulación temporomandibular (ATM), que generalmente es agravado por movimiento o función; rango de movimiento limitado, movimientos mandibulares asimétricos y/o bloqueos y también ruido articular descrito como chasquido (clicking), ruido sordo (popping) y crepitación. Las quejas más comunes incluyen cefaleas, otalgias, dolor orofacial, hipertrofia de los músculos masticatorios y desgaste oclusal anormal asociado a parafunción; tinitus, llenamiento de oído y pérdida de la audición. Los DTM son considerados hoy en día como una de las fuentes más frecuentes de dolor no asociado a estructuras dentarias en la región facial. Los DTM generalmente coexisten con otros desórdenes de dolor craneofacial u orofacial. Se sabe que las condiciones de dolor crónico y DTM son de origen multifactorial, lo que significa que hay factores psicológicos, sociales y de comportamiento asociados a factores biológicos. Por estudios epidemiológicos de corte realizados en poblaciones adultas, se conoce que existe una prevalencia del 40% al 75% de sujetos que presentan por lo menos un signo clínico de disfunción

5 Página 5 de 43 articular (movimientos mandibulares anormales, sensibilidad a la palpación muscular, ruidos articulares, etc.). Cerca del 33% de la población presenta por lo menos un síntoma de DTM (dolor facial, dolor articular, etc.).en cerca del 50% de las personas sanas se reconocen signos que son relativamente comunes, como ruidos articulares o desviaciones en el movimiento de apertura de la boca. Aunque no se conoce muy bien el curso natural de los DTM, existe alguna evidencia de que la evolución a estados crónicos de la enfermedad no es una situación muy común; aunque el chasquido articular es relativamente común, su evolución a estados de desplazamientos discales sin reducción es poco frecuente. Estudios recientes demuestran que los DTM tienden a remitirse, autolimitarse o manifestarse en forma cíclica. No se sabe con certeza si el desplazamiento del disco sin reducción es una secuela del desplazamiento del disco con reducción o si progresa hacia osteoartritis u osteoartrosis. La patología más frecuente que se presenta a nivel de las ATM es la de los desplazamientos del disco, que consiste en la falta de armonía entre el disco y el cóndilo y de la cual se describen varios estados. Se caracteriza por una incoordinación o desalineación entre el disco articular y el cóndilo. La dirección más frecuente del desplazamiento es anterior o anteromedial aunque se ha descrito en la literatura desplazamientos posteriores y mediolaterales. Es importante anotar que los síntomas de dolor o movimiento mandibular no son específicos para los desórdenes de desarreglos discales y que la posición del disco no se relaciona directamente con la presencia de los síntomas. Como se explicó en la fisiopatología, no existe un acuerdo general sobre las causas de los desplazamientos del disco, pero se postula que en algunos casos se debe a la elongación de los ligamentos que sujetan el disco al cóndilo. Se ha asociado también el hecho de que el aumento del ángulo horizontal del cóndilo mandibular genere con mayor frecuencia desórdenes internos de las ATM. Estos desórdenes se dividen en desplazamiento del disco con reducción y desplazamiento del disco sin reducción.

6 Página 6 de 43 Desplazamiento del disco con reducción. Es una alteración brusca o interferencia en la relación estructural del complejo cóndilo-disco durante la translación mandibular en apertura y cierre. En boca cerrada, el disco se encuentra en posición adelantada con respecto al cóndilo, pero al iniciar el movimiento de apertura y por lo tanto la translación mandibular, el disco se reubica sobre el cóndilo produciendo un ruido articular descrito como chasquido (clicking). Generalmente presenta un ruido recíproco, es decir suena durante apertura y en cierre cerca a máxima intercuspidación. Generalmente el ruido de cierre es de menor intensidad y se produce cuando el disco se vuelve a desplazar para permitir máxima intercuspidación. Se ha dicho que el desplazamiento temporal del disco se debe a irregularidades de las superficies articulares, adherencias discales, degradación del líquido sinovial o incoordinación del complejo cóndilodisco como resultado de una función muscular anormal, aumento de la actividad muscular en la zona de ATM o deformación del disco. De hecho, el chasquido no es patognomónico del desplazamiento del disco con reducción, dado que más de una tercera parte de la población asintomática puede tener desórdenes de moderados a severos, pero una cuarta parte de las ATM con chasquido se presentan sanas o con un pequeño desplazamiento del disco. Por lo tanto, el chasquido por sí mismo no requiere tratamiento. El desplazamiento del disco con reducción puede ser doloroso. En la medida en que se vuelve más crónico o que el disco se desplace más anteriormente, empieza a interferir en el movimiento de apertura. Esta entidad también se ha conocido como daño interno, desarreglo interno, desplazamiento anterior del disco, disco recíproco o incoordinación del complejo cóndilo-disco. Criterios diagnósticos Ruido articular repetible en apertura y/o cierre Se puede acompañar por: Desviación en el movimiento de apertura o cierre que coincide con el chasquido. Desviación es cuando al realizar un movimiento de apertura mandibular, el punto entre los dos incisivos centrales inferiores se dirige hacia un lado, bien sea a la derecha o a la izquierda, y después regresa a la línea media.

