ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES EN EL SISTEMA MASTICATORIO. Cap.7
Antecedentes. James Costen: Síndrome de Costen (atm y oídos). Shore (1959): Síndrome de dolor temporomandibular. Ramfjord y Ash: Trastornos de la función temporomandibular. Bell Trastornos temporomandibulares (TTM) (TMD por sus siglas en inglés). ADA: todos los trastornos del sistema masticatorio:ttm s.
Historia. Costen (1934). Otorrinolaringólogo. Atribuye muchos problemas de dolor de oído a las ATM. 40 s y 50 s Aparatos de levantamiento de mordida porque los investigadores empiezan a poner atención en las interferencias oclusales como factor de desarrollo de TTM. 50 s inicia la investigación científica mediante el empleo de electromiogramas donde se enfocan al dolor muscular.
Historia 60 s-70 s Empiezan a correlacionar la desarmonía oclusal y después el estrés como causa de los TTM. 80 s los investigadores empiezan a reconocer la complejidad de los TTM.
Estudios epidemiológicos. Epidemiología: Estudio de factores que determinan y que influencian la frecuencia y distribución de una enfermedad, lesión u otro evento relacionado a la salud y sus causas en la población humana, para establecer programas para prevenir y controlar su desarrollo y diseminación.
Epidemiología. Varios estudios hablan de la prevalencia de los trastornos del sistema masticatorio, donde el contacto oclusal puede influir. Okeson señala que de 57 estudios que el recopila, 35 si relacionan el contacto oclusal, mientras que los restantes 22 no encuentran relación. Debido a esto, el autor no encuentra una simple relación causa-efecto en los TTM.
Desarrollo de trastornos funcionales en el sistema masticatorio. Cuando tenemos una enfermedad y se puede curar con un remedio, es una relación fácil, pero cuando una enfermedad tiene muchos remedios, o tiene muchas etiologías o la enfermedad es resultado de muchas causas. Para los TTM, Okeson propone la siguiente formula: Función normal + evento>tolerancia fisiológica TTM Síntomas
Función normal. Es un sistema complejo para funciones: masticatoria, fonación, deglución, que son reguladas por el sistema nervioso, son funciones importantes que tienen establecidos engramas musculares, y al ser afectados por un estimulo nociceptivo, activan reflejos mecánicos protectores que disminuyen la actividad muscular.
Eventos 1. Locales: Cualquier cambio en la entrada sensitiva o propiocepción, p.e. corona alta, trauma a tejidos locales (p.e. inyección), bruxismo, dolor profundo. 2. Sistémicos: Efecto en todo el cuerpo o SNC, p.e. estrés emocional.
Tolerancia fisiológica. Depende de cada paciente y es influenciada por factores locales y sistémicos. a. Factores locales: Estabilidad ortopédica+ oclusión mutuamente protegida, Desplazamiento de disco, condición artrítica, no armonía en PIC y falla en posición musculoesquelética estable (PME). b. Factores Sistémicos: Son diversos y afectan la tolerancia fisiológica del paciente y dependen de su condición única, pueden ser: sexo, genética, dieta, enfermedades crónicas, condición física, alteraciones del sistema inhibitorio descendente.
Síntomas temporomandibulares. Cuando el cambio funcional excede un nivel critico (tolerancia estructural) : existe alteración de tejidos, influye: la forma anatómica, trauma previo, condición de tejidos locales. La analogía de la capacidad de daño en las diferentes estructuras del sistema masticatorio es el de una cadena, el eslabón mas débil es el de menor tolerancia estructural. ATM, músculos masticadores, dientes, ligamento periodon
Consideraciones etiológicas. Factores predisponentes vs. Factores iniciadores vs. Factores perpetuadores. 5 Factores mayores: 1. Condición oclusal. 2. Trauma. 3. Estrés emocional. 4. Dolor profundo. 5. Actividad parafuncional.
