5º Congreso Argentino de Gastroenterología,Hepatología y Nutrición Pediátricas Mesa Redonda Deficiencias de nutricientes: La Cara Oculta de la Malnutrición 13 a 16 Agosto 2014 S.A.P.
Deficiencias de Nutrientes en el niño que Crece Bien norma.piazza@gmail.com
Patrón Internacional de Crecimiento Infantil OMS Crecimiento Fisiológico Normal 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años Lactancia Materna Exclusiva LME 6 meses Alimentación Complementaria Oportuna
Nutrientes con limitación potencial en LME hasta 6 meses: Hierro Zinc Vitamina D Otros, dependientes de la dieta de la madre ( I, Vitaminas A, B12, C ) A edades mayores, además: Calcio
Micro y macronutrientes que pueden estar en déficit sin una manifiesta alteración del crecimiento Hierro Zn: los resultados de la ENNYS muestran que su déficit no es prevalente en Argentina Vitamina D Iodo: Nuevos desafíos Calcio: déficit prevalente según los estudios de la ENNYS y otros acá y allá Vitamina A
Mejorar la dieta de la madre es la primera opción Una ingesta adecuada de micronutrientes durante la lactancia puede beneficiar tanto a la madre como el niño
La prevalencia de anemia (ENNYS) 16,5% (IC 95%: 14,9%-18,2%) en 6 a 72 meses 34,1% (IC 95%: 31,2-27,2) en niños de 6-23 meses 8,9% (IC 95%: 7,1-11,0) en niños de 2-5 años. Grado leve : el 63,6% de los casos menores de 2 años el 77,7% de 2-5 años
GBA (Localidad estudiada Beriso, población vulnerable) En 2003 menores de 2 años: 56%. En 2006, menores de 2 años: 37% En 2010 menores de 2 años: 25% niños de 2 a 6 años: 11%. Embarazadas con anemia: 13,5% H. González IDIP 2010
Anemia en una muestra de 325 niños y sus madres usuarios de la red de salud pública de Rosario, Sta. Fe Prevalencia global en menores de 42 m: 42% En menores de 6 m: 19% Entre 6 m y 23 m: 56% El 51% de las madres refirieron que su hijo había tomado hierro alguna vez (intolerancia digestiva (38%) y olvido (36%) La adherencia de las madres a la administración del hierro fue mayor en los niños sin anemia en comparación con los niños con anemia (OR: 0,28; IC 95% 0,1 a 0,69) Christensena L, Sguassero Y. Arch Argent Pediatr 2013;111(4):288-294
Embarazadas con anemia 30,5% ENNYS Bajo Peso al nacer: 7,2% (2011) Lactancia Materna: 47,3% y 38,7% en forma exclusiva al 4º y 6º mes Carne: 25% de los niños la incorporó luego del octavo mes de vida. Leche fortificada con Hierro (ley 25459) programas de salud y desarrollo social Suplementos de hierro : 18% de los niños (lo recibieron el día anterior a la encuesta).
HISTORIA CLÍNICA PERINATAL
Libreta Sanitaria
El volumen de sangre transfundido aumenta hasta un 32%. con la ligadura al tercer minuto. El 80% pasa en el primer minuto con un aporte aproximado de 35 ml al RN El aumento de hasta 50 mg de hierro replecionan los depósitos al nacer y puede prevenir la deficiencia de hierro en el primer año de vida Si se realiza la ligadura del cordón en tiempo adecuado en los niños de término los requerimientos de hierro hasta el año de vida se reducen a la mitad, versus ligadura precoz
La suplementación con Fe antes de los 6 meses RNT con LME No modifica las reservas de Fe Ziegler E. Am J Clin Nutr 2009 Feb; 89 (2):525-532 Revisión sistemática de 25 estudios de cohortes controlados y aleatorios, sin evidencia de sesgo de publicación. La suplementación con hierro durante 6 meses o más no se acompañó de un efecto positivo en las variables antropométricas (peso para la edad, peso para la talla, talla para la edad, circunferencia del brazo, pliegues cutáneos, perímetro cefálico) estadísticamente significativo (P> 0.05). Si en las zonas endémicas de malaria Sachdev H Efecto de la suplementación con hierro en el crecimiento físico en niños: revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios.. Public Health Nutr 2006 Oct; 9 (7) :904-20
IODO La concentración de Iodo en la leche humana es dependiente de la dieta Iodo en el agua de bebida se considera adecuado cuando oscila entre 10 y 20 μg/l (año1960) Ley 17.259/67 Fortificación de la sal con Iodo
Iodo
Recomendaciones OMS de ingesta diaria de Iodo Embarazadas y Nodrizas RN a 6 meses 250 μg 90 μg 7 a 12 meses 120 μg 1 año a 13 años 130 μg Mayor a 13 años 150 μg Vitamin and mineral requirements in human nutrition: Joint FAO/WHO Expert Consultation on Human Vitamin and Mineral Requirements. 2nd ed. Geneva, W H O and FAO, 2004.