7 Página 7 de 43 Si hay dolor, se precipita con el movimiento articular. Rangos de movimiento dentro de parámetros normales. Dificultad eventual y temporal para realizar un movimiento de apertura suave (<35 mm.) que se reduce sólo al reposicionar voluntariamente la mandíbula. Diagnóstico diferencial Variaciones anatómicas. Ej: Osteoartrosis. Neoplasia. Ayudas Diagnosticas Interponer un bajalenguas entre los molares del lado afectado, pidiendo al paciente que ocluya múltiples veces, y si el ruido desaparece o disminuye se indica el uso de terapia con placas. Otras ayudas diagnósticas Radiografía panorámica (para descartar lesiones tumorales). En imágenes de tejidos blandos se observa el disco desplazado en posición de boca cerrada. En imágenes de tejidos duros no se observan cambios degenerativos óseos. Desplazamiento del disco sin reducción Es una alteración o un desorden en la relación del complejo cóndilodisco en la cual el disco se mantiene desplazado permanentemente durante la translación mandibular. También se conoce como bloqueo mandibular (closed lock). Puede ser agudo o crónico. El agudo se caracteriza por una limitación repentina de la apertura de la boca debido a la interferencia que genera el disco cuando se mantiene en posición anterior. Si no es posterior a macrotrauma, debe existir historia de chasquido articular. Existe dolor al forzar la apertura, deflexión hacia el lado afectado y no hay chasquido. En el estado crónico, se vuelve indoloro y aumentan los rangos de movimiento mandibulares aún cuando están por debajo de los rangos normales y en algunas ocasiones se pueden observar cambios osteoartríticos asociados. Criterios diagnósticos: (Para desplazamiento del disco sin reducción agudo)

8 Página 8 de 43 Limitación repentina de la apertura de la boca (< 35 mm.). Deflexión hacia el lado afectado. Deflexión es cuando al realizar un movimiento de apertura mandibular el punto entre los dos incisivos centrales inferiores se dirige hacia un lado, bien sea a la derecha o a la izquierda, pero no regresa a la línea media. Lateralidad contralateral disminuida; lo anterior se puede acompañar por : Dolor al forzar la apertura Historia de ruido que cesó con el bloqueo Dolor a la palpación en la ATM afectada Diagnóstico diferencial Capsulitis/sinovitis aguda Contractura muscular Mioespasmo Anquilosis fibrosa 1. Cóndilo mandibular 2. Cóndilo del Temporal 3. Cavidad glenoidea del Temporal

9 Página 9 de 43 En el diagnostico de los trastornos de ATM se deben tener en cuenta los siguientes diagnósticos diferenciales Anomalías Congénitas y del desarrollo Agenesia condilar: Se manifiesta por una asimetría facial de origen mandibular, maloclusión dentaria severa y desviación de la línea media mandibular hacia el lado afectado Hipoplasia condilar: Afecta a estructuras derivadas del primer y segundo arco branquial. Estos factores provocan un daño en el cartílago de crecimiento condilar que conduce a una deformidad progresiva con asimetría facial, desviación mandibular hacia el lado afecto, y maloclusión dentaria, pudiendo asociarse a anquilosis fibrosa de la ATM. Hiperplasia condilar: Consiste en un aumento tridimensional de un lado mandibular con un crecimiento homogéneo de todo el hueso, se manifiesta por un sobrecrecimiento del cóndilo mandibular, el cual en las radiografías aparece con un "capuchón" óseo. A diferencia de la hipoplasia condilar, la HC surge en la segunda década de vida, una vez el crecimiento mandibular del otro lado ha finalizado; por ello, las deformidades faciales asociadas no son tan evidentes. Cóndilo bífido: Es una entidad de rara presentación, y tan solo 40 casos han sido publicados en la literatura. Suele ser unilateral y puede asociarse a anquilosis mandibular.

10 Página 10 de 43 Condilólisis: Es la pérdida parcial o total del cóndilo mandibular debido a infección o traumatismo o en presencia de una enfermedad sistémica y por mecanismos desconocidos". Por ello debe diferenciarse de la reabsorción condilar idiopática (RCI) secundaria a cirugía ortognática. Necrosis avascular condílea (AVN): Es un proceso primario que surge por disminución del aporte sanguíneo al cóndilo, pudiendo aparecer en otros huesos de organismo. Patología Traumática Trauma se entiende por la fuerza ejercida sobre los tejidos duros y blandos, la cual sobrepasa la carga funcional normal. Se puede dividir en tres tipos: Trauma directo: Golpe súbito y usualmente aislado sobre los tejidos (ej: puño). Trauma indirecto: Golpe súbito sin contacto directo con los tejidos (ej: accidente automovilístico). Microtrauma: Fuerza o carga repetida y prolongada sobre los tejidos (ej: bruxismo, hábitos). Trauma Directo: También llamado macrotrauma, es el golpe directo sobre los tejidos que puede ocasionar signos y síntomas de inflamación en la ATM. Algunos ejemplos pueden ser aperturas prolongadas, golpe directo, Evidencia II y III o en algunos casos se asocia con intubación para cirugía, Evidencia IV. Trauma Indirecto: Es el trauma producido sobre otras estructuras no relacionadas con la cara, pero que produce síntomas de DTM. Un ejemplo sería la lesión de síndrome de latigazo que es una injuria proveniente de accidentes automovilísticos cuando un auto es golpeado por detrás, desencadenando lesiones cervicales Microtrauma: Son cargas adversas sostenidas y repetidas ocasionando DTM. Algunos ejemplos son hábitos parafuncionales como masticar chicle, comerse la uñas (onicofagia), morderse los labios, bruxismo, etc. Otros ejemplos son posiciones posturales nocivas o provenientes de factores ocupacionales, como tocar violín,

