Etapas de la sesión: 1. Definiciones generales y datos históricos 2. Fisiopatología 3. Riesgos maternos, fetales y neonatales 4. Manejo o plan asistencial: médico y de matronería 5. Caso clínico
Isoinmunización Es la inmunización de un individuo en la que la estimulación a la formación de anticuerpos, está dada por antígenos de otros individuos de su misma especie
Proceso de síntesis de anticuerpos maternos en respuesta a una acción antigénica iniciada por el paso de hematíes fetales Rh positivos a la circulación sanguínea de la gestante, lo que produce como consecuencia, la destrucción de hematíes fetales. (Fernández y cols. 2000) ISOINMUNIZACIÓN Rh Afección Inmunológica inmune, en la cual la sobrevida del hematíe fetal y del recién nacido está acortadada debido a la acción de anticuerpos maternos que pasan a través de la placenta y que son específicos contra antígenos de origen paterno presentes en las células rojas fetales y del recién nacido. (Cortina y López. 2000)
CONCEPTOS DE INMUNOLOGÍA Antígeno: Toda sustancia presente en un individuo, no reconocida como propia, capaz de desarrollar una respuesta inmunitaria caracterizada por la producción de anticuerpos Anticuerpo: Molécula producida por los animales en respuesta al antígeno, tiene la propiedad de combinarse específicamente con el antígeno que indujo su formación para bloquearlo o destruirlo Inmunidad: Capacidad del organismo de resistir a casi todos los tipos de microorganismos o toxinas que tienden a dañar sus tejidos y sus órganos. Puede ser Natural o Adquirida
Incompatibilidad Rh Madre e hij@ con Rh diferentes Isoinmunización Rh Desencadenamiento de la patología, el sistema inmune materno sensibilizado contra el antígeno fetal Eritroblastosis fetal o Enfermedad Hemolítica Perinatal Afectación de la salud fetal o neonatal en consecuencia de la isoinmunización
Incompatibilidad Rh 5% de las parejas Isoinmunización Rh 1-10% embarazos con Incompatibilidad en el 1º embarazo Eritroblastosis fetal o Enfermedad Hemolítica Perinatal 80-90% de los casos de isoinmucización
UN POCO DE HISTORIA. 1609 Louyse Bourgeois Gemelos dañados 1882 Ballantyne Hidrops foetalis universalis 1932 Diamond, Blackfan y Batty Erytroblastosis foetalis 1939 Levine y Stetson transfusión a una mujer después del parto de un niño hidrópico 1940 Landsteiner y Wiener determinaron antígeno responsable 1968 Introducción de la inmunoglobulina anti Rh
FISIOPATOLOGIA La etiopatogenia de esta patología está basada en la incompatibilidad de grupo sanguíneo materno-fetal, cuando los eritrocitos fetales poseen antígenos de origen paterno carentes en los glóbulos rojos de la madre Existen aproximadamente 100 antígenos que se expresan en la membrana del hematíe Los antigenos que con mayor frecuencia producen isoinmunización son los del sistema ABO y Rh
A-B-O Más frecuente 2/3 de los casos Reacción menos severa Anticuerpos ABO existen previamente Rh Menos frecuente 1/3 de los casos Reacción más severa Anticuerpos Rh no existen previamente
El sistema Rh está codificado por 6 genes alelos del cromosoma 1 C c E e D d Los individuos se definen como Rh positivos si sus eritrocitos expresan el antígeno D y pueden ser homocigotos (D/D) o heterocigotos (D/d) para este antígeno, por lo tanto, los individuos Rh negativos son siempre homocigotos recesivos (d/d). Homocigoto Heterocigoto D D D d d Dd (+) Dd (+) d Dd (+) dd (-) d Dd (+) Dd (+) d Dd (+) dd (-) 100% Rh (+) 50% Rh (-) y 50% Rh (+)
En el sistema Rh: Antigenos D, E y C tienen importancia clínica y transfusional Rh D Mayor importancia clínica La incompatibilidad Rh afecta 5-10 % de las parejas.