Criterios Epidemiológicos para evaluar la ingesta de Iodo a través de la concentración de Iodo en orina en UI <20 Severa deficiencia 20 49 Moderada deficiencia 50 99 Mediana deficiencia 100 199 Adecuado Optima 200 299 Riesgo de hipertiroidismo 300 Excesivo Riesgo de efectos adversos Embarazada <150 μg/l Insuficiente 150 249 μg/l Adecuada 250 499 μg/l Riesgo 500 μg/l Riesgo excesivo efectos adversos Fuente: WHO/UNICEF/ICCIDD
Monitoreo Desórdenes del Déficit de Iodo (DDI) Control clínico de escolares de 6 y 14 años de edad Medición de ioduria Medición de la concentración de iodo en muestras de sal consumidas por los escolares Por provincias Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo 2013 por la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo
Monitoreo de DDI El contenido de yodo de las sales que aportaron los alumnos, tuvieron un nivel relativamente adecuado de yodo en aquellas de consumo masivo Noroeste de la provincia de Chubut (2004) Zarza G. S y Rev. argent. endocrinol. metab. provincia de Santiago del Estero (2004) Abdala O. M Ioduria en La Rioja, media de 226 ± 181 (DS) μg/l Rev. argent. endocrinol. metab. la provincia de La Rioja (2006) Milani Mónica L Ioduria media 124±78,5(DS)μg/L: P. Moreno y Los Antiguos Rev. argent. endocrinol. Metab. 2008 Santa Cruz O. Vera Ioduria en Paraná, media de 201±133(DS)μg/L: Diamante media: 353±227μg/L Rev. argent. endocrinol. Metab. 2009 Entre Ríos (2005) Buttazzoni V Los niveles de yoduria en Jujuy media de 60±47,8(DS)μg/L. Rev. argent. endocrinol. Metab. 2002 Entre Ríos Basbus MC
Diferencias en las medianas de CUI (IC 95%) en función del tipo de alimentación en los lactantes suizos de 6 y 12 meses de edad. Grupo 1 (n=131): LM, AC parcialmente, No F Grupo 2 (n=304): Fórmulas, combinada parcialmente con LM y/o AC; Grupo 3 (n=72): No LM y No F, con AC. p < 0,01, diferencia significativa entre los grupos 1 y 2 La línea horizontal discontinua indica el valor límite de la OMS de la mediana de Iodo urinario, que corresponde a ingestiones de Iodo adecuadas en la lactante.
Desafíos Madre nodriza que no puede o no ingiere sal en zona con antecedentes de bocio endógeno Alimentación complementaria sin el agregado de sal
Mujeres en edad fértil Aporte complementario diario de I de 150 μg/día o dosis oral única de 400 mg de aceite yodado. Mujeres gestantes o lactantes Aporte suplementario diario de I de 250 μg/día o dosis oral única de 400 mg de aceite yodado. Lactantes de 0 a 24 meses Aporte suplementario diario de 90 μg/día o dosis oral única de 100 mg de aceite yodado lactantes de 0 a 6 m o 200 mg para lactantes de 7 a 24 meses.