11 Página 11 de 43 buceo también se asocia con telefonistas y fumadores de pipa, Evidencia Grado IV. Dislocación condilar: Se define como la separación completa de las superficies articulares, situándose casi siempre el cóndilo por delante de la eminencia, aunque puede colocarse en una posición pósteromedial frecuentemente asociado a una fractura subcondílea, se denomina subluxación mandibular, cuando el mismo paciente reduce la luxación con un movimiento mandibular, y En caso de no poderse autoreducir se denominará luxación mandibular. Fracturas condíleas: Son aquellas que afectan al cóndilo o a su cuello, siendo su incidencia muy elevada dentro de las fracturas mandibulares (entre el 30 y 36%). Aunque el cóndilo mandibular se encuentra muy protegido frente a los traumatismos directos, su fractura se suele producir de forma indirecta asociada a fractura mandibular parasinfisaria, contralateral, y habitualmente es secundaria a golpes en el mentón tras caídas en bicicleta o accidentes de tránsito. Anquilosis de la ATM: Se define como la fusión de las superficies articulares por interposición de tejido entre ellas. La anquilosis verdadera puede ser dividida en ósea, fibrosa, fibroósea y cartilaginosa, pero el mecanismo patogénico definitivo es la falta de movilidad articular.

12 Página 12 de NEOPLASIAS 4.1. Tumores benignos Clínicamente se evidencia con inflamación de la región articular. Los tumores más frecuentes son el osteocondroma, condroma y osteoma, aunque otras entidades más raras han sido descritas como el mixoma, condroblastoma (tumor de Codman), displasia fibrosa, osteoblastoma, hemangioma, granuloma reparativo de células gigantes, granulomatosis de Langerhans (histiocitosis X), quiste sinovial, osteocondromatosis sinovial, y quiste óseo aneurismático 4.2. Tumores malignos Los tumores malignos primarios de tejidos de la ATM son extremadamente raros. Han sido descritos algunos tipos de sarcomas (osteosarcoma, condrosarcoma) y carcinoma epidermoide. Algo más frecuente es la afectación condilar en casos de mieloma múltiple, plasmocitoma solitario y linfoma. Sin embargo, los tumores malignos más frecuentes son las metástasis de otros tumores como el de mama, pulmón, tiroides, próstata y riñón

13 Página 13 de Artritis Es una patología muy frecuente en la ATM. Puede dividirse en infecciosa, traumática, degenerativa, y reumatoide o de enfermedades generales. La infecciosa aparece en el contexto de infecciones generalizadas (gonorrea, sífilis, tuberculosis, escarlatina, fiebre tifoidea) o locales originadas en el oído y glándula parótida. Clínicamente se manifiesta por inflamación, rubor, dolor y fiebre, siendo su tratamiento antibioterapia sistémica 5.1. Signos y Síntomas: Dolor: dentro o delante de uno o de los dos oídos, en una o en las dos ATM, que se puede irradiar a la cabeza -principalmente a las sienes-, mandíbula, boca, garganta, nuca, cuello, hombros. Ruidos: articulares como chasquidos, crujidos; óticos como zumbidos, pitidos. Funcionales: articulares como saltos, luxaciones; musculares como no poder abrir la boca, no poder masticar, contracturas; oclusales como apretar los dientes, rechinar, cerrar mal; óticos como taponamiento, mareos, oír menos. Otros: adormecimiento de la piel de la cara, picor en el agujero de la oreja, picor en la garganta, sequedad de la boca, molestias en los ojos o en la visión, nerviosismo, depresión Ayudas diagnósticas Examen Clínico: Mida el rango de movimiento de apertura. Se mide con un dentímetro desde el borde incisal del central superior al borde incisal del central inferior; El rango normal está entre 40 y 50 mm. Mida el rango del movimiento protrusivo pidiendo al paciente que lleve su mandíbula a máxima protrusión y mida con un dentímetro la distancia entre la cara vestibular del central superior y el borde incisal del central inferior; al valor obtenido se le suma la sobremordida horizontal. El rango normal es de 7 mm. + 2 mm. Observe cualquier incoordinación o sintomatología asociado al movimiento.

14 Página 14 de 43 Mida el rango de los movimientos de lateralidad izquierda y derecha marcando en máxima intercuspidación unas líneas verticales de referencias sobre un diente superior y uno inferior y pida al paciente que desplace su mandíbula hacia uno de los lados; mida con un dentímetro la distancia entre las líneas de referencia. El rango normal del movimiento es de 7mm. + 2mm. Ausculte y palpe bilateralmente la ATM para ruidos articulares como chasquido o crepitación. Palpe los músculos masetero y temporal bilateralmente para verificar la presencia de dolor. Examine desgaste oclusal excesivo o movilidad dental. Inspeccione la simetría y el alineamiento de la cara, maxilares y arcos dentarios Examen Radiográfico Radiografías convencionales (Radiografía panorámica) Estas radiografías pueden proveer la proyección adecuada de imagen de la ATM. Es excelente para identificar fracturas, cambios degenerativos grandes de la ATM y cambios patológicos grandes de maxilar y mandíbula. Su limitación es que puede presentar magnificación, superposición y falta de nitidez de las estructuras Ayudas Diagnosticas de 2 y 3 nivel Estas ayudas solo pueden ser ordenadas por el especialista y deben ser autorizadas por la EPS o EPS-S Tomografía lineal Es el método radiográfico de mayor precisión para examinar cambios óseos a nivel del cóndilo y cavidad glenoidea. Esta técnica representa o describe cambios en varias secciones sagitales y coronales, de lateral a medial y se prefiere a las radiografías transcraneales, artrografías y resonancia magnética para identificar cambios osteoartríticos. Son superiores a la transcraneal para evaluar translación condilar.