El antígeno D es altamente antigénico y se expresa en la membrana eritrocitaria entre las semanas 6-11 de vida fetal. Aproximadamente el 85% de los individuos de raza caucásica son Rh positivo, el 93 % de los de raza negra y el 99% de los orientales.
CÓMO OCURRE LA SENSIBILIZACIÓN? La sensibilización durante el Embarazo es baja: < 1% En el Parto es de 10 a 15% (aquí ocurre la mayor parte) Etapas de la sensibilización Etapa 1 Globulos rojos fetales atraviesan a la circulación materna Hemorragia fetal transplacentaria 50% de los embarazos Cuándo? 80 % < de 0,1 ml 1% 5ml 0,2% 30 ml 1 Trimestre 5% 3 Trimestre 47 %
Etapa 2 " Se produce la sensibilización de la madre, desencadenando la respuesta inmune" Respuesta Inmune PRIMARIA SECUNDARIA Anticuerpos Ig M Alto peso molecular Aparición temprana NO atraviesan la placenta Anticuerpos Ig G Bajo peso molecular Aparición tardía Atraviesa la placenta + 6-9 sem post estímulo Siguiente embarazo o segundo contacto Ac 48 hrs post estímulo Pick 6 días
ETAPA 3 "Los anticuerpos maternos destruyen los eritrocitos fetales" La Ig G se adhiere a la membrana del eritrocito, acelerando su destrucción por el sistema reticuloendotelial fetal. HEMOLISIS
Riesgo de sensibilización 1-10 % después del 1 embarazo 30 % después del 2 embarazo 50 % después del 3 embarazo Consecuencias fetales? ABORTO MUERTE FETAL ANEMIA IHIPERBILIRRUBINEMIA HIDROPS MUERTE
Efecto de la hemólisis en los GR FETALES
Hidrops Ictericia ISOINMUNIZACIÓN Rh Sin tratamiento 50% de los fetos/neonatos(as) presentarán síntomas leves 50% 25% presentará ANEMIA, HEPATOESPLENOMEGALIA MODERADA e ICTERICIA 25% HIDROPS, MUERTE FETAL o NEONATAL 1º Signos a 18-30 sem Aún con profilaxis 1:1000 neonatos(as) presentan complicaciones Enfermedad hemolitica: Incidencia 6,8 de 1000 recién nacidos(as)
DIAGNOSTICO Se basa en la detección AC anti Rh de la madre TEST DE COOBS Test de Coombs Indirecto o TAI*: busca Gamaglobulinas (AC), en el suero de la madre, probablemente sensibilizada. Test de Coombs Directo o TAD*: busca los AC ubicados en los eritrocitos fetales, de sangre de cordón umbilical o capilar. Titulo de riesgo 1:16 Aumento dramático de Mortalidad Perinatal *TA : Test de Antiinmunoglobulina
Titulación Test de Coombs Indirecto Suero materno 1:2 1:4 1:16 N/R
FACTORES PREDISPONENTES Versión externa D.P.P.N.I. Traumatismos abdominales Cesárea Extracción manual de placenta Aborto y ectópico roto Hemotransfusión incompatible Amniocentesis Biopsia vellosidades
MANEJO DE LA MUJER RH(-) NO SENSIBILIZADA CONTROL PRENATAL Toma de Exámenes de rutina Grupo Rh Si es Negativo, clasificar a la pareja (si es posible). Valoración: Hemotransfusión Abortos Ectópicos Profilaxis en el Puerperio Ictericia de RN anteriores Tomar Test de Coombs al ingreso (Si no se puede debe ser antes de las 14 semanas) Cada 4 semanas desde el 6º mes: 28-32- 36-40 sem? Con TAI (+) : Derivar ARO
Profilaxis : A las 28 semanas (Hasta las 34) Gamaglobulina Hiperinmune (Rhogam) 300 microgramos 10 microgramos protegen contra 1 ml de sangre fetal Qué es? La Inmunoglobulina anti-d (Rho) es una solución inyectable, intramuscular, estéril y no pirógenica, que contiene anticuerpos específicos contra el antígeno D del tipo Inmunoglobulina G (IgG). Sitio de unión antigénica
Como actúa? La administración pasiva de Anticuerpos Anti-D bloquea a los eritrocitos fetales uniéndose al Antígeno D de éste, y evitando así que los sitios antigénicos entren en contacto con el inmunocito.