1. Condición oclusal. (estática) Debate: si o no. Pullinger, Seligman, Corbein: De 11 factores oclusales: ningún factor hace diferencia a pacientes sanos de enfermos, pero 4 características si hubo en pacientes con TTM: 1. Mordida abierta esquelética 2. Posición retruída de RC respecto a PIC de +2 mm. 3. Overjet de + 4 mm. 4. 5 o mas dientes posteriores ausentes.
1. Condición Oclusal. (estática) La conclusión de Pullinger en su estudio es que muchos parámetros oclusales considerados tradicionalmente como causales, fueron solo menores en el riesgo de TTM, solo en pacientes con condiciones verdaderamente graves pudo establecerse la relación, pero no en todos, así que existe una menor relación de los TTM y los factores oclusales.
1.Condición oclusal (dinámica). Relación funcional dinámica entre la oclusión y TTM 2 formas que puede afectar la oclusión en el desarrollo de TTM: 1. Condición oclusal afecte estabilidad ortopédica. 2. Cambios agudos en la condición oclusal que influyan en la función mandibular llevando a TTM.
1.Condición oclusal afecte estabilidad ortopédica Es necesario tener una adecuada estabilidad oclusal (PIC) y ortopédica, ya que la primera es el punto de partida para las funciones del sistema masticatorio, y la segunda es la estabilidad de los cóndilos en sus fosas. Las maloclusiones dentales son solo importantes cuando se relacionan a la posición articular, pequeñas discrepancias de 1,2 y 3 mm., epidemiológicamente aun son consideradas normales, pero una desviación mandibular de mas de 3 mm. Es un factor de riesgo en el desarrollo de TTM.
2. Cambios agudos en la condición oclusal que influyan en la función mandibular llevando a TTM. Los patrones de contacto oclusal de los dientes tienen influencia significativa en la actividad de los músculos masticadores, si se agrega un punto de contacto alto entre los dientes, se puede inducir dolor muscular masticatorio en muchos individuos.
Tipos de actividad muscular del sistema masticatorio. 1. Funcional. (masticación, habla y deglución). 2. Parafuncional. (no funcional), incluyen apretamiento y deslizamiento excéntrico de los dientes (p.e. bruxismo) y varios hábitos orales. La hiperactividad muscular dentro de la actividad parafuncional debe de entenderse tanto para movimientos como solo el aumento del tono muscular (no movimiento mandibular o contacto interdental necesariamente).
Contactos oclusales e hiperactividad muscular. Se ha demostrado que los contactos oclusales no influencian el bruxismo nocturno. Agregando experimentalmente una interferencia oclusal en pacientes, no incrementa el bruxismo, como por muchos años se creyó. Por otro lado, eliminando interferencias oclusales, no contribuyen significativamente a alterar los síntomas de los TTM, incluso en algunos estudios de largo plazo, la eliminación de las interferencias oclusales en poblaciones relativamente libres de síntomas, parecieron disminuir la incidencia de futuros síntomas TTM.
Contactos oclusales e hiperactividad muscular. La idea de que un contacto oclusal alto pudiera incrementar la actividad muscular como es el bruxismo, puede cuestionarse, ya que con esto se activa el reflejo nociceptivo, inhibiendo a los músculos que intervienen en el lado afectado.
Contactos oclusales e hiperactividad muscular. Williamson y Lundquist estudiaron la actividad de los músculos maseteros y temporales en movimientos laterales de la mandíbula, y encontraron actividad de ambos pares de músculos si existían contactos mediotrusivos, por el contrario, si se eliminaban estos contactos, solo existía actividad en los músculos del lado de trabajo.
Contactos oclusales e hiperactividad muscular. Rugh estudió el hecho de que si existían contactos prematuros, estos podían causar bruxismo. Al colocar coronas altas en 10 pacientes, observó una reducción del bruxismo en las primeras 2 a 4 noches, regresando después de este lapso a los niveles de bruxismo original. Conclusión: Los contactos oclusales prematuros no incrementan la actividad bruxista, es decir, un contacto oclusal posterior alto, no necesariamente incrementa la actividad muscular. Sin embargo el incremento del tono muscular y de una co-contracción protectora induce dolor muscular.