15 Página 15 de Tomografía Computarizada (TAC) Es una técnica de imagenología para la valoración de estadios patológicos de cabeza y cuello. Puede describir patologías o anormalidades óseas en la ATM. Ej: anomalías de crecimiento, trauma y condiciones neoplásicas, calcificaciones de tejidos blandos, fracturas y artrosis. No tiene fiabilidad en imagen del disco, por lo tanto su uso no es apropiado para evaluar posiciones o desplazamiento del disco Artrografía o Artrotomografía La artrografía utiliza medio de contraste radiopaco en los espacios articulares para determinar la posición del disco con respecto al cóndilo. Cuando se utiliza con fluoroscopia o videograbación puede revelar la dinámica funcional del disco y del cóndilo. Es un procedimiento invasivo e incómodo para el paciente. Aún es el método de mayor confiabilidad para la identificación de perforación discal (Evidencia tipo I) Resonancia magnética (RM) Esta técnica revela condiciones patológicas y estructuras de tejidos blandos y estructuras asociadas. Elimina el riesgo y la preocupación de la exposición de radiación ionizada. Es un proceso indoloro y se utiliza para detectar patología de tejido blando y duro en la cabeza y cuello. Con ella se puede diagnosticar desórdenes articulares de la ATM relacionados con la posición del disco y tumores de tejidos blandos. Evidencia Tipo I. Existe RM dinámica a través de video (Cine RM) para observar la función de las ATM Gamagrafía Es un medio de diagnóstico de imagenología que consiste en una administración intravenosa de un isótopo radioactivo, Tecnecio 99, combinado con un compuesto de fosfato. Dicho material se acumula en áreas de actividad celular metabólica aumentada, observándose alto grado de actividad en zonas de crecimiento como cóndilos en desarrollo, en zonas de neoplasia o inflamación, además de sitios de crecimiento exagerado (Hiperplasia condilar) y reabsorción idiopática

16 Página 16 de 43 del cóndilo. Existen 2 técnicas que se utilizan frecuentemente para cuantificar y registrar la actividad del radioisótopo absorbido: Sintigrafía de emisión y una tomografía computarizada con emisión de 1 solo fotón (spect) 5.3 Exámenes Clínicos y de laboratorio. Deben ser ordenados y realizadas por el especialista y autorizados por la EPS o EPS-S Biopsias: Se utilizan biopsias para realizar diagnóstico diferencial de lesiones neoplásicas en hueso, cartílago o membrana sinovial. Este procedimiento no se realiza de rutina sino como un complemento cuando los hallazgos clínicos lo ameriten Inyecciones Anestésicas de Diagnostico Incluye bloqueos de los nervios tanto somáticos como simpáticos e inyecciones a los puntos gatillo.

17 Página 17 de Tratamiento: 6.1. Educación del paciente y autocuidado. Se debe realizar una rutina que incluya: Descanso muscular a través de la limitación voluntaria de la función mandibular: Consiste en no masticar cosas duras ni chicle, limitar aperturas extremas y bostezos exagerados. Modificación de los hábitos: Comprende control del bruxismo, hábitos de lengua protráctil, postura de sueño, morder objetos y tocar algunos instrumentos musicales. Se debe tratar de desarrollar un esquema con el paciente para que haya cambio y conocimiento de cómo realizar esas modificaciones. Programa de fisioterapia casera: Comprende terapias con cambios térmicos, calor/frío, en el área afectada seguida de ejercicios suaves para disminuir la tensión y el dolor e incrementar el rango de movimiento. El calor estimula la relajación porque activa la circulación periférica; su uso está contraindicado en injurias agudas de menos de 72 horas, al igual que en inflamación aguda o infección. El frío es un analgésico y antinflamatorio; el hielo se aplica en el músculo afectado y es desplazado en el mismo sentido de la fibra muscular por pocos minutos. Una corta aplicación puede lograr grandes efectos. Está contraindicado en áreas de pobre circulación (áreas irradiadas o pacientes diabéticos) Recomendación grado A. 6.2 Farmacoterapia Experiencias clínicas y experimentos controlados han demostrado que los agentes farmacológicos pueden dar al paciente mejoría y rehabilitación cuando se usan como parte de un programa integrado. Los agentes farmacológicos más efectivos para el manejo de DTM incluyen:

18 Página 18 de Analgésicos: Salicilatos (Aspirina), inhibe la síntesis de prostaglandina. Todos los salicilatos son analgésicos, antinflamatorios y antipiréticos. Si el paciente es sensible a la aspirina, se puede dar acetaminofén (Recomendación grado B). Narcóticos opioides: (Tramadol, gotas de 100 mg), Actúan en los receptores específicos del opio en el SNC y periférico. Estas drogas pueden producir depresión o adicción, por lo que su uso es recomendado solo en casos agudos por un periodo de corto tiempo (Recomendación grado B) Antinflamatorios no esteroides: (Ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco) Son efectivos en inflamación moderada y dolor postoperatorio agudo. Su principal aplicación clínica es en el dolor músculo esquelético. Esta droga alivia la sintomatología y no permite la progresión de la injuria en el tejido, a excepción de la enfermedad inflamatoria activa articular. Cuando se prescriben como antinflamatorios deben tomarse mínimo por dos semanas (Recomendación grado C) Corticosteroides: (Betametasona) Son potentes agentes antinflamatorios poco utilizados en DTM en forma sistémica por sus efectos secundarios, con excepción en la inflamación aguda muscular y poliartritis. La inyección intracapsular de corticosteroides se ha recomendado en casos de dolor agudo de ATM (máximo dos aplicaciones) cuando las terapias conservadoras no dan resultado, ya que la droga resuelve muy rápidamente los síntomas y en algunos casos puede evitar la cirugía. Se utiliza con frecuencia en osteoartritis y artritis reumatoidea y únicamente puede ser realizada por el especialista (Recomendación grado B).