Posterior a la administración de la Gammaglobulina anti-d, se debe tener en cuenta: Test de Coombs posteriores (+) 1:2 1:4 Si TAI 1:16 derivar a ARO La administración de la gammaglobulina disminuye el riesgo de sensibilización : 28 semanas 2% Puerperio O,2%
ASISTENCIA DEL PARTO Vía venosa permeable Hematocrito actualizado Comprobar existencia de sangre Rh (-) en Banco de Sangre Evitar maniobras como: Kristeller y Expresión de Credé Pinzamiento inmediato el cordón umbilical Cordón a caída libre Alumbramiento expectante Evitar la instrumentalización innecesaria
ASISTENCIA DEL PARTO Toma de Exámenes de Cordón : -GRUPO Y RH -HEMOGRAMA -BILIRRUBINEMIA -TEST DE COOMBS DIRECTO Envío inmediato de los exámenes al Laboratorio. Rigurosa observación del R.N. durante el período de Transición, buscando signos de Ictericia. ASISTENCIA DEL PUERPERIO Administrar profilaxis dentro de las primeras 72 horas SOLO SI: - Rh del/la neonat@ es (+) y el TAD (-)
MANEJO DE LA MUJER Rh (-) SENSIBILIZADA CONTROL PRENATAL T. Coombs I (TAI): al ingreso y cada 21 días Derivar a ARO con TAI (+) cualquier titulación Estudios en Alto Riesgo Obstétrico 1.- Ecografía: busca signos de daño en el feto ( Ascitis, Hepatoesplenomegalia, Edema de cuero cabelludo por ej.) Seriada (c/4 sem) desde 10 semanas
2.- Amniocentesis: Estudia la Densidad óptica del LA. Señala Bilirrubina excretada. Indica claramente el grado del daño del Feto (se recomienda con Coobs I > 1:32) Análisis se realiza con : Espectrofotometría del Líquido Amniótico Curva de Liley: Zona baja A (menor riesgo de muerte) Zona Media B Zona Alta C (mayor riesgo de muerte) Desde las 24 semanas c/ 2 a 3 semanas
3.- Monitoreo fetal: Alto valor predictivo Trazado sinusoidal predictor Anemia Severa
4. Velocimetría Doppler de arteria cerebral media: Con Coobs I 1:32 Relación entre velocidad y viscosidad >Velocidad <Viscocidad >Anemia 5. Cordocentesis : punción del cordón umbilical Permite obtener la tipificación de: -Grupo y Rh fetal Solo con mala historia obstétrica por sus -Hcto y Hb fetal riesgos Manejo de Alto Riesgo Transfusión fetal (sem 18-20 con Hcto < 30% / Hb <11gr/dl) Glóbulos rojos O-IV Rh(-) en vena umbilical
ASISTENCIA DEL PARTO Interrupción prematura de la gestación Objetivo: Lograr un/a niño/a lo menos dañado/a y con el máximo de madurez posible. Programado Coordinado con Unidad de Neonatología y Banco de sangre
ASISTENCIA DEL RECIEN NACIDO Pediatra Neonatólogo Con patología evidente o pesquisada ante-parto se hospitaliza en Neonatología Sin patología evidente o pesquisada ante-parto: Evaluar signos de ICTERICIA en primeras horas Ver exámenes de laboratorio, si están alterados a Neonatología Manejo en Neonatología: Fototerapia Exsanguíneo transfusión ( con Hiperbilirrubinemia: Niveles de 18 a 20mg) KERNICTERUS 80% muere
Casos clínicos: 1. Le corresponde atender a la Sra Mariana, Primigesta, de 12 semanas, en su segundo control prenatal se encuentra con que su grupo de sangre es O-IV Rh (-) Cuál es el seguimiento y manejo que planeará? Qué le informará a la usuaria? 2. Le corresponde atender en la unidad de preparto a la Sra Mariana, Primigesta, con embarazo de término. Qué antecedentes debe tener claros antes de ingresar a parto? Qué actividades planifica para la atención del parto y puerperio inmediato?
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