Interferencias oclusales. Cuando son crónicas alteran la actividad muscular en 2 formas: 1. Altera los engramas musculares, para evadir cualquier contacto dañino y restaurar la función, esta función es controlada por el generador de patrón central y es una respuesta de adaptación, es la forma mas común que tiene el sistema masticatorio de corregir una entrada sensitiva alterada.
Interferencias oclusales. Cuando son crónicas alteran la actividad muscular en 2 formas: 2. La segunda forma de adaptación en el movimiento dental para distribuir una carga, la mayoría de los pacientes pueden adaptarse sin mostrar prolongados signos de disfunción.
Tipos de interferencias oclusales. Mediotrusivas (no-trabajo), laterotrusivas posteriores (trabajo) y contactos en protrusiva posteriores. Las interferencias que alteran significativamente la función muscular son las que impiden PIC, condiciendo a síntomas musculares.
2. Trauma Tiene un papel mas importante en los trastornos intracapsulares que en los musculares. Se divide en 2: 1. Macrotrauma: fuerza súbita que produce alteraciones estructurales (p.e. golpe directo en cara). 2. Microtrauma: pequeña fuerza repetida por un periodo largo de tiempo (p.e. bruxismo y apretamiento dental) producen daño y sobrecarga a dientes, articulaciones y músculos.
3. Estrés emocional. Es la respuesta no específica del cuerpo a cualquier demanda que se le exija Seyle. El hipotálamo, sistema reticular y sobretodo el sistema límbico son los responsables. Estos sistemas influyen en la actividad muscular, sobretodo la vía gamma aferente.
3. Estrés emocional. 2 mecanismos de liberación: 1. externo: gritar, maldecir, golpear, ejercicio físico. 2. interno: alteraciones físicas-fisiológicas, p.e. síndrome de intestino irritable, aumento de tonicidad de músculos de cabeza y cuello, etc. El estrés interno puede conducir a un aumento de la tonicidad muscular y a iniciar actividad para funcional (p.e. bruxismo).
4. Dolor profundo Puede estimular al tallo cerebral produciendo co-contracción protectora, en el sistema masticatorio puede inducir a una disminución de apertura mandibular. Ejemplos de dolor profundo: dolor dental, dolor en senos para nasales, dolor de oído, incluso dolores lejanos: dolor cervical.
5. Actividades parafuncionales. Es cualquier actividad no funcional (masticar, hablar, deglutir). Se divide en 2 tipos: 1. Actividad diurna: Hábitos posturales inusuales, morder labios, lengua, carrillos, succión de dedo, morder objetos, sostener objetos con el mentón, bruxismo y apretamiento. 2. Actividad nocturna: bruxismo y apretamiento dental (es mas frecuente que el diurno).
Bruxismo y sueño. El sueño se divide en 4 etapas seguidas de la fase REM (rapid eye movement), esta última fase es de sueño profundo. El bruxismo puede estimularse mediante estimulación táctil o de luz en las fases de inicio del sueño, pero en fase REM ocurre sin estimulo. La duración promedio del bruxismo en el sueño es de 11.4 minutos por noche, en periodos de 20-40 segundos.
Bruxismo y sueño. Intensidad: 60% de fuerza mayor en el apretamiento que en el normal y 66% mas fuerza en el bruxismo que en el movimiento consciente normal. Posición para dormir: Los pacientes bruxistas alteran mas su postura para dormir que los que no lo son. Presentan mas pacientes bruxistas en fase REM dolor que los bruxistas en no-rem.
Actividad muscular y síntomas masticatorios. 17,200 lb= 7808.8 kg. 57,600 lb= 26,150.4 kg.
Etiología del bruxismo. Estrés emocional. Medicamentos.(anfetaminas, levadopa, fenfluramina). Alcoholismo. Predisposición genética. Trastornos del SNC.
Bruxismo infantil. Es un hallazgo común en los niños, raramente existen síntomas, generalmente es autolimitante y no está asociado con síntomas significativos, ni aumenta el riesgo de ser un problema que continúe de adulto.