19 Página 19 de Ansiolíticos: (Diazepam) Controlan la ansiedad. Algunos estudios muestran su uso en dolores agudos exacerbados de los músculos masticatorios cuando se asocia con ansiedad (Recomendación grado D) Relajantes musculares: (Metocarbamol, tabletas de 500 mg) Se usan para disminuir la actividad muscular en pacientes con DTM. Inhiben los reflejos polisinápticos espinales preferencialmente sobre los reflejos no sinápticos. Otros estudios afirman que su efecto se relaciona solamente con el aspecto sedativo (Recomendación grado D) Fisioterapia Electroterapia: Puede producir cambios térmicos histioquímicos y fisiológicos en los músculos y ATM. Por medio de estos se puede lograr disminución del dolor muscular Tens: Estimulador eléctrico transcutaneo que produce efectos de relajación y analgesia en el sistema muscular Ultrasonido: Se usa frecuentemente con modalidad pulsátil entre 1 w a 1.5 w sobre cm 2 en problemas músculo esquelético. Las oscilaciones de alta frecuencia del transductor se pasan como ondas calóricas produciendo calor profundo en los tejidos, por lo que ha sido recomendado para DTM y en casos de contractura por en incremento del estiramiento del tejido blando.

20 Página 20 de Postura: El objetivo de la postura conlleva la prevención de la hiperactividad muscular de la cabeza, cuello y hombros así como de los músculos masticatorios y la lengua. El objetivo es mantener una posición ortostática para evitar incrementar la actividad muscular del cuello los hombros y posible protrusión mandibular. Excepto durante la función (masticación, deglución y fonación), la mandíbula debe estar en una posición relajada, con los dientes separados y la lengua descansando en el piso de la boca, y la parte anterior de la lengua sobre las rugosidades palatinas (Recomendación grado C) Ejercicio: Uno de los objetivos de los ejercicios es enseñar al paciente cómo mejorar y mantener una condición adecuada y equilibrada tanto en la fuerza muscular como en el estiramiento para evitar actividades que puedan generar inestabilidad en la Articulación. El ejercicio puede estar recomendado para relajar o contraer los músculos, incrementar el grado de movimiento, generar mayor estiramiento muscular, desarrollar una normal coordinación (reducir click) y estabilizar la ATM Movilización: Las técnicas de movilización se indican para mejorar el rango de movimiento mandibular y disminuir el dolor en los casos de contractura muscular Aplicación de Anestésicos. Esta práctica solo debe ser realizada por el especialista El anestésico local inyectado en los puntos gatillo, solo o en conjunto con el estiramiento muscular o movilización, ha mostrado alivio en el dolor miofacial por el bloqueo mioneural o motor que genera, rompiendo así el endurecimiento de los puntos gatillo.

21 Página 21 de 43 Esta modalidad terapéutica no debe ser utilizada como tratamiento inicial en dolor crónico 6.5 Terapia con Aparatos Ortopedicos (no POS) Aparatos ortopédicos se refieren a placas interoclusales, placas de mordida, planos de mordida, guarda nocturna o aparatos para bruxismo, los cuales son usados rutinariamente en DTM. Estas son placas acrílicas que cubren los dientes, han sido usadas para alterar las relaciones oclusales, redistribuir las fuerzas oclusales, prevenir el desgaste dentario y la movilidad de los dientes, reducir el bruxismo y la parafunción, tratar el dolor de los músculos masticatorios, también para alterar la relación estructural de la articulación La reducción de los síntomas dolorosos con terapia de placa ha sido bien documentada. Muchos estudios han reportado la resolución de síntomas luego de colocar los aparatos Clark revisó el diseño teoría y efectividad de aparatos ortopédicos para mecanismo fisiológico de la respuesta al tratamiento no está bien entendido. Las complicaciones que pueden ocurrir al uso indebido de los aparatos son caries, inflamación gingival, mal olor de la boca, dificultad para hablar, cambios oclusales y dependencia psicológica del aparato Placas Estabilizadoras: También llamadas placas planas, gnatológicas, neuromiorelajantes; con ellas se pretende dar: estabilidad articular y oclusal, proteger los dientes, redistribuir fuerzas, relajar músculos elevadores, disminuir el tiempo de bruxismo. La superficie oclusal de la placa debe ser ajustada para dar una posición mandibular estable. La guía anterior es dada por rampas acrílicas para separar los dientes posteriores en los movimientos excursivos mandibulares. La experiencia clínica sugiere que la superficie oclusal debe ser ajustada inicialmente y periódicamente para compensar los cambios de la

22 Página 22 de 43 relación máxilo mandibular; estos controles se harán hasta lograr estabilizar una posición. En casos agudos el aparato puede ser usado todo el tiempo por tiempo específico. Como los síntomas se reducen se debe considerar el uso del aparato nocturno. Los pacientes que en 3 ó 4 semanas no muestren una respuesta positiva deben ser reevaluados (Recomendación grado A) Placas de Reposición Anterior: También llamadas placas mandibulares de reposición ortopédicas, o protrusivas son usadas para disminuir el dolor articular, el ruido articular (clicking), el dolor asociado con síntomas musculares secundarios de DTM. Estas placas pueden afectar los desarreglos internos por tres vías: Modifica las cargas en la articulación Modifican relación condilo disco. Reducen la asociación del uso muscular. La indicación primaria es dolor agudo articular asociado con desplazamiento del disco con reducción, o sea procesos inflamatorios agudos. Originalmente se sugirió que estas placas fueran utilizadas tiempo completo con el fin de estabilizar la nueva posición mandibular con el disco recapturado; en este caso habría que discutir los cambios a nivel oclusal que se van a generar con el paciente, ya que estos pueden ser irreversibles, puede generarse una oclusión abierta posterior.esta posición protrusiva solo debe ser mantenida en pacientes que tengan alivio del dolor con esta posición y en ese caso el paciente necesita entender la relación costo-beneficio. Pueden ser hechos para cualquier arco pero son más efectivos en el maxilar porque guían la mandíbula hacia la posición protruida. Es muy efectiva en la reducción de los síntomas del desplazamiento del disco con reducción cuando inicialmente se usa tiempo completo, pero cuando los síntomas se resuelven se puede usar parcialmente. El uso nocturno es eficiente para prevenir los desplazamientos del disco sin reducción. Cuando la sintomatología ha cedido se debe colocar placa