Aceite yodado 1 ml (480 mg de yodo) 0,5 ml (240 mg de yodo) en ampollas (vía oral o inyectable) 0,57 ml (308 mg de yodo) en frasco dispensador de dosis
Calcio La dieta materna generalmente no afecta la concentración de calcio de la leche Se observó que los niveles del mineral en mujeres suplementadas y no suplementadas son similares. En poblaciones con consumo habitual reducido de calcio, la leche materna presentaría concentraciones más bajas En algunos trabajos se mencionó que su contenido dependería de la ingesta de calcio durante el embarazo
Calcio 1000 a 1200 g 150 a 200 mg/ día 25 a 30 g 100 mg/ día
Calcio ENNYS La mediana de ingesta de calcio fue 702 mg De 6 a 23 meses: 28,0% < AI [IC :95% 26,0%-30,1%] De 2 a 5 años: 45,6% < Requerimiento [IC: 95% 43,5%-47,7%]
Como parte del estudio del estado nutricional de 102 escolares de 5 grado de 7 escuelas públicas del Municipio de Vicente López, G.B.A. en el año 2005 se evaluó la adecuación del Ca, con el índice Ca/Cr, para la interpretación de los indices se utilizaron los valores de referencia (g. de Ca/g de creatinina) de <0,07 para deficiencia, entre 0,07 y 0,15 normal y > 0,15 elevada para el Calcio Las mediciones antropométricas realizadas no identificaron ningún niño que presentara retraso del crecimiento, ni bajo peso para los puntos de corte de -2DE del puntaje Z de los indicadores T/E y P/E. Los valores de Ca/C mostraron una franca tendencia a agruparse por debajo de 0,07 con más de 50% en esa zona indicativa de deficiencia, hallándose la mayor frecuencia entre 0,01 y 0,069 Estudio de la Adecuación de Calcio en escolares del M V L L Zago, N Piazza, A Piñeiro, H Dupraz, Y Elcassisse, ME Rio Nutrición ytoxicología Fac. Farmacia y Bioquímica. UBA, CONICET.Dirección. Epidemiología MVL
Calcio Se estudiaron 50 niños que no recibían aporte de leche de vaca ( 30 niñas y 20 niños) de entre 3-10 años de edad Se midió la ingesta de calcio en la dieta con un cuestionario de frecuencia de alimentos y la composición corporal y la densidad mineral ósea con absorciometría de rayos X de energía dual y se compararon los resultados con 200 niños del grupo control que beben leche. La ingesta de calcio dietético fue baja (443 ± 230 mg Ca / día), algunos niños ingirieron bebidas ricas en calcio o suplementos minerales. Presentaron tallas más bajas ( P <0,01), < tamaño del esqueleto ( P <0,01), < contenido mineral óseo en todo el cuerpo ( P<0,01) < score z ( P <0,05) de densidad mineral ósea: cuello femoral, trocánter de cadera, columna lumbar y radio que los niños de control de la misma edad y sexo comunidad. El z volumétrico (g / cm 3 ) fueron -0.72 ± 1.17 para columna lumbar y -0,72 ± 1,35 para el radio ( P <0.00l). Doce niños (24%) tuvieron antecedentes de fracturas Negro R E Am J Clin Nutr September 2002vol. 76 no. 3 675-680
Ca Fitatos Oxalatos Proteínas Na
La dieta variedad se puede recomendar como la alimentación de mayor calidad Se estudió la dieta variada en 11 países con encuestas de salud y demográficas. Se aislaron los factores de confusión socioeconómicos En 7 de 9 países, hubo asociación entre la dieta variada y el ZTE en niños entre 6 y 24 meses de edad Arimond M Dietary diversity is associated with child nutritional status: evidence from 11 demographic and health surveys J Nutr 2004 Oct;134(10):2579-85..
Vitamina A La prevalencia de deficiencia subclínica en niños de 2-5 años es de 14,3% (ENNYS) Deficiencia subclínica: retinol sérico <20 μg/dl
El requerimientos diario del lactante de vitamina A se cubre con una concentración de 0,50 µg/ml retinol en leche materna El 19,3% de una muestra de 223 madres de Santiago Estero (rural) presentaron a los 5, 6 y 7 meses de lactancia niveles de retinol en leche inferiores a 0,40 µg/ml. Desarrollo y validación de un método por HPLC para la determinación de niveles de vitamina A en leche materna. Su aplicación a una población rural de Argentina López L., Arch. Lat. Nutr. 2005
Vitamina D En la región Patagonia el 2,8% de los niños de 6-23 meses presentaron déficit de vitamina D (ENNYS) Cuando por razones climáticas, geográficas, médicas o culturales no se recibe la influencia de los rayos solares, se hace necesario su aporte diario
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