23 Página 23 de 43 estabilizadora; este proceso dura de 6 a 12 semanas, llevando al paciente a una posición oclusal parecida a la del inicio del tratamiento, lo que minimiza la necesidad de un tratamiento ortodóncico o restaurativo. En algunos casos al regresar al paciente a su posición inicial se reinicia el dolor y los síntomas articulares; cuando esto ocurre se piensa que se debe a falta de adaptación de los tejidos retrodiscales, por lo cual hay que regresar al paciente a la posición protrusiva, lo que nuevamente reduce los síntomas y determinamos darle un poco más de tiempo a la adaptación de estos tejidos, o se decide el uso nocturno por un período más prolongado. El uso de la placa de reposición anterior tiempo parcial seguido del uso de la placa estabilizadora es el tratamiento más utilizado para aliviar dolor y mejorar función. El tratamiento no está dirigido a corregir la relación condilo disco, pero facilita el control de los síntomas. El chasquido no es usualmente eliminado, pero puede bajar su intensidad. Los clicks asintomáticos no requieren de tratamiento. Si no hay mejoría con este tratamiento es posible que se requiera artroscopia o cirugía (Recomendación grado B) Terapia Oclusal El tópico de la oclusión continúa permaneciendo como un enigma para los interesados en el estudio de la fisiopatología de los DTM y los conceptos relacionados con discrepancias oclusales. Hay razones válidas para el tratamiento oclusal dependiendo de las condiciones de los dientes, haciéndose necesaria en casos como inestabilidad dentaria, movilidad dentaria, restauración del tejido dentario, sensibilidad dental, alteración o compromiso de la función masticatoria, compromiso de los tejidos de soporte o cargas adversas. Ajuste Oclusal Se decía que el ajuste dentario se podía usar para inhibir el bruxismo nocturno, pero estudios electromiográficos indican que es impredecible por lo cual no se indica. También se hablaba del tratamiento como efectivo para los pacientes con DTM, pero ahora se ve que es igual a la terapia de ejercicios,

24 Página 24 de 43 estabilización y tratamiento conservador; por estas razones y por lo que es un tratamiento irreversible no debe ser considerado como de elección en DTM. Se indica en: Intervención temprana cuando la interferencia oclusal se presenta en una restauración recientemente colocada y se inician síntomas. Para dar estabilidad mandibular en casos donde un disturbio temporomandibular ha dejado una relación oclusal inestable. Nunca se indica para prevenir DTM, aunque se puede realizar en pacientes con necesidades dentales y con DTM, pero se debe hacer luego de lograr estabilidad articular (Recomendación grado C). 6.7 Ortodoncia y Ortopedia (Tratamiento no cubierto por el POS) Generalmente es el tratamiento de elección cuando se han producido cambios oclusales, todo para mejorar la estabilidad mandibular. Se hace la ortodoncia después del tratamiento con placas de reposición anterior para complementarla (Recomendación grado C) Procedimientos Quirúrgicos Este tratamiento se realiza como última opción previa aprobación del comité técnico científico de la EPS Es un tratamiento efectivo para DTM específicos. Sin embargo, por la complejidad de técnicas y riesgos, los métodos quirúrgicos se usan en casos muy seleccionados. El profesional debe tener un buen conocimiento de las fallas potenciales quirúrgicas y de los desórdenes neuropáticos. Una vez exista esta información, se debe analizar el pronóstico, las expectativas del paciente y con esto se puede tomar una decisión. El manejo pre y postoperatorio se debe integrar al plan de tratamiento quirúrgico. Antes de decidir una cirugía se deben tener en cuenta los siguientes criterios, de acuerdo a la Asociación Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial: Patología documentada con imágenes diagnósticas Desorden estructural con evidencia positiva. Dolor y disfunción incapacitantes.

25 Página 25 de 43 Terapias conservadoras que hayan fracasado. La realización de tratamientos para bruxismo, hábitos parafuncionales, problemas dentales, que afecten el procedimiento quirúrgico. Tratamientos quirúrgicos previos fracasados. Aceptación del paciente de objetivos, complicaciones, posibilidad de éxito, manejo postoperatorio y alternativa (incluyendo no tratamiento) Artrocentesis: Es el lavado simple del espacio articular superior de la ATM con suero fisiológico estéril, la cual se realiza mediante la colocación de dos agujas en dicho espacio articular. A través de una de las agujas se pasa la solución acompañada o no de soluciones esteroides, y a través de la otra la solución es recuperada; esta técnica comúnmente se realiza bajo anestesia local. Está indicada principalmente para tratar pacientes con desplazamientos del disco sin reducción, en los que ha fracasado la terapia conservadora. También en pacientes con historia de incoordinación en el complejo cóndilo-disco, los cuales se manifiestan mediante limitación de apertura mandibular y dolor articular; estos casos presentan mejoría a través de esta técnica. Esta técnica puede tener muchas complicaciones, son similares a las complicaciones de la artroscopia Artroscopia: Permite la observación directa de los tejidos articulares. Es un buen Tratamiento para el dolor articular e hipomovilidad secundaria a desplazamiento discal sin reducción. La revisión artroscópica posquirúrgica puede ayudar al alivio del dolor y a la eliminación de fibrosis. Generalmente permite lavar y observar el espacio superior, incidir adherencias menores y biopsias. Hay evidencia de que reduce síntomas pero no mejora la posición del disco y el pronóstico es comparable al de discectomía y discoplastia. En cuanto a dolor y movimiento articular, tiene el mismo pronóstico que la terapia física.

26 Página 26 de 43 Pueden existir muchas complicaciones en este procedimiento, las cuales se clasifican en inmediatas y tardías. Dentro de las inmediatas están: hemorragias, traumatismos nerviosos, daño auricular, perforación de la fosa craneal media, daño a las estructuras articulares, fractura de instrumentos y enfisema. Las tardías pueden ser: infección, hipomovilidad del complejo cóndilo-disco y atrofia local subcutánea Artrotomia: Se considera el abordaje abierto de la ATM. Está indicada cuando existe dolor, hipomovilidad y disfunción que no hayan mejorado con los procedimientos anteriormente citados. Los diferentes procedimientos quirúrgicos van encaminados a la reparación, tales como la restauración normal de la posición y forma de todos los tejidos duros y blandos de la ATM, para restablecer la morfología y relaciones estructurales ideales (se podría mencionar la eliminación de osteofitos, adhesiones, etc.) La reposición discal, como plicaturas y pexias meniscales. Remoción y reemplazo, dentro de las cuales están la discectomía o meniscectomía y reemplazo total de la articulación temporomandibular. Por último, la reconfiguración, de la ATM, en las que se consideran la condilotomía, condilectomía alta y la eminectomía.

27 Página 27 de METAS DEL TRATAMIENTO: Realizar una atención integral de los trastornos de la ATM, con un tratamiento conservador que incluya el control del dolor y el reestablecimiento de las funciones de la ATM.

28 Página 28 de PRONÓSTICO: Para la realización adecuada del pronóstico es necesario tener en cuenta la evaluación física, sicológica y funcional de cada uno de los pacientes para así determinar el riesgo y los factores predisponentes.

29 Página 29 de CRITERIOS DE EGRESO: El tratamiento de los desordenes de la ATM implica el establecimiento de un plan de tratamiento conservador que puede incluir las fases de educación de paciente y autocuidado, farmacoterapia, terapia física, corrección de postura, ejercicios terapéuticos y aparatos ortopedicos necesarios para la reestablecer y mantener la salud, En los casos más severos que se presente discapacidad puede ser necesario otras terapias como la ortodoncia y/o el tratamiento quirúrgico

30 Página 30 de RECOMENDACIONES AL EGRESO: EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y AUTOCUIDADO AUTOCUIDADO descanso muscular Modificación de hábitos Control de hábitos alimenticios Terapia casera de calor y frió Limitación aperturas de FARMACOTERAPIA Analgésicos AINES Corticosteroides Ansiolíticos Relajantes musculares EJERCICIO Relajación Contracción Incremento de Estiramiento Fortalecimiento Muscular Muscular movimientos muscular muscular PLACAS Estabilización Estabilización Protección dental Relajación Disminución de articular Oclusal muscular signos y síntomas articulares POSTURA Relajación Lengua en reposo Dientes separados Relajación de Mantener músculos cuello y cabeza en el piso de boca músculos masticatorios posición ortostatica

31 Página 31 de COMPONENTE EMOCIONAL: Los factores psicológicos corresponden a la capacidad del paciente para adaptarse a las diferentes situaciones y relaciones interpersonales. Como grupo, los pacientes con DTM y dolor miofacial son bastante disímiles en los aspectos culturales, sociales y económicos, lo que hace que los factores psicológicos más importantes se presenten con gran diversidad. Sin embargo, los pacientes con DTM, a nivel individual, pueden tener características de personalidad o condiciones emocionales que dificultan su manejo o enfrentamiento a las situaciones de la vida. Existe evidencia de que algunos pacientes con DTM experimentan mayor ansiedad que los grupos control sanos. Puede también considerarse que los síntomas de dolor orofacial y DTM son parte de las manifestaciones somáticas de desarmonías emocionales. Algunos dolores musculares, de hecho, pueden ser causados por exceso de actividad del sistema nervioso simpático como una respuesta aumentada a las ansiedades de la vida; además, la atención centrada en el dolor puede influenciar los niveles de percepción del dolor, estos pacientes generalmente tienen una historia de otros desordenes emocionales. La depresión y la ansiedad relacionada con otros eventos de la vida pueden alterar la percepción y tolerancia del paciente, causando síntomas físicos y haciendo que busquen mayor cuidado o atención. Los pacientes con DTM crónicos han sido encontrados con características sicológicas y de comportamiento similares a pacientes con dolores de columna lumbar y cefalea. Si estos pacientes presentan cualquier tipo de desarreglo psicológico podría ser asociado con la presencia de dolor. Es importante anotar que la ansiedad y la depresión pueden considerarse factores predisponentes iniciadores o desencadenantes de DTM. Los desórdenes mentales son síndromes con orígenes psicopatológicos u orgánicos que impiden la adaptación a la función en las áreas de la emoción, percepción, cognición, comportamiento o ajuste interpersonal.

32 Página 32 de 43 Las características clínicas de los desórdenes mentales han sido esquematizadas por la Asociación Psiquiátrica Americana. Se ha descrito el criterio diagnóstico para los síndromes sicóticos, disturbios del estado de ánimo, ansiedad, desórdenes orgánicos mentales y desórdenes somatomorfos. También se encuentran clasificados los desórdenes somáticos como el dolor psicogénico, la hipocondriazas o la somatoformación atípica. La relación entre los desórdenes mentales y los DTM está en espera de documentación investigativa. Los reportes clínicos sugieren que los conflictos psicológicos y las desarmonías emocionales de preexistencia psiquiátrica pueden contribuir a la etiología y exacerbación de los DTM desencadenando una mayor intensidad en la respuesta. Las situaciones ambientales pueden complicar el tratamiento porque afectan la percepción y la respuesta ante el estímulo doloroso de la enfermedad. Algunos pacientes pueden experimentar una disminución de la tensión emocional hasta el extremo de que los síntomas psicogénicos disminuyan o se curen. Este es llamado un logro primario de la formación sintomática. Las ganancias secundarias son beneficios sociales e incluyen el estar exento de las responsabilidades ordinarias diarias, utilizando la excusa de estar enfermo para evadir las responsabilidades no placenteras y obtener atención de la familia, amigos o trabajadores de la salud. Se ha encontrado que el uso incontrolado del alcohol, barbitúricos, tranquilizantes menores, narcóticos u otros agentes farmacéuticos, contribuyen a la cronicidad de muchos pacientes con DTM. El examen clínico debe estar enfocado a detectar la posible presencia de alcoholismo y adicciones de dependencia química o farmacológica que inducen a alteraciones psicológicas, estableciendo un parámetro diferencial con pacientes de DTM y dolor crónico para no dejar de lado otros enfoques de tratamiento que podrían ser excelentes.

33 Página 33 de COMPONENTE NUTRICIONAL Las deficiencias nutricionales severas y desórdenes endocrinos durante el crecimiento pueden ser causantes de hipoplasia del condilo mandibular.

34 Página 34 de FLUJOGRAMA Diagnostico TRASTORNOS DE ATM Anomalías congénitas Patología traumática Neoplasias Artritis Y Anquilosis de Atm DESORDENES TEMPOROMANDI BULARES Agenesia Condilar Hipoplasia Condilar Hiperplasia Condilar Condilo bifido Condilosis Necrosis Avascular Condílea Trauma Dislocación condilar Fractura condílea Tumores benignos Tumores malignos Artropatías Reumatoides y Artropatías degenerativas Desplazamiento del disco con reducción. Directo Indirecto Microtrauma Subluxación Mandibular y luxación mandibular Afectan al condilo o a su cuello Osteocondroma Condroma Osteoma Osteosarcoma Condrosarcoma Carcinoma Epidermoide ANQUILOSIS Ósea Fibrosa Fibroósea Cartilaginosa Desplazamiento del disco sin reducción.

35 Página 35 de REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA: El profesional con funciones de atención Odontológica es responsable del direccionamiento de las guías clínicas y liderará la revisión y ajustes posteriores de las mismas cada cuatro (4) años o en periodos menores de acuerdo a cambios significativos en los conceptos de evidencia clínica disponible y a la tendencia del perfil epidemiológico de la población. Difusión y evaluación: El Profesional de atención Odontológica de la ESE Hopsital San Rafael, responsable del proceso de guías clínicas de atención, difundirán e implementarán las guías en reuniones de los diferentes grupos de profesionales de la salud por temas asociados. Las guías clínicas serán distribuidas en medio magnético en los computadores de cada servicio con el fin de su fácil consulta y acceso a la información requerida por parte del funcionario asistencial en el servició específico, en su defecto para aquellos servicios que no tengan la disponibilidad tecnológica se dispondrá de ellas en forma física y permitiendo de ésta manera un autocontrol en el proceso de atención. Seguimiento: El grupo de Auditoría Interna de la ESE Hospital San Rafael; hará seguimiento a la adherencia de los profesionales asistenciales de acuerdo a parámetros establecidos en la revisión de historias clínicas según instructivo del comité de Historias Clínicas y procederá a realizar el proceso de retroalimentación y mejoramiento acorde a las políticas de la organización Entrenamiento: Se incluirán las guías clínicas en el proceso de entrenamiento específico de los profesionales al ingresar a la ESE Hospital San Rafael. La adherencia y aplicación de esta guía se realizara a través del comité de historias clínicas trimestralmente, la auditoria clínica semestral y el análisis periódico de eventos adversos, quejas y reclamos en comité de calidad.

36 Página 36 de 43 BIBLIOGRAFÍA: 1. MCNEILL C. History and evolution of TMD concepts, National Institute of Health Technology. Assessment Conference on Management of TM Disorders. Bethesda Maryland , 1996 Ed. Por James Lipton y Raymond Donne., Desordenes temporomandibulares. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología ACFO-. Bogota: El Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología ACFO-, P MCNEILL C. Temporomandibular disorders. Guidelines for classification, assessment and management. Quintessence Publishers Corp pp 30, Desordenes temporomandibulares. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología ACFO-. Bogota: El Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología ACFO-, P DWORKIN S., LE RESCHE L. Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: Review, criteria examinations and specifications, critique. J. Craniomand Disord Facial Oral Pain 1992(6) 4:302 Desordenes temporomandibulares. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología ACFO-. Bogota: El Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología ACFO-, P DE KANTER RJAM, TRUIN GJ, BURGERSDIJK RCW, ET AL. Prevalence in the Dutch adult population and a meta-analysis of signs and symptoms of temporomandibular disorders. J.Dent Res 1993; 72: Desordenes temporomandibulares. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología ACFO-. Bogota: El Instituto de Seguros Sociales-ISS- y Asociación Colombiana de Facultades de odontología ACFO-, P MAGNUSSON T., EGERMARK-ERICKSSON I., CARLSSON